Imagerie IRM de l'endométriose - Pour qui Pourquoi Comment DR KARINE LEFEBVRE
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Imagerie IRM de l’endométriose Pour qui ◼ Pourquoi ◼ Comment DR KARINE LEFEBVRE JANVIER 2019
POUR QUI
▪ Maladie gynécologique chronique
▪ 10 % des femmes en âge de procréer
▪ 20 à 50 % des femmes avec troubles de la fertilité
Ectopie de tissu endométrial (stroma +
glandes) en dehors de la cavité utérine
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POUR QUI
▪ Penser endométriose si
▪ Dysménorrhée, méno-métrorragies
▪ Dyspareunie
▪ Infertilité
▪ Dyschésie, rectorragies, troubles urinaires…
Troubles rythmés par les cycles +++
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POUR QUI
▪ Bilan d’extension
▪ Endométriose connue, traitée médicalement ou
chirurgicalement
▪ Présomption d’endométriome
▪ Recherche de localisations profondes
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POURQUOI
▪ 1 ère intention écho référente (abord sus pubien et
endovaginal) recommandations CNGOF HAS
▪ Examen clinique orienté
▪ Cartographie pré opératoire: atteinte extra gynécologique
associée: digestive? urinaire?
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Échographie endo-vaginale
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POURQUOI
▪ IRM : outil diagnostique standard dans la prise en charge
▪ Sensibilité de 30 à 90 %
▪ Spécificité de 50 à 100%
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POURQUOI : Suspicion Localisation Extension
▪ Imagerie diagnostique
▪ Imagerie bilan d’extension
▪ Présentation en RCP
Prise en charge multi-disciplinaire +++
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COMMENT
▪ Patiente informée, période du cycle indépendante
▪ Patiente préparée: à jeûn, vessie semi remplie, lavement
rectal la veille et/ou le matin
▪ 10ml antispasmodique IV
▪ Ceinture de contention
▪ Opacification basse: gel d’échographie vagin rectum (selon
les équipes): cloison recto-vaginale +++
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COMMENT : Technique IRM
▪ Antenne en réseau phasé, grande FOV, bandes de pré
saturation :
▪ 3 plans T2 +/- axiales plans des LUS (3mm) ou 3D T2 +++:
T 2 : JAMAIS DE SATURATION
DE LA GRAISSE
▪ Axiales T1 AVEC saturation de la graisse (Fatsat)
10COMMENT : Technique IRM
▪ Séquences optionnelles:
▪ T1 sans et avec saturation de la graisse +++
( ou 4 contrastes water, fat) voire 3D T1
▪ Injection T1 avec Fatsat augmente la sensibilité:
extension aux structures digestives et urinaires,
patientes opérées
11COMMENT : IRM
▪ Durée de l’examen, 15 à 20 min:
3D T2 (cube FSE 3D) < 8min, T1 4 contrastes 3min, 3D T1
50sec coupes fines de 0.4mm,+ ou – T1 Fatsat avec
injection
▪ Axiales synchronisées, reproductibles et comparables: T2,
T1 sans et avec saturation de la graisse
12▪ T2 SANS saturation de la graisse ++++:
▪ étude anatomique, des contours et des rapports interruption
liseré graisseux vésico-utérin, utéro- digestif
▪ T1 AVEC saturation de la graisse (Fatsat) +++:
▪ lésions hémorragiques : actives
13COMMENT : IRM
▪ Intérêt de l’ensemble des séquences
▪ lésion hémorragique: active hypersignal T1 voire T2 typique de
l’endométriome: shading
▪ fibrose plus ancienne: hyposignal T2, T1
▪ contingent inflammatoire récent: prise de contraste
prise en charge thérapeutique différente
143 types d’endométriose
▪ Superficielle: peu accessible à l’imagerie
▪ (implants péritonéaux millimétriques)
▪ Ovarienne
▪ Profonde: sous péritonéale: utéro-annexielle, digestive,
urinaire, …
15Endométriose profonde :
Endométriose sous péritonéale
▪ Implants > à 5mm sous la surface du péritoine, infiltrant les
ligaments utéro-sacrés ou la musculeuse des organes
adjacents (vessie, rectum…)
▪ Accessible à l’écho si opérateur entrainé
▪ IRM +++
16Et Localisations rares mais classiques:
▪ paroi abdominale
▪ cicatrice césarienne
▪ pleuro-pulmonaire
▪ diaphragmatique…
173 TYPES DE LOCALISATION PELVIENNE
▪ Compartiment antérieur
▪ Compartiment moyen
▪ Compartiment postérieur
18Coupe sagittale Avt Arr
19Atteinte
antérieure: 5%
Atteinte
postérieure:
90%
Digestif: 6 à 30 %
