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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -
Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
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ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNÉE 2020 N°10
Le vécu des femmes ayant subi des mutilations sexuelles au
cours de leurs parcours de soins.
Revue de la littérature
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1
Et soutenue publiquement le 16 Janvier 2020
En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine
Par
Alice ROUSSEAU
Née le 15/05/1991 à Angers (49)
Sous la direction du Docteur Humbert de Fréminville
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
___________________
2018-2019
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ROUSSEAU
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U.F.R. FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD-CHARLES MERIEUX
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THIVOLET Charles Endocrinologie et Maladies métaboliques
THOMAS Luc Dermato –Vénérologie
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VALETTE Pierre Jean Radiologie et imagerie médicale
VIGHETTO Alain Neurologie
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe)
ALLAOUCHICHE Bernard Anesthésie-Réanimation Urgence
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KASSAI KOUPAI Behrouz Pharmacologie Fondamentale, Clinique
LANTELME Pierre Cardiologie
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LIFANTE Jean-Christophe Chirurgie Générale
LONG Anne Médecine vasculaire
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reproduction
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WALLON Martine Parasitologie mycologie
WALTER Thomas Gastroentérologie – Hépatologie
YOU Benoît Cancérologie
4
ROUSSEAU
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PROFESSEUR ASSOCIE sur Contingent National
PIERRE Bernard Cardiologie
PROFESSEUR ASSOCIE – Autre Discipline
Pr PERCEAU-CHAMBARD
PROFESSEURS - MEDECINE GENERALE (2ème Classe)
BOUSSAGEON Rémy
ERPELDINGER Sylvie
PROFESSEUR ASSOCIE - MEDECINE GENERALE
DUPRAZ Christian
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors Classe)
ARDAIL Dominique Biochimie et Biologie moléculaire
CALLET-BAUCHU Evelyne Hématologie ; Transfusion
DIJOUD Frédérique Anatomie et Cytologie pathologiques
LORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline Biologie et Médecine du développement et de la
reproduction
RABODONIRINA Meja Parasitologie et Mycologie
VAN GANSE Eric Pharmacologie Fondamentale, Clinique
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe)
BRUNEL SCHOLTES Caroline Bactériologie virologie ; Hygiène .hospitalière.
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DESESTRET Virginie Cytologie – Histologie
FRIGGERI Arnaud Anesthésiologie
DUMITRESCU BORNE Oana Bactériologie Virologie
GISCARD D’ESTAING Sandrine Biologie et Médecine du développement et de la
reproduction
LOPEZ Jonathan Biochimie Biologie Moléculaire
MAUDUIT Claire Cytologie – Histologie
MILLAT Gilles Biochimie et Biologie moléculaire
PERROT Xavier Physiologie - Neurologie
PONCET Delphine Biochimie, Biologie cellulaire
RASIGADE Jean-Philippe Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière
NOSBAUM ép ROSSIGNOL Audrey Immunologie
SUJOBERT Pierre Hématologie - Transfusion
VALOUR Florent Mal infect.
VUILLEROT Carole Médecine Physique Réadaptation
5
ROUSSEAU
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AUFFRET Marine Pharm.fond.pharm clinique
BOLZE Pierre-Adrien Gynécologie Obstétrique
HALFON DOMENECH Carine Pédiatrie
JAMILLOUX Yvan Médecine Interne - Gériatrie
KOPPE Laetitia Néphrologie
PETER DEREX Physiologie - Neurologie
PUTOUX DETRE Audrey Génétique
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MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES – MEDECINE GENERALE
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SUPPER Irène
PROFESSEURS EMERITES
Les Professeurs émérites peuvent participer à des jurys de thèse ou d’habilitation. Ils ne peuvent pas être président du
jury.
