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Troubles urologiques :
l’âge modifie-t-il le choix thérapeutique ?
A-F MEURISSE
F. THUYSBAERT
Dr François HERVÉ
Department of Urology
Université Catholique de Louvain
Belgium
L’incontinence urinaire à 55 et 75 ans.
Cas cliniques
Background
Population ageing
Urology Department, UCL, Brussels
Incontinence & Quality of life
Physical Psychological
• Limitation/cessation • Depression
• Disturbed sleep • Lack of self-esteem
• Difficulties concentring • Lackin bladder control
• Tiredness Quality • Urine odour
of
Life Social
Sexual • Reduction in social
• Avoidance of sexual interraction
contact • Rely on toilet accessibility
Domestic Occupationnal
• Specialised underwear, • Absence from work
bedding • Decreased productivity
• Precautions with clothing • Early retirement
Urology Department, UCL, Brussels
Avez-vous tendance à faire de l’agisme?
= racism on the basis of the age
- Avez vous déjà dit “oh comme elle est mignonne!” en voyant une femme
“moins jeune” faire quelque chose que ferait une femme plus jeune (rigoler,
embrasser un homme…)?
- Êtes vous d’avis que les travailleurs de 50 ans et plus sont moins
performants et plus résistants aux changements et nouvelles technologies?
- Considérez vous que les personnes âgées ne sont pas attrayantes à cause
de leur apparence physique (peau lâche, cheveux gris…)?
- Avez-vous déjà présumé que le conducteur de l’auto qui ne demarrait pas
au quart de tour était “un vieux”?
C. Tannenbaum SIFUD
Urology Department, UCL, Brussels ARCACHON 2014
Fil conducteur
??
Cas clinique Questions Explications Take Home Message
Urology Department, UCL, Brussels
Cas Clinique 1
Madame A
- 3 enfants
- Antécédents :
• Tumorectomie sein droit
• Appendicectomie
• HTA
– Consultation d’urologie
• Incontinence urinaire d’urgence et d’effort
• Nycturie 3x
• Pas de constipation
• Cystoscopie normale
• Calendrier mictionnel
• BUD : Vessie hyperactive d’origine idiopathique
Urology Department, UCL, Brussels
Madame A
• Traitement :
–Kiné pelvienne avec stimulation du nerf tibial postérieur :
pas d’amélioration
–Oxybutynine et Toviaz 8 mg 1x/j : effets secondaires
Urology Department, UCL, Brussels
Antimuscarinics - discontinuation
% of patients on it over 12 months
Urology Department, UCL, Brussels Wagg et al., BJU International 2012;110:1767-1774Antimuscarinics – reasons for discontinuation
Urology Department, UCL, Brussels 21. Benner JS et al.,BJ Urol Int 2009;105:1276-1282?? Question
QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES
DES ANTICHOLINERGIQUES?
Urology Department, UCL, BrusselsSystème nerveux autonome
• Système nerveux parasympathique
• Système nerveux (ortho)sympathique
• De nombreux organes possèdent
une double innervation (effets opposés)
Urology Department, UCL, BrusselsES des anticholinergiques
– Constipation
– Sécheresse de bouche (risque de carie accru)
– Sécheresse lacrymale
– Flou visuel
– Dysurie
– Anomalies de la conduction cardiaque
Responsable de complications en cascade :
• Constipation souvent déjà présente par une régime inadapté,
déshydratation, diminution activité physique
• Sécheresse buccale la mastication, déglutition, phonation
dénutrition, altération qualité de vie, impossibilité de porter
sa prothèse dentaire…
Urology Department, UCL, BrusselsMadame A
• Traitement :
–Kiné pelvienne avec stimulation du nerf tibial postérieur :
pas d’amélioration
–Oxybutynine et Toviaz 8 mg 1x/j : effets secondaires
–La patiente prend du Betmiga et est satisfaite
Urology Department, UCL, Brusselsβ3-agonists
PARASYMPATHETIC SYMPATHETIC
Ach NA
Muscarinic
Receptor
CONTRACTION RELAXATION
VOIDING STORAGE
Urology Department, UCL, Brusselsβ3-agonists – discontinuation
ER: extended release; IR: immediate release.
