Lymphomes agressifs du sujet âgé - Louise ROULIN Unité Hémopathies Lymphoïdes- CHU Henri Mondor Université Paris Est Créteil ...
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Lymphomes agressifs
du sujet âgé
Louise ROULIN
Louise.roulin@aphp.fr
Unité Hémopathies Lymphoïdes- CHU Henri Mondor
Université Paris Est Créteil
DIU Hématologie et Cancérologie du sujet âgé
Mai 2021
1) RAPPELS SUR LA LYMPHOPOIESE
immature
Forte
prolifération
mature
Faible
prolifération
Aigue
Myéloïde Lymphoïde
Chronique
Myéloïde Lymphoïde
Globules rouges, Plaquettes,
PNN, P Eosino, P Baso, Lymphocytes B, T, NK
Monocytes, Macrophages
1 2
Leucémies aigues Myéloblastiques Leucémies aigues Lymphoblatiques
Cellules jeunes = Lymphomes lymphoblastique
= précurseurs
LA Biphénotypiques
=Blastes
Syndromes myelodysplasiques
Anémie réfractaire
Anémie réfractaire avec excès de blastes
Syndrome 5q-
Aigue Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée
LMMC Burkitt =LAL 3
4 Syndrome myéloprolifératifs 3 Pathologies lymphocytaires : Lymphomes
Lymphome Hodgkiniens
Polyglobulie primitive
Hodgkin classique
=maladie de vaquez paragranulome de popema
Lymphome non Hodgkiniens
Thrombocytémie essentielle
Cellules Matures Agressifs = grandes cellules = haut grade
B diffus à gdes cellules
Myélofibrose primitive
Burkitt
= splénomégalie myeloïde
Leucémie myéloïde Chronique Indolents= petites cellules = bas grade
Folliculaire
Zone Marginale (MALT, Splénique, gg)
Waldenström (lympho-plasmocytaire)
Chronique LLC (leucémie lymphoïde chronique)
Pathologies plasmocytaire
Myélome
Complication des Ig monoclonales : Amylose, Etc….
Lymphocytes
• B : réponse immunitaire humorale par les anticorps
– BCR
– Marqueurs CD19, CD20 à la surface
– Naïfs (IgM et IgD de surface) puis activés par l’antigène
– Mémoire ou plasmocytes
• T : réponse immunitaire cellulaire (cancer, virus), sécrétion de
cytokines
– CD 2,3,5,7
– T4 (=helper), liaison au CMH de classe II, T8 (=cytotoxiques), liaison au
CMH classe I, Treg, NKT (pas besoin du CMH), MAIT, gamma delta
– En fonction de l’antigène oriente la réponse immune
• NK : cellules de l’immunité innée pouvant être cytotoxiques sans
activation préalable par une cellule présentatrice d’antigène
(exprime le CD56)
Lymphopoïèse B
Rencontre avec antigène soit dans le tissu soit via une CPA
dans organe lymphoide => cooperation B/T
- Hypermutation somatique
- Commutation isotypique Cellule
- Sélection d’affinité circulante
Rencontre avec
antigènes du soi
IgM puis IgD de surface
Logé dans la
moelle
Lymphomagenèse
• Survenue d’un (ou plusieurs) événement(s)
oncogénique(s) fondateur(s) (mutation,
translocation)
– Pouvant être spécifique d’un lymphome (exemple
: t(11;14) avec le lymphome du manteau ou
t(14;18) avec le lymphome folliculaire)
• À un certain stade de la différentiation du
lymphocyte
– En fonction du stade, va donner un lymphome
différent
Réponse primaire= zone T
Follicule primaire puis Zone marginale :
secondaire - Lymphome de la zone marginale
- Lymphome de MALT Lymphome
lymphoplasmocytaire
et Myélome
Leucémie à
tricholeucocytes
Zone du manteau :
Lymphome du manteau
t(11;14)
Centre germinatif :
- Lymphome de Hodgkin
- Lymphome B diffus à grandes cellules t(3;14)
Kuppers, nat rev cancer, 2005 - Lymphome de Burkitt t(8;14)
- Lymphome folliculaire (t14;18)
Lymphopoïèse T
Lymphomes T
2) GÉNÉRALITÉS SUR LES
LYMPHOMESIncidence des hémopathies malignes
Lymphomes = diversité histologique et clinique
