Choc Hémorragique du Traumatisé grave - M. Ferrandière Pôle Anesthésie - Réanimation - SAMU
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Choc Hémorragique
du Traumatisé grave
M. Ferrandière
Pôle Anesthésie – Réanimation - SAMU
CMUC 17 novembre 2011
Dr FERRANDIERE 1Pas de conflit d’intérêt
Dr FERRANDIERE 2208 patients = choc hémorragique
traumatique
Heckbert 1998; 45 : 545-
49
1ère cause de décès des moins de 44 ans
Kauvar 2005;9S1-S9
Défaillances d’organes
Dr FERRANDIERE 3TRAUMATISME HEMORRAGIE
CHOC
inflammation
actd
médicaments dilution acidose
génétique hypothermie
hypothermie
fibrinolyse
consommation coag
COAGULOPATHIE
Causes de décès d’un choc hémorragique
Dr FERRANDIERE 4Kreis 1986; 26: 649-654 Cayten 1991; 214: 510-
520
Amélioration de la Prise en
Charge
Réduction de mortalité = 30 %
Grave : pronostic vital en jeu rapidement
Précocité PEC
Protocoles d’orientation – Protocoles cliniques
Centres spécialisés – plateau technique – MED + RX + CHIR
La survie à court terme
Le contrôle des défaillances vitales
OBJECTIF PRINCIPAL
Dr FERRANDIERE 5Stabilisation Hémodynamique
Reconnaissance et contrôle Contrôle du choc
rapide du saignement
Remplissage
Compression externe
Embolisation, chirurgie vx
vasopresseurs
Oxygénation
tissulaire
Trb de coagulation
Aggravation
saignement
Dilution
hypothermie
↑ perfusion
Dr FERRANDIERE 6Clinique - Historique
INSTABLE STABLE
RP – bassin – FAST e – Rachis C
CT Scan : TAP +/- crâne IV+
FASTe POSITIVE FASTe NEGATIVE
Bloc Embolisation
Bloc DP – Embolisation
« DAMAGE CONTROL » Immobilisation
STABLE
CT Scan : TAP +/- crâne IV+
REA
Geeraerts; 2007, 11: 204
Dr FERRANDIERE 7« Low volume ressuscitation » « hypotensive ressuscitation »
☝ Perfusion organes ☝ Perfusion organes vitaux
• oxygénation tissulaire
☟ entretien du saignement ☝ limite l’hémodilution
• normalisation PA
• hémodilution
• hypothermie
☟SDRA/SDMV ☟ entretien du saignement
☟inflammation • normalisation PA
Objectifs de PA
Vasopresseurs précoces
Reco. d’expansion volémique
Reco. de transfusion et d’hémostase
Dr FERRANDIERE 8(ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000
(% MS) < 15 15-30 30-40 > 40
PAs (mmHg) Normale Normale Diminuée Très basse
Pad (mmHg) Normale Augmentée Diminuée Très basse
FC (bt/min) < 100 100-120 120 120
pouls faible Pouls très
TRC < 2s > 2s > 2s faible
> 2s
recoloration normale lente lente Indétectable
FR (cyc/min) Normale Normale > 20 > 20
Extrémités Normales Pâles Pâles Pâles froides
Teint Normal Pâle Pâle Livide gris
Conscience Normale Angoisse Agressivité Somnolent
altérée coma
Diurèse (ml/h) > 30 20-30 10-20 0-10
D’après Vallet SFAR 2001
Evaluer les pertes sanguines
Dr FERRANDIERE 9Anesthésie Démasque hypovolémie
PHASE INITIALE : sympatico-excitatrice
Activité Σ INH compensée
↓ retour veineux
↓ mécanoR
↓ ST noyau tractus solitaire : ↓ST pΣ + levée INH Σ
• vasoC artériollaire et veineuse PA ↔
DC ↑ (I+C+)
• ST rénine-angiotensine
• hypoperfusion splanchnique, rénale, ms-cutanée
• redistribution volume sg → cerveau , coeur
→ dette locale O2 DMV
→ altération fn cellulaires DC