ANDRE Patrice Bactériologie – Virologie
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MATILLON Yves Epidémiologie, Economie Santé et Prévention
MOYEN Bernard Orthopédiste
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SAMARUT Jacques Biochimie et Biologie moléculaire
TEBIB Jacques Rhumatologie
6
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le Serment d'Hippocrate
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice
de la Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité
ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances
contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni
ne provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
7
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)
1 ETAT DES CONNAISSANCES ...................................................................................14
1.1 Généralités sur les mutilations sexuelles féminines (MSF)................................................ 14
1.1.1 Qui pratique cette mutilation ?.........................................................................14
1.1.2 Les différents types de MSF ............................................................................15
1.1.3 Les « raisons invoquées » de cette mutilation ..................................................17
1.1.4 Les complications............................................................................................19
1.2 Le traitement juridique de l’excision................................................................................. 21
1.2.1 Le traitement pénal..........................................................................................22
1.2.2 Le droit d’asile ................................................................................................24
2 INTRODUCTION.........................................................................................................27
3 MATERIEL ET METHODE.........................................................................................29
4 RESULTATS ................................................................................................................34
4.1 Caractéristiques des études ............................................................................................... 35
4.2 Une réticence à consulter .................................................................................................. 45
4.2.1 Des croyances (religion, sorcellerie, tradition) ancrées.....................................45
4.2.2 La barrière de la langue ...................................................................................47
4.2.3 Un manque de connaissance ............................................................................48
4.2.4 Un sujet tabou .................................................................................................49
4.2.5 La pression de la communauté.........................................................................50
4.2.6 Homme vs femme médecin .............................................................................51
4.3 Un accès aux soins compliqué .......................................................................................... 51
4.4 Mauvaises expériences au contact du personnel soignant .................................................. 52
4.4.1 Face à un manque de connaissances médicales et culturelles ...........................52
4.4.2 Le silence médical...........................................................................................53
4.4.3 Assujettissement..............................................................................................53
4.4.4 Une reviviscence traumatique..........................................................................53
4.5 De bonnes expériences lors du parcours de soins - Le besoin des femmes......................... 54
4.5.1 Un médecin qui « sait », formation culturelle et médicale ................................54
4.5.2 Savoir communiquer, donner l’information .....................................................55
4.5.3 Libérer la parole ..............................................................................................56
4.5.4 Une prise en charge centrée sur la patiente ......................................................57
4.5.5 Prévention .......................................................................................................58
4.5.6 Prise en charge pluridisciplinaire .....................................................................59
5 DISCUSSION ...............................................................................................................62
6 CONCLUSION .............................................................................................................65
7 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................66
8 ANNEXES....................................................................................................................72
8
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)
ABBREVIATIONS
CESEDA : Code de l’Entrée et du Séjour des Etrangers et du Droit d’Asile
CNDA : Cour Nationale du Droit d’Asile
CNDH : Commission Nationale Consultative des Droits de l'Homme
CSP : code de la santé publique
MSF : Mutilation Sexuelle Féminine
OFPRA : Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
RI : réinfibulation
SUDOC : Système Universitaire de Documentation
9
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)REMERCIEMENTS
A mon jury de thèse,
Au Professeur Laurent Fanton ; merci de m’avoir fait l’honneur de présider ce travail et pour votre
bienveillance. Soyez assuré de mon profond respect.
Au Professeur Rémy Boussageon ; merci d’avoir accepté de faire partie de ce jury, j’espère que
vous apprécierez passer au monde qualitatif.
Au Professeur Liliane Daligand ; merci d’avoir accepté de juger ce travail, j’ai eu la chance de
participer à votre DU Réparation Juridique du Dommage Corporel et c’est au cours de cette année
que le sujet de cette thèse a pris naissance.
Au Docteur de Fréminville ; merci d’avoir encadré ce travail. Votre soutien et votre disponibilité
ont été exemplaires. Merci pour ces nombreuses relectures passées, et je l’espère, à venir.
Au Docteur Ouvrard ; merci d’avoir fait le déplacement pour être présent ce jour important,
j’espère être à la hauteur, je sais que ce sujet vous tient à cœur.
10
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)A mes amis partis trop vite, Sophie, tu es ma faiblesse mais aussi ma plus grande force, je sais que tu vas continuer de m’accompagner tout au long de ma vie, merci. René, ton regard, ton sourire, ta vision de la vie et ton amour… Tout ce que tu nous as transmis perdurera à tout jamais, dans notre vie, en filagramme... A ma famille, A mes parents, votre complémentarité et votre amour est maintenant un exemple pour moi. Vous avez su nous faire grandir sous votre regard bienveillant, dans un cocon d’amour, en nous laissant une juste liberté. Je vous remercie pour ce soutien permanent que vous me donnez. A mes sœurs, Marine et Flora, sans vous, mon enfance n’aurait pas été la même. Quelle chance nous avons, je sais que vous serez toujours là pour moi et je le serai toujours pour vous. Marine, Quentin j’admire la force de votre couple, je vous souhaite d’accomplir avec amour tous vos merveilleux projets à venir. Floflo, tu es une personne merveilleuse, tu vas bientôt réaliser tous tes rêves, j’en suis sûre :) A mes grands-parents, pour tout l’amour que vous nous avez donné et que vous continuez à nous donner, où que vous soyez, vous êtes un exemple. A mes cousins, Claire, Etienne, Chloé, Romane et Jade ; de fabuleux souvenirs nous lis, les vidéos et photos en témoignent... J’espère que cette belle complicité continuera encore longtemps ! Spécial dédicace à Jadou, que j’admire secrètement, tu as une grande force en toi, le chemin sera sûrement long et semé d’embûches, mais tu verras, tu ne le regretteras pas. A mes amis de toujours et pour toujours, Marie, ma moun d’amour, nous sommes presque nées ensembles, 28 ans d’amitié, je pense qu’on est prêtes à battre tous les records
Anouck, ma force tranquille, ta vision affutée des choses m’éclaire, reste ma lumière
A mes angevins lyonnais, je m’y perds…
Lise, je t’aimais déjà, mais vivre avec vous à Mayotte m’a fait vous aimer encore plus ! C’est dur
sans vous, revenez nous vite. Même tes petites histoires interminables me manquent, c’est pour dire !