Lymphomes • Environ 12 000 nouveaux cas par an en France • Les cellules tumorales ressemblent à leur contrepartie normale : importance de l’architecture ganglionnaire, morphologie des cellules (grandes ou petites), phénotype (B, T), expression génique, profil mutationnel • 25 à 30% sont des lymphomes extra-ganglionnaires • La chirurgie est réservée à l’étape diagnostique • Le traitement repose essentiellement sur de la chimiothérapie +/- immunothérapie • Les rechutes sont fréquentes et parfois tardives
Incidence (1) • En France, les LNH représentent la 6ème cause de cancers (www.dep-iarc.fr), et l’augmentation constante des taux d’incidence (3-4% par an dans les années 70 et 80, 1-2% dans les années 90), en grande partie inexpliquée, a abouti à un doublement du nombre de cas nouvellement diagnostiqués sur les trente dernières années. • Dans les pays industrialisés, cette augmentation est plus marquée pour les lymphomes agressifs et chez les sujets de plus de 65 ans. L’incidence des LNH croît de façon exponentielle entre 20 et 79 ans
Incidence (2) • L’augmentation de l’espérance de vie (aujourd’hui estimée en France à 77 ans pour les hommes et 84 ans pour les femmes (www.insee.fr) laisse prévoir une augmentation constante dans les années à venir de la fréquence des LNH chez les sujets âgés. • On peut estimer qu’un tiers environ des nouveaux diagnostics de LNH sont portés aujourd’hui chez des sujets de plus de 70 ans.
Phénotype B: CD20 + T: CD3 + 85-90 % 10-15 %
Le diagnostic d’un lymphome est
HISTOLOGIQUE !!!
Cytoponction ganglionnaire
Biopsie ganglionnaire (fait la différence avec un abcès ou une
chirurgicale localisation ganglionnaire de la tuberculose)
• Exérèse du ganglion
Laboratoire de cytologie
• Acte chirurgical
• À l’état frais au
Laboratoire
d’anatomopathologie
Biopsie ganglionnaire à
l’aiguille
• Sous scanner ou sous
écho
• Fragments de ganglionsExamens médullaires
Biopsie ostéo-médullaire Myélogramme
(BOM) = ANAPATH = CYTOLOGIEDiagnostic positif = biopsie ganglionnaire
• Biopsie ganglionnaire
– Chirurgicale ou à l’aiguille guidée par l’imagerie
– Plusieurs carottes pour différentes analyses : FRAIS + FORMOL
(immunohistochimie, FISH, biologie moléculaire) et congélation
• HES
– Architecture ganglionnaire détruite par une prolifération de
cellules d’aspect lymphocytaire
• Immunohistochimie
– Marqueurs B et T (CD20, CD5)
– CD10, BCL6, MUM
– MYC, BCL2
– Ki67Ganglion normal
Cytogénétique = étude du caryotype
Procédures diagnostiques
chez le sujet âgé
Etre le moins invasif possible, mais disposer de matériel tumoral
en quantité suffisante
- Biopsie-exérèse d’un ganglion périphérique chaque fois que
possible
- Biopsie d’un ganglion sous échographie/TDM sinon
- autre tumeur extra nodale accessible (cavum, estomac,
peau…), parfois
- Biopsie médullaire (rarement)Guérison Fatal
3) LYMPHOMES B DIFFUS À
GRANDES CELLULES (=DLBCL)
Comment mieux prédire la réponse au traitement ?Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)
• Plusieurs
entités
Centroblastic • Différentes
par leurs
anomalies
Anaplastic DLBCL molé-
culaires
Immunoblastic
• Pronostics
Hist/T cell-rich
différents
Plasmablastic
Diagnostic en règle facileAvec cependant quelques pièges …. • DLBCL ne ressemblant pas à des DLBCL (HTR-DLBCL) • DLBCL n’exprimant pas CD20 - Lymphome plasmablastique, - Lymphomes des séreuses,… • DLBCL ayant des aspects en commun avec d’autres lymphomes, le plus souvent reflet de processus ou voies oncogéniques partagés : - « High grade B-cell lymphomas » avec ou sans réarrangements de MYC, BCL2 et/ou BCL6 (anciennement appelés « Burkitt-like ») - « B-cell lymphoma with features intermediate between DLBCL and cHL » • Prélèvement inadéquate (biopsies à l’aiguille!)
