Imagerie du thorax post-opératoire : le normal et le pathologique - S. MAJDOUB, N. BENZINA, S. BEN MANSOUR, H. ZAGHOUANI, M. LIMEME, H. AMARA, D ...

Imagerie du thorax post-
opératoire : le normal et le
        pathologique

 S. MAJDOUB, N. BENZINA, S. BEN
   MANSOUR, H. ZAGHOUANI, M.
 LIMEME, H. AMARA, D. BEKIR, CH.
             KRAIEM.

  Service de radiologie, CHU Farhat
      Hached, Sousse, Tunisie

LE NORMAL
APRÈS PNEUMONECTOMIE

LE NORMAL
APRÈS PNEUMONECTOMIE
RADIOGRAPHIE DU THORAX

En post-opératoire immédiat

o La cavité de pneumonectomie drainée: remplie d’air

o Emphysème: pariétal et parfois médiastinal.

o La trachée et le médiastin: en position médiane.

Après quelques jours à
             quelques mois:
 Apparition de liquide dans la
                                                                               *
  cavité de pneumectomie:
    Sécrétion séro-fibrineuse d’origine
     pleuro-pariétale
    Apparition progressive d’un niveau
     hydro-aérique.
    La vitesse d’accumulation du liquide:
     moyenne de 2 espaces inter-costaux par
     jour
    Le remplissage complet de la cavité par        Radiographie du thorax au 8ème
                                                    jour post pneumonectomie
     du liquide et la résorption totale de l’air:
                                                    gauche: Aspect normal: Niveau
     en quelques semaines à plusieurs mois.         hydro-aerique au 1/3 supérieur
                                                    de l’hémi-thorax. Persistance
                                                    d’un emphysème pariétal (*).

Après quelques jours à
             quelques mois:
 La trachée et le médiastin: se
  déplacent vers le côté opéré.
    mouvement de pivot du
  médiastin autour du rachis et de
  l’aorte descendante, amenant les
  gros vaisseaux et le cœur vers
  l’hémithorax opéré.
 Poumon restant: expansion
  compensatrice + hernie dans
  l’hémithorax opéré en avant du
  médiastin:
     sur le cliché de face: une
  hyperclarté pulmonaire du côté     Radiographie du thorax 4 – 6 mois
  opéré                              après pneumonectomie droite:
 Pincement des espaces inter-       Aspect normal : comblement total par
  costaux du côté opéré.             le liquide de substitution. Pas de
 Ascension de la coupole            niveau hydro-aerique. La rétraction est
  diaphragmatique du côté opéré.     importante déviation du médiastin et
                                     ascension de la coupole
                                     diaphragmatique

Evolution de la cavité de
      pneumectomie
1. Accumulation de liquide
2. Rétraction liée
   o au déplacement progressif du médiastin, associé
   o à l’hyperexpansion compensatrice du poumon controlatéral
   o à la surélévation de l’hémidiaphragme
3. En fin d’évolution:
   La cavité de pneumonectomie = une petite loge
       postérieure indissociable de l’opacité cardio-
      médiastinale.

Certaines variantes à
            connaître :
• En période précoce, une accumulation trop
  rapide du liquide dans l’hémithorax vacant
  une accentuation de l’emphysème pariétal
  ne pas confondre avec une fistule bronchopleurale
• L’accumulation de liquide peut être plus rapide en
  cas de pneumonectomie extra-pleurale
  emportant la plèvre pariétale ;
  la présence de niveaux hydro-aériques surajoutés au
   niveau liquide principal peut être expliqué par des
   cloisonnements ;

Certaines variantes à
             connaître :
• En cas de
  pneumonectomie gauche,
  la hernie du poumon
  controlatéral peut se faire
  par voie postérieure pré-
  rachidienne et
  rétrocardiaque
    Sur la radiographie de
    profil: un bord pré-
    vertébral correspondant
    aux silhouettage par le
    poumon du bord antérieur
    du rachis dorsal et de
    l’aorte                     B Pa dova ni, D Ducreux, S Ma cario, M Ma illard, A Iannessi, P Brunner, J
                                Mouroux. i magerie du thorax post-opératoire : l es aspects normaux, Journal de
                                Ra diologie, Volume 90, Issues 7–8, Pa rt 2, July–August 2009, Pa ges 991-1000

Certaines variantes à
           connaître :
• Lorsqu’un lambeau graisseux ou musculaire a
  été utilisé pour protéger une suture
  bronchique
   Sur la radiographie: élargissement du médiastin
   et de la silhouette cardiaque ou/ et des opacités
   déformant les contours du médiastin ou du hile.

