Chirurgie pédiatrique - problèmes courants Novembre 2018 Nelson Piché, CHUSJ - AWS
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Chirurgie pédiatrique
problèmes courants
Novembre 2018
Nelson Piché, CHUSJ
nelson.piche.hsj@ssss.gouv.qc.ca
Aucun conflit d’intérêt
Aucun conflit d’intérêt. . . mais. . .
1er Congrès Annuel
Disciplines Chirurgicales en Pédiatrie
pour les médecins de première ligne
17 mai 2019
vos suggestions de sujet sont bienvenues
Problèmes abordés aujourd’hui. . .
ouvrons la couche!!
Ça fera pas mal
du tout…1. Pas d’échographie pour une hernie ombilicale ou inguinale
2. Pas de CRP pour appendicite
3. Échographie avant CT pour évaluer appendicite
4. Pas d’échographie pour les testicules non descendus
5. Consultation pour testicule non descendu avant 6 mois
6. Ne reportez pas au-delà de l’âge de 2 semaines les tests de bilirubine totale et conjuguée
(directe) pour un nouveau-né présentant un ictère persistantOmbilicale Vs Inguinale
Ombilicale Inguinale
Apparente à la naissance Presque tous Parfois
Incarcération Rare (1:1500) Fréquent*
Résolution spontanée Fréquent Jamais
Facteurs de risques Race ♂︎, Prématurité
Timming de la chirurgie Après 3-4 ans Au diagnosticOmbilicale
• 10 à 30 % des enfants
• À risque: noirs, 2 cm), surplus cutanée ++, >3-4 ans
• Dx = clinique
Par palpation du collet herniaire suite à réduction
Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am. 2013;93(5):1255-67.Ombilicale: quand référer ?
• Incarcération
• Doute sur symptomatologie
• Persistance à 3 ½ ans
• Associée à syndrome
Aucune précautions en attente de la consultation
Chirurgie: Ambulatoire sous AG, aprox 30 min, taux complicationInguinale
• 4% des enfants : L’opération élective la plus fréquente de ma profession
• 10♂︎: 1♀︎
• 15- 20 % sont bilatérales
• INCARCÉRATION: 5-15% en général, ad 30% chez les nourrissons
• DX = clinique
Histoire parentale typique
Observation directe, palpation du cordon inguinal
PhotoEnjeux important
Enjeux important
Inguinale: quand référer ?
• Dès la suspicion du Dx
• Rapidement chez les bébés
• Rappel : pas de résolution spontanée !
Aucune précautions en attente de la consultation
Chirurgie: Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complicationCryptorchidie
• 3 % des enfants, ad 30% si prématurés
• Descente spontanée possible en post natal (ad 3 mois)
• DX = clinique (histoire/examen) – Pas l’écho!
• Échographie peut être trompeuse !
• Importance de l’examen physique méticuleux performé avec patience
Penser position « Squatt »
• DDX: rétractile VS testicule absent
Merriman LS, Herrel L, Kirsch AJ. Inguinal and genital anomalies. Pediatr Clin North Am. 2012;59(4):769-81.Rétracile Vs Cryptochidie
Testicule rétractile Cryptochidie
Asymétrie scrotale Absente Présente
Taille testicule Symétrique Souvent atrophie
Parents notent parfois testicule en Jamais vu testicule dans le
Histoire
intrascrotal (e.g. bain) scrotum
Lorsque descendu dans le Reste dans le scrotum brièvement
Remonte rapidement
scrotum à l’examen physique (attention réflexe crémastérien)Cryptorchidie: pourquoi se dépêcher d’opérer ?
• Si orchidopexie >1 an : Diminution nombre de cellules germinales
• Spermatogénèse altérée lorsque testicules non descendus
• FERTILITÉ:
-88% si orchidopexie faite avant 2 ans
-14% si faite à l’adolescence
• Risque de cancer: rare, mais semble associé à l'âge de la réparation
Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg Clin North Am. 2016;96(3):545-65.Cryptorchidie: quand référer ?
