CPAP, RAM cannula, lunette haut débit, CPAP biphasique, HFO nasale, VNI Et leurs indications
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CPAP, RAM cannula, lunette haut débit,
CPAP biphasique, HFO nasale, VNI…
Et leurs indications
***
Laurent STORME, Sébastien MUR, Florence FLAMEIN, Alessandra
BLOUIN, Riadh BOUKHRIS, Evelyne CARON-LESENECHAL,
Thameur RAKZA
Hôpital Jeanne de Flandre
CHRU de Lille
1
Caractéristiques du système respiratoire
de l’enfant prématuré
Compliance
thoracique élevée Baisse de la CRF
Compliance Asynchronisme
Pulmonaire basse thoraco-abdominal
Mortola JP. J Appl Physiol 1982
Volume Inspiration
pulmonaire
Expiration
Volume
courant
Capacité
Résiduelle Volume de
fonctionnelle fermeture
3
« Syndrome d’hypoventilation alvéolaire» :
Augmentation FiO2 ;
Augmentation PaCO2 ;
Augmentation FR ;
Radio : atelectasie distale ;
Episodes de désaturation ;
Apnée, bradycardie …
4
Volumes Inspiration
pulmonaires
Expiration
Volume
courant
Capacité
résiduelle
fonctionnelle Volume de
dynamique fermeture
5
Elévation dynamique de la CRF :
Réduction active du débit expiratoire :
• Activation des muscles inspiratoires ;
• Fermeture glottique
Augmentation de fréquence respiratoire
... Efficace mais instable !
VT
Composante
dynamique
FRC Volume de Volume de
fermeture fermeture
Efficace mais instable…
Effets des pauses respiratoires
sur le volume pulmonaire
Adams JA Pediatr Res. 1997;42:463-471
Effet de la CPAP
sur le volume de fin d’expiration
NCPAP 0 2 4 6 8 cmH20
Elgellab A, et al. Intensive Care Med. 2001.
0 cmH2O 4 cmH2O Effets de la CPAP
Sur la CRF
VT
CRF
CPAP=4
Volume de
CRF fermeture
CRF
CPAP=0NCPAP = 0 Effect of NCPAP
on the breathing strategy
NCPAP = 2
NCPAP = 4 Variable-Flow NCPAP :
• Decreased the slope
• Decreased Delta EELV
NCPAP = 6
E Magnenant et al. Pediatr Pulmonol. 2004Pas de CPAP
CPAP
CRF
Volume de fermeture
12Caractéristiques du système respiratoire
de l’enfant prématuré
Compliance
thoracique élevée Baisse de la CRF
Compliance Asynchronisme
Pulmonaire basse thoraco-abdominal
Mortola JP. J Appl Physiol 1982Thoraco-abdominal Thoraco-abdominal
synchronie asynchronie
= 0° = 90°
Thorax
Abdomen
VtSynchronisation thoraco-abdominale
Thorax
AbdomenEffets de la CPAP sur la synchronisation thoraco-abdominale
Elgellab A, et al. Intensive Care Med. 2001.Indications de la VNI/nCPAP : • Sevrage de la ventilation mécanique ; • Apnées de l’enfant prématuré ; • Traitement préventif de la détresse respiratoire de l’enfant prématuré;
Sevrage de la ventilation mécanique
Extubation failure with NCPAP vs Headbox
Fergusson, JAMA Pediatr 2016• Apnées de l’enfant prématuré ;
CPAP decreases obstructive apnea in
preterm neonates (J Pediatr. 1985.
