Creative commons : Paternité - Pas d'Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
ANNÉE 2020 N°10 Le vécu des femmes ayant subi des mutilations sexuelles au cours de leurs parcours de soins. Revue de la littérature THESE D’EXERCICE EN MEDECINE Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 16 Janvier 2020 En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine Par Alice ROUSSEAU Née le 15/05/1991 à Angers (49) Sous la direction du Docteur Humbert de Fréminville ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________ 2018-2019 Président de l'Université Frédéric FLEURY Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales Pierre COCHAT Directeur Général des Services Damien VERHAEGUE SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Gilles RODE UFR DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD - CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directeur : Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Doyen : Dominique SEUX INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION (ISTR) Directeur : Xavier PERROT DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Anne-Marie SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIE UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien DE MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Yannick VANPOULLE POLYTECH LYON Directeur : Emmanuel PERRIN I.U.T. LYON 1 Directeur : Christophe VITON INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Nicolas LEBOISNE OBSERVATOIRE DE LYON Directeur : Isabelle DANIEL ECOLE SUPERIEUR DU PROFESSORAT Directeur Alain MOUGNIOTTE ET DE L’EDUCATION (ESPE) 2 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
U.F.R. FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD-CHARLES MERIEUX PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Classe exceptionnelle) ADHAM Mustapha Chirurgie Digestive BONNEFOY Marc Médecine Interne, option Gériatrie BROUSSOLLE Emmanuel Neurologie BURILLON-LEYNAUD Carole Ophtalmologie CHIDIAC Christian Maladies infectieuses ; Tropicales FLOURIE Bernard Gastroentérologie ; Hépatologie FOUQUE Denis Néphrologie GEORGIEFF Nicolas Pédopsychiatrie GILLY François-Noël Chirurgie générale GLEHEN Olivier Chirurgie Générale GOLFIER François Gynécologie Obstétrique ; gynécologie médicale GUEUGNIAUD Pierre-Yves Anesthésiologie et Réanimation urgence LAVILLE Martine Nutrition - Endocrinologie LAVILLE Maurice Thérapeutique - Néphrologie LINA Gérard Bactériologie MION François Physiologie MORNEX Françoise Cancérologie ; Radiothérapie MOURIQUAND Pierre Chirurgie infantile NICOLAS Jean-François Immunologie PIRIOU Vincent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale RODRIGUEZ-LAFRASSE Claire Biochimie et Biologie moléculaire SALLES Gilles Hématologie ; Transfusion SIMON Chantal Nutrition THIVOLET Charles Endocrinologie et Maladies métaboliques THOMAS Luc Dermato –Vénérologie TRILLET-LENOIR Véronique Cancérologie ; Radiothérapie VALETTE Pierre Jean Radiologie et imagerie médicale VIGHETTO Alain Neurologie PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe) ALLAOUCHICHE Bernard Anesthésie-Réanimation Urgence BERARD Frédéric Immunologie BONNEFOY- CUDRAZ Eric Cardiologie BOULETREAU Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie CERUSE Philippe O.R.L CHAPET Olivier Cancérologie, radiothérapie DES PORTES DE LA FOSSE Vincent Pédiatrie DORET Muriel Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale FARHAT Fadi Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FESSY Michel-Henri Anatomie – Chirurgie Ortho FEUGIER Patrick Chirurgie Vasculaire FRANCK Nicolas Psychiatrie Adultes FREYER Gilles Cancérologie ; Radiothérapie GIAMMARILE Francesco Biophysique et Médecine nucléaire JOUANNEAU Emmanuel Neurochirurgie KASSAI KOUPAI Behrouz Pharmacologie Fondamentale, Clinique LANTELME Pierre Cardiologie LEBECQUE Serge Biologie Cellulaire LIFANTE Jean-Christophe Chirurgie Générale LONG Anne Médecine vasculaire 3 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
LUAUTE Jacques Médecine physique et Réadaptation PAPAREL Philippe Urologie PEYRON François Parasitologie et Mycologie PICAUD Jean-Charles Pédiatrie POUTEIL-NOBLE Claire Néphrologie RIOUFFOL Gilles Cardiologie RUFFION Alain Urologie SALLE Bruno Biologie et Médecine du développement et de la reproduction SANLAVILLE Damien Génétique SAURIN Jean-Christophe Hépato gastroentérologie SERVIEN Elvire Chirurgie Orthopédique SEVE Pascal Médecine Interne, Gériatrique THOBOIS Stéphane Neurologie TRONC François Chirurgie thoracique et cardio PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe) BACHY Emmanuel Hématologie BARREY Cédric Neurochirurgie BELOT Alexandre Pédiatrie BOHE Julien Réanimation urgence BOSCHETTI Gilles Gastro-entérologie Hépat. BREVET-QUINZIN Marie Anatomie et cytologie pathologiques CHO Tae-hee Neurologie CHOTEL Franck Chirurgie Infantile COTTE Eddy Chirurgie générale COURAND Pierre-Yves Cardiologie COURAUD Sébastien Pneumologie DALLE Stéphane Dermatologie DEMILY Caroline Psy-Adultes DEVOUASSOUX Gilles Pneumologie DISSE Emmanuel Endocrinologie diabète et maladies métaboliques DUPUIS Olivier Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale FRANCO Patricia Physiologie - Pédiatrie GHESQUIERES Hervé Hématologie GILLET Pierre-Germain Biologie Cell. HAUMONT Thierry Chirurgie Infantile LASSET Christine Epidémiologie., éco. Santé LEGA Jean-Christophe Thérapeutique – Médecine Interne LEGER FALANDRY Claire Médecine interne, gériatrie LUSTIG Sébastien Chirurgie. Orthopédique, MOJALLAL Alain-Ali Chirurgie. Plastique., NANCEY Stéphane Gastro Entérologie PASSOT Guillaume Chirurgie Générale PIALAT Jean-Baptiste Radiologie et Imagerie médicale REIX Philippe Pédiatrie - ROUSSET Pascal Radiologie imagerie médicale TAZAROURTE Karim Médecine Urgence THAI-VAN Hung Physiologies - ORL TRAVERSE-GLEHEN Alexandra Anatomie et cytologie pathologiques TRINGALI Stéphane O.R.L. VOLA Marco Chirurgie thoracique cardiologie vasculaire WALLON Martine Parasitologie mycologie WALTER Thomas Gastroentérologie – Hépatologie YOU Benoît Cancérologie 4 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