LE NORMAL
APRÈS PNEUMONECTOMIE
LE SCANNER

• Pas d’intérêt en post-opératoire
  précoce, sauf si complication.
• La loge de pneumonectomie:
   o est hypodense, remplie de
     liquide, avec parfois un NHA
   o Ses limites épousent les contours
     du médiastin et de la paroi
     thoracique.
   o Son bord médiastinal est toujours
     rectiligne ou concave en dedans.
• La plèvre pariétale restante:
   o spontanément hyperdense,
   o limitée par le liquide de la cavité
     en dedans et par la graisse extra-
     pleurale en dehors.
   o se rehausse après injection de        Scanner à un mois post
     PDC et peut être tardivement le       pneumonectomie droite: niveau
     siège de calcifications               hydro-aérique et bulles d’air aspect
                                           normal

• Le moignon bronchique:
   o une clarté en cul-de-sac,
   o +/- entourée de zones de densité tissulaire qui est la fibrose
     cicatricielle
   o Les lambeaux graisseux (utilisés pour recouvrir et protéger
     la suture bronchique): facilement repéré par leur densité
     négative.
• Le moignon artériel pulmonaire peut être étudié
  après injection de PDC:
   o plus long après pneumonectomie droite
   o plus difficile à visualiser, car plus court, après
     pneumonectomie gauche.
   o peut être le siège d’un thrombus, lié à la stase sanguine et
     sans signification pathologique.

• Le déplacement médiastinal, l’ascension
  diaphragmatique et l’expansion compensatrice
  du poumon controlatéral
  • L’œsophage suit la rotation du médiastin vers le côté
    opéré et se trouve donc en situation latérovertébrale
    droite après pneumonectomie droite.
  • La rotation du médiastin et du cœur est parfois
    responsable de modifications (ne devant pas être
    confondues avec des images pathologiques) :
     o après pneumonectomie droite, de la crosse de la veine
       grande azygos qui peut simuler une masse au contact du
       moignon bronchique
     o après pneumonectomie gauche, de l’auricule gauche, qui
       peut également simuler, en l’absence d’injection, une
       récidive tumorale.

• Les lésions pariétales liées à la thoracotomie:
   o Épaississement et cal osseux en rapport avec les fractures
     per-opératoires,
   o Hernie de graisse pariétale dans le thorax en regard de la
     pariétectomie,
   o Atrophie de certains plans musculaires.
   o En cas de pleuro-pneumonectomie, le diaphragme est
     remplacé par une prothèse en Goretex facilement
     identifiée en raison de son aspect hyperdense
• Le curage lymphatique  clips chirurgicaux.
• Un lambeau épiploïque utilisé pour combler la cavité
  de pneumonectomie, souvent à la suite de
  complications infectieuses.  en scanner un
  comblement graisseux de la loge.

LE NORMAL
APRÈS LOBECTOMIE

LE NORMAL
APRÈS LOBECTOMIE
RADIOGRAPHIE DU THORAX

• La perte de volume liée à l’exérèse d’un lobe est compensée par:
    o une expansion rapide et une réorientation du ou des lobes restant(s) +
    o un déplacement médiastinal.
• La surveillance post-opératoire immédiate: une radiographie
  thoracique quotidienne,
    o s’assurer du bon positionnement des drains
        2 drains: Drain apicale antérieure
                  Drain en situation basale postérieure.
    o et de la bonne réexpansion du poumon restant
• Immédiatement après l’exérèse:
    o un petit pneumothorax ou un hydro-pneumothorax,
    o emphysème pariétal
    o une rétraction de l’hémi-thorax, surtout importante au début, quand la
      réexpansion des lobes adjacents n’est pas complète.
• Dans les jours et les semaines qui suivent: les signes de rétraction
  diminuent, parallèlement à l’expansion du ou des lobes restants.