analyse du transcriptome
• Hétérogénéité
• Importance clinique,
indépendante de l’ index
pronostique international (IPI)Algorithme immunohistochimique de Hans : différencie DLBCL GC (originaire du
centre germinatif) et DLBCL nonGC (non originaire du centre germinatif)
=> permet avec une simple technique d’immunohistochimie de différencier 2 sous
types moléculaires (GC et ABC) distincts et donc deux maladies de pronostic
différent
GC
Non-GC
Impact pronostic controversé!
C Hans et al, Blood 2004, 103:275DLBCL - WHO Classification (2008-2016)
Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), not otherwise specified (NOS)
Germinal-centre B-cell-like (GCB)
Activated B-cell-like (ABC)
DLBCL subtypes
T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma
Primary DLBCL of the CNS
Primary cutaneous DLBCL, leg type
Epstein-Barr virus–positive DLBCL, NOS of the elderly
EBV+ mucocutaneous ulcer
Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma
Intravascular large B-cell lymphoma
DLBCL associated with chronic inflammation
Lymphomatoid granulomatosis
ALK-positive DLBCL
Plasmablastic lymphoma
Primary effusion lymphoma
HHV8-positive, DLBCL, NOS
B-cell lymphoma, with features intermediate between DLBCL and
classical Hodgkin lymphoma
B-cell lymphoma, with features intermediate between DLBCL and
Burkitt lymphoma
High grade B-cell lymphoma,
With MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements
NOSBilan d’extension
Examen clinique
– échelle d’activité ECOG, très souvent diminuée au diagnostic du lymphome
– signes généraux : fièvre sueurs nocturnes, AEG
• bilan biologique, (formule sanguine, LDH, sérologies Hépatites B et C, VIH)
• Tomodensitométrie cervico-thoraco-abdomino-pelvien (stade Ann Arbor)
• PET scan 18FDG surtout si traitement à visée curative
• biopsie médullaire, ne pas faire en l’absence d’impact (non fait après 80 ans)
• ponction lombaire, ne pas faire en l’absence d’impact (non fait après 80 ans)
• Bilan des comorbidités (cœur en Echo: FEVG , fonction rénale, diabète, HTA,
fonctions cognitives : MoCA) => place des scores gériatriques (G8 pour
débrouillage ?)
=> calcul du score IPI100
IPI 75
Stade 0-1
50 2
LDH
Performans Status 3
25
N Xnodal sites 4-5
Age 0
0 2 4 6 8 10
100
0
Age-adjusted IPI 754) LYMPHOMES DU SUJET ÂGÉ
Une répartition histologique particulière ?
=70
CLL 1 14 18 33 34
MALT 9 14 24 26 27
MZL 6 22 22 34 16
FL 8 22 22 26 22
MCL - 11 31 33 25
DLBCL 16 15 16 21 32
PTCL 11 18 17 26 28
ALCL 53 19 6 13 9
BL 78 - 11 11 -
LL 68 14 14 4 -
Histology (NHL Classification Project)Chez les plus de 85 ans
• Données épidémiologique du registre
nordique (suédois danois), 95% d’exhaustivité
Wasterlid, BJH, 2021Au diagnostic, des caractéristiques
cliniques particulières?The International Non-Hodgkin Lymphoma Classification Project
International Prognostic Index
100
=70
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
'0-1' '2' '3' '4-5'100
IPI 75
Stade 0-1
LDH 50 2
PS 3
N Xnodal sites 25
4-5
Age
0
0 2 4 6 8 10
100
0
Age-adjusted IPI 75
>60 years 1
50
Stade HI 2
LDH 25 3
PS
0
0 2 4 6 8 10
The International Non-Hodgkin's Lymphoma
Prognostic Factors Project, N Engl J Med. 1993Un phénotype plus agressif avec l'âge
Proportion des ABC/non-GCB = +7-13 % / 10 ans
100
90
80 N =666*
70
60
50
40
30 63
53
20 45
33
10
0
50-60 ans 60-70 ans 70-80 ans >80 ans
• Lenz et al. NEJM 2009, Mareschal et al. Haematologica 2011,
• Thunberg et al. Haematologica 2012 43Traitements
A visée curative chaque fois que l’état général et les
comorbidités le permettent.