PROFESSEUR ASSOCIE sur Contingent National PIERRE Bernard Cardiologie PROFESSEUR ASSOCIE – Autre Discipline Pr PERCEAU-CHAMBARD PROFESSEURS - MEDECINE GENERALE (2ème Classe) BOUSSAGEON Rémy ERPELDINGER Sylvie PROFESSEUR ASSOCIE - MEDECINE GENERALE DUPRAZ Christian PERDRIX Corinne MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors Classe) ARDAIL Dominique Biochimie et Biologie moléculaire CALLET-BAUCHU Evelyne Hématologie ; Transfusion DIJOUD Frédérique Anatomie et Cytologie pathologiques LORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline Biologie et Médecine du développement et de la reproduction RABODONIRINA Meja Parasitologie et Mycologie VAN GANSE Eric Pharmacologie Fondamentale, Clinique MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe) BRUNEL SCHOLTES Caroline Bactériologie virologie ; Hygiène .hospitalière. COURY LUCAS Fabienne Rhumatologie DECAUSSIN-PETRUCCI Myriam Anatomie et cytologie pathologiques DESESTRET Virginie Cytologie – Histologie FRIGGERI Arnaud Anesthésiologie DUMITRESCU BORNE Oana Bactériologie Virologie GISCARD D’ESTAING Sandrine Biologie et Médecine du développement et de la reproduction LOPEZ Jonathan Biochimie Biologie Moléculaire MAUDUIT Claire Cytologie – Histologie MILLAT Gilles Biochimie et Biologie moléculaire PERROT Xavier Physiologie - Neurologie PONCET Delphine Biochimie, Biologie cellulaire RASIGADE Jean-Philippe Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière NOSBAUM ép ROSSIGNOL Audrey Immunologie SUJOBERT Pierre Hématologie - Transfusion VALOUR Florent Mal infect. VUILLEROT Carole Médecine Physique Réadaptation 5 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe) AUFFRET Marine Pharm.fond.pharm clinique BOLZE Pierre-Adrien Gynécologie Obstétrique HALFON DOMENECH Carine Pédiatrie JAMILLOUX Yvan Médecine Interne - Gériatrie KOPPE Laetitia Néphrologie PETER DEREX Physiologie - Neurologie PUTOUX DETRE Audrey Génétique RAMIERE Christophe Bactériologie-virologie SKANJETI Andréa Biophysique. Médecine nucléaire. SUBTIL Fabien Bio statistiques VISTE Anthony Anatomie MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES – MEDECINE GENERALE BENEDINI Elise SUPPER Irène PROFESSEURS EMERITES Les Professeurs émérites peuvent participer à des jurys de thèse ou d’habilitation. Ils ne peuvent pas être président du jury. ANDRE Patrice Bactériologie – Virologie ANNAT Guy Physiologie BERLAND Michel Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale CAILLOT Jean Louis Chirurgie générale CARRET Jean-Paul Chirurgie Orthopédique ECOCHARD René Bio-statistiques FLANDROIS Jean-Pierre Bactériologie – Virologie; Hygiène hospitalière LLORCA Guy Thérapeutique MALICIER Daniel Médecine Légale et Droit de la santé MATILLON Yves Epidémiologie, Economie Santé et Prévention MOYEN Bernard Orthopédiste PACHECO Yves Pneumologie SAMARUT Jacques Biochimie et Biologie moléculaire TEBIB Jacques Rhumatologie 6 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
Le Serment d'Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 7 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
1 ETAT DES CONNAISSANCES ...................................................................................14 1.1 Généralités sur les mutilations sexuelles féminines (MSF)................................................ 14 1.1.1 Qui pratique cette mutilation ?.........................................................................14 1.1.2 Les différents types de MSF ............................................................................15 1.1.3 Les « raisons invoquées » de cette mutilation ..................................................17 1.1.4 Les complications............................................................................................19 1.2 Le traitement juridique de l’excision................................................................................. 21 1.2.1 Le traitement pénal..........................................................................................22 1.2.2 Le droit d’asile ................................................................................................24 2 INTRODUCTION.........................................................................................................27 3 MATERIEL ET METHODE.........................................................................................29 4 RESULTATS ................................................................................................................34 4.1 Caractéristiques des études ............................................................................................... 35 4.2 Une réticence à consulter .................................................................................................. 