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SPÉCIAL CANCER
L’adénocarcinome gastrique, en 2021
Par A. Arab | S. Belhadef | H. Mahfouf *
Malgré l’incidence en baisse, le cancer de l’estomac En Algérie, avec 2241 nouveaux cas, il occupe le 6ème rang
reste un cancer fréquent. Le type histologique le avec une incidence standardisée de 9,8 nouveaux cas, par
plus fréquent est l’adénocarcinome. Les signes 100.000 habitants, pour les hommes et 7 nouveau cas, par
100.000 habitants, pour les femmes, selon le registre des
cliniques sont, le plus souvent, non spécifiques
tumeurs d’Alger 2017. (1,3)
et tardifs. Le diagnostic repose sur un examen
histologique des biopsies obtenues lors d'une Au moment du diagnostic, 25% des cancers gastriques
fibroscopie oeso-gastroduodénale. Le traitement sont localisés, 30% ont une atteinte ganglionnaire et plus
curatif repose sur la chirurgie. Le traitement d’un tiers des patients ont une maladie métastatique. La
médical repose sur la chimiothérapie, la thérapie survie, à cinq ans, des cancers gastriques est de 25%, tous
ciblée et l’immunothérapie. stades confondus, avec une survie médiane de moins de
un an pour les stades métastatiques. (4,5)
EPIDÉMIOLOGIE Globalement, l’incidence est en diminution, dans les pays
développés. Cette baisse est plus importante pour les
Le cancer gastrique est le cinquième cancer après le can- formes distales, ainsi que pour les adénocarcinomes de
cer du poumon, le cancer du sein, le cancer colorectal et type intestinal, mais qui est contrebalancée par l’augmen-
le cancer de la prostate. Avec une estimation de 1.033.701 tation de l’incidence des formes proximales (cancer du
nouveaux cas diagnostiqués par an et 782.685 décès, il cardia) et des formes diffuses (linites). Cette évolution,
représente la 3ème cause de décès par cancer, à travers le non superposable, suggère des mécanismes de carcino-
monde. (1,2) génèse distincts. (6)
8 Santé-MAG N°84 - Mars 2021FACTEURS DE RISQUE matologie ulcéreuse d’apparition récente. Elle est Indis-
pensable, pour le diagnostic positif. Elle précise l'aspect
C’est un cancer à prédominance masculine avec un sex- macroscopique qui est, le plus souvent, ulcéro-bourgeon-
ratio de 2.5 H/F. L’âge moyen de survenue est de 70 ans. nant, la taille, le siège: antre (40 %), corps (20 %), grosse
Plusieurs facteurs de risque sont identifiés: l'infection à He- tubérosité (20 %), cardia (20 %), la présence d’une sté-
licobacterpylori est le facteur de risque majeur. L’infection nose, ou de stigmates d’hémorragie. Extension à l'œso-
par le virus d’Epstein-Barr (EBV) serait, également, impli- phage, en cas de tumeur du cardia, ou du duodénum, en
quée dans 5% des cancers gastriques. Les facteurs alimen- cas de tumeur du pylore.
taires incriminés sont la consommation excessive du sel et
des salaisons, les nitrosamines, les nitrates présents dans Biopsies: le diagnostic histologique est porté sur les biop-
les aliments fumés et les fritures. Le tabac est, surtout, sies gastriques, dans 95% des cas. Les biopsies multiples
impliqué dans le cancer du cardia. (8 à 12) permettent d’augmenter la sensibilité du dia-
gnostic, et d’obtenir un matériel tumoral suffisant, pour
Il existe des lésions prédisposantes, telles que la gastrite l’étude immuno-histochimique et génétique. En cas de
chronique atrophique, la gastrectomie partielle, l'ulcère linites, l'endoscopie retrouve une paroi rigide blanchâtre,
gastrique chronique, la maladie de Biermer, la maladie de épaissie et ayant l'aspect du lin. Il faut répéter les biop-
Ménétrier (gastrite hypertrophique géante) et l’adénome sies (qui doivent être profondes) en raison de la sensibilité
gastrique. Les formes génétiques sont représentées par le médiocre (50 %). (8)
syndrome de Lynch; les cancers gastriques diffus hérédi- L’étude anatomopathologique précise le type histolo-
taires, qui sont dus à une mutation germinale à transmis- gique. La classification OMS décrit quatre types princi-
sion autosomique dominante du gène CDH1, responsable paux: papillaire, tubuleux, mucineux et à cellules en bague
de la perte de fonction de la protéine E-cadhérine, la poly- à chaton et des degrés de différentiation (bien, moyenne-
pose adénomateuse familiale et le Syndrome de Peutz- ment et peu différencié). Bien qu’ancienne, la classification
Jeghers. (7) de Lauren est plus couramment utilisée en pratique. Elle
distingue les formes intestinales de la forme diffuse, carac-
SIGNES FONCTIONNELS térisée par prolifération diffuse, avec des cellules en bague
à chaton et qui survient plutôt chez le sujet jeune et atteint
Les symptômes révélateurs d’un cancer gastrique sont l’estomac proximal. (9)
non spécifiques, raison pour laquelle le diagnostic se fait L’étude immuno-histochimique recherche une surexpres-
fréquemment à des stades évolués (stade III et IV). Ces sion de HER2(10). Le statut MSI est, également, utile pour
signes peuvent inclure des signes généraux tels que l’al- l’étude de l’impact de la chimiothérapie peri-opératoire et
tération de l’état général et la dénutrition, plus rarement de l’immunothérapie. (11)
un syndrome paranéoplasique de type acanthosis nigri-
cans ou dermatomyosite, ou thrombophlébite. La dou- Le bilan d’extension comprend un examen clinique, un
leur épigastrique, ou rétro-sternale, en cas de localisa- scanner thoraco-abdomino-pelvien, qui met en évidence
tion au niveau du cardia, est le symptôme le fréquent au un épaississement irrégulier de la paroi gastrique, l'enva-
diagnostic. La dysphagie est observée dans les cancers hissement des organes de voisinage, des adénopathies
du cardia, alors que les vomissements postprandiaux tar- locorégionales. Il permet de rechercher des métastases
difs sont fréquents, en cas de localisation pylorique. La hépatiques, pulmonaires et une carcinose péritonéale et
dyspepsie peut associer des nausées, un ballonnement de réaliser le bilan de résécabilité, en cas de tumeur loca-
postprandial et une satiété précoce. Une anémie peut té- lisée. Cependant, il a tendance à sous-estimer l’extension
moigner d’un saignement occulte, parfois d’une hémorra- locorégionale. La dilatation gastrique à l’eau permet d’aug-
gie extériorisée. Des métastases à distance peuvent être menter ses performances qui restent, toutefois, moindres
révélatrices. que celles de l'écho-endoscopie, pour évaluer l'extension
pariétale et ganglionnaire.
EXAMEN PHYSIQUE
L’écho-endoscopie est indiquée dans l'évaluation de l'ex-
L'examen clinique recherche une masse épigastrique; une tension pariétale des tumeurs superficielles, afin de déter-
ascite ou une carcinose, une hépatomégalie métastatique miner les indications de mucosectomie; les tumeurs non
et des signes en faveur de thrombose veineuse profonde. métastatiques, pour poser l'indication d'un traitement néo-
La palpation des aires ganglionnaires recherche des adé- adjuvant et les linites gastriques, pour évaluer l'extension
nopathies, en particulier le ganglion de Troisier. Il est im- des lésions vers l'œsophage, le pylore et le duodénum.
portant d’évaluer le retentissement sur l'état général et Laparoscopie exploratrice: toutes les imageries actuelles
nutritionnel, ainsi que le retentissement psychologique et présentent des limites, pour la détection de la carcinose.
social. La laparoscopie exploratrice peut être réalisée, pour pré-
ciser la résécabilité, en cas de doute d’une carcinose péri-
EXAMENS PARA-CLINIQUES tonéale.
TEP-TDM n'a pas encore d'indication dans le cancer gas-
L’endoscopie œsogastrique avec biopsies multiples doit trique; mais, peut être effectué au cas par cas, pour préci-
être réalisée systématiquement devant toute sympto- ser des images suspectes sur le scanner.
Santé-MAG 9SPÉCIAL CANCER
Classification: TNM (UICC, 8ème édition, 2018) Pour les cancers envahissant les organes de voisinage,
l’exérèse doit être monobloc sans dissection, ni rupture
de la pièce. Le rétablissement de la continuité se fait par
Tx Renseignement insuffisants pour classer la tumeur anastomose gastro-jéjunale.
T0 Pas de tumeur primitive Le curage ganglionnaire type D2 est le plus utilisé. Il em-
Tis Carcinome in situ: tumeur intra-épithéliale sans inva- porte les ganglions de type D1 (péri-gastriques et/ou para-
sion de la lamina propria (dysplasie de haut grade) cardiaux gauche), ainsi que les ganglions cœliaques, hé-
patiques communs, gastriques gauches et/ou spléniques.
T1 Tumeur envahissant la lamina propria, la muscularis
Au moins 25 ganglions sont réséqués.(13)
mucisae ou la sous-muqueuse
T1a Tumeur envahissant la lamina propria ou la mus- La gastrectomie de propreté est effectuée, dans le but
cularis mucisae d’améliorer la qualité de vie. Elle s’adresse aux tumeurs
T1b La tumeur envahit la sous-muqueuse dépassées, mais mobiles, symptomatiques (dysphagie,
T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse, le tissu conjonctif saignement, perforations) chez des malades en bon état
sans envahissement des structures adjacentes ou du général, avec une espérance de vie supérieure à 6 mois.
péritoine viscéral (2) (3) Les stomies d’alimentation ne se justifient que par le dé-
sir de retarder le stade terminal de dénutrition.
T4 Tumeur perforant la séreuse (péritoine viscéral) ou les
structures adjacentes (1) (2) (3)
Traitement médical:
T4a Tumeur perforant la séreuse (péritoine viscéral) Traitement médical dans les stades localisés:
T4b Tumeur perforant les structures adjacentes Bien que la chirurgie soit la seule option curative, les
récidives surviennent chez la majorité des patients.
Nx Renseignement insuffisants pour classer les ganglions
Pour améliorer le pronostic, les efforts se sont orientés
lymphatiques régionaux
vers le développement de traitements pré et post-opé-
N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques ratoires. Des essais randomisés et des méta-analyses
régionaux (1) indiquent qu’il existe une amélioration de la survie avec
N1 Envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régio- certaines approches associées à la chirurgie, incluant
naux la radio-chimiothérapie adjuvante, la chimiothérapie
N2 Envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques ré- adjuvante et la chimiothérapie péri-opératoire (avant
gionaux et après la chirurgie); peu d’essais ont comparé ces dif-
férentes stratégies. Néanmoins, Les sociétés savantes
N3 Envahissement de 7 ou plus ganglions lymphatiques
(NCCN, ESMO, ASCO) privilégient un traitement péri-
régionaux
opératoire; en particulier, chez les patients présentant
N3a Envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques un risque élevé de développer des métastases (tumeurs
régionaux T3 /T4, N+, ou linite). Une chirurgie inutile pourrait être
N3b Envahissement de 16 ou plus ganglions lympha- évitée, si la preuve de métastases à distance apparaît
tiques régionaux après chimiothérapie. Dans l’ensemble des essais, il a été
Mx Renseignements insuffisants pour classer la (les) constaté, également, qu’il y a plus de chance de déli-
métastase(s) à distance vrer un traitement systémique en préopératoire qu’en
post-opératoire.
M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance Au moins trois essais ont comparé directement la chirur-
gie seule à une chimiothérapie péri-opératoire. La preuve
de l’intérêt de chimiothérapie péri-opératoire des formes
résécables a, d’abord, été établie par l’essai MAGIC. 503
TRAITEMENT patients atteints d’un adénocarcinome gastrique (74%),
ou de la jonction œsogastrique (JOG) résécable, ont été
La chirurgie est le traitement de référence, dans les randomisés à une chirurgie seule, ou à une chirurgie as-
formes localisées. sociée à une chimiothérapie péri-opératoire type Epiru-
Le principe de la chirurgie carcinologique, dans le can- bicine-Cisplatine-5FU (ECF). L’analyse définitive avait
cer de l’estomac, passe par une exérèse de la totalité, ou montré un bénéfice significatif, en termes de survie sans
d’une partie de l’estomac, en monobloc sans dissection, récidive et en survie globale (SG à cinq ans, de 23 à 36%).
ni rupture, avec des marge de sécurité de 05 cm et de 08
cm, en cas de types histologique en bague à chaton.(12) Cependant, seuls 42% des patients ont été en mesure
Le but étant d’obtenir une résection de type R0. La gas- d’achever le nombre total de cycles de chimiothérapie.
trectomie polaire inférieure est proposée dans les can- Cette donnée souligne l’un des problèmes majeurs de
cers antro-pyloriques ne dépassant pas l’angle de la pe- l’approche péri-opératoire: l’état nutritionnel et la toxi-
tite courbure. Elle emporte les ¾, ou les 4/5 de l’estomac. cité rendant difficile l’administration du nombre total de
La gastrectomie totale est indiquée dans les tumeurs du cycles de chimiothérapie, particulièrement avec une tri-
corps de l’estomac et les linites. chimiothérapie. (14)
10 Santé-MAGUn essai de phase III, a évalué l’efficacité d’une bithéra- associé au Paclitaxel, a démontré sa supériorité au Pacli-
pie (5FU et Cisplatine) en péri-opératoire. La survie sans taxel seul, avec une survie globale de 9.6 vs 7.4 mois. (20,21)
maladie (SSM) était significativement améliorée chez les Cependant, le ramucirumab n’a pas pu montrer de béné-
patients traités par chimiothérapie avec un taux de SSM fice en 1ère ligne et le service médical rendu reste faible.
à cinq ans de 34 %, versus 17 %. La survie globale à cinq Au-delà de la 2ème ligne, le TAS 102 a montré un bénéfice
ans était respectivement de 38 %, versus 24 %. (15) comparé aux soins de support, en termes de survie glo-
Plusieurs études (REAL 2, AGEO..) suggèrent que le rem- bale (5.7 vs 3.6 mois). (22)
placement du 5FU par la Capecitabine et Cisplatine par
l’Oxaliplatine est une alternative. L’immunothérapie:
La phase III de l’étude FLOT4 a comparé la tri-chimio- Le Nivolumab a été testé dans l’étude asiatique
thérapie FLOT (docétaxel + oxaliplatine + 5-FU) versus ATTRACTION 02, en comparatif au placebo, au-delà
ECF/ECX. Il y avait un bénéfice en termes de SSR (30 d’une deuxième ligne de traitement. Il y avait une diffé-
versus 18 mois) et de SG (50 versus 35 mois soit 45% rence significative, en survie globale, en faveur du Nivo-
versus 36% de survie à 5 ans). L’étude des sous-groupes lumab (5.3 vs 4.1 mois), indépendamment de l’expression
suggère un bénéfice en faveur du FLOT, y compris pour de PDL1. (23)
les tumeurs à cellules indépendantes. (16)
Le Pembrolizumab peut être utilisé sur la base des résul-
La chimiothérapie néo-adjuvante des formes locale- tats de l’essai KEYNOTE -059, chez les patients dMMR ou
ment évoluées non résécables n’est pas validée; mais, MSI-H, ou avec TMB élevé, ou PD-L1 positif. (24)
peut être proposée, afin de permettre la résection. Récemment, l’étude CHECKMATE-649 a comparé une
La chimiothérapie adjuvante, pour les patients n’ayant chimiothérapie (FOLFOX/XELOX) au bras chimiothé-
pas reçu de traitement préopératoire, a démontré son rapie-Nivolumab en 1ère ligne métastatique. L’objec-
efficacité, dans un essai randomisé coréen comparant tif principal était la SG et la SSR, chez les patients
XELOX, versus surveillance. La survie globale était signi- PD-L1 CPS > 5%. Cette étude est positive, avec une mé-
ficativement améliorée. Le curage effectué était de type diane de survie de 14.4 vs 11.1 mois, en faveur du bras
D2 et le stade de la maladie était plus précoce. (17) contenant l’immunothérapie. Ce qui devrait changer le
standard thérapeutique, dans cette indication.
Traitement médical en phase métastatique:
La chimiothérapie en phase métastatique est indiquée en L’étude ATTRACTION 04, avec le même design que
fonction de l’état général, des comorbidités et du pro- l’étude CHECKMATE-649, a démontré un gain en SSR,
fil de toxicité. Les médicaments majeurs sont le 5FU, les mais pas en SG, chez des patients asiatiques. Cependant,
sels de platine, les taxanes et l’Irinotecan. La survie globale était de l’ordre de 17 mois, dans les
En première ligne métastatique, la bithérapie est préfé- deux bras. Cette longue survie, jamais atteinte aupara-
rée à la trithérapie, à cause de la moindre toxicité. La tri- vant, pourrait être expliquée par l’usage de l’immunothé-
thérapie (qui apporte un bénéfice modeste, par rapport rapie, après progression de la maladie.
à la bi-chimiothérapie) doit être réservée aux patients en
bon état général. Les schémas les plus utilisés sont: 5FU/ L’immunothérapie pourrait, également, arriver en adju-
Capecitabine-Oxaliplatine (FOLFOX, CAPOX) et 5FU/ vant. L’étude CHECKMATE 577 a évalué le Nivolumab en
Capecitabine-Cisplatine. (18) adjuvant, chez des patients traités par RCC, puis opérés
d’un cancer de l’œsophage, ou de la jonction œsogas-
Thérapie ciblée: trique. L’adénocarcinome était présent dans 60% des
Trastuzumab doit être utilisé en association avec la tumeurs. L’objectif principal est atteint, avec une aug-
chimiothérapie, en première ligne de traitement, chez les mentation de la survie sans maladie.
patients sur-exprimant HER2. L’étude ToGA, présentée
à l’ASCO 2009, avait montré un bénéfice significatif, en CONCLUSION
termes de survie, de l’association 5FU (ou Capecitabine)-
Cisplatine et Trastuzumab, dans les adénocarcinomes gas- Le cancer gastrique a connu, ces dernières années, une
triques évolués et/ou métastatiques exprimant Her2. (19) combinaison de stratégies, pour améliorer la prise en
Des études rétrospectives suggèrent que l’oxaliplatine charge des tumeurs localisées associant la chirurgie, la
est aussi efficace que le Cisplatine, avec une toxicité chimiothérapie et la radiothérapie et un enrichissement
moindre. Aucun autre anti-HER2 n’a montré de bénéfice de l’arsenal thérapeutique, en introduisant des thérapies
dans le cancer de l’estomac. ciblées et de l’immunothérapie aux stades évolués, dans
les différentes lignes de traitement, avec un impact positif
En 2ème ligne, une mono-chimiothérapie est recomman- sur la survie
dée (Paclitaxel, Irinotecan, ou Docetaxel).
Le ramucirumab (anti-angiogénique) a montré un béné- ____________________________________________
fice, en 2ème ligne de traitement, dans deux études de
phase III. Dans l’étude REGARD, le ramucirumab était su- * A. Arab - S. Belhadef - H. Mahfouf,
périeur aux soins de support, en survie globale (5.2 mois Service d’Oncologie Médicale Universitaire de Rouiba.
vs 3.8 mois). Dans l’étude Rainbow, Le ramucirumab,
Santé-MAG 11SPÉCIAL CANCER
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