TCCL ET COMMOTIONS CÉRÉBRALES: ÉVOLUTION DES RECOMMANDATIONS - PIERRE FRÉMONT, MD, PHD, FCMF - CIUSSS DE LA CAPITALE-NATIONALE
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TCCL et commotions cérébrales:
Évolution des recommandations.
Pierre Frémont, MD, PhD, FCMF
Dip Med Sport (ACMSE)
Mai 2017
Affiliations / Conflit d’intérêts ∗ Honoraires de Janssen ∗ Ex-président (2013-2014), Académie canadienne de Médecine du Sport et de l’Exercice ∗ Membre, Groupe de Travail sur les Commotions Cérébrales, MELS, gouvernement du Québec (2014-2015) ∗ Président, Collaboration canadienne sur les Commotions Cérébrales ∗ Membre, Comité Fédéral-Territorial-Provincial de Sport Canada sur les commotions cérébrales dans le sport. ∗ Professeur titulaire, Département de réadaptation, Faculté de Médecine, Université Laval.
Objectifs: Suite à cette session, le participant va… ∗ Avoir une compréhension harmonisée des construits de CC et de TCCL ∗ Pouvoir adapter un protocole de gestion des CC à la réalité de son milieu ∗ Comprendre le rôle du professionnel de santé en lien avec l’approche multidisciplinaire des CC
Deux questions pour vous: ∗ Est-ce que vous ou un de vos proches a déjà subi une commotion cérébrale? ∗ Typiquement, à quel stade d’évolution voyez-vous les enfants affectés par une commotion cérébrale?
La structure de cette présentation est
inspirée des objectifs proposés par la CCC
concernant la gestion des CC.
∗ Minimiser l’incidence des CC.
∗ Optimiser l’identification précoce
des possibles CC Détecter
∗ Établir une prise en charge
optimale des CC. Prévenir Gérer
∗ Établir un accès optimal à
l’expertise et aux outils
∗ Établir une stratégie de communication
Réviser le Accéder
∗ Établir un processus périodique de protocole au soins
révision Diffuser le
protocole
Source: Frémont et al. Brit J Sport Med 2015; 49: 88–89.
PLAN
Définitions
Détecter
et
notion de
protocole Prévenir Gérer
Réviser le
protocole
Accéder
au soins
Diffuser
le
protocole
Un sujet en pleine évolution!
Un timing parfait!
Commotion cérébrale
∗ Une blessure qui affecte le fonctionnement du
cerveau.
∗ Elle est induite par la transmission directe ou
indirecte d’une force traumatique à la tête
∗ Certaines caractéristiques communes:
∗ L’apparition rapide et la résolution spontanée de
perturbations des fonctions neurologiques,
∗ Des manifestations cliniques de sévérité variable
pouvant ou non inclure une perte de conscience.
9 Adapté de Zurich 2013
Classification des traumatismes
cranio-cérébraux (TCC)
La définition du TCCL
inclut les valeurs
normales pour:
• État de conscience
• Amnésie
• Perte de
conscience
Source: Orientation ministérielle pour le TCCL 2005-2010
Le MD du Québec, 01-2016Et pourtant…
Source: Le MD du Québec,
01-2016
La définition du TCCL (datant de 2005) exige la
présence d’une composante anormale…
Qu’avons-nous appris depuis 2005?Manifestations les plus fréquentes des CCs:
Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46: 603-10
Manifestation Fréquence
Mal de tête ou « pression dans la tête » 88 %
Étourdissement (problème d’équilibre) 65 %
Problème de concentration 45 % Les 3 éléments
34 % utilisés pour la
Confusion / désorientation
classification
Intolérance au bruit / à la lumière 31 % des TCC
Nausées 25 %
Problème de mémoire 20 %
Perte de conscience 5%Les critères de classification des TCC ont-
ils une valeur pronostique pour le TCCL?
∗ Amnésie, perte ou
altération de l’état de
conscience n’ont pas
de valeur pronostique.
∗ Aucun critère isolé ne
permet de prédire qui
aura une évolution
moins favorable.