45 4.2.1 Des croyances (religion, sorcellerie, tradition) ancrées.....................................45 4.2.2 La barrière de la langue ...................................................................................47 4.2.3 Un manque de connaissance ............................................................................48 4.2.4 Un sujet tabou .................................................................................................49 4.2.5 La pression de la communauté.........................................................................50 4.2.6 Homme vs femme médecin .............................................................................51 4.3 Un accès aux soins compliqué .......................................................................................... 51 4.4 Mauvaises expériences au contact du personnel soignant .................................................. 52 4.4.1 Face à un manque de connaissances médicales et culturelles ...........................52 4.4.2 Le silence médical...........................................................................................53 4.4.3 Assujettissement..............................................................................................53 4.4.4 Une reviviscence traumatique..........................................................................53 4.5 De bonnes expériences lors du parcours de soins - Le besoin des femmes......................... 54 4.5.1 Un médecin qui « sait », formation culturelle et médicale ................................54 4.5.2 Savoir communiquer, donner l’information .....................................................55 4.5.3 Libérer la parole ..............................................................................................56 4.5.4 Une prise en charge centrée sur la patiente ......................................................57 4.5.5 Prévention .......................................................................................................58 4.5.6 Prise en charge pluridisciplinaire .....................................................................59 5 DISCUSSION ...............................................................................................................62 6 CONCLUSION .............................................................................................................65 7 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................66 8 ANNEXES....................................................................................................................72 8 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
ABBREVIATIONS CESEDA : Code de l’Entrée et du Séjour des Etrangers et du Droit d’Asile CNDA : Cour Nationale du Droit d’Asile CNDH : Commission Nationale Consultative des Droits de l'Homme CSP : code de la santé publique MSF : Mutilation Sexuelle Féminine OFPRA : Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides OMS : Organisation Mondiale de la Santé RI : réinfibulation SUDOC : Système Universitaire de Documentation 9 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
REMERCIEMENTS A mon jury de thèse, Au Professeur Laurent Fanton ; merci de m’avoir fait l’honneur de présider ce travail et pour votre bienveillance. Soyez assuré de mon profond respect. Au Professeur Rémy Boussageon ; merci d’avoir accepté de faire partie de ce jury, j’espère que vous apprécierez passer au monde qualitatif. Au Professeur Liliane Daligand ; merci d’avoir accepté de juger ce travail, j’ai eu la chance de participer à votre DU Réparation Juridique du Dommage Corporel et c’est au cours de cette année que le sujet de cette thèse a pris naissance. Au Docteur de Fréminville ; merci d’avoir encadré ce travail. Votre soutien et votre disponibilité ont été exemplaires. Merci pour ces nombreuses relectures passées, et je l’espère, à venir. Au Docteur Ouvrard ; merci d’avoir fait le déplacement pour être présent ce jour important, j’espère être à la hauteur, je sais que ce sujet vous tient à cœur. 10 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
A mes amis partis trop vite, Sophie, tu es ma faiblesse mais aussi ma plus grande force, je sais que tu vas continuer de m’accompagner tout au long de ma vie, merci. René, ton regard, ton sourire, ta vision de la vie et ton amour… Tout ce que tu nous as transmis perdurera à tout jamais, dans notre vie, en filagramme... A ma famille, A mes parents, votre complémentarité et votre amour est maintenant un exemple pour moi. Vous avez su nous faire grandir sous votre regard bienveillant, dans un cocon d’amour, en nous laissant une juste liberté. Je vous remercie pour ce soutien permanent que vous me donnez. A mes sœurs, Marine et Flora, sans vous, mon enfance n’aurait pas été la même. Quelle chance nous avons, je sais que vous serez toujours là pour moi et je le serai toujours pour vous. Marine, Quentin j’admire la force de votre couple, je vous souhaite d’accomplir avec amour tous vos merveilleux projets à venir. Floflo, tu es une personne merveilleuse, tu vas bientôt réaliser tous tes rêves, j’en suis sûre :) A mes grands-parents, pour tout l’amour que vous nous avez donné et que vous continuez à nous donner, où que vous soyez, vous êtes un exemple. A mes cousins, Claire, Etienne, Chloé, Romane et Jade ; de fabuleux souvenirs nous lis, les vidéos et photos en témoignent... J’espère que cette belle complicité continuera encore longtemps ! Spécial dédicace à Jadou, que j’admire secrètement, tu as une grande force en toi, le chemin sera sûrement long et semé d’embûches, mais tu verras, tu ne le regretteras pas. A mes amis de toujours et pour toujours, Marie, ma moun d’amour, nous sommes presque nées ensembles, 28 ans d’amitié, je pense qu’on est prêtes à battre tous les records
Anouck, ma force tranquille, ta vision affutée des choses m’éclaire, reste ma lumière