Réanimation → reperfusion → ERO2
Dr FERRANDIERE 10PHASE 2 : sympatico-inhibitrice
Dépassement des mécanismes
Lors qu’∃une ↓ de 30-40% de la masse sanguine
INH centrale de l’activation Σ (baroR cardioP)
↓ RVS
↓↓ PA À 50% MSg → bradycardie de « remplissage diastolique »
↓↓ DC
activation Hormonale • ADR (médulloS)
• Rénine-angiotensine
• H. Antidiurétique
• Arginine vasopressine
→ maintien un certain ° de vasoConstriction
• action directe sur paroi Vx
• action indirecte sur le système Σ
→ action directe sur rein → réabsortion H20
Dr FERRANDIERE 11Modification du métabolisme énergétique CaO2
Tissus sacrifiés (↓ apports O2) DO2 = IC x [(Hbx1,34xSaO2x10) + 0,0033xPaO2]
VO2 = IC x (CaO2- CvO2)
Point critique
Apoptose
Relation simplifiée DO2-VO2 selon Ward
Ca++
Ouverture Ca volt-D
Inadéquation délivrance et demande
• Métabolisme anaérobie Préserve formation ATP Epuisement rapide
• Lactates, ERO2
Dr FERRANDIERE 12Réponse Inflammatoire et Immunologique
Choc hémorragique SIRS
• Trauma thrombinoformation, fibrinolyse
• Ischémie-reperfusion CK, prot, lipides (retour circ. splanch)
H3-H24 Amorçage des PnN Protéines adhésives
L selectine CD11, CD18
Lésions tissulaires Foie
Amarrage à l’endothélium
Rein
Myelopéroxydase
Elastase, IL6, IL8, TNFa, ERO2
neutropénie
Vasoplégie majeure ° SDMV
° SDMV
Choc hémorragique CARS
J2-J3
Dépression immunitaire, fn macro, lympho
Dr FERRANDIERE 13« Low volume ressuscitation » « hypotensive ressuscitation »
Reco. d’expansion volémique Objectifs de PA
Reco. de transfusion et d’hémostase
Dr FERRANDIERE 14Cristalloïdes Colloïdes
PEV 0,2-0,3 / VP Gélatines
0 risque anaφ
Dilution PEV 0,8/ VP, 4 H max
Acidose ≈ 0 risque sur coag
Coût faible + risque anaφ
SSH 7,5%
PEV 3-4 HEA
Cout 4€ = 250ml≈ = 1L
PEV 1,3/ VP, 24 H max
↓ aggrégation Plq
≈ 0 risque anaφ
Fn rénale ?
Volume limité 33-50ml/kg/24h
Expansion Volémique : avec quoi ?
Dr FERRANDIERE 15NEJM 2004;350:2247
Dr FERRANDIERE 16SFAR / SRLF – Experts - 1997
Perte sanguine < 20% • Perte sanguine > 20%
• PAM d’emblée < 80mmHg
Cristalloïdes
Cristalloïdes Colloïdes
Expansion Volémique : comment ?
Dr FERRANDIERE 17« Low volume « hypotensive
ressuscitation » ressuscitation »
Vasopresseurs précoces Objectifs de PA
Dr FERRANDIERE 18EXPERIMENTAL
↑ plus vite PA
Nouira; 2005 : 2339-2343
↑ DC
↓ besoins cristalloïdes
↑survie
Poloujadoff; 2007;107: 591-596
CLINIQUE
FIRST – FR – 14 centres
↓ Nb CG 2004-2007
↑ transfusions
↑ laparo – thoracoT
↑ mortalité
Sperry; 2008; 64: 9-14
Stabilisation Hémodynamique
Dr FERRANDIERE: vasopresseurs
19EXPERIMENTAL
↑ plus vite PA
Nouira; 2005 : 2339-2343
↑ DC
↓ besoins cristalloïdes
↑survie
Poloujadoff; 2007;107: 591-596
CLINIQUE
FIRST – FR – 14 centres
2004-2007
Sperry; 2008; 64: 9-14
Stabilisation Hémodynamique
Dr FERRANDIERE: vasopresseurs
20Spahn; 2007, 11:R17 – EU experts
Précoce = jms de PAM < 40 mmHg Circ. Coro compromise < 55 mmHg
PAS : 80-90 mmHg
Objectifs PA (TC = 0) PAM : 60-65 mmHg
Jusqu’à réalisation hémostase
PAS > 120 mmHg
Objectifs PAM (TC +) PAM > 90 mmHg
β1+Expansion volémique: et les PSL ?