Zemek et al. JAMA. 2016; 315: 1014-25Spectre des tableaux cliniques associés aux TCC
??? TCCL TCCM TCCS
CC
La définition de la CC
tient compte de toutes
les manifestations
possibles des TCC
CC sans critère de CC avec
TCCL critère de
(majorité des cas) TCCLLa définition à retenir en 2016
comporte une lecture inclusive du tableau des
TCC qui comporte les valeurs normales
Spectre des tableaux cliniques associés aux TCC
TCCL TCCM TCCS
CC Ainsi, bien qu’elles soient le
résultat de 2 construits
différents, la CC et le TCCL
correspondent au même
problème de santéLes différents syndromes
cliniques liés aux CC
La CC
Le syndrome
d’évolution
post-CC L’ECT
La CC lente:
(SPC):
d’évolution Tableau neuro-
favorable: Peu / pas dégénératif
Sx persistent plusieurs
d’amélioration
après plusieurs années après
après 7-10 jours
7-10 jours dans semaines; une exposition
80-90% des cas souvent répétée à des
BERLIN
compliqué de Sx TCC
Enfants: > 4 sem
anxio-dépressifs
Adultes: > 2 semPLAN
Définitions
Détecter
et
notion de
protocole Prévenir Gérer
Réviser le Accéder
protocole au soins
Diffuser
le
protocoleQuelques exemples pour lesquels nous avons des données… ∗ « Spearing » au football ∗ Limite d’âge pour la mise en échec au hockey ∗ Commotions cérébrales à l’entrainement ∗ Casques et protecteurs buccaux
Un exemple d’intervention préventive
déterminante: l’interdiction du contact initial avec
la tête au football (1976):
Dès 1975-1984, une réduction de Source: Mueller and Colgate, Annual survey of
60% des décès football injury research 1931-2008, 2009Une étude historique sur la mise en
échec au hockey…
Québec Alberta
Âge d’introduction de Niveau Bantam Niveau Pee-Wee
la mise en échec (14-15 ans) (12-13 ans)
Partie 1 de l’étude: Avec la mise en échec:
Pee-Wee 3x plus de blessures en général
3,8x plus de commotions cérébrales
Partie 2 de l’étude: Une fois la mise en échec permise dans les 2
Bantam provinces:
Pas de différence significative
Depuis cette étude le hockey de niveau pee-wee se joue sans
mise en échec à la grandeur de l’Amérique du Nord.
Source: Emery et coll., 2010 et 2011Les commotions cérébrales à
l’entrainement au football…
∗ « Incidence of Concussion During Practice
and Games in Youth, High School, and
Collegiate American Football Players » :
∗ Plus de 57 % des CC au football collégial
et universitaire surviennent à
l’entrainement… et non pendant les
matchs.
∗ Chez les plus jeunes,
approximativement 50% des CC
surviennent à l’entrainement.
Dompier et al. JAMA Pediatr. 2015; 169(7): 659-65À propos des casques et des
protecteurs buccaux…
Berlin!
∗ Aucune évidence d’un effet protecteur des
équipements sur l’incidence des CC,
∗ Cependant, les casques et les protecteurs buccaux
préviennent les traumatismes crâniens, des tissus
mous, dentaires et oro-faciaux.
∗ La « COMPENSATION DU RISQUE:
∗ L’amélioration des équipements protecteurs s’est
traduite par des techniques de jeu plus dangereuses…
∗ Ce qui s’est traduit par une augmentation de certaines
blessures dont les CC.PLAN
Définitions
Détecter
et
notion de
protocole Prévenir Gérer
Réviser le Accéder
protocole au soins
Diffuser
le
protocoleTous les acteurs potentiels doivent
savoir reconnaître une possible CC!!!
∗ Suite à la transmission directe ou indirecte
d’une force traumatique à la tête:
∗ Apparition rapide et la résolution spontanée
de perturbations des fonctions neurologiques,
∗ Des manifestations cliniques de sévérité
variable pouvant ou non inclure une perte de
conscience…
∗ Les principales manifestations à rechercher
sont…
24
Adapté de Zurich 2013Manifestations les plus
fréquentes des CCs:
• Mal de tête ou « pression dans la tête »
• Étourdissement (problème d’équilibre)
• Problème de concentration
• Confusion / désorientation
• Intolérance au bruit / à la lumière
• Nausées
• Problème de mémoire
• Perte de conscience
Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46: 603-10Tous les acteurs potentiels doivent
connaître la conduite initiale!