A mes angevins lyonnais, je m’y perds… Lise, je t’aimais déjà, mais vivre avec vous à Mayotte m’a fait vous aimer encore plus ! C’est dur sans vous, revenez nous vite. Même tes petites histoires interminables me manquent, c’est pour dire ! hihi. Victor, ces 6 mois à buis ont été extraordinaires, un gap spatio-temporel, sûrement à cause de l’Incal. Il nous a permis de nous redécouvrir et je ne suis pas déçue ! Super trio avec Julio, te quiero mucho. Loulou, petite douceur, petite fleur, être avec toi est toujours un délice. Pierre Coutand, être surprenant, t’es vraiment un chouchou (surtout dans ton bleu de travail haha) Adri tout épanoui c’est joli ! Nico le dingo c’est rigolo, prend soin de toi petit roi ! A mes colocataires, Yasmina, le temps passe si vite à tes côtés ! Tu restes un mystère et un exemple à mes yeux, mais c’est cool je crois qu’on a encore pas mal d’années à se supporter, je vais percer ta carapace, prépare- toi haha. Promis, je ne serai plus jamais comme ces derniers mois… Vicus, ce fut bref mais intense, profite de ta vadrouille Australienne pour revenir encore plus fort et grandi ! Isaac, j’espère que je ne te fais pas trop peur quand même… Je suis ravie d’avoir partagé ces quelques mois avec toi (mêmes si les derniers j’étais un peu fantôme). Et t’inquiète, tu peux ralentir sur la piscine ! Sophie, Simon, vous étiez de super colocs et c’est toujours un plaisir de vous voir ! A mes co internes : Elodie, Zoé, Juliette, François, Benjamin, Clément, Xavier, ça a été un plaisir de travailler avec vous !! Spécial dédicace à Juliette, tu as marqué mon cursus, tu as été mon modèle quand j’ai débarqué dans ce monde, merci pour tout, tu as su rendre les choses faciles, et j’ai adoré passer ces 6 mois à tes côtés :) A tous les chefs qui m’ont encadré et à ceux que j’ai croisé : Docteurs Busseuil, Tigaud, Braud, Beynel, Perrichon, Pêtre, Lefebvre, Maréchal, Casanova, Renou ; j’ai en moi un peu de vous tous, merci pour tout ! A toutes les équipes paramédicales que j’ai pu rencontrer et qui m’ont tant appris. Le travail en équipe est délicat mais vous m’avez fait prendre conscience qu’une communication honnête est la clef de tout problème. A tous les patients, qui nous en apprennent tous les jours. 13 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
1 ETAT DES CONNAISSANCES Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les mutilations sexuelles féminines sont des interventions qui altèrent ou lèsent intentionnellement les organes génitaux externes de la femme pour des raisons non médicales (1). L’UNICEF (2016) estime que plus de 200 millions de jeunes filles et de femmes, toujours en vie, ont été victimes de mutilations sexuelles. Ces mutilations sexuelles féminines (MSF) sont pratiquées principalement en Afrique mais aussi au Moyen Orient, en Asie et en Amérique du Sud (2) (Annexe1). Elles sont pratiquées le plus souvent sur des jeunes filles entre la naissance et 15 ans. Elles peuvent également être réalisées juste avant le mariage. Les MSF sont une violation des droits fondamentaux des filles et des femmes ainsi qu’une atteinte à leur intégrité physique. Elles ne présentent aucun avantage pour la santé et sont préjudiciables à bien des égards aux jeunes filles et aux femmes. Les MSF sont responsables de plusieurs complications à court, moyen et long terme qui peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel. La question de la pénalisation des mutilations sexuelles féminines et de leurs conséquences dommageables, voire mortelles est relativement récente : les premières initiatives internationales dans l’histoire des droits de l’homme visant l’interdiction des MSF ne débutent qu’à la fin des années 1970. Parmi les 30 pays les plus concernés, 25 ont adopté au cours des dernières décennies des décrets ou des lois relatives aux MSF (3). Dans la grande majorité des pays, l’adoption des lois est récente. Les champs d’application de ces législations varient selon les pays. 1.1 Généralités sur les mutilations sexuelles féminines (MSF) 1.1.1 Qui pratique cette mutilation ? La personne qui pratique l’excision n’est pas toujours la même selon les contextes. En Afrique de l’ouest francophone, l’excision est généralement pratiquée par des femmes âgées, les « forgeronnes » ou « exciseuses », dont le savoir a été transmis par leur mère et qui disposent d’un statut particulier dans leur communauté (4). Elles peuvent également être réalisées par les accoucheuses traditionnelles (5). Dans certains pays, les mutilations sexuelles féminines tendent à se médicaliser, c’est-à-dire qu’elles sont pratiquées par des professionnels de santé. La médicalisation de la pratique de l’excision ne constitue pas une solution et présente le risque de lui donner un caractère officiel. L’Organisation 14 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