Urology Department, UCL, Brussels 16. Adapted from Chapple CR, et al. Eur Urol. 2017;72:389–399Cas Clinique 2
Madame C
– 3 enfants
– Antécédents :
• HTA
• Rhumatisme
• Urgences urinaires
• TVT (+/- 10 ans)
• PTH
– Traitement
Asaflow, Atorvastatine, Omeprazole, Atenolol, Paroxetine
-> Instauration récente de Vesicare
Urology Department, UCL, BrusselsOAB
Cornu JN. Prog Urol. 2016
Urology Department, UCL, Brussels?? Madame C
– Urgences : AEG; CONFUSION (08/2018)
COMMENT EXPLIQUER
LA CONFUSION
chez Madame C???
Urology Department, UCL, BrusselsAnticholinergic burden scale
Drugs with ACB Drugs with ACB Drugs with ACB
score of 1 score of 2 score of 3
= mild = moderate = severe
Amitriptyline Hyoscyamine Trimipramine
Alimemazine Disopyramide Theophylline Amantadine
Amoxapine Imipramine Trospium
Alverine Fentanyl Trazodone Belladonna Multiple
Atropine Meclizine
Alprazolam Furosemide Triamterene Carbamazepine
Benztropine Methocarbamol
Aripiprazole Fluvoxamine Venlafaxine Cyclobenzaprine
Brompheniramine Nortriptyline
Asenapine Haloperidol Warfarin Cyproheptadine
Carbinoxamine, Olanzapine
Atenolol Hydralazine Loxapine
Chlorpheniramine Orphenadrine
Bupropion Iloperidone Meperidine
Chlorpromazine Oxybutynin
Captopril Isosorbide, Molindone
Clemastine Paroxetine
Cetirizine Levocetirizine Nefopam
Clomipramine Perphenazine
Chlorthalidone Loperamide, Oxcarbazepine
Clozapine Promethazine
Cimetidine Loratadine Pimozide
Darifenacin Propantheline
Clidinium Metoprolol,
Desipramine Propiverine
Clorazepate Morphine MS,
Dicyclomine Quetiapine
Codeine Nifedipine,
Dimenhydrinate Scopolamine
Colchicine Paliperidone
Diphenhydramine Solifenacin
Desloratadine Prednisone,
Doxepin Doxylamine Thioridazine
Diazepam Quinidine
Fesoterodine Tolterodine
Digoxin Ranitidine
Flavoxate Trifluoperazine
Dipyridamole Risperidone
Hydroxyzine Trihexyphenidyl
http://www.agingbraincare.org/uploads/products/ACB_scale_-
Urology Department, UCL, Brussels _legal_size.pdfAnticholinergic burden scale
Each definite anticholinergic may increase the risk of cognitive
impairment by 46% over 6 years. Campbell N, Boustani M, Lane K, et al. Use of
anticholinergics and the risk of cognitive
impairment in an AfricanAmerican population.
Neurology. 2010;75:152-159.
• For each on point increase in the ACB total score, a decline in
MMSE score of 0.33 points over 2 years has been suggested.
• Additionally, each one point increase in the ACB total score has
been correlated with a 26% increase in the risk of death.
Fox C, Richardson K, Maidment I, et al. Anticholinergic
medication use and cognitive impairment in the older
population: the Medical Research Council Cognitive
Function and Ageing Study. Journal of the American
Geriatric Society. 2011; 59(8): 1477-1483.