hihi.
Victor, ces 6 mois à buis ont été extraordinaires, un gap spatio-temporel, sûrement à cause de l’Incal.
Il nous a permis de nous redécouvrir et je ne suis pas déçue ! Super trio avec Julio, te quiero mucho.
Loulou, petite douceur, petite fleur, être avec toi est toujours un délice.
Pierre Coutand, être surprenant, t’es vraiment un chouchou (surtout dans ton bleu de travail haha)
Adri tout épanoui c’est joli ! Nico le dingo c’est rigolo, prend soin de toi petit roi !
A mes colocataires,
Yasmina, le temps passe si vite à tes côtés ! Tu restes un mystère et un exemple à mes yeux, mais
c’est cool je crois qu’on a encore pas mal d’années à se supporter, je vais percer ta carapace, prépare-
toi haha. Promis, je ne serai plus jamais comme ces derniers mois…
Vicus, ce fut bref mais intense, profite de ta vadrouille Australienne pour revenir encore plus fort et
grandi !
Isaac, j’espère que je ne te fais pas trop peur quand même… Je suis ravie d’avoir partagé ces
quelques mois avec toi (mêmes si les derniers j’étais un peu fantôme). Et t’inquiète, tu peux ralentir
sur la piscine !
Sophie, Simon, vous étiez de super colocs et c’est toujours un plaisir de vous voir !
A mes co internes : Elodie, Zoé, Juliette, François, Benjamin, Clément, Xavier, ça a été un plaisir
de travailler avec vous !! Spécial dédicace à Juliette, tu as marqué mon cursus, tu as été mon modèle
quand j’ai débarqué dans ce monde, merci pour tout, tu as su rendre les choses faciles, et j’ai adoré
passer ces 6 mois à tes côtés :)
A tous les chefs qui m’ont encadré et à ceux que j’ai croisé :
Docteurs Busseuil, Tigaud, Braud, Beynel, Perrichon, Pêtre, Lefebvre, Maréchal, Casanova, Renou ;
j’ai en moi un peu de vous tous, merci pour tout !
A toutes les équipes paramédicales que j’ai pu rencontrer et qui m’ont tant appris. Le travail en
équipe est délicat mais vous m’avez fait prendre conscience qu’une communication honnête est la
clef de tout problème.
A tous les patients, qui nous en apprennent tous les jours.
13
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)1 ETAT DES CONNAISSANCES
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les mutilations sexuelles féminines sont des
interventions qui altèrent ou lèsent intentionnellement les organes génitaux externes de la femme pour
des raisons non médicales (1).
L’UNICEF (2016) estime que plus de 200 millions de jeunes filles et de femmes, toujours en vie, ont
été victimes de mutilations sexuelles. Ces mutilations sexuelles féminines (MSF) sont pratiquées
principalement en Afrique mais aussi au Moyen Orient, en Asie et en Amérique du Sud (2) (Annexe1).
Elles sont pratiquées le plus souvent sur des jeunes filles entre la naissance et 15 ans. Elles peuvent
également être réalisées juste avant le mariage.
Les MSF sont une violation des droits fondamentaux des filles et des femmes ainsi qu’une atteinte à
leur intégrité physique. Elles ne présentent aucun avantage pour la santé et sont préjudiciables à bien
des égards aux jeunes filles et aux femmes.
Les MSF sont responsables de plusieurs complications à court, moyen et long terme qui peuvent
engager le pronostic vital et fonctionnel.
La question de la pénalisation des mutilations sexuelles féminines et de leurs conséquences
dommageables, voire mortelles est relativement récente : les premières initiatives internationales dans
l’histoire des droits de l’homme visant l’interdiction des MSF ne débutent qu’à la fin des années 1970.