mondiale de la santé condamne fermement la pratique des mutilations sexuelles féminines par le personnel de santé (6). En France, le Conseil de l’Ordre des médecins a rappelé le code de déontologie : « Aucune intervention mutilante ne peut être pratiquée sans motif médical très sérieux et sauf urgence ou impossibilité, sans information de l’intéressé et sans son consentement » (Article R-4127-41 du code de la santé publique (CSP) portant sur le code de déontologie médicale). 1.1.2 Les différents types de MSF L'opération est le plus souvent pratiquée par des instruments grossiers et sans anesthésie. Les MSF sont regroupées en quatre types selon l’OMS. Typologie OMS 2007 : (6) Type I : Ablation partielle ou totale du clitoris et/ ou du prépuce (clitoridectomie). Type Ia : Ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement Type Ib : Ablation du clitoris et du prépuce. Type II : Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres (excision). Type IIa : Ablation des petites lèvres uniquement Type IIb : Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres Type IIc : Ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres. Type III : Rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’ablation et l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation). Type IIIa : Ablation et accolement des petites lèvres Type IIIb : Ablation et accolement des grandes lèvres. Type IV : Non classées : toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le percement, l’incision, la scarification et la cautérisation. La réinfibulation : c’est la refermeture, pratiquée majoritairement à la suite d’un accouchement dans certains pays africains. 15 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
16 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
1.1.3 Les « raisons invoquées » de cette mutilation Elles restent floues et varient d’une communauté à l’autre. Psycho sexuelle Sylvie Fainsang, anthropologue, explique que la suppression du clitoris représente la perte de la partie masculine de la femme. Elle supprime le pouvoir et l’autorité dont il est le siège. Laisser à une femme son clitoris, c’est lui permettre d’exercer un pouvoir rival face au mari dans le contexte matrimonial. Dans le but de créer les conditions (physiques) d’une domination (sociale) de l’homme sur la femme (7). La MSF permettrait également de sauvegarder la chasteté avant le mariage par inhibition du plaisir sexuel et de prévenir l’adultère chez la femme mariée. Par contre, elle permet d’augmenter le plaisir sexuel de l’homme en rendant l’orifice vaginale plus étroit. Cela rend la femme objet et permet le contrôle de la sexualité de la femme (4,8). En ce qui concerne l’infibulation, elle serait une protection contre le viol pour les enfants, isolés, à distance du campement ou lorsque les maris partent du village (8). Sociologique Le poids des coutumes est souvent invoqué. C’est un facteur d’appartenance, la femme non excisée sera rejetée et ne pourra se marier (8). C’est également considéré comme un rite de passage à l’âge adulte et donne le droit au mariage. De plus, l’excision permettrait d’éloigner le mauvais sort par la perpétuation d’une coutume qui rattache la petite fille à sa lignée, aux ancêtres (4,8). 17 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
Religieuse L’excision est une coutume païenne antérieure à l’apparition des religions monothéistes. Elle est pratiquée par toutes les religions. Les musulmans sont majoritaires à avoir recours à l’excision sauf au Kenya et en Tanzanie où se sont les chrétiens qui excisent le plus. Les mutilations sexuelles féminines ne sont décrites dans aucune religion (4). Esthétique et Hygiénique Une femme qui garderait ses organes génitaux serait considérée comme impure. Le clitoris apparait comme un organe laid et sentant mauvais. De plus, la mutilation empêcherait le clitoris de grandir démesurément (4). Rôle sur la fécondité La femme doit investir son vagin en désinvestissant son clitoris pour orienter le pénis et augmenter la fécondation (4). Economique Une femme non excisée ne peut se marier et donc la famille de la jeune fille ne perçoit pas de dot. Ce qui entretient la pratique est aussi le désir de protéger les filles et de leur offrir le meilleur futur possible leur assurant sécurité économique (9). Mystique Plusieurs mythes existent. Une ethnie du Congo justifie l’excision par le mythe du « vagin denté ». Ce serait la dernière dent à supprimer. Chez les Dogons, peuple du Mali, cette pratique a d’abord un sens symbolique de différenciation sexuelle. Permettre de devenir un adulte complet et fécond, les hommes doivent perdre leur partie féminine par la circoncision, représentée par le prépuce. Les femmes doivent perdre leur partie masculine par l’excision, cet élément phallique rappelant la dualité originelle est représenté par le clitoris. Chez les Bambaras, le clitoris est considéré comme un dard qui peut blesser, rendre impuissant et même tuer l’homme, au moment des rapports sexuels. Il pourrait également tuer le bébé lors de l’accouchement (4,8). 18 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
1.1.4 Les complications Les complications immédiates et à court terme : (10,11) - La douleur. - Les saignements sont systématiques et l’hémorragie peut être très sévère en raison de la riche vascularisation de cette région anatomique si, par exemple, les artères caverneuses ou l’artère dorsale du clitoris sont sectionnées. Le choc hémorragique et le décès sont possibles. - Les lésions traumatiques des organes voisins (urètre, vessie, méat urinaire, vagin, périnée, anus, rectum…) peuvent survenir. Elles peuvent également entraîner des fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales qui sont liées aux mouvements de l’enfant en rapport avec la douleur au moment où l’exciseuse coupe la vulve. - Des fractures de la clavicule, de l’humérus ou du fémur sont possibles en rapport avec les mouvements de défense de l’enfant et du fait de la pression exercée sur les membres de la fillette pour la maintenir. - La mauvaise qualité de cicatrisation qui s’explique par l’absence de condition d’asepsie et l’absence de suture. - La pseudo-infibulation est une complication des MSF de type II. Il y a alors accolement