Urology Department, UCL, BrusselsMadame C
– Urgences : AEG; CONFUSION (08/2018)
– Hospitalisation unité de gériatrie
– arrêt du Vésicare
• Retour à domicile avec aides
Urology Department, UCL, BrusselsTake Home Messages
Lifestyle Kinésithérapie Place importante des règles hygiéno diététiques
Place importante de la kinésithérapie
Toxine botulique HYPERACTIVITÉ Anticholinergiques
VÉSICALE
Traitements
Chez la personne âgée, les anticholinergiques
peuvent être essayés
Neuromodulation Beta 3 Agoniste
en l’absence de troubles cognitifs importants
Recommandations concernant l’incontinence urinaire de la personne âgée :
construction et validation de l’algorithme décisionnel GRAPPPA
G. Amarenco, Progrès en urologie, 2014
Urology Department, UCL, BrusselsCas Clinique 3
Madame F
– 1 fille
– Antécédents :
• HTA
• Hernie hiatale
• Cure fistule anale
• Colon irritable
• Dépression
• Arthrose
• Ostéoporose
• Hernie discale
– Vit en MRS
Urology Department, UCL, BrusselsMadame F
– Consultation hôpital de jour gériatrique
• Traitement :
Temesta expidet, Pantomed, Coversyl, Steovit Forte, Atarax, Sedinal à la demande
• Envie suicidaire : refuse les aides psychologiques
• Maladie d’Alzheimer au stade modéré avec dégradation sur le plan cognitif
• Troubles de la marche avec hypotension orthostatique
• Hyponatrémie
• Abus de médicaments
• Incontinence urinaire d’urgence
– CI aux anticholinergiques
– Avis IR uro
» Révision et gestion de l’appareillage
Urology Department, UCL, BrusselsDéclin cognitif
Détérioration des fonctions cognitives = risque d’IU
• Difficulté à s'adapter aux contraintes causées par l'IU Nycturie
IUU
• Difficultés à la gestion de la double tâche
Etudes en IRMf :
• Anomalies du cortex cérébral frontal
• = altération du contrôle de la continence
Troubles de la marche
Marche hypo
MMSEDémence
In the bladder: objective is to decrease
cholinergic activity thanks to
anticholinergic
But in the brain it’s the opposite: try to
increase cholinergic activity :
cholinersterase inhibitors
Balance!
Urology Department, UCL, BrusselsES des anticholinergiques
– Apparition ou majoration des troubles cognitifs
• Mémoire
• Apprentissage
• Raisonnement
• Sommeil
Les sujets âgés sont plus sensibles aux effets centraux en raison
- d’une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique
- d’un moins bon métabolisme
- d’une moins bonne élimination du médicament
sujets
- d’un déficit de transmission cholinergique centrale lié au vieillissement
- addition des effets indésirables
- risque de toxicité avec le nombre de médicaments à potentiel anticholinergique
Alpha-bloquants et anticholinergiques chez le sujet âgé : comment prescrire ?
G. Ploussart, Progrès en urologie, 2015
Urology Department, UCL, BrusselsCas Clinique 4
Madame V
• 1994 : 27 ans Névrite optique – Sclérose en plaques
• 2002 : 1ère consultation urologie Dysurie – Urine par presse abdominale
Urgences mictionnelles - IUU
DETRUSITOL 2/j: Plus grande autonomie pré-mictionnelle
Absence de fuite
2004 : le jour OK -- 6/7 nycturie ( ½ Détrusitol)
DITROPAN 3/j
2005 – 2010 : TOVIAZ - EMSELEX -TAMSULOSINE + kinésithérapie ( Biofeedback)
Urology Department, UCL, BrusselsMadame V
2010 : VIDEO-UD
• Vessie aux parois
lisses - ébauche de
diverticule - pas de
reflux
• Bonne capacité -
compliante - stable -
acontractile : résidu
380ml
Urology Department, UCL, BrusselsMadame V
• 2015 : Pollakiurie
• Fuites entre les sondages - refuse la TBA
• 5x/j Autosondage + TOVIAZ
• 2018 : Incontinence IUU+IUE
8 auto-sondages/24h + TOVIAZ
( bouche sèche, constipation)
• 5-6 infections urinaires/an
• Calendrier mictionnel : HAV
Urology Department, UCL, Brussels?? Madame V
QUE PROPOSER A LA PATIENTE?
Urology Department, UCL, BrusselsMadame V
TBA 200UI en 20 points
Patiente très satisfaite ( 1sem post TBA)
Se sonde 4x/j
Urology Department, UCL, BrusselsTake Home Messages
Lifestyle Kinésithérapie
Toxine botulique HYPERACTIVITÉ Anticholinergiques
VÉSICALE
Traitements
Neuromodulation Beta 3 Agoniste
Urology Department, UCL, BrusselsCas Clinique 5
Madame F
Antécédents: BPCO GOLD II
HTA
Asthme – Diabète de Type II- Bronchite chronique
Carcinome transitionnel de vessie pTa G2 G3 2013 et 2014 (TURBN)
(INSTILLATIONS ENDOVÉSICALES DE MITOMYCINE)
Obésité
Amygdalectomie
Ménisque g.
Ligature tubaire
Polype utérin bénin
Chirurgie épaule d.
Urology Department, UCL, BrusselsMadame F
PLAINTES : Fuites depuis 3ans IUU +IUE
BUD : perte de compliance – reflux au remplissage - vessie acontractile
vidange incomplète – résidu 250ml
pression de clôture 47cm H2O
• EMSELEX : effets secondaires….
