La lettre DU MÉDECIN VASCULAIRE - ULCÈRES DE JAMBE D'ORIGINE VASCULAIRE - SFMV
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SEPTEMBRE 2018 - N°44
La lettre
DU MÉDECIN VASCULAIRE
ULCÈRES DE JAMBE
D’ORIGINE VASCULAIRE
RÉSEAUX DE RECHERCHE
CLINIQUE : ENQUÊTE DE LA SFMV
HISTOIRE : DOMINIQUE-JEAN LARREY
ET LOUIS LARENG
FICHE RECOS ESC 2017
Diagnostic & prise en charge de la TVP aigüe
Société Française
de Médecine Vasculaire
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 -1
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE EST LE JOURNAL D’INFORMATION
DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE DESTINÉ À SES MEMBRES,
ET COMPLÈTE LE VECTEUR WEB DE LA SFMV (www.portailvasculaire.fr).
LA REVUE CONTIENT 4 PARTIES
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
ORGANISATION
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON
(Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran),
Michel FESOLOWICZ (La Rochelle), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine
JURUS (Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet),
Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie),
Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme Durand (jrmedurand@gmail.com), crédit photo : Thinkstock
CHARTE DE LA REVUE
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
NOUS CONTACTER
contact-lmv@sfmv.fr, pub-lmv@sfmv.fr, redaction-lmv@sfmv.fr
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018
Éditorial
NUMÉRO 44
De la prévention du risque
cardiovasculaire.
Christophe BONNIN (christophe.bonnin@orange.fr)
Comment prévenir le plus efficacement possible le risque dorénavant nécessaire à l’amélioration de l’observance de
cardiovasculaire de nos patients ? Deux éditoriaux parus nos patients : « Il faut individualiser les messages, il faut
récemment nous apportent leur point de vue. déployer des trésors d’énergie, communiquer, éduquer et
informer sans relâche ». En ce sens, cet éditorial devrait
Dans son éditorial paru dans la Presse Médicale (Juin) être accessible à tous.
et intitulé « L’hypertension artérielle en France, une
situation préoccupante : une réplique du tremblement Mais les médicaments de la prévention cardiovasculaire
de terre cholestérol/statines ? », J. Blacher nous explique sont-ils l’avenir de l’humanité ?
que si les stratégies de prévention ne doivent pas Non, nous dit Fiona Godlee dans son éditorial du BMJ
uniquement être médicamenteuses, la régression des (Juillet) : « Les pilules ne sont pas la réponse aux modes
maladies cardiovasculaires ces dernières décennies est de vie malsains ». La question est : souhaitons-nous
la résultante des traitements médicamenteux (antihyper- qu’une partie importante de la population occidentale, et
tenseurs, hypocholestérolémiants, antidiabétiques un jour mondiale, soit sous antihypertenseurs et statines,
et antiagrégants plaquettaires). Or il existe depuis alors que la mauvaise hygiène de vie est un facteur d’HTA,
quelques années une véritable défiance des patients de diabète de type 2, et que la restriction calorique/
vis-à-vis des médicaments, liée à l’émergence d’une glucidique et la perte de poids améliorent le contrôle
pseudo-information scientifique accessible sur le glycémique, la pression artérielle et le profil lipidique,
web, ainsi qu’à l’intervention de quelques confrères inversant potentiellement l’évolution du diabète ou
que J. Blacher nomme « experts auto-proclamés », encore de la stéatose hépatique non alcoolique ?
notamment du cholestérol et des statines. Cette En raison d’un coût qui deviendra insoutenable pour nos
défiance s’expérimente quasi-quotidiennement pour sociétés, pour un bénéfice parfois marginal, Fiona Godlee
les praticiens prescripteurs de statines, face à des suggère que nous investissions nos précieuses ressources
patients qui bien souvent prennent des décisions dans la société, le changement de notre mode de vie, la
concernant leur santé à moyen et long terme, sans les santé publique et la prévention.
indispensables informations qui doivent les éclairer.
J. Blacher nous rappelle ainsi les données acquises Ainsi, dans l’espoir qu’un jour peut-être soient appliquées
de la science concernant les statines, mais également chez le plus grand nombre les mesures d’hygiène de
le contexte de la nécessaire collaboration scientifique vie adéquates avant toute prévention médicamenteuse,
entre médecins et l’industrie pharmaceutique, qu’il sera efforçons-nous dès à