Chapron C et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis :
surgicalimplications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003
; 18 : 157-16
2021
Schéma d’interprétation:
CHECKING LIST
▪ Compartiment antérieur
▪ Compartiment moyen
▪ Compartiment postérieur
▪ Utérus
▪ Annexes
▪ Structures urinaires, digestives
▪ Autres (paroi abdomino pelvienne…)
22Compte Rendu
▪ Checking list ++++
▪ Localisations
▪ Mesures lésionnelles
▪ Degré d’infiltration
▪ Activité hémorragique
▪ Endométriose: récente sang
ancienne fibrose
23Compartiment antérieur
▪ Atteinte urinaire ++
▪ Vessie: localisation primitive ou extension adénomyose
externe
▪ Uretère: atteinte externe compressive ou véritable
endométriose urétérale
▪ Cul de sac vésico-utérin, ligaments ronds
24Vessie
Axial T2
Axial T1 Fatsat +IV
Axial T1 Fatsat
Sagittal T2
25Écho abdo
Axial T2
T1 fatsat avt/après
tion spot hyperT1
in épaississement paroi
ale Axial T1 Fatsat+IV
26Vessie
Coronal T2
Axial T1 Fatsat
27Engainement urétéral
Exploration échographique
et
scanographique
28Engainement urétéral
Écho endo-vaginale
Sagittal T2
Sagittal T1
29Coronal T2
Axial T2
Axial T1Fatsat
Axial T2
30Axial T2
Coronal T2
Axial T1 Fatsat +IV
31COMPARTIMENT MOYEN
▪ UTERUS
▪ ANNEXES
▪ STRUCTURES DIGESTIVES
32Utérus
▪ Localisation
▪ Taille
▪ Orientation ++
▪ Morphologie: anatomie zonale +++
33ZONE JONCTIONNELLE:
ADENOMYOSE
▪Épaissie: > ¼ myomètre, > 12mm
▪Irrégulière
▪Spot hyper T2, T1
34De l’adénomyome
Sagittal T2
Axial T1Fatsat
35A l’adénomyose floride
Sagittal T2
Axial T2
Axial T1Fatsat +IV
Axial T2
36Sagittal T2
Sagittal T2
Sagittal T1 Axial T1Fatsat
37Diagnostic différentiel
Sagittal T2
Sagittal T2 Sagittal T1
38Compartiment moyen
▪ Annexes: ovaires, trompes
▪ Paramètres
▪ Structures digestives à proximité
39Ovaires Coronal T2
Sagittal T2
Axial T1Fatsat
40Trompes
Axial T1Fatsat
Axial T2
Sagittal T1 41Axial T1Fatsat
« Kissing ovaries »
Shading: hyposignal relatif T2-T1
endométriome typique
Coronal T2
42Compartiment postérieur
▪ Torus: face postérieure du col et insertion des LUS
▪ Cloison recto-vaginale
▪ Ligaments utéro-sacrés épaississement nodulaire asymétrique iso- ou
hypointense au myomètre en T2
▪ Charnière recto-sigmoïdienne aspect spiculé
triangulaire hypo T2
▪ Cul de sac de Douglas
« pelvis gelé »
43Torus
Sagittal T2
Sagittal T2
Sagittal T1
44Cloison recto-vaginale
Sagittal T2
45Sagittal T2
Coronal T2
Axial T2
Axial T1Fatsat
46LUS
Axial T2
Axial T1Fatsat
Axial T2
Axial T2
47LUS et extension séreuse digestive
Axial T2
Axial T2 Axial T1Fatsat
48Atteinte digestive
▪ Superficielle: attraction triangulaire vers le torus
uterinum : adhérence de la séreuse rectale
▪ Profonde: épaississement pariétal focal
hyperplasie fibro-musculaire dans la musculeuse (voire
la sous-muqueuse)
iso ou hypo-signal T1, T2 par rapport au myomètre
de taille variable, rétractile +++
▪ avec angle de raccordement obtus par rapport à la paroi
digestive 49▪ Rechercher atteinte active en hyper signal T1
▪ Spots en hypersignal T1 en saturation de graisse au
sein du nodule pariétal digestif
(= implants hémorragiques)
▪ Spots en hypersignal T2 (= implants kystisés)
50Atteinte digestive trans pariétale
Sagittal T2 3D Axial T1Fatsat
Axial T1Fatsat+IV Sagittal T2 3D
51Sagittal T1
Sagittal T2 Sagittal T1
Axial T2
Axial T1Fatsat+IV
Axial T2
52Pelvis gelé Sagittal T1
Sagittal T2
Sagittal T1
53Sagittal T1 Sagittal T1
Sagittal T2 Sagittal T2
54Axial T2
Axial T1Fatsat
Axial T2
Axial T1Fatsat +IV
56Localisation peritoneale active + endometriome
Axial T1Fatsat +IV
Axial T2
57Rare mais classique
▪ Paroi abdominale
▪ Cicatrice césarienne
▪ Localisation pleurale
▪ Etc…
58Paroi abdomino-pelvienne
Axial T1Fatsat +IV
Sagittal T2
59Axial T1Fatsat +IV
Écho abdo
Sagittal T2
Axial T2
60CONCLUSION
▪ Endométriose: maladie chronique,
invalidante ++, infiltrante +
▪ Origine gynécologique mais atteinte potentielle de tout type
d’organe +++
▪ Imagerie: rôle majeur +++ expertise pour le diagnostic et le
bilan d’extension: organisation de la prise en charge
multidisciplinaire
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