Parmi les 30 pays les plus concernés, 25 ont adopté au cours des dernières décennies des décrets ou
des lois relatives aux MSF (3). Dans la grande majorité des pays, l’adoption des lois est récente. Les
champs d’application de ces législations varient selon les pays.
1.1 Généralités sur les mutilations sexuelles féminines (MSF)
1.1.1 Qui pratique cette mutilation ?
La personne qui pratique l’excision n’est pas toujours la même selon les contextes. En Afrique de
l’ouest francophone, l’excision est généralement pratiquée par des femmes âgées, les « forgeronnes »
ou « exciseuses », dont le savoir a été transmis par leur mère et qui disposent d’un statut particulier
dans leur communauté (4). Elles peuvent également être réalisées par les accoucheuses traditionnelles
(5).
Dans certains pays, les mutilations sexuelles féminines tendent à se médicaliser, c’est-à-dire qu’elles
sont pratiquées par des professionnels de santé. La médicalisation de la pratique de l’excision ne
constitue pas une solution et présente le risque de lui donner un caractère officiel. L’Organisation
14
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)mondiale de la santé condamne fermement la pratique des mutilations sexuelles féminines par le
personnel de santé (6).
En France, le Conseil de l’Ordre des médecins a rappelé le code de déontologie : « Aucune intervention
mutilante ne peut être pratiquée sans motif médical très sérieux et sauf urgence ou impossibilité, sans
information de l’intéressé et sans son consentement » (Article R-4127-41 du code de la santé publique
(CSP) portant sur le code de déontologie médicale).
1.1.2 Les différents types de MSF
L'opération est le plus souvent pratiquée par des instruments grossiers et sans anesthésie. Les MSF
sont regroupées en quatre types selon l’OMS.
Typologie OMS 2007 : (6)
Type I : Ablation partielle ou totale du clitoris et/ ou du prépuce (clitoridectomie).
Type Ia : Ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement
Type Ib : Ablation du clitoris et du prépuce.
Type II : Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes
lèvres (excision).
Type IIa : Ablation des petites lèvres uniquement
Type IIb : Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres
Type IIc : Ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres.
Type III : Rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’ablation et l’accolement des
petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation).
Type IIIa : Ablation et accolement des petites lèvres
Type IIIb : Ablation et accolement des grandes lèvres.
Type IV : Non classées : toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux
féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l’incision, la scarification
et la cautérisation.
La réinfibulation : c’est la refermeture, pratiquée majoritairement à la suite d’un accouchement dans
certains pays africains.
15
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)16
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)1.1.3 Les « raisons invoquées » de cette mutilation
Elles restent floues et varient d’une communauté à l’autre.
Psycho sexuelle
Sylvie Fainsang, anthropologue, explique que la suppression du clitoris représente la perte de la partie
masculine de la femme. Elle supprime le pouvoir et l’autorité dont il est le siège. Laisser à une femme
son clitoris, c’est lui permettre d’exercer un pouvoir rival face au mari dans le contexte matrimonial.
Dans le but de créer les conditions (physiques) d’une domination (sociale) de l’homme sur la femme
(7).
La MSF permettrait également de sauvegarder la chasteté avant le mariage par inhibition du plaisir
sexuel et de prévenir l’adultère chez la femme mariée. Par contre, elle permet d’augmenter le plaisir
sexuel de l’homme en rendant l’orifice vaginale plus étroit. Cela rend la femme objet et permet le
contrôle de la sexualité de la femme (4,8).
En ce qui concerne l’infibulation, elle serait une protection contre le viol pour les enfants, isolés, à
distance du campement ou lorsque les maris partent du village (8).
Sociologique
Le poids des coutumes est souvent invoqué. C’est un facteur d’appartenance, la femme non excisée
sera rejetée et ne pourra se marier (8).
C’est également considéré comme un rite de passage à l’âge adulte et donne le droit au mariage. De
plus, l’excision permettrait d’éloigner le mauvais sort par la perpétuation d’une coutume qui rattache
la petite fille à sa lignée, aux ancêtres (4,8).
17
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)Religieuse
L’excision est une coutume païenne antérieure à l’apparition des religions monothéistes. Elle est
pratiquée par toutes les religions. Les musulmans sont majoritaires à avoir recours à l’excision sauf au
Kenya et en Tanzanie où se sont les chrétiens qui excisent le plus. Les mutilations sexuelles féminines
ne sont décrites dans aucune religion (4).
Esthétique et Hygiénique
Une femme qui garderait ses organes génitaux serait considérée comme impure. Le clitoris apparait
comme un organe laid et sentant mauvais. De plus, la mutilation empêcherait le clitoris de grandir
démesurément (4).