Dans l’idéal, évaluation gériatrique préalable.
Dans les DLBCL, passe par l’obtention d’une rémission
Limiter la toxicité:
doses adaptées,
voire diminuer le nombre de cures,
préphase,
facteurs de croissance (G CSF, EPO)
Savoir prévenir et traiter les complications liées au traitement
(Diabète, HTA notamment car corticoides)CHOP-21 was a Gold Standard
100
CHOP
It was associated with a good MACOP-B
Overall survival (%)
efficacy 80
ProMACE-CytaBOM
It was easy to use m-BACOD
60
It gave reproducible results
40
20
0
0 5 10 15
Years
R. Fisher N Engl J Med 1993;328:1002Rituximab: An Anti-CD20
Monoclonal Antibody
• Genetically engineered
chimeric
• Murine/human antibody
– Variable light- and heavy-
chain regions from
murine anti-CD20
antibody
– Linked to human IgG1-κ
constant regions
• First FDA-approved
monoclonal antibody
therapy for treatment of
cancer en 2000Impact de l'Age • Une dichotomie « rigide » – 60 - 80 ans – > 80 ans • Les essais cliniques utilisent le plus souvent ces bornes • Mais aussi études rétrospectives…
Patients de plus de 90 ans
Données rétrospectives françaises du Lysa
- 234 cas
- 50% de DLBCL
- 50% ont reçu un traitement systémique
- Survie globale 7 mois
- Survie globale impactée par l’absence de traitement
et l’hypoalbuminémie
Intérêt de traiter même chez les très âgés
Trebouet, Ann Oncol, 2013Patients de plus de 85 ans
Données du registre nordique
• 2347 patients, Danemark et Suède
• 55% de lymphomes agressifs, 39% de DLBCL
• Survie relative à 51% vs 10% pour ceux recevant un
traitement
• Avec un traitement standard (RCHOP) RS 64% vs 40%
(monothérapie)
• La moitié n’ont reçu que 1 à 3 cycles
Wasterlid, BJH, 2021TRAITEMENT CHEZ LES – DE 80 ANS
GELA LNH-98.5: study design
Patients 60–80 years old with
Cyclophosphamide 750mg/m 2
Doxorubicine 50mg/m 2 untreated DLCL
Vincristine 1.4mg/m
2
Primary endpoint: event-free
Prednisone 40mg/m /d x 5 days
2
survival
– events: progression,
relapse, new alternative
3 weeks 8 cycles treatment, death from any
cause
Intent-to-treat analysis
CHOP 399 patients with a median
MabThera 375mg/m 2
follow-up of 4 yearsCHOP21 vs R-CHOP21
Response to treatment
Age : 60 – 80 y
CHOP R-CHOP
31% 7% 18%
63% 75%
6%
P = 0.005
CR PR No resp. CR PR No resp.
197 patients 202 patients
Coiffier B, et al., N Engl J Med 2002.GELA study: 10 year follow-up
Mounier N & Coiffier B Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2012LNH98-5:
Intérêt du Rituximab même chez les plus âgés
60-69 years 70-74 years 75-80 years
60-69 70-74 75-80
7-year OS (%) CHOP 40 41 21
R-CHOP 58 55 418 R-CHOP 21 8 R-CHOP 14 6 R-CHOP 14 + 2R
6 RCHOP 21 = 8 RCHOP 21
• Sous analyse de GOYA (ASH 2018)
– Étude testant le GA101 (un autre anti CD20) par rapport au
Rituximab
– RCHOP vs GCHOP => pas de différence
– 6 cycles vs 8 cycles => pas de différence en terme de survie
Donc
6 RCHOP21
reste le
standard pour
les patients de
moins de 80
ansUne place pour de nouvelles drogues plus ciblées?