des petites lèvres qui forment un pont cicatriciel recouvrant le méat urinaire et entraînant les mêmes complications que l’infibulation. La pseudo-infibulation est d’autant plus fréquente que l’âge de la fillette est bas. - La rétention aigue d’urine est une complication immédiate très fréquente du fait de la douleur provoquée par l’écoulement des urines sur la plaie. Les troubles urinaires à type de dysurie ou de rétention d’urine peuvent entraîner une infection des voies urinaires. - Les infections aigües sont très fréquentes : L’infection aigüe peut rester localisée à type de vulvo-vaginites, de cervicites, de phlegmons, d’abcès vulvo-vaginaux ou pelviens ou d’adénites suppurées. Elle peut aussi s’étendre à la partie haute de l’appareil génital, engendrant une endométrite, une salpingite, voire une pelvipéritonite. Enfin, elle peut se généraliser en gangrène gazeuse ou en septicémie et provoquer la mort s’il n’est pas donné d’antibiotiques adaptés. Il y a aussi un risque de transmission du tétanos, du SIDA, des hépatites B et C ou d’autres maladies hématogènes lors de l’utilisation d’un même matériel tranchant sur différentes filles. - Le décès survient lors d’hémorragies ou d’infections sévères car les conditions dans lesquelles sont réalisées les MSF ne permettent pas la prise en charge de telles complications. 19 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
Les complications à long terme : (10,11) - L’hématocolpos : la fermeture totale de l’orifice vaginal externe empêche l’écoulement du sang des règles qui s’accumule dans le vagin et forme une collection contenant du sang. - Le névrome cicatriciel : l’emprisonnement du nerf dorsal du clitoris, dans un point de suture ou dans un tissu cicatriciel, entraîne l’apparition d’une tuméfaction très sensible. - Les kystes vulvaires : Les kystes épidermiques sont liés à l’inclusion d’épiderme ou de glandes sudoripares dans la cicatrice, dans la région clitoridienne ou dans une autre zone vulvaire. Les kystes des glandes vulvaires sont dus à l’inflammation des glandes et à l’obturation de leurs canaux excréteurs ; c’est le cas de la glande de Skène et de la glande de Bartholin où on peut voir des skénites et des bartholinites chroniques, des kystes et des abcès de ces glandes. Enfin, les kystes de la glande de Skène peuvent être à l’origine de dysurie et de rétention urinaire par compression et obstruction de l’urètre et du méat urinaire. - Des douleurs de différents types : des douleurs vulvaires chroniques (vulvodynies), des douleurs pelviennes chroniques en général dues à l’existence d’un névrome ou d’un kyste épidermique. Une dysménorrhée par hématocolpos (MSF de type III), une dyspareunie (orificielle). - Les complications esthétiques : une sclérose, une rétraction vulvo-vaginale, les kystes, les cicatrices chéloïdes. - Les infections chroniques des voies urinaires dans les MSF de type III : l’obstruction du méat urétral par le pont cicatriciel entraîne des affections chroniques des voies urinaires car l’évacuation des urines est longue et douloureuse. On observe alors des problèmes de rétention chronique d’urine, la stase urinaire entraîne des cystites et des pyélonéphrites à répétition qui peuvent aboutir à une insuffisance rénale chronique. - Les infections génitales sont extrêmement fréquentes dans les MSF de type III du fait de la stase des leucorrhées, des urines, des hématocolpos ou des matières fécales en cas de fistule recto- vaginale. Ces infections génitales à point de départ vulvaire peuvent s’étendre et entraîner des infections génitales hautes. Ces infections génitales hautes augmentent très nettement le taux de stérilité primaire chez les femmes infibulées (3 fois plus que dans le reste de la population) ainsi que le taux de fausse couches spontanées à répétition. - L’infibulation (MSF de type III) serait un facteur de risque de contamination par le virus du SIDA et de maladies hématogènes car l’étroitesse de l’orifice vaginal augmente les risques de lésions des parois vaginales et de saignements lors de rapports sexuels. - Les conséquences obstétricales : La nature et la gravité des complications obstétricales dépendent du type de MSF. Les MSF de type I n’entraînent en général pas de complications 20 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
pendant la grossesse et l’accouchement. On peut toutefois observer plus de déchirures périnéales, notamment au niveau du périnée antérieur, au moment du dégagement de la tête du bébé. Les MSF de type II et III augmentent le risque d’infections génitales basses et d’infections urinaires pendant la grossesse. Ces infections augmentent donc le risque de fausses couches spontanées tardives, de menace d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes. Deux complications fœtales peuvent alors survenir si l’infection n’est pas traitée : la mort fœtale in- utéro du fait d’une chorioamniotite et la naissance prématurée. En cas de MSF de type II, la perte d’élasticité des tissus cicatriciels entraîne une augmentation des risques de déchirures périnéales lors du dégagement de la tête du bébé. Une épisiotomie préventive permet de diminuer le risque de déchirure du périnée postérieur sans toutefois l’annuler. En revanche, l’épisiotomie préventive ne protège pas des déchirures antérieures et des lésions du méat urétral. Ces déchirures peuvent être très hémorragiques du fait de l’augmentation de la vascularisation vulvo-vaginale pendant la grossesse. En cas de MSF de type III, des complications beaucoup plus graves peuvent survenir : l’existence