Dr FERRANDIERE 22COAGULOPATHIE
HYPOTHERMIE ACIDOSE
Moore, 1996: 172-180
Dr FERRANDIERE 23COAGULOPATHIE
HYPOTHERMIE ACIDOSE
DAMAGE CONTROL
Stratégie chirurgicale en plusieurs tps pour
permettre la réanimation
Dr FERRANDIERE 24Physiopathologie de la coagulopathie
• Traumatisme tissulaire
• Perte des facteurs / hémorragie
• Dilution / refilling et réanimation
• Hypothermie
• Acidose
• Inflammation
• Hypocalcémie
• Ttt anticoagulant/agrégant
• Trb hémostase constitutionnels
Dr FERRANDIERE 25Vivien, 2005;33 : 1946-1952
• Piège : examens labos /milieux enrichis
• Cai > 0,9 mmol/L
Dr FERRANDIERE 26Un traitement par AVK doit être antagonisé en cas d’hémorragie grave
Dr FERRANDIERE 27 D’après AJIR2 - LFBUn traitement par AVK doit être antagonisé en cas d’hémorragie grave
Dr FERRANDIERE 28 D’après AJIR2 - LFBPhysiopathologie de la coagulopathie
CLOTTAFACT®
• Traumatisme tissulaire
• Perte des facteurs / hémorragie
• Dilution / refilling et réanimation
• Hypothermie
• Acidose
• Inflammation
• Hypocalcémie
• Ttt anticoagulant/agrégant
• Trb hémostase constitutionnels
Dr FERRANDIERE 29Etat d’hypocoagulation
Ganter, 2010;24:15-25
Dr FERRANDIERE 30Dr FERRANDIERE 31
Amplification de la génération de thrombine
Dr FERRANDIERE 32D’après AJIR2 - LFB
• > 50 G/L
• 100 G/L : polytraumatisé, TC
• 1 CPA pour 6 CGR, 1,5 MS
• Ne pas attendre si ttt antiagrégant
Recommandations concernant les plaquettes
Dr FERRANDIERE 33Hb : 70-90 g/L y compris en cas de TC
Recommandations concernant le taux d’hémoglobine
Dr FERRANDIERE 34Borgman, 2007;63:805-
813
Concernant le ratio CGR/PFC
Dr FERRANDIERE 35Rajasekhar, 2011; 39: 245-
250
Revue de littérature :
•11 études observationnelles
•8 rétrospectives
•4/11 multicentriques
•1950-2010
• approcher un ratio 1/1
•TP > 30%, 50% si TC
Concernant le ratio CGR/PFC
Dr FERRANDIERE 36• Compatibilité ABO
• groupe AB si urgence
• Composition variable en facteur de coag
• Anaphylaxie choc
• TRALI, TRACO
• Stockés congelés
• Froids hypothermie
• Délai anticiper
• 1 PFC contient 0,5 gr de Fg
Particularités des PFC
Dr FERRANDIERE 37Existe-il une alternative au PFC ?