Exemple du lenalinomide :
- semblait intéressant dans les DLBCL de sous type ABC
- ABC plus fréquent chez les sujets âgés
- Drogue d’utilisation commune chez les plus âgés (myélome)
90%
80%
79%
70%
65%
60%
50%
ABC
40%
35% non-ABC
30%
21%
20%
10%
0%
80y
Program LNH 03
Cancer Cell 2012 F Jardin, personal communicationReMaRC : Lenalidomide en maintenance
aged 61-80
Induction Maintenance 2 years
S
R Arm 1
T
A
R Lenalidomide
N 25mg / day
A
D 3 weeks every 4 weeks
T for 24 months
O
I
Registration R-CHOP x 8/6 M
F
I
I
S Placebo
C
SD, A By day 3 weeks every
A 4 weeks for 24 months
PD T
T
off I
I Arm 2
study O
O
N
N
Thieblemont C, JCO 2017 ClinicalTrials.gov NCT01122472REMARC Study
Induction Maintenance: 24 months
RANDOMIZATION
Lenalidomide
R-CHOP
6 or 8 cycles 1:1 25 (or 10) mg/day for 21/28 days
Placebo
CR
PR
C C C C C C C C C6 C12 C21
1 2 3 4 5 6 7 8
Registration 1 Registration 2
Response evaluation
Available from: https://clinicaltrials.gov NCT01122472REMARC: Progression-Free Survival (Central Review)
1.00 Lenalidomide
Placebo
0.80
Survival Probability
0.60
0.40 Log-rank P = 0.0135
HR 0.708 (0.537-0.933)
0.20
Gain en PFS, pas de gain en OS
Toxicité du traitement ?
0.00
Lenalidomide 323 291 265 250 214 172 137 97 70 42 23 6 1 0
Placebo 327 290 259 250 213 173 137 94 62 42 19 8 1 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
PFS (months)
At a median follow-up of 40 months, median PFS was
not reached (NR) for Lenalidomide and 58.8 months for PlaceboREMARC PFS: GCB vs ABC (GEP)
DLBCL NOS only*
1.00 ABC 1.00 GCB
0.80 0.80
Survival Probability
Survival Probability
0.60 0.60
0.40 0.40
Log-rank P = 0.5282 Log-rank P = 0.0742
0.20 0.20
0.00 0.00
Lenalidomide 78 64 56 53 46 36 25 18 13 7 3 0 Lenalidomide 90 84 78 73 64 50 44 33 25 13 8 3 0
Placebo 66 59 47 46 41 30 22 18 12 7 2 1 0 Placebo 112 99 92 88 76 64 45 28 19 13 6 3 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
PFS (primary criterion; months) PFS (primary criterion; months)
Unclassified
1.00
Lenalidomide
0.80 Placebo
Survival Probability
+ Censored
0.60
0.40
Pas de différence
Log-rank P = 0.2864
en fonction du
0.20
sous type de
Lenalidomide
0.00
29 26 26 26 23 20 18 14 10 8 4 1 1 0 DLBCL
Placebo 28 24 21 21 18 15 15 10 7 5 3 0
*318/432 (74%) DLBCL NOS patients had 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
COO results available for assessment. PFS (primary criterion; months)TRAITEMENT CHEZ LES + DE 80 ANS
Wasterlid, BJH, 2021Intérêt incontestable de traiter même après 80 ans
1194 patients entre 2007 et 2014
38% aaIPI 2-3 ;
42% CCI>=2
Analyse multivariée :
- Traitement 2yOS 54% vs 26% vs 6%
- CCI >=2
- aaIPI2-3
Sonnevi, BJH, 2021LNH 03-7B
Quel traitement pour les plus âgés (>80 ans) ?