d’une insuffisance rénale chronique résultant d’infections des voies urinaires à répétition peut entraîner une hypertension artérielle gravidique et toutes les complications obstétricales qui lui sont associées. Les MSF de type III empêchent une surveillance correcte pendant le travail. Le fœtus risque d’être bloqué dans le bassin en raison de la barrière périnéale. Le risque de souffrance fœtale aigüe, voire de décès per-partum et de césarienne, est augmenté. Dans certaines situations, la stagnation du fœtus dans le pelvis peut être à l’origine de fistules vésico vaginales. - Les troubles psychologiques (dépression, troubles anxieux, névrose traumatique, stress post- traumatique, phobies, perte de l’estime de soi, manque de confiance, sentiment de culpabilité, honte, etc.) ont été signalés chez les personnes ayant subi une MSF (12–14). 1.2 Le traitement juridique de l’excision En Europe, quelques pays ont adopté des lois spécifiques aux MSF tandis que d’autres (dont la France) ont inclus les MSF dans le dispositif général des maltraitances et actes de mutilations pratiqués sur des enfants. Ces lois ont pratiquement toutes intégré le principe d’extra-territorialité qui permet de protéger les filles résidant habituellement dans le pays migratoire en dehors de leur pays de résidence. Cette disposition permet de tenir compte du risque souvent accru lors des retours temporaires dans le pays d’origine des parents. L’application de ces dispositions législatives est effective dans six pays européens, la France ayant été pendant longtemps le seul pays à avoir porté des affaires d’excision en justice (3). En 2006, l’allongement du délai de prescription permet aux victimes de porter plainte jusqu’à 20 ans après leur majorité. 21 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
1.2.1 Le traitement pénal Les victimes de mutilation sexuelle féminine ne savent pas souvent que c’est un délit grave susceptible d’entrainer la condamnation de l’auteur et de ses complices. Le code pénal s’applique à toute personne vivant en France quel que soit sa nationalité. * Article L. 222-7 du code pénal : « Les violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner sont punies de 15 ans de réclusion criminelle ». Circonstances aggravantes : Article L. 222-8 du code pénal : Lorsque ces violences sont commises à l’encontre de mineurs de quinze ans, la peine est portée à 20 ans de réclusion criminelle ; elle est portée à 30 ans de réclusion criminelle lorsque les violences sont commises sur un mineur de moins de 15 ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur. * Article L. 222-9 du code pénal : « Les violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente sont punies de 10 ans d’emprisonnement et de 150 000 euros d’amende » Circonstances aggravantes : Article 222-10 du code pénal : lorsque ces violences sont commises à l’encontre de mineurs de quinze ans, la peine est portée à 15 ans de réclusion criminelle ; elle est portée à 20 ans de réclusion criminelle lorsque les violences sont commises sur un mineur de moins de 15 ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur. * Article L. 227-24-1 du code pénal, dans le cadre de la transposition de la Convention d’Istanbul, la loi du 5 août 2013 a introduit explicitement dans le Code pénal la répression de l’incitation à subir et à commettre une MSF sur une mineure : permettant de punir de 5 ans d’emprisonnement et de 75 000 € d’amende : - le fait « de faire à un mineur des offres ou des promesses ou de lui proposer des dons, présents ou avantages quelconques, ou d’user contre lui de pressions ou de contraintes de toute nature, afin qu’il se soumette à une mutilation sexuelle alors que cette mutilation n’a pas été réalisée » ; - le fait « d’inciter directement autrui […] à commettre une mutilation sexuelle sur la personne d’un mineur, lorsque cette mutilation n’a pas été réalisée ». * Article L. 222-16-2 du code pénal : L’auteur d’une mutilation commise à l’étranger, qu’il soit français ou étranger, peut être poursuivi en France, si la victime mineure est de nationalité française ou bien si elle est étrangère et réside habituellement en France. * Article L. 121-6 du Code pénal : une personne reconnue complice d’une infraction est punie de la même manière que l’auteur. 22 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
L’article L. 121-7 du code pénal établit que : « est complice d'un crime ou d'un délit la personne qui sciemment, par aide ou assistance, en a facilité la préparation ou la consommation. Est également complice la personne qui par don, promesse, menace, ordre, abus d'autorité ou de pouvoir aura provoqué à une infraction ou donné des instructions pour la commettre ». Les responsables de l’enfant qui seraient reconnues complices de la mutilation sont donc punies de la même manière que la personne qui a réalisé la mutilation. * La victime peut porter plainte jusqu’à 20 ans après sa majorité, soit jusqu’à l’âge de 38 ans, pour condamner ces violences devant la justice française. Secret professionnel/Assistance à personne en danger (15) Le délit de non-assistance à personne en danger (16) Il s’applique à toute personne, professionnel ou simple citoyen qui ne signale pas le danger qu’encourt une enfant menacée de mutilation sexuelle, que celle-ci soit prévue en France ou à l’étranger. * L’article L. 223-6 du code pénal stipule que : « quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne, s’abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75000 euros d’amende ». Les peines sont portées à sept