Les signes classiques après lobectomie:
  • une rétraction de l’hémi-thorax opéré, avec attraction
    cardio-médiastinale,
  • un comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique,
  • une surélévation de la coupole diaphragmatique,
  • une hyperclarté pulmonaire liée à la raréfaction et au
    redéploiement de la trame vasculaire,
  • une diminution de volume du hile qui est souvent
    déplacé vers le haut ou vers le bas,
  • des séquelles pariétales de la thoracotomie
  • parfois une visibilité des clips ou des agrafes
    parenchymateuses.

Pièges
• Diagnostic différentiel:
o Collapsus lobaire: en cas de déplacement médiastinale et la
  présence d’un épanchement pleural ou d’un fibro-thorax post-
  opératoire comblant la loge de lobectomie.
• Il faut chercher:
o Les séquelles costales de thoracotomie et de clips chirurgicaux (si
  les ATCDs non connus)
o Le signe du « pic juxta-phrénique »:
    o image linéaire verticale des bases venant au contact du diaphragme,
    o dans 70 % des cas après lobectomie supérieure droite et 50 % des cas
      après lobectomie supérieure gauche.
    o lié à la présence d’une scissure accessoire inférieure qui deviendrait
      visible après lobectomie supérieure.
    o plus fréquent sur les clichés réalisés à distance de l’intervention

B Pa dova ni, D Ducreux, S Ma cario, M Ma illard, A Iannessi, P Brunner, J
Mouroux. i magerie du thorax post-opératoire : l es aspects normaux, Journal de
Ra diologie, Volume 90, Issues 7–8, Pa rt 2, July–August 2009, Pa ges 991-1000

• Le type de lobectomie est toujours difficile à
  préciser par la radiographie thoracique.

• En l’absence de complication ou d’adhérence
  pleurale, le réarrangement des lobes
  s’effectue selon un schéma constant: les
  lobes en situation antérieure (lobe moyen,
  lingula) sont plus mobiles que les lobes en
  situation postérieure.

LE NORMAL
APRÈS LOBECTOMIE
LE SCANNER

LE NORMAL
APRÈS LOBECTOMIE
LE SCANNER

• Les aspects en scanner dépendent du type de
  lobectomie

En cas de lobectomie supérieure gauche:
              Expansion du lobe inférieur :
• Sa face scissurale vient se plaquer contre le médiastin
  antérieur et supérieur
• Cet adossement est souvent le siège,
   o d’une collection liquidienne en période post-opératoire
     précoce,
   o qui peut persister définitivement ou être remplacée par du
     tissu fibreux.
• Le segment apical du lobe inférieur occupe le sommet
  du thorax
• La bronche apicale du lobe inférieur prend une
  orientation verticale ascendante.
• L’artère pulmonaire du lobe inférieur se réoriente,
  simulant parfois une adénomégalie.

En cas de lobectomie inférieure gauche:
           Expansion du lobe supérieur
• Déplacement de la lingula vers le bas et vers
  l’arrière.
• Déplacement et rotation médiastinale vers la
  gauche.
• La bronche souche gauche et l’artère
  pulmonaire gauche sont déplacées vers
  l’arrière.

• Après une lobectomie droite:
  o Un des signes essentiels: le déplacement des
    scissures interlobaires et des lobes restants, qui
    viennent en contact, en créant une néoscissure.
  o L’orientation de cette néoscissure dépend du type
    de lobectomie.

Après lobectomie supérieure droite:

• Le lobe moyen et le segment apical du lobe inférieur se
  déplacent vers le haut.
• Néoscissure
   o Créée par l’adossement du lobe moyen en avant et du lobe
     inférieur en arrière
   o A une orientation frontale.
• Le médiastin antéro-supérieur et la trachée sont
  déplacés vers la droite
• Le tronc intermédiaire est déplacé vers l’avant et le
  haut.
• La bronche lobaire moyenne a un trajet ascendant.
• La bronche lobaire inférieure et le tronc des pyramides
  basales ont une orientation horizontale.

Après lobectomie moyenne
• La perte de volume pulmonaire est peu
  importante
• La néoscissure a une orientation oblique vers
  le bas et vers l’avant.
• La graisse de l’angle cardio-phrénique
  antérieur participe au comblement de la loge
  de lobectomie.