R-miniCHOP
• Age > 80 y R - miniCHOP Dose
• Diffuse large B-cell Prednisone 40 mg/m²
lymphoma Rituximab 375 mg/m²
• No previous treatment Doxorubicin 25 mg/m²
• All stages and IPI Cyclophosphamide 400 mg/m²
Vincristine 1 mg DT
• Performance status 0 to 2
• IADL measurement GCSF OPTIONAL
R-miniCHOP R-miniCHOP
Inclusion
3w 3w 3w 3w 3w 4w 3 months
C1 C2 C3 C4 C5 C6 FU0 FU1 FUn
RESPONSE RESPONSE
Primary endpoint: overall survival
F Peyrade, Lancet Oncol 2011150 patients were included from
january 2006 to january 2009
Median Age 84 (min 80- max 95)
1 withdrawal
149 patients
treated
41 early withdrawal
Treatment
Progression = 10
Period
Toxicities = 10
Voluntary withdrawal = 2
Other reasons = 1
Death = 18
108 patients
received 6 cycles of
Median follow-up: 20 months
R mini CHOPPatient Characteristics
N %
Male 51 34
PS >1 50 34
Ann Arbor stage III/IV 112 75
Serum albumin < 35 g/L 69 50
aaIPI >1 98 65
Limited IADL scale 72 54Overall survival
Median: 29 months
At 2 years: 59%Disease free survival
Population obtaining CR or CRu : 98 pts
Median FU: 20 months
At two years: 57% (CI 42-68)
Median not reachedUnivariate Analysis / Overall Survival
Albumin level
>35 g/lLNH 09-7B Om
Ofatumumab(=autre anti CD20) +
PRE-PHASE
CHOP
INDUCTION PHASE
CONSOLIDATION PHASE
(for PS 1,2 patients)
• Ju 2010 - Nov2011
9 weeks 10 weeks • 120 Patients enrolled
• 41 centers in France
Oncovin and Belgium
O-miniCHOP O-miniCHOP
Prednisone • Biological ancillary programs
1w
I 3w 3w 3w 3w 4w 3 months
C1 C2 C3 C4 C5 C6 FU0 FU1 FUn
Clinical
evaluation RESPONSE RESPONSE
PS 3,4 PS 1,2
Patient
withdrawalRésultats globalement identiques au
RminiCHOP
DONC : RminiCHOP reste le standard
pour les plus de 80 ansSENIOR Study : ajout du Revlimid au RminiCHOP
Primary objective: overall survival
MNA >17 /IADL/G8 score
Expected number of patients: 252Résultats globalement identiques
DONC : RminiCHOP reste le standard pour les plus
de 80 ans
Oberic, JCO, 2021- Première étude randomisée, prospective de phase III
chez des patients d’âge > ou égal à 80 ans avec un
DLBCL nouvellement diagnostiqué
- L’addition du Revlimid (10mg/j de J1 à J14)
- n’augmente pas la survie
- entraîne plus d’EI (pas plus de cancers secondaires)
- 80 % des patients ont pu bénéficier du traitement en
entier => importance de la préphase (améliore l’état
général et donc permet de poursuivre le traitement avec
dose intensité conservée)
- MNI et IADL sont significativement corrélés à la survie
globale et la PFS
- Intérêt des échelles gériatriques et du dosage de
l’albumineEtude complémentaire de SENIOR
Anthropometric score
Rôle pronostic de la masse
grasse et de la masse musculaire
?
Résultats en attente ….
Muscle Adiposité Adiposité
visérale sous cutanée
Tomovision SliceOmatic 5.0 ?
Camus V et al.Eur J Haematol. 2014 Feb 12. EJH [Epub ahead of print]Sarcopenia and adipopenia are associated with poor survival
in elderly patients with DLBCL
Camus V et al.Eur J Haematol. 2014 Feb 12. EJH [Epub ahead of print]TRAITEMENT DES RECHUTES
Survie faible si rechute +++
(car population non éligible à l’autogreffe)
R-GemOx dans le LDGCB R/R
En fonction du traitement par rituximab antérieur
No prior
Prior rituximab P
rituximab
ORR 32% 71% 0.01
PFS 4 months 11 months 0.02
OS 6 months 23 months 0.03
En fonction de la durée de remission antérieure
Median PFS
N P
(months)
Time of last treatment / C1 < 1 year 26 3
Time of last treatment / C1 ≥ 1 year 22 10 0.04
C1: remission to first-line treatment; ORR: overall response rate; OS: overall survival; PFS: progression-free
survival;
R-GemOx: rituximab, gemcitabine, oxaliplatin
Mounier N., et al. Haematologica. 2013;98(11):1726-31Perspectives : CAR-T cells
CAR-T cells
• AMM en 3ème ligne des DLBCL
• Efficacité au prix d’une toxicité non négligeable
– Sd de relargage cytokinique – toxicité neurologique
– Cytopénies retardées, parfois prolongées
• Bons résultats y compris chez les sujets non
autogreffables (donc âgés le plus souvent de plus
de 65 ans)
– Possible jusqu’à 80 ans, mais si maladie contrôlée et
bon état généralSuivi au long terme
Quelle place en gériatrie ?
- Population avec tolérance
médiocre de la
chimiothérapie
- Rechute fréquente
- Efficacité même chez les
plus de 65 ans
MAIS
- Toxicité +++
- Coût du traitement
Locke, Lancet oncol, 2019Perspectives : « Chemo free » ?
• Morphosys (tafasitamab) : anti CD19 (autre
marqueur B)
En première ligne seul
En association avec lenalidomide (étude L-MIND
: DLBCL réfractaires)
Disponible en ATU
=> 60% de réponse et 46% de RC
Salles, Lancet Oncol, 2020PLACE DES ÉVALUATIONS
GÉRIATRIQUESEvaluation gériatrique avant traitement ?
• Pathologie agressive avec altération rapide de
l’état général
• Intérêt d’un régime à base d’anthracyclines
même chez les plus âgés
• Efficacité rapide du traitement
• Ne pas sous traiter même après 80 ans
• Fragilité=impact pronostique péjoratif car
traitement souvent incomplet
• Adapter +++ le traitement en fonction de la
tolérance
Mieux redéfinir la fragilité
Abel, Blood, 2018, Hamaker, Lancet Oncol 2013 ; Lin, Blood, 2017Échelles connues : ADL/IADL
Soubeyran P, Best Practice & Research Clinical Haematology 25 (2012)CIRS
MNA and Get up and go :
prédictifs de mortalité précoce (toxicité des traitements)
P Soubeyran et al. J Clin Oncol 2012; 30:1829Perspectives à l’étude (présentés à l’ASH 2019) exemple de la vitesse de marche sur 4 mètres • Gait speed is a marker of frailty and can independently predict survival and hospital utilization among older patients with blood cancers. (Liu, Blood, 2019) • Comparaison avec les scores pronostics habituels > 75 ans, prospectif • 145 patients dont 59 DLBCL • Âge médian 79ans ; gait speed moyenne 0,78 m/s • Semblerait plus informatif en terme de survie (p=0,003) que le score IPI pour les DLBCL (p=0,69)
The G8 screening: exemple de score global simple Total score 0–17. Patients with G8 scores
Abel, Blood, 2018
Autre exemple de score gériatrique global :
CGA (comprehensive geriatric assesment)
Chiapella, exp rev haem 2017Exemple du travail d’une IPA
5) CONCLUSIONS …
Conclusions : clinique • DLBCL : forme histologique la plus fréquente • Le sous type ABC est le plus fréquent chez sujets âgés • Peu de caractéristiques cliniques spécifiques • Altération de l’état général souvent importante • Présence de comorbidités • Diagnostic histologique • Bilan d’extension avec imagerie TAP • Bilan minutieux des comorbidités +++
Conclusions : traitement • Curable avec le régime R-CHOP à doses ajustées – Standard 6 RCHOP avant 80 ans – 6 R miniCHOP après 80 ans • Importance d’une préphase par corticoides pour améliorer l’état général et donc la tolérance du traitement ensuite • Survie faible en rechute +++ • Perspectives : – Drogues ciblées +/- associées à la chimiothérapie – CAR T cells ?
Conclusions : évaluation minutieuse avant traitement
• Nécessité d’évaluer la fragilité afin de proposer le
traitement le plus adapté
– Pas de score validé : G8 pour débrouiller ?
– État nutritionnel (albumine)
– Comorbidités (CIRS)
– Autonomie (ADL/IADL)
– Importance de l’état cognitif (pouvant être
décompensé par les traitements)
• Adapter +++ le traitement au fil des cures en
fonction de la toléranceVous pouvez aussi lire