Rôle sur la fécondité
La femme doit investir son vagin en désinvestissant son clitoris pour orienter le pénis et augmenter la
fécondation (4).
Economique
Une femme non excisée ne peut se marier et donc la famille de la jeune fille ne perçoit pas de dot. Ce
qui entretient la pratique est aussi le désir de protéger les filles et de leur offrir le meilleur futur possible
leur assurant sécurité économique (9).
Mystique
Plusieurs mythes existent.
Une ethnie du Congo justifie l’excision par le mythe du « vagin denté ». Ce serait la dernière dent à
supprimer. Chez les Dogons, peuple du Mali, cette pratique a d’abord un sens symbolique de
différenciation sexuelle. Permettre de devenir un adulte complet et fécond, les hommes doivent perdre
leur partie féminine par la circoncision, représentée par le prépuce. Les femmes doivent perdre leur
partie masculine par l’excision, cet élément phallique rappelant la dualité originelle est représenté par
le clitoris. Chez les Bambaras, le clitoris est considéré comme un dard qui peut blesser, rendre
impuissant et même tuer l’homme, au moment des rapports sexuels. Il pourrait également tuer le bébé
lors de l’accouchement (4,8).
18
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)1.1.4 Les complications
Les complications immédiates et à court terme : (10,11)
- La douleur.
- Les saignements sont systématiques et l’hémorragie peut être très sévère en raison de la riche
vascularisation de cette région anatomique si, par exemple, les artères caverneuses ou l’artère
dorsale du clitoris sont sectionnées. Le choc hémorragique et le décès sont possibles.
- Les lésions traumatiques des organes voisins (urètre, vessie, méat urinaire, vagin, périnée,
anus, rectum…) peuvent survenir. Elles peuvent également entraîner des fistules vésico-vaginales
ou recto-vaginales qui sont liées aux mouvements de l’enfant en rapport avec la douleur au
moment où l’exciseuse coupe la vulve.
- Des fractures de la clavicule, de l’humérus ou du fémur sont possibles en rapport avec les
mouvements de défense de l’enfant et du fait de la pression exercée sur les membres de la fillette
pour la maintenir.
- La mauvaise qualité de cicatrisation qui s’explique par l’absence de condition d’asepsie et
l’absence de suture.
- La pseudo-infibulation est une complication des MSF de type II. Il y a alors accolement des
petites lèvres qui forment un pont cicatriciel recouvrant le méat urinaire et entraînant les mêmes
complications que l’infibulation. La pseudo-infibulation est d’autant plus fréquente que l’âge de
la fillette est bas.
- La rétention aigue d’urine est une complication immédiate très fréquente du fait de la douleur
provoquée par l’écoulement des urines sur la plaie. Les troubles urinaires à type de dysurie ou de
rétention d’urine peuvent entraîner une infection des voies urinaires.
- Les infections aigües sont très fréquentes : L’infection aigüe peut rester localisée à type de
vulvo-vaginites, de cervicites, de phlegmons, d’abcès vulvo-vaginaux ou pelviens ou d’adénites
suppurées. Elle peut aussi s’étendre à la partie haute de l’appareil génital, engendrant une
endométrite, une salpingite, voire une pelvipéritonite. Enfin, elle peut se généraliser en gangrène
gazeuse ou en septicémie et provoquer la mort s’il n’est pas donné d’antibiotiques adaptés. Il y a
aussi un risque de transmission du tétanos, du SIDA, des hépatites B et C ou d’autres maladies
hématogènes lors de l’utilisation d’un même matériel tranchant sur différentes filles.
- Le décès survient lors d’hémorragies ou d’infections sévères car les conditions dans lesquelles
sont réalisées les MSF ne permettent pas la prise en charge de telles complications.
19
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)Les complications à long terme : (10,11)
- L’hématocolpos : la fermeture totale de l’orifice vaginal externe empêche l’écoulement du sang
des règles qui s’accumule dans le vagin et forme une collection contenant du sang.
- Le névrome cicatriciel : l’emprisonnement du nerf dorsal du clitoris, dans un point de suture ou
dans un tissu cicatriciel, entraîne l’apparition d’une tuméfaction très sensible.
- Les kystes vulvaires : Les kystes épidermiques sont liés à l’inclusion d’épiderme ou de glandes
sudoripares dans la cicatrice, dans la région clitoridienne ou dans une autre zone vulvaire. Les
kystes des glandes vulvaires sont dus à l’inflammation des glandes et à l’obturation de leurs
canaux excréteurs ; c’est le cas de la glande de Skène et de la glande de Bartholin où on peut voir
des skénites et des bartholinites chroniques, des kystes et des abcès de ces glandes. Enfin, les
kystes de la glande de Skène peuvent être à l’origine de dysurie et de rétention urinaire par
compression et obstruction de l’urètre et du méat urinaire.