Après lobectomie inférieure droite
• Perte très importante de volume pulmonaire
• Déplacement du lobe moyen vers l’arrière et du segment
  dorsal du lobe supérieur vers le bas.
• Néoscissure qui continue vers l’arrière la petite scissure
  restante.
• Le lobe moyen seul occupe la partie inférieure du thorax.
• Le segment dorsal du lobe supérieur s’étend de façon plus
  importante jusqu’au diaphragme
• La partie inférieure du thorax est occupée par ce segment
  dorsal en arrière et par le lobe moyen en avant
• Le médiastin antérieur et supérieur est déplacé de façon
  importante vers la droite.
• Opacité para-vertébrale droite inférieure, d’origine
  fibreuse, permet de combler la loge de lobectomie et peut
  simuler un collapsus du lobe inférieur.

• En cas de bilobectomie, la perte de volume
  pulmonaire est beaucoup plus importante et
  est compensée par un déplacement du
  médiastin du côté opéré et par une ascension
  diaphragmatique.

LE NORMAL
APRÈS SEGMENTECTOMIE
ET EXÉRÈSE ATYPIQUE

• Dans les jours qui suivent la résection, la surveillance
  radiologique est la même que pour une lobectomie et
  doit s’assurer de la bonne réexpansion du poumon.
• En période post-opératoire précoce: une opacité en
  bande dans la zone opératoire: l’hémorragie et la
  contusion per-opératoire.
• Elle se résorbe en quelques semaines et peut laisser en
  place une cicatrice linéaire ou parfois une opacité
  nodulaire pseudo-tumorale, pouvant poser des
  problèmes diagnostiques lors de la surveillance à long
  terme.
• Lors de ces segmentectomies: La perte de volume
  pulmonaire est discrète  pas de déplacement du
  médiastin ni d’ascension du diaphragme. Leur présence
  doit donc faire évoquer une atélectasie post-
  opératoire.

LE PATHOLOGIQUE

Fistule broncho-pleurale ou fistule bronchique
     par lâchage de suture bronchique
•   2 à 13 % des cas
•   Pronostic sévère
•   Elle complique les infections pleuro-pulmonaires mal contrôlées, les chirurgies
    réalisées après radiothérapie ou une ventilation post-opératoire prolongée.
•   Les fistules broncho-pleurales
     o En période postopératoire immédiate (après 15 jours), témoignant du lâchage de la suture
       bronchique,
     o En période post-opératoire tardive: s’ associé à un empyème ou à une récidive tumorale.
•   Trois présentations cliniques: un état septique, une vomique du contenu de la
    poche pleurale ou une inondation pulmonaire avec défaillance respiratoire.
•   Après pneumonectomie (droite surtout)+++, surveillance 15 voire 21 jours.
•   Au moindre signe suspect  : fibroscopie bronchique +++, ponction de la poche
    de pneumonectomie.
•   Après lobectomie, la fistule bronchique: est rare et plus difficile à détecter.
•   Le diagnostic de la fistule: la fibroscopie
•   La TDM, avec acquisition volumique et reconstructions multiplanaire et minIP,
    permet de montrer directement la fistule dans un cas sur deux.

Fistule broncho-pleurale ou fistule bronchique
     par lâchage de suture bronchique
• La présentation radiologique est variable, non spécifique:
    o Persistance d’un pneumothorax malgré le drainage,
    o L’aggravation d’un emphysème pariétal ou médiastinal,
    o L’absence de remplissage liquidien de la poche de pneumonectomie,
    o La baisse rapide et significative du niveau liquide de la poche
      (> 1,5 cm),
    o La réapparition d’un niveau hydro-aérique dans une poche au
      préalable remplie de liquide,
    o Le déplacement du médiastin vers le côté sain
• L’imagerie: 2 complications majeures de la fistule broncho-
  pleurale :
    o L’inondation du poumon controlatéral par le liquide résiduel contenu
      dans la poche -> un syndrome alvéolaire controlatéral -> SDRA
    o L’ empyème pleural.

TDM thoracique en coupes axiales et en fenêtre
médiastinale: Fistule bonchopleurale avec NHA au dessous
de la fistule

Empyème ou pyothorax

• 1 à 10 % des cas,
• Pneumonectomie +++,
• Complication souvent sévère
• Le plus souvent en phase post-opératoire précoce+++
• Peut survenir de manière retardée, même après plusieurs
  années.  Il faut chercher systématiquement une fistule
  broncho-pleurale ou œso-pleurale.
• La symptomatologie clinique: sévère, altération de l’état
  général + un syndrome septique.
• Parfois, l’empyème forme une collection sous la peau ou
  empyème de nécessité.