Cochrane. 2003);
19Rescue CPAP Prophylacrtic CPAP PEEP / CPAP at birth
Birth
Prophylactic
CPAP
Rescue
CPAP
Laplace Law : f(1/R) NEJM. 1993CPAP
prophylactique
réduit le risque
de DBP
21
Subramaniam P, Cochrane 2016CPAP
prophylactique
réduit le risque
de décès ou
DBP
22
Subramaniam P, Cochrane 201623 Subramaniam P, Cochrane 2016
Multiple NCPAP dispositifs
Multiple CPAP generators
25Multiple NCPAP prongs
26Type NIPPV Type CPAP Réintubation Infant Star constant NIPPV = CPAP Infant Star constant NIPPV = CPAP Divers IFD NIPPV > CPAP Bear Cub Constant or IFD NIPPV = CPAP VN 500 Medin (jet) Infant Star constant NIPPV > CPAP Bear 750 constant NIPPV = CPAP Divers Divers NIPPV = CPAP Giulia constant NIPPV = CPAP BPAP IFD NIPPV = CPAP
1. Arguments physiopathologiques
Variable-Flow CPAP Conventional Constant-Flow CPAP
↑ Débit gaz
↑ Pression
CPAP
↑ Gradient
de pression
Energie
cinétique+++
CPAP
28Variable-Flow CPAP Conventional Constant-Flow CPAP
Inspiratory
Gaz flow
Pressure sensor
Upper
AirwaysLoi de Bernouilli
P2
P1
Générateur Voies aériennes
CPAP (Injecteur) supérieures
(P1 + aV12) = (P2 + aV22)14
Change in FRC (ml/kg)
Infants < 1500 g
12
10 Infant-Flow
8
6 Binasal
Mononasal
4
2
0
0 cmH2O 4 cmH2O 6 cmH2O 8 cmH2O
Pediatrics. 2001;107:304-308
31In preterm infants,
Mean GA 31 weeks,
Variable flow NCPAP > Bubble CPAP
In reducing apnea
>
32
Pantalitschka T, Arch Dis Child 2009Générateurs pour canule haut débit, réchauffé, humidifié Confort Flo Optiflow Vapotherm
Arguments physiopathologiques
Canules haut débit
↑ Débit gaz
↑ Pression
Energie
cinétique+++
CPAP ?High flow nasal cannula
Lampland A, J Pediatr 2009HHHFNC / Optiflow (n=15, P oesoph)
NCPAP / Dragger - Hudson
Lampland A, J Pediatr 2009Pressions dans le circuit
Lampland A, J Pediatr 2009HHHFNC / Optiflow
Variabilité de la pression œsophagienne
NCPAP / Dragger - Hudson
Lampland A, J Pediatr 2009HFNC / Lavage espace mort
CPAP et HFNC
similaires
sur risque d’échec
d’extubation
40
Wilkinson D, Cochrane 2016CPAP et
HFNC
similaires
sur risque de
DBP
41
Wilkinson D, Cochrane 2016CPAP et
HFNC
similaires
sur risque de
décès
42
Wilkinson D, Cochrane 2016HFNC vs nCPAP
Fergusson, JAMA Pediatr 2016↑ lésions narinaires avec la CPAP / HFNC
44
Wilkinson D, Cochrane 2016Résumé:
• Efficacité similaire de HHHFNC et NCPAP sur
échec de sevrage et sur DBP ?
• Moins de lésions narinaires avec HHHFNC ;
• HHHFNC: plus confortable et favorise soins de
développement
HFNC = nCPAP ? …NONLimites des études:
• AG moyens : 28-32 semaines
• < 28 semaines, n=120 sur 880 enfants
• Etudes : comparaison avec NCPAP classique
(INCA, Hudson, Bubble, pas d’Infant-Flow)
• Bruit HFNC > nCPAP classique (Konig K,
Neonatology 2013)
46Yoder BA, Pediatrics 2013
Durée de NCPAP vs HHHFNC
PPas d’échec de traitement: apnée, réintubation,
acidose respiratoire
Manley, NEJM 2013HIPSTER, NEJM 2016
↑ Echecs dans le groupe HFNC
HIPSTER, NEJM 2016GA = 29±1 weeks
BW = 1350±1 g
N=19
Random order
H Boumecid et al
Arch Dis Child Fetal Ed, 2007
52Effects of CPAP devices on the thoraco-abdominal synchrony
* P < 0,05