- Des douleurs de différents types : des douleurs vulvaires chroniques (vulvodynies), des
douleurs pelviennes chroniques en général dues à l’existence d’un névrome ou d’un kyste
épidermique. Une dysménorrhée par hématocolpos (MSF de type III), une dyspareunie
(orificielle).
- Les complications esthétiques : une sclérose, une rétraction vulvo-vaginale, les kystes, les
cicatrices chéloïdes.
- Les infections chroniques des voies urinaires dans les MSF de type III : l’obstruction du méat
urétral par le pont cicatriciel entraîne des affections chroniques des voies urinaires car
l’évacuation des urines est longue et douloureuse. On observe alors des problèmes de rétention
chronique d’urine, la stase urinaire entraîne des cystites et des pyélonéphrites à répétition qui
peuvent aboutir à une insuffisance rénale chronique.
- Les infections génitales sont extrêmement fréquentes dans les MSF de type III du fait de la stase
des leucorrhées, des urines, des hématocolpos ou des matières fécales en cas de fistule recto-
vaginale. Ces infections génitales à point de départ vulvaire peuvent s’étendre et entraîner des
infections génitales hautes. Ces infections génitales hautes augmentent très nettement le taux de
stérilité primaire chez les femmes infibulées (3 fois plus que dans le reste de la population) ainsi
que le taux de fausse couches spontanées à répétition.
- L’infibulation (MSF de type III) serait un facteur de risque de contamination par le virus du
SIDA et de maladies hématogènes car l’étroitesse de l’orifice vaginal augmente les risques de
lésions des parois vaginales et de saignements lors de rapports sexuels.
- Les conséquences obstétricales : La nature et la gravité des complications obstétricales
dépendent du type de MSF. Les MSF de type I n’entraînent en général pas de complications
20
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)pendant la grossesse et l’accouchement. On peut toutefois observer plus de déchirures périnéales,
notamment au niveau du périnée antérieur, au moment du dégagement de la tête du bébé. Les
MSF de type II et III augmentent le risque d’infections génitales basses et d’infections urinaires
pendant la grossesse. Ces infections augmentent donc le risque de fausses couches spontanées
tardives, de menace d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes. Deux
complications fœtales peuvent alors survenir si l’infection n’est pas traitée : la mort fœtale in-
utéro du fait d’une chorioamniotite et la naissance prématurée. En cas de MSF de type II, la perte
d’élasticité des tissus cicatriciels entraîne une augmentation des risques de déchirures périnéales
lors du dégagement de la tête du bébé. Une épisiotomie préventive permet de diminuer le risque
de déchirure du périnée postérieur sans toutefois l’annuler. En revanche, l’épisiotomie préventive
ne protège pas des déchirures antérieures et des lésions du méat urétral. Ces déchirures peuvent
être très hémorragiques du fait de l’augmentation de la vascularisation vulvo-vaginale pendant la
grossesse. En cas de MSF de type III, des complications beaucoup plus graves peuvent survenir
: l’existence d’une insuffisance rénale chronique résultant d’infections des voies urinaires à
répétition peut entraîner une hypertension artérielle gravidique et toutes les complications
obstétricales qui lui sont associées. Les MSF de type III empêchent une surveillance correcte
pendant le travail. Le fœtus risque d’être bloqué dans le bassin en raison de la barrière périnéale.
Le risque de souffrance fœtale aigüe, voire de décès per-partum et de césarienne, est augmenté.
Dans certaines situations, la stagnation du fœtus dans le pelvis peut être à l’origine de fistules
vésico vaginales.
- Les troubles psychologiques (dépression, troubles anxieux, névrose traumatique, stress post-
traumatique, phobies, perte de l’estime de soi, manque de confiance, sentiment de culpabilité,
honte, etc.) ont été signalés chez les personnes ayant subi une MSF (12–14).
1.2 Le traitement juridique de l’excision
En Europe, quelques pays ont adopté des lois spécifiques aux MSF tandis que d’autres (dont la France)
ont inclus les MSF dans le dispositif général des maltraitances et actes de mutilations pratiqués sur des
enfants. Ces lois ont pratiquement toutes intégré le principe d’extra-territorialité qui permet de protéger
les filles résidant habituellement dans le pays migratoire en dehors de leur pays de résidence. Cette
disposition permet de tenir compte du risque souvent accru lors des retours temporaires dans le pays
d’origine des parents. L’application de ces dispositions législatives est effective dans six pays
européens, la France ayant été pendant longtemps le seul pays à avoir porté des affaires d’excision en
justice (3).