Empyème ou pyothorax
• La radiographie thoracique permet de suggérer ce diagnostic:
  montre une collection pleurale de formation rapide, refoulant le
  médiastin vers le côté sain et contenant un ou plusieurs niveaux
  hydroaériques .
• Le scanner montre:
    o Une inversion de la concavité interne de la poche pleurale résiduelle:
      signe précoce, signe d’alerte
    o La poche pleurale résiduelle a un aspect de collection biconvexe
    o Épaississement de la paroi de la poche, prenant le produit contraste.
    o Mieux repérer les bulles d’air, formant de multiples niveaux hydro-
      aériques au sein de la collection pleurale.
    o Guider la ponction pleurale et le drainage des empyèmes pleuraux
      suspendus ou de petite taille.
• La radiographie et la TDM sont utiles pour contrôler l’évolution sous
  traitement.

TDM thoracique en coupes axiales et en fenêtre
médiastinale (a), radiographie du thorax de face (b):
Complication infectieuse: empyème

TDM thoracique en coupes axiales et en
fenêtre médiastinale: Complication
infectieuse: empyème avec extension
pariétale

Atélectasies
• Fréquentes en période post-opératoire précoce
• Étiologies : bouchon muqueux, caillots sanguins, sténose
  bronchique inflammatoire ou plus rarement torsion
  bronchique compliquant les chirurgies avec réimplantation
  bronchique (sleeve resection).
• Font le lit de l’infection pulmonaire.
• Le diagnostic des atélectasies survenant après lobectomie
  gauche:
   o est parfois difficile,
   o car le cœur peut masquer l’opacité
   o peut se manifester par une hypoxie persistante mal expliquée et
     conduire au scanner, afin de rechercher une embolie
     pulmonaire.

Pneumopathies infectieuses
• Relativement fréquentes (2 à 22 % des cas),
• Favorisées par: une ventilation mécanique prolongée, l’atélectasie ou
  l’aspiration de liquide gastrique.
• Le diagnostic est souvent difficile: l’isolement des germes par fibroscopie.
• La radiographie thoracique n’est ni spécifique ni sensible:
    o 1/3 des infiltrats localisés ne sont pas en rapport avec une origine infectieuse
    o une radiographie thoracique inchangée ne permet pas d’exclure ce diagnostic.
• Les tableaux radiologiques:
    o des opacités floues de répartition bilatérale (bronchopneumonie)
    o des opacités par condensation lobaire ou segmentaire, plus rare.
• La pneumopathie rétrocardiaque est difficile à identifier.
• La TDM est plus sensible que la radiographie thoracique, mais est
  rarement réalisée dans le contexte post-opératoire immédiat.
• La pneumopathie à la Cordarone fait partie des diagnostics différentiels.

Hémothorax
• Complication rare
• Résulte
    o d’une hémostase insuffisante des vaisseaux thoraciques systémiques +++
    o du lâchage d’une suture sur une artère pulmonaire ou d’une plaie veineuse:
      plus rarement
• Cliniquement, en fonction de la présence ou non d’un drain thoracique, la
  présentation de l’hémothorax est différente.
    o Le diagnostic est facile lorsque le drainage est en place,
    o Après ablation du drain, l’hémothorax se manifeste, par l’accroissement rapide
      de l’épanchement pleural dans un contexte clinique de déglobulisation.
• La TDM :
    o un liquide pleural spontanément dense, hétérogène ou présentant un niveau
      liquide/liquide.
    o permet de différentier l’hémothorax d’une condensation post-opératoire
      précoce non rétractile.