En présence de manifestations d’une possible CC
suite à une collision, une chute ou un contact il
faut:
∗ Présumer de la présence d’une CC,
∗ Retirer la personne de toute activité à
risque,
∗ Maintenir la personne en dehors de l’activité
à risque (aucun retour le jour même)
∗ Surveiller l’apparition de manifestations
sévères ou progressives.Qui doit aller à l’urgence?
Source: Concussion Recorgnition Tool (traduit par l’INESSS)
http://fecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/Publications/Scat3-pocket-FR.pdfEst-ce que toutes les CC ont des
manifestations immédiates?
Apparition des manifestations
d'une CC (%)
Suite à un
8,3 traumatisme, les
12,5
Immédiate manifestations d’une
Le même jour CC peuvent apparaître
79,2 Le lendemain tardivement!
Duhaime et coll, J Neurosurgery 2012PLAN
Définitions
Détecter
et
notion de
protocole Prévenir Gérer
Réviser le Accéder
protocole au soins
Diffuser
le
protocoleProtocole de repos et de retour graduel aux activités
Retirer - Maintenir hors du jeu - Surveiller
Berlin: le repos
Repos avec surveillance des symptômes (48-72 heures) initial devrait être
de +/- 48 heures.
Reprise graduelle des activités mentales à domicile
Retour progressif à l’école* Berlin: l’activité
avec ajustements pédagogiques
Activité physique d’intensité cognitive ET
légère sous le seuil des Sx physique légère
Retour complet à l’école* sans sous le seuil des
récidive de symptômes
Activité physique progressive Sx peut être
jusqu’à une intensité modérée si
absence de symptômes
introduite
graduellement
Activités physiques d’intensité modérée avec introduction d’exercices par la suite.
techniques propres à l’activité pratiquée
Activité physique d’intensité élevée avec entrainement SANS CONTACT
propre à l’activité pratiquée
Berlin: Une
autorisation
Autorisation médicale de retour à l’entrainement sans restriction médicale reste la
norme proposée!
* Note: Le terme « École » peut être substitué pour toute forme de travail mental qui
caractérise l’occupation habituelle de l’individu affecté par une commotion cérébrale.Nous savons que l’exacerbation répétée
des symptômes retarde la guérison.
L’activité cognitive ou
Danger !!! physique prématurée
Zone de symptômes dans cette zone
perturbe la guérison
Intensité
Seuil d’apparition ou
d’exacerbation
des symptômes
Activité
Temps
Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.caC’est le seuil d’exacerbation des symptômes
qui doit guider la progression !
Danger !!!
Zone de symptômes
Intensité
Seuil d’apparition ou
d’exacerbation
des symptômes
L’activité précoce
sous le seuil des
symptômes favorise
Temps la guérison
Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.caLe but est de graduellement
augmenter l’intensité et la durée.
Danger !!!
Zone de symptômes
Seuil d’apparition ou
Intensité
d’exacerbation
des symptômes
Activité
Temps
Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.caCes images peuvent aider à faire comprendre cet important principe!
La gestion initiale des CC en résumé: ∗ Critères initiaux d’évaluation en urgence. ∗ Retrait et observation. ∗ Gestion par protocole dans les milieux pour la période initiale de 7-10 jours. ∗ Gestion idéalement appuyée par suivi cognitif en présence d’histoire complexe ou co-morbidité. ∗ Faciliter un accès rapide à une évaluation en absence d’amélioration après 7-10 jours.