ans d'emprisonnement et 100 000 euros d'amende lorsque le crime ou le délit contre l'intégrité corporelle de la personne mentionnée au premier alinéa est commis sur un mineur de quinze ans ou lorsque la personne en péril mentionnée au deuxième alinéa est un mineur de quinze ans. La levée du secret professionnel est prévue expressément par l’article L. 226-14 du code pénal dans les cas de mutilations sexuelles. Tout citoyen, tout professionnel qui a connaissance d’un tel risque a l’obligation de signaler aux autorités judiciaires ou administratives cette situation. L’abstention constitue une infraction pour non-assistance à personne en danger prévue et punie par l’article L. 223-6 du code pénal. Il faut appeler soit : - Le procureur de la République ou le juge des enfants au tribunal de grande instance du lieu de résidence. Une interdiction de sortie du territoire pourra être prononcée par le juge des enfants. - Les services sociaux et médico-sociaux, notamment le service départemental de protection maternelle et infantile et le service départemental de l’aide sociale à l’enfance (16) 23 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
Les professionnels confrontés à un constat d’excision sur mineure (16) * Selon l’article 434-3 du code pénal, « toute personne ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger (…), est tenue d’en informer les autorités judiciaires ou administratives ». * La levée du secret médical s’applique dans de tels cas, et est réglementée par l’article L 226-14 du code pénal : « le secret médical n’est pas applicable (…) lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger (…) ». * A noter que le code de déontologie médical rappelle les mêmes obligations, selon l’article 44 : « lorsqu’un médecin discerne qu’une personne est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. S’il s’agit d’un mineur de moins de 18 ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives » (17). Lorsque la victime est majeure, le secret professionnel peut être levé avec l’accord de la victime. Protection de l’enfance La loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance prévoit que l’obligation de transmettre une information préoccupante concernant une mineur en danger ou risquant de l’être s’applique « aux personnes qui mettent en œuvre la politique de protection de l’enfance ainsi qu’à celles qui lui apportent leur concours (art. L. 226-2-1- du code de l’action sociale et des familles) ». Si risque imminent, un signalement doit être fait. 1.2.2 Le droit d’asile La reconnaissance de la qualité de réfugié peut être sollicité en raison du genre et de l’appartenance d’un groupe social. (La notion du genre fait référence aux relations entre les femmes et les hommes basées sur des identités, des statuts, des rôles et des responsabilités qui sont définis ou construits socialement ou culturellement, et qui sont attribués aux hommes et aux femmes par opposition au sexe qui est déterminé biologiquement (18)). En France, le Conseil d’État rappelle, la définition du groupe social et considère que « dans une population dans laquelle les mutilations sexuelles féminines sont couramment pratiquées au point de constituer une norme sociale, les enfants et les adolescentes non mutilées constituent de ce fait un groupe social. » (19). 24 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
Un certificat médical de non-excision est exigé lors de l’instruction d’une demande d’asile présentée par une jeune femme ou une fillette en raison des risques encourus dans son pays d’origine. Une fois la protection accordée, l’exigence du certificat médical perdure, document nécessaire au renouvellement de la protection et du droit au séjour. La reconnaissance du statut de réfugiée à ce titre est soumise à la triple condition que : • l’intéressée n’ait pas déjà subi de mutilations sexuelles ; • l’intéressée ait été personnellement exposée au risque de l’être ; • les pouvoirs publics du pays d’origine aient refusé toute protection en encourageant ou simplement tolérant de telles pratiques. Concernant les parents des jeunes filles menacées d’excision, la loi du 29 juillet 2015 (article L. 723- 5 du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile) prévoit la délivrance soit d’une carte de résident, si leur enfant a obtenu le statut de réfugié, soit d’une carte de séjour temporaire mention « vie privée et familiale » si la protection subsidiaire a été accordée (20). Le certificat médical (Annexe 2) La loi exige la production d’un certificat médical (21). Certificat médical en vue de l’octroi d’une protection. Introduit par la réforme du 29 juillet 2015, l’article L. 723-5 du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile (CESEDA) prévoit la possibilité pour l’Office français de protection des réfugiés et apatrides (OFPRA) de solliciter la production d’un certificat médical par tout demandeur de protection. L’arrêté du 23 août 2017 en fait une obligation s’agissant des demandes de protection d’enfants exposées à des risques d’excision. Ainsi, aux termes de ce texte, l’OFPRA doit désormais informer les représentants légaux « par courrier, de la nécessité pour l’enfant de se soumettre à l’examen médical », avant que la demande de protection soit examinée. Certificat médical pour le maintien de la protection Une fois la protection accordée à l’enfant par l’OFPRA ou par la Cour nationale du droit d'asile (CNDA), ses représentants légaux doivent aussi être informés des « conséquences judiciaires de ces 25 ROUSSEAU (CC BY-NC-ND 2.0)
Vous pouvez aussi lire