Hémothorax

a                                b

        Radiographie du thorax de
        face: J1 avant (a) et j5 (c)
        après ponction hémorragie
        post opératoire

    c

Chylothorax
• Accumulation de chyle dans l’espace pleural suite à une plaie du
  canal thoracique, ou d’une de ses branches de division principale.
• Le diagnostic: mesure des triglycérides dans l’épanchement (>
  110 mg/dl) avec identification de chylomicrons.
• Radiologiquement: Remplissage trop rapide de la poche pleurale et
  un refoulement du médiastin.
• La composition variable du liquide chyleux conditionne son
  atténuation en TDM ;
   o Une forte concentration en protéine  l’épanchement est plus dense
     que l’eau ;
   o rarement, l’épanchement est franchement de densité graisseuse, ce
     qui permet d’évoquer le diagnostic.
• En l’absence de tarissement, la lymphographie, couplée à la TDM,
  permet d’identifier la fuite.

Fuite aérienne persistante
• Persistante lorsqu’elle dure > 7 jours après la chirurgie.
• Plus fréquente:
   o résection pulmonaire atypique,
   o une lobectomie lorsque les scissures sont incomplètes,
   o chez les patients présentant des lésions emphysémateuses
     importantes.
• La radiographie montre la persistance d’un
  pneumothorax, d’un pneumo-médiastin ou d’un
  emphysème sous-cutané malgré le drainage.
• La TDM n’a que peu de place dans ce contexte.

Œdème pulmonaire
• Rare, menace le pronostic vital
• Peut compliquer tous les types de résection pulmonaire,
  mais particulièrement la pneumonectomie droite
• En post-opératoire immédiat (2 à 3 jours)
• Son origine n’est pas totalement connue.
• Une infiltration pulmonaire alvéolo-interstitielle, avec
  lignes de Kerley, épaississement péri-bronchovasculaire,
  conduisant au syndrome de détresse respiratoire aiguë
  avec poumon blanc.
• L’œdème lésionnel doit être différentié de l’œdème par
  hyperhydratation ou insuffisance cardiaque aiguë (en
  particulier après infarctus aigu du myocarde), de la
  pneumonie infectieuse ou par aspiration.

Torsion lobaire
•   Exceptionnelle,
•   Survient dans la période post-opératoire précoce
•   Se manifeste par un tableau rapidement grave.
•   Le diagnostic précoce est fondamental, car il permet une reprise
    chirurgicale en urgence.
•   Le plus souvent le lobe moyen après lobectomie supérieure,
•   Elle résulte de la rotation d’un lobe adjacent à une lobectomie,
    responsable de la torsion plus ou moins complète de son pédicule
    artériel, veineux et bronchique, débouchant sur un infarctus
    hémorragique, puis une gangrène du parenchyme.
•   Le cliché thoracique: condensation + déplacement anormal du lobe
    moyen
•   Le scanner: la condensation du lobe moyen, sa faible prise de
    contraste ainsi que la torsion du pédicule.

Hernie cardiaque
• Exceptionnelle
• résulte d’une luxation du cœur à travers une brèche
  péricardique réalisée pendant l’intervention
  chirurgicale.
• Période post-opératoire précoce
• Signes d’insuffisance cardiaque aiguë.
• Le cliché thoracique: déplacement de la silhouette
  cardiaque dans la cavité de pneumonectomie
• CAT: une mise en décubitus latéral controlatéral, puis
  une réintervention immédiate.

Textilome
• Le textilome: rétention intra-thoracique d’une compresse
  opératoire.
• Se manifeste par une masse de siège pleural, médiastinal
  ou parfois intra-pulmonaire après migration.
• Diagnostic d’élimination, après avoir discuté un abcès, un
  empyème ou un hématome.
• La sémiologie radiologique dépend de l’âge du textilome.
• Le cliché thoracique ou le scanner:
   o une masse hétérogène, contenant des bulles d’air, parfois des
     calcifications et un rehaussement périphérique après injection
     de produit de contraste.
   o L’utilisation de compresses radio-opaques les rend facilement
     identifiables.

Fistule œso-pleurale et oeso-
            bronchique
• Beaucoup plus rares que les fistules broncho-pleurales
• Complication grave
• La période post-opératoire précoce ou plus
  tardivement.
• La présentation clinique et radiologique est similaire à
  celle d’une fistule broncho-pleurale, d’un pyothorax ou
  d’une récidive tumorale.
• La mise en évidence de la fistule impose l’opacification
  œsophagienne dans le cadre d’un transit œsophagien,
  ou mieux lors d’un scanner thoracique.

a                          b          c

TDM thoracique en coupes axiales et en fenêtre
médiastinale (a), TOGD (b,c): fistule oeso
bronchique