H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007
53RAM Cannula Mikerji A et al. J Perinatol 2015
CPAP Bi-PAP CPAP Bi-PAP
20 preterm infants Migliori C et al. Pediatr Pulmonol, 2005
GA : 26 weeks
BW : 1000 g
But low change in P, trigger, technical lagGA 28 - 34 Weeks
Mean 30.2 W
NCPAP Bi level
N=20 NCPAP
N=20
NCPAP (d): 6.2 3.8*
O2 (days): 13.8 6.5*
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010 95: F85-F89
56nCPAP (n=270) vs Biphasic nCPAP (n=270)
< 30 weeks GA et 15j de vie / sevrage de VMC
Victor, Pediatrics 2016Lemyre, Cochrane 2017
nCPAP vs NIV
Lemyre, Cochrane 2017nCPAP vs NIV
Lemyre, Cochrane 2017Synchronisation
en SiPAP
Owen, Semin Fetal Neonat Med 2016nCPAP vs synchronized NIV
Lemyre, Cochrane 2017VNI en rescue de nCPAP
Méthodes
Etude observationnelle prospective
Population : Enfants prématurés, pathologie sévère sous
nCPAP
Critères de jugement :
Principal : FiO2
Secondaires :
Non intubation
Nombre de bradycardies et de désaturations
PaCO2
Confort
N=10, AG 28 s, FiO2=50%
Clotilde Le Goff, Sébastien Mur, CHU LilleInfant Flow™ Stéphanie™
Résultats
Critère NCPAP NIPPV p
FiO2 (%)
48.8 ± 17.6 40.5 ± 1.6 0.03
Nombre de bradycardies
2.25 ±2.1 0.75 ± 1.2 0.03
Nombre de désaturations
6.9 ± 2 6 ± 4.2 0.44
FC (bpm)
145.7 ± 14.1 139.2 ± 11.8 0.009
pCO2 (mmHg)
68 ± 15.5 70.82 ± 17.3 0.49
TcpCO2 (mmHg)
73.1 ± 24 70 ± 17.7 0.61
EDIN
3.5 ± 2 3.1 ±1.7 0.25Manœuvre de recrutement pulmonaire en nCPAP
(2 à 10 cmH2O)
Bathia, J Pediatr 2017nCPAP: high vs low pressure (n=93, 25 weeks)
Buzzella, J Pediatr 2014Mais plus de pneumothorax ! Buzzella, J Pediatr 2014
Weaning : nCPAP vs HFNC (n=100, 29 w)
Time at weaning:
11j in both groups
Soonsawad, Neonatology 2016Weaning nCPAP: sudden vs gradual (n=70, 29 weeks)
8 hrs
8 hrs Bubble CPAP
Amatya, J Perinat 2017P < 0.05 Amatya, J Perinat 2017
CPAP vs HFO-CPAP VN500 (n=42, 26 weeks)
Ruegger, J Pediatr 2018CPAP vs HFO-CPAP Stephanie (n=26, 26 weeks)
Klotz, Arch Dis Child Fetal Ed 2017nCPAP-HFO (Leoni, Fisher-Peykel): humidification
Ullrich, Pediatr Pulmonol
2017NIV-NAVA vs NIV (Servo-i)
Gibu, Pediatr Res 2017Prévention intubation et VMC
120 prématurés < 31SA
nCPAP en support respiratoire initiale ou post extubation
Intubation
28% 52% p=0,007
dans 72h
Lésions
3% 3% p=0,94
narinaires
Binarinaires =
• Augmentation des résistances
• Diminution P délivrée Kieran, Pediatrics 2012Effet de l’installation sur l’efficacité de la CPAP
LE DECUBITUS VENTRAL
Gouna, J Pediatr 2013200
150
Phase angle
*
100 *
50
0
SUPINE SI DE PRONEMessages à retenir • CPAP améliore l’efficacité de la ventilation; • CPAP doit être utilisée dès la salle de naissance chez l’enfant grand prématuré; • CPAP de type Infant-Flow plus efficace que les CPAP conventionnelles; • CPAP conventionnelle s’utilise avec des canules nasales courtes; • Lunette haut débit = effet CPAP… sous réserve d’un débit de 6-8 L/min; • Position de l’enfant influe sur l’efficacité de la CPAP80
Arguments contre les arguments contre !
Pas de mesure de pression avec les canules haut débit
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