En 2006, l’allongement du délai de prescription permet aux victimes de porter plainte jusqu’à 20 ans
après leur majorité.
21
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)1.2.1 Le traitement pénal
Les victimes de mutilation sexuelle féminine ne savent pas souvent que c’est un délit grave susceptible
d’entrainer la condamnation de l’auteur et de ses complices.
Le code pénal s’applique à toute personne vivant en France quel que soit sa nationalité.
* Article L. 222-7 du code pénal : « Les violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner
sont punies de 15 ans de réclusion criminelle ».
Circonstances aggravantes : Article L. 222-8 du code pénal : Lorsque ces violences sont commises à
l’encontre de mineurs de quinze ans, la peine est portée à 20 ans de réclusion criminelle ; elle est portée
à 30 ans de réclusion criminelle lorsque les violences sont commises sur un mineur de moins de 15 ans
par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur.
* Article L. 222-9 du code pénal : « Les violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité
permanente sont punies de 10 ans d’emprisonnement et de 150 000 euros d’amende »
Circonstances aggravantes : Article 222-10 du code pénal : lorsque ces violences sont commises à
l’encontre de mineurs de quinze ans, la peine est portée à 15 ans de réclusion criminelle ; elle est portée
à 20 ans de réclusion criminelle lorsque les violences sont commises sur un mineur de moins de 15 ans
par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur.
* Article L. 227-24-1 du code pénal, dans le cadre de la transposition de la Convention d’Istanbul, la
loi du 5 août 2013 a introduit explicitement dans le Code pénal la répression de l’incitation à subir et
à commettre une MSF sur une mineure : permettant de punir de 5 ans d’emprisonnement et de 75 000
€ d’amende :
- le fait « de faire à un mineur des offres ou des promesses ou de lui proposer des dons, présents ou
avantages quelconques, ou d’user contre lui de pressions ou de contraintes de toute nature, afin qu’il
se soumette à une mutilation sexuelle alors que cette mutilation n’a pas été réalisée » ;
- le fait « d’inciter directement autrui […] à commettre une mutilation sexuelle sur la personne d’un
mineur, lorsque cette mutilation n’a pas été réalisée ».
* Article L. 222-16-2 du code pénal : L’auteur d’une mutilation commise à l’étranger, qu’il soit
français ou étranger, peut être poursuivi en France, si la victime mineure est de nationalité française
ou bien si elle est étrangère et réside habituellement en France.
* Article L. 121-6 du Code pénal : une personne reconnue complice d’une infraction est punie de la
même manière que l’auteur.
22
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)L’article L. 121-7 du code pénal établit que : « est complice d'un crime ou d'un délit la personne qui
sciemment, par aide ou assistance, en a facilité la préparation ou la consommation. Est également
complice la personne qui par don, promesse, menace, ordre, abus d'autorité ou de pouvoir aura
provoqué à une infraction ou donné des instructions pour la commettre ». Les responsables de l’enfant
qui seraient reconnues complices de la mutilation sont donc punies de la même manière que la personne
qui a réalisé la mutilation.
* La victime peut porter plainte jusqu’à 20 ans après sa majorité, soit jusqu’à l’âge de 38 ans, pour
condamner ces violences devant la justice française.
Secret professionnel/Assistance à personne en danger (15)
Le délit de non-assistance à personne en danger (16)
Il s’applique à toute personne, professionnel ou simple citoyen qui ne signale pas le danger qu’encourt
une enfant menacée de mutilation sexuelle, que celle-ci soit prévue en France ou à l’étranger.
* L’article L. 223-6 du code pénal stipule que : « quiconque pouvant empêcher par son action
immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle
de la personne, s’abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75000
euros d’amende ». Les peines sont portées à sept ans d'emprisonnement et 100 000 euros d'amende
lorsque le crime ou le délit contre l'intégrité corporelle de la personne mentionnée au premier alinéa
est commis sur un mineur de quinze ans ou lorsque la personne en péril mentionnée au deuxième alinéa
est un mineur de quinze ans.
La levée du secret professionnel est prévue expressément par l’article L. 226-14 du code pénal dans
les cas de mutilations sexuelles.
Tout citoyen, tout professionnel qui a connaissance d’un tel risque a l’obligation de signaler aux
autorités judiciaires ou administratives cette situation.
L’abstention constitue une infraction pour non-assistance à personne en danger prévue et punie par
l’article L. 223-6 du code pénal.