Syndrome post-
                pneumonectomie
• Complication le plus souvent tardive
• Survient après résorption complète du liquide contenu dans la cavité de
  pneumonectomie.
• La résorption  bascule médiastinale du côté de la chirurgie étirement
  et compression de l’arbre bronchique du poumon restant sur la colonne
  vertébrale et/ou l’aorte descendante.
• La plupart des syndromes post-pneumonectomie surviennent à droite,
  chez des patients opérés dans l’enfance ou l’adolescence.
• La radiographie thoracique
    o une rétraction hémithoracique sévère,
    o avec déplacement ipsilatéral du médiastin,
o Scanner:
    o signes directs de compression bronchique sur les acquisitions réalisées en
      inspiration et parfois uniquement sur les images durant l’expiration.
    o Un piégeage expiratoire du lobe concerné peut être mis en évidence.
    o Les reformations MPR et minIP permettent de visualiser et quantifier la
      sténose.

a                               b

TDM thoracique en coupes axiales et en fenêtre
pulmonaire (a) et médiastinale (b): Syndrome
post pneumonectomie avec compression de la
bronche souche gauche entre l’artère pulmonaire
et l’aorte.

Fistule artério-veineuse
               pariétale
• Complication exceptionnelle
• Résulte du développement de fistules artérielles systémo-
  pulmonaires au niveau d’adhérences pleurales.
• Elles peuvent conduire au développement d’une
  insuffisance cardiaque à haut-débit, associée à un souffle
  en regard du foyer opératoire.
• La TDM avec injection de contraste: une augmentation de
  calibre des vaisseaux systémiques pariétaux (artères
  intercostales, artères thoraciques), qui forment une fistule
  et se drainent vers les veines pulmonaires et les artères
  pulmonaires circulant à contre-courant.
• L’embolisation artérielle peut être tentée, avec des
  résultats variables.

Récidive tumorale locale
• Peut concerner la suture bronchique, les ganglions
  locorégionaux, la plèvre ou la paroi thoracique.
• Sont parfois peu symptomatiques et découvertes dans le
  cadre d’une surveillance systématique,
• ou peuvent se manifester par une insuffisance respiratoire
  aiguë par obstruction trachéale, une fistule broncho-
  pleurale ou œso-pleurale.
• La TDM avec injection de produit de contraste est l’examen
  clé, en démontrant une masse tissulaire intrathoracique
  anormale, dont la situation varie en fonction de la structure
  incriminée.
• Le bilan est complété par une TEP et la preuve histologique
  est apportée par fibroscopie ou ponction transpariétale.

Embolie pulmonaire

 TDM thoracique en coupe axiale et en fenêtre
 médiastinale : défect endoluminal au niveau de
 l’artère pulmonaire droite

G Ferretti , P.Y. Bri chon, A Jankowski, M Coul omb. Imagerie des complications survenant a près
chi rurgie de résection pulmonaire. Journal de Radiologie, Volume 90, Issues 7–8, Part 2, July–
August 2009, Pages 1001-1012

G Ferretti , P.Y. Bri chon, A Jankowski, M Coul omb. Imagerie des complications survenant a près
chi rurgie de résection pulmonaire. Journal de Radiologie, Volume 90, Issues 7–8, Part 2, July–
August 2009, Pages 1001-1012

Conclusion
• L’imagerie joue un rôle essentiel dans la surveillance des patients opérés
  d’une résection pulmonaire.
• L’analyse des radiographies thoraciques et des scanners, réalisés lors de
  cette surveillance, nécessite une bonne connaissance des différentes
  interventions pratiquées en chirurgie thoracique, des modifications radio-
  anatomiques induites et de leur évolution dans le temps.
• La comparaison avec les examens antérieurs est toujours utile pour
  détecter toute modification, traduisant une complication ou une reprise
  évolutive.
• L’imagerie joue un rôle majeur pour le diagnostic des complications,
  fréquentes, survenant après chirurgie d’exérèse pulmonaire.
• Le cliché thoracique reste l’examen fondamental, le diagnostic étant fondé
  sur des modifications de la radiographie thoracique sur les clichés
  successifs.
• La TDM est plus spécifique et plus sensible que le cliché thoracique. Elle
  permet de réaliser des gestes de drainage dans certaines situations
  difficiles.