• Avant l’âge de 6 mois
• Dès que diagnostique incertain
• Cryptorchidie associé à une anomalie pénienne
-Trouble de la différentiation sexuelle à éliminer
Chirurgie: VERS L’ÂGE DE 9 à 12 mois
Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complicationPrépuce: quand s’inquiéter ?
Ça fera pas mal du
tout…Enjeux du prépuce: définitions • Phimosis physiologique: - 80% + de résolution à l’âge de 5 ans - 1,5% des garçon à 17 ans ont un phimosis persistant
Enjeux du prépuce: définitions • Adhérences: fusion du prépuce au gland par de fine membranes
Enjeux du prépuce: définitions • Smegma: Desquamation de l’épithélium du gland –pâte blanche stérile!
Enjeux du prépuce: définitions • Miction préputiale: Gonflement du prépuce lors de miction -Pas de hyperpression en amont
Enjeux du prépuce: définitions • Phimosis pathologique: cicatriciel secondaire à infection ou traumatisme local
Enjeux du prépuce: définitions • Paraphimosis: Impossibilité de recalotter le gland suite à rétraction (souvent forcée) -Prépuce serré sous le gland cause congestion vasculaire -Urgence chirurgicale
Enjeux du prépuce: définitions • Balanite: Inflammation aigue de la surface muqueuse du prépuce -4% des enfants, associé à mauvaise hygiène -Habituellement isolée -N’influence pas la survenue du phimosis pathologique
Phimosis Vs. Adhérences • La différence se fait à l’examen physique: Phimosis = le prépuce serré empêche le décalottement Adhérences = le prépuce est souple, le méat est bien visible
Lyse adhérence
La majorité vont se résoudre spontanément
• Indications de faire une lyse d’adhérences:
-IU récidivante, uropathie, balanite récidivante
-Âge > 6-8ans et forte pression parentale
• Procédure:
-Sous pommade de EMLA
-En clinique
-Doit être “entretenu”Avantages potentiels de la circoncision
• Diminution des infections urinaires
Mais: incidence IU 1% donc NNT 100
Avantage plus marqué pour patients avec uropathie (PBS, valves uréthrales, etc)
• Diminution du risque de transmission du VIH
Mais: études africaines qui ne s’appliquent prob. pas en Amérique
• Diminution du risque de cancer
Mais: NNT >300 000 (!)
Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg Clin North Am. 2016;96(3):545-65.Alternative à la circoncision
Exemple de la ballerine
• Crème de stéroïdes 0,1%
• TID x 2 mois !
Application locale après avoir placé le prépuce sous tension
• 80 à 90 % de succès
Breaud J, Guys JM. [Phimosis: medical treatment or circumcision?]. Arch Pediatr. 2005;12(9):1424-32.Phimosis: quand référer ?
• Suite à un épisode de paraphimosis
• Évidence de phimosis pathologique (cicatrice)
• Douleur à l’érection chez les ados
• Balanites ou infections urinaires à répétition
• Uropathie
• Dans les premières semaines de vie si désir de circoncision pour raisons
personnellesPhimosis : prise en charge • Physiologique: -Avant 6 ans = patience ! -Après 6 – 8 ans = traitement médical -Considérer circoncision si uropathie ou infection à répétition ? -Si choix personnel: Circoncision sous A.L . avant âge de 3 mois • Pathologique: -Tx médical peut être considéré, mais échec plus probable -Circoncision: Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complication 4%
Questions ? nelson.piche.hsj@ssss.gouv.qc.ca
1er Congrès Annuel
Disciplines Chirurgicales en Pédiatrie
pour les médecins de première ligne
17 mai 2019
nelson.piche.hsj@ssss.gouv.qc.caRéférences
• 1. Breaud J, Guys JM. [Phimosis: medical treatment or circumcision?]. Arch Pediatr.
2005;12(9):1424-32.
• 2. Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg
Clin North Am. 2016;96(3):545-65.
• 3. Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am.
2013;93(5):1255-67.
• 4. Merriman LS, Herrel L, Kirsch AJ. Inguinal and genital anomalies. Pediatr Clin
North Am. 2012;59(4):769-81.
• 5. https://choisiravecsoin.org/chirurgie-pediatrique/Vous pouvez aussi lire