Il faut appeler soit :
- Le procureur de la République ou le juge des enfants au tribunal de grande instance du lieu de
résidence. Une interdiction de sortie du territoire pourra être prononcée par le juge des enfants.
- Les services sociaux et médico-sociaux, notamment le service départemental de protection
maternelle et infantile et le service départemental de l’aide sociale à l’enfance (16)
23
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)Les professionnels confrontés à un constat d’excision sur mineure (16)
* Selon l’article 434-3 du code pénal, « toute personne ayant eu connaissance de privations, de mauvais
traitements ou d’atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas
en mesure de se protéger (…), est tenue d’en informer les autorités judiciaires ou administratives ».
* La levée du secret médical s’applique dans de tels cas, et est réglementée par l’article L 226-14 du
code pénal : « le secret médical n’est pas applicable (…) lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations
sexuelles et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger
(…) ».
* A noter que le code de déontologie médical rappelle les mêmes obligations, selon l’article 44 :
« lorsqu’un médecin discerne qu’une personne est victime de sévices ou de privations, il doit mettre
en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de
circonspection. S’il s’agit d’un mineur de moins de 18 ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure
de protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit alerter les autorités
judiciaires, médicales ou administratives » (17).
Lorsque la victime est majeure, le secret professionnel peut être levé avec l’accord de la victime.
Protection de l’enfance
La loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance prévoit que l’obligation de transmettre une
information préoccupante concernant une mineur en danger ou risquant de l’être s’applique « aux
personnes qui mettent en œuvre la politique de protection de l’enfance ainsi qu’à celles qui lui
apportent leur concours (art. L. 226-2-1- du code de l’action sociale et des familles) ». Si risque
imminent, un signalement doit être fait.
1.2.2 Le droit d’asile
La reconnaissance de la qualité de réfugié peut être sollicité en raison du genre et de l’appartenance
d’un groupe social. (La notion du genre fait référence aux relations entre les femmes et les hommes
basées sur des identités, des statuts, des rôles et des responsabilités qui sont définis ou construits
socialement ou culturellement, et qui sont attribués aux hommes et aux femmes par opposition au sexe
qui est déterminé biologiquement (18)).
En France, le Conseil d’État rappelle, la définition du groupe social et considère que « dans une
population dans laquelle les mutilations sexuelles féminines sont couramment pratiquées au point de
constituer une norme sociale, les enfants et les adolescentes non mutilées constituent de ce fait un
groupe social. » (19).
24
ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)Un certificat médical de non-excision est exigé lors de l’instruction d’une demande d’asile présentée
par une jeune femme ou une fillette en raison des risques encourus dans son pays d’origine. Une fois
la protection accordée, l’exigence du certificat médical perdure, document nécessaire au
renouvellement de la protection et du droit au séjour.
La reconnaissance du statut de réfugiée à ce titre est soumise à la triple condition que :
• l’intéressée n’ait pas déjà subi de mutilations sexuelles ;
• l’intéressée ait été personnellement exposée au risque de l’être ;
• les pouvoirs publics du pays d’origine aient refusé toute protection en encourageant ou simplement
tolérant de telles pratiques.
Concernant les parents des jeunes filles menacées d’excision, la loi du 29 juillet 2015 (article L. 723-
5 du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile) prévoit la délivrance soit d’une
carte de résident, si leur enfant a obtenu le statut de réfugié, soit d’une carte de séjour temporaire
mention « vie privée et familiale » si la protection subsidiaire a été accordée (20).
Le certificat médical (Annexe 2)
La loi exige la production d’un certificat médical (21).
Certificat médical en vue de l’octroi d’une protection.
Introduit par la réforme du 29 juillet 2015, l’article L. 723-5 du Code de l’entrée et du séjour des
étrangers et du droit d’asile (CESEDA) prévoit la possibilité pour l’Office français de protection des
réfugiés et apatrides (OFPRA) de solliciter la production d’un certificat médical par tout demandeur
de protection.
L’arrêté du 23 août 2017 en fait une obligation s’agissant des demandes de protection d’enfants
exposées à des risques d’excision.
Ainsi, aux termes de ce texte, l’OFPRA doit désormais informer les représentants légaux « par
courrier, de la nécessité pour l’enfant de se soumettre à l’examen médical », avant que la demande de
protection soit examinée.
Certificat médical pour le maintien de la protection
Une fois la protection accordée à l’enfant par l’OFPRA ou par la Cour nationale du droit d'asile
(CNDA), ses représentants légaux doivent aussi être informés des « conséquences judiciaires de ces
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ROUSSEAU
(CC BY-NC-ND 2.0)Vous pouvez aussi lire