Dr FERRANDIERE 38Allemagne + Autriche : OUI
Existe-il une alternative au PFC ? PPSB + fibrinogène
Dr FERRANDIERE 39D’après AJIR 2, LFB
Place du fibrinogène Dr
? FERRANDIERE 40Stinker, 2008;64:S79-
S85
Place du fibrinogène Dr
? FERRANDIERE 41Ne pas attendre la biologie : 3g/10-12 CGR D’après AJIR2, LFB
Fibrinogène : recommandations
Dr FERRANDIERE 42Brohi, 2007;13:680-685
Ganter, 2010;24:15-25
Activation PC – Inhibition Dr
thrombine - fibrinolyse
FERRANDIERE 43CRASH2 2010;376:23-
32
Pas de complication
Dr FERRANDIERE 44• Monitorage de la fibrinolyse (thromboélastogramme)
• Si hyperfibrinolyse avérée :
• 10mg/kg bolus
• 1-5 mg/kg/h entretien
• CRASH 2
• Pour tous poids en preHosp : 1g sur 10 min puis 1g sur 8H
Recommandations : Fibrinogène
Dr FERRANDIERE 45Hémorragie massive :
De l’algorithme classique à la pratique actuelle
Paramètres Choc Perte de 75% Facteurs de coag Fibrinogène 1,0g/l Facteurs de coag à 15%
cliniques hypovolémique des GR à 30% Plaq 100 x 10 9/l TP / TCA > 1,8xN
et biologiques (Perte de 30% VS) TP / TCA > 1,5xN TP / TCA > 1,5xN Plaq 50 x 10 9/l
Cristalloïdes
Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002; 27: 83–92.
ou Colloïdes
CGR
Produits à administrer
PFC et/ ou Cryoprécipité
Plaquettes
Alternatives :
Fg PPSB,rFVIIa
sang
total
0 0,5 1,0 1,5 2,0
Volume de sang remplacé
cas n°1 46
Dr FERRANDIERE 46VII activé (rFVIIa)
En traumatologie :
•Hors AMM, pratique compassionnelle
•Après échec, embolisation, chirurgie …
Si et seulement si :
• T° > 32°C
• Ht > 24%
• Plq > 50 G/L
• Fg > 1g/L
• pH > 7,20
• Cai++ > 1,8 mmoll/L
Dose ?
•120 à 200mcg/kg
•Réévaluation à 1H puis 3H
•1 à 2 Réinjections 100mcg/kg
Risque thrombotique (artériel)
640 € le … mg
Dr FERRANDIERE 47Conclusions
• Prise en charge rapide par équipe et centre adaptés
• Stopper l’hémorragie
• Restaurer la perfusion et l’oxygénation des tissus
• Ne pas aggraver le saignement
• Maintenir l’homéostasie
• Transfusions:
– Ratio proche de 1/1 en CGR/PFC
– Plq précoces
• Pharmacopée
– Ac. Tranéxamique
– Fibrinogène, +/- PPSB
– rFVIIa +/-
Dr FERRANDIERE 48Merci pour votre attention
Dr FERRANDIERE 49OBJECTIF PRINCIPAL de la prise en charge
La survie à court terme
Le contrôle des défaillances
vitales
« golden hours »
Évacuation rapide
« scoop and run »
Conditionnement minimal
Conditionnement de qualité
« wait and play »
Équipe médicale
Dr FERRANDIERE 50Dr FERRANDIERE 51
En condition d’isovolémie
Hématocrite 27%
Poids 1 MS 1,5 MS
50 kg 4 CG 8 CG
75 kg 6 CG 11 CG
90 kg 8 CG 14 CG
À quoi correspond 1 masse sanguine ?
Dr FERRANDIERE 52CHOC HEMORRAGIQUE TC = 0
PAS < 90 mmHg
PAM < 60 mmHg
RV : 1000-1500 ml
PAS < 80 mmHg
PAM < 60 mmHg PA NAD 0,5mg/H ou 0,1μcg/Kg/min
ΔPP 13%
ΔABF 18%
Hb > 7-9
NFS Pdt sanguins
TP > 40%
Plq > 50 000 HS Hémostase biologique
HS chirurgicale
Embolisation
Dr FERRANDIERE 53CHOC HEMORRAGIQUE TC = +
GCS 8
PAS < 90 mmHg
PAM < 60 mmHg
RV : 1000-1500 ml
PAS < 120 mmHg
PAM < 90 mmHg PA NAD 0,5mg/H ou 0,1μcg/Kg/min
PAS = 120 mmHg
ΔPP 13%
PAM = 90 mmHg
ΔABF 18%
Hb > 7-9
NFS Pdt sanguins
TP > 50 %
Plq > 80-100000 HS Hémostase biologique
HS chirurgicale
Embolisation
Dr FERRANDIERE 54D’après Langeron JEPU 2004 Rappels Dr FERRANDIERE 55
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