PLAN
Définitions
Détecter
et
notion de
protocole Prévenir Gérer
Réviser le Accéder
protocole au soins
Diffuser
le
protocoleDans cette section, je vais traiter en particulier du rôle du professionnel de santé pour: • L’autorisation de retour au jeu (RAJ) • Les cas d’évolution moins favorable
Comment formuler une recommandation de retour au jeu? 3 questions clés: ∗ Est-ce que tous les symptômes ayant initialement suggérés la présence d’une CC sont résolus ? ∗ Est-ce que le retour complet aux activités scolaires normales a été réalisé sans récidive de symptômes? ∗ Est-ce que des activités physiques d’intensité élevée en endurance et en force ont été réalisées sans récidive de symptômes? Source: Rapport du GTCC, MEESR, 2015
Ensuite: Considérez les possibles
facteurs aggravants
Enchaînement • CC multiples
• CC rapprochées dans le temps
• Date de la plus récente CC
Seuil • CC survenant avec des forces d’impact décroissantes.
Récupération • Récupération de plus en plus lente
Comorbidité • Migraine
• Dépression ou autre trouble de santé mentale
• TDA / TDAH ou autre difficulté d’apprentissage
• Trouble du sommeil
Sport et • Activité à haut risque (sport de combat)
comportement • Style de jeu dangereux (ex: bagarreur)
Médication • Médication psychoactive, anticoagulants
Âge • Enfant ou adolescent (Dans cette section, je vais traiter en particulier du rôle du professionnel de santé pour: • L’autorisation de retour au jeu (RAJ) • Les cas d’évolution moins favorable
Symptômes persistants: les
messages de Berlin:
∗ Notion de «symptômes post-commotionnels persistants»:
∗ > 2 semaines pour les adultes
∗ > 4 semaines pour les enfants.
∗ Au-delà de cette période: réévaluation et traitement individualisé.
∗ Porter une attention particulière aux conditions suivantes:
∗ dysfonction du système nerveux autonome
∗ déconditionnement physique
∗ problème du rachis cervical
∗ dysfonction vestibulaire
∗ troubles de l’humeur
McCrory et al. Br J Sports Med
Published Online First: [26/04/2017].Étape 1:
∗ Confirmez l’absence de signaux d’alerte.
∗ Vérifiez la conduite appliquée depuis l’incident.
∗ Est-ce que les étapes ont été respectées?
∗ Est-ce que le seuil de symptômes a été respecté?
∗ Le non-respect du protocole initial et l’entrée
répétée en zone de symptômes sont des constats
fréquents!Étape 2: documentez l’histoire personnelle et
l’évolution des symptômes.
Berlin: Au-delà de la
phase aiguë (1-3 jours) le
SCAT est peu utile, mais
http://bjsm.bmj.com/content/47/5/259.full.pdf
le suivi des Sx reste utileOutils de suivi: messages de Berlin
∗ L’utilisation systématique de tests présaison
(ou « baseline test ») n’est pas recommandée.
∗ Le SCAT5:
∗ Utile pour évaluer si une CC est présente dans la suite immédiate de la
blessure,
∗ Pas essentiel d’avoir une mesure présaison (« baseline test ») pour
interpréter le résultat de ce test.
∗ L’utilité du SCAT est réduite de façon significative 3-5 jours après la
blessure.
∗ De façon similaire, les tests neuropsychologiques présaison (incluant les
évaluations neurocognitives informatisées) ne sont pas recommandés de
façon systématique pour l’ensemble des évaluations.
McCrory et al. Br J Sports Med
Published Online First: [26/04/2017].Outils de suivi: messages de Berlin
(suite)
∗ Le meilleur indicateur d’une
récupération lente suite à une CC
est la sévérité des symptômes au
cours des premières journées
suite à la blessure.
∗ L’utilité de l’échelle des
symptômes pour le suivi de
l’évolution des CC est établie.
McCrory et al. Br J Sports Med
Published Online First: [26/04/2017].Étape 3 recherchez… ∗ Un examen neurologique normal! ∗ Signe neurologique = investigation ∗ La présence d’éléments anxieux ou dépressifs: ∗ L’anxiété est souvent présente de façon précoce. ∗ Éduquer sera un traitement souvent efficace!!! ∗ Une atteinte cervicale ou oculo-vestibulaire… ∗ Une intolérance à l’effort ∗ Des difficultés cognitives/scolaires
L’importance de rechercher les conditions associées au niveau cervical et vestibulaire.