• BETMIGA : l’aide mais pas suffisament longtemps
HAV suites d’une perte de compliance liée aux instillations de
Mitomycine -> résistant aux traitements médicamenteux
Urology Department, UCL, Brussels?? Madame F
BOTOX??
Urology Department, UCL, BrusselsMadame F
Proposition de TBA :
améliorer la compliance
diminuer l’HAV
! Risque de rétention
Évaluer la faisabilité de l’auto-sondage
Obésité + méat enfoui
• CIC impossible
Urology Department, UCL, BrusselsISC: quelles implications?
• MENTALE:
– Motivation
– Planification FACTEURS LIMITANTS
– Autonomie
Spasticité
Douleurs
Limitation articulaire
Surpoids
• PHYSIQUES Bras courts
– Vue Pompe à Baclofène
– Sensibilité …
– Dextérité
– Autonomie
– Anatomie
Urology Department, UCL, BrusselsEvaluation
Pencil and Paper Test: A New Tool to Predict the Ability of Neurological Patients
to Practice Clean Intermittent Self-Catheterization
Gerard Amarenco,* Amandine Guinet, Marylene Jousse, Delphine Verollet and Samer Sheikh Ismael
Urology Department, UCL, BrusselsMadame F
PALLIATIFS ADAPTES Conseils / Informations / Remboursement
HETERO SONDAGE Contacter le service de soins à domicile/faisabilité
CYSTECTOMIE +BRICKER
SONDE A DEMEURE (si nécessaire)
Urology Department, UCL, BrusselsIntravesical Botox – risk for CIC
0.4%
1.3% 1.4% 6.5
0.9% CIC = 6.5% (36/552
%
2.5% patients)*
% of Patients
Did not initiate CIC
Used CIC ≤6 weeks
Used CIC >6 and ≤12 weeks
Used CIC >12 and ≤18 weeks
Used CIC >18 and ≤24 weeks
93.5%
Used CIC >24 weeks
Not on CIC
CIC rates are low and
predominantly transient
*Patients requiring CIC at any point during treatment cycle 1.
CIC, clean intermittent catheterisation.
Urology Department, UCL, Brussels Adapted from: BOTOX® Summary of Product Characteristics and Allergan Data on File.Intravesical Botox – risk for CIC and age
Urology Department, UCL, BrusselsCas Clinique 6
Léopoldine (75ans) et sa fille (53 ans)
Consultent ensemble car elles
présentent toutes les 2 des fuites
urinaires lors des efforts (toux,
éternuement, marche rapide…)
Urology Department, UCL, Brussels?? Léopoldine (75ans) et sa fille (53 ans)
La prise en charge est
elle la même?
Urology Department, UCL, BrusselsPrise en charge IUE selon âge
Lifestyle Kinésithérapie
INCONTINENCE Chirurgie
URINAIRE
A L’EFFORT
Attention chez la personne âgée:
- Insuffisance sphinctérienne
- Détrusor hypoactif = risque de résidu et
de besoin d’autosondage!
Urology Department, UCL, BrusselsConclusions
Take Home Messages
Lifestyle Kinésithérapie
Lifestyle Kinésithérapie
Toxine botulique HYPERACTIVITÉ Anticholinergiques INCONTINENCE Chirurgie
VÉSICALE URINAIRE
Traitements
A L’EFFORT
Neuromodulation Beta 3 Agoniste
Urology Department, UCL, BrusselsCo-morbidities in elderly contributing to LUTS
Pedal OSAS
Oede
ma Cervical
spondylosis
Vascular and
myelopathy Congestiv
disease e cardiac
Medications
failure
Diabetes
mellitus Sleep
disturb
Prostatic ances
enlarge
ment
Urology Department, UCL, BrusselsPromotion of continence
Should focus on
- Patients
- Caregivers
- Society in general
- Incontinence is not normal
- Can be improved/treated
- Lifestyle measures
- Consultation nurse specialised/doctor
Urology Department, UCL, BrusselsPromotion of continence
Efficacité x accès = impact
75 X 35 = 24%
Ideal situation
50 X 95 = 48%
Even with reduced efficacy, impact is higher when better access!
Urology Department, UCL, BrusselsThank you! Urology Department, UCL, Brussels
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