« Intention to treat »:
3/16 (18%) 11/15 73%
3.91x plus de RAJ
(IC95% 1.34 to 11.34)
1/14 7%
Schneider et coll. BJSM 2014; 48 (17): 1294-8Dépistage de l’atteinte vestibulaire
∗ Dominance des symptômes
vestibulaires:
∗ Augmenté en situation
d’information visuelle sur
plusieurs plans (3D)
∗ Signes:
∗ Les tests sollicitant le réflexe
oculo-vestibulaire
augmentent les symptômesTests sollicitant le
réflexe oculo-vestibulaire (ROV)
∗ Test de saccade:
∗ L’examinateur génère les
mouvements.
∗ Positif si saccade de
correction.
∗ Test actif de ROV horizontal:
∗ Rotation active 20-30˚ D et G
à +/- 180 mouvements/min en
fixant un point fixe à 1 mètre.
∗ Positif si reproduit les
symptômes.Étape 4: individualisez l’approche ∗ Éduquez pour améliorer la compliance au protocole et le respect de la « Zone symptomatique ». ∗ Gérez l’anxiété précocement! ∗ Considérez l’impact des co-morbiditées (ex: TDA) ∗ Initiez un traitement de la douleur si nécessaire. ∗ Référez pour une réadaptation cervicale ou vestibulaire si nécessaire. ∗ Considérez une référence en clinique multidisciplinaire
L’approche multidisciplinaire individualisée
des commotions cérébrales…
Oculo-
vestibulaire
∗ Chiropraticien
Anxiété et Système ∗ Ergothérapeute
troubles de nerveux
l’humeur autonome ∗ Kinésiologue
Symptômes ∗ Médecin (du sport)
persistants
∗ Neuropsychologue
Atteintes Domaine ∗ Physiothérapeute
cervicales cognitif
∗ Psychologue
Céphalées post-
traumatique
∗ Thérapeute athlétique
Adapté de Collins et al. 2014Accès aux soins: en résumé… ∗ Rendez-vous disponible au bon moment: ∗ En présence d’ATCD pertinents (ex: CC multiples ou TDA) ∗ En absence d’amélioration 4 semaines. ∗ Gérez douleur, humeur et co-morbidités ∗ Composante cervicale ou symptômes vestibulaires: ∗ Référez en réadaptation cervico-vestibulaire. ∗ Symptômes persistants: ∗ Considérez une référence en clinique multidisciplinaire.
PLAN
Définitions
Détecter
et
notion de
protocole Prévenir Gérer
Réviser le Accéder
protocole au soins
Diffuser
le
protocoleTout ce qui précède peut être géré dans le cadre d’un protocole multidisciplinaire …
Pourquoi ne pas mettre en place un
protocole dans votre milieu?
∗ Une approche centrée sur un
intervenant pivot
(ex: infirmière en GMF).
∗ Cette présentation comporte
l’essentiel de l’information
nécessaire à développer une
approche adaptée à votre
réalité et à vos ressources.Un guide maintenant
disponible
Dans la suite de ses
recommandations,
la CCC a développé
un guide pour aider
les milieux à
implanter un
protocole de
gestion des CC.
Voir: http://casem-acmse.org/fr/ressources-proposees-par-la-ccc/Un processus périodique de révision doit
être prévu à même le protocole!
Berlin 2017!
∗ En lien avec:
∗ L’évolution rapide des
1 connaissances et des
recommandations.
∗ L’expérience acquise
lors de l’utilisation du
protocole.Conclusions générales ∗ La gestion de la grande majorité des CC peut être effectuée sur la base d’une éducation et de protocoles fondés sur des principes simples et peu couteux. ∗ Les ressources et l’expertise devraient être centrées sur les cas n’évoluant pas de façon favorable après 10-14 jours en portant une attention aux conditions suivantes: ∗ Dysfonction du système nerveux autonome et déconditionnement ∗ Problème du rachis cervical ∗ Dysfonction oculo-vestibulaire ∗ Troubles de l’humeur ∗ Difficultés cognitives / scolaires
Merci! Prochaine édition 16-10-2017 (www.ulaval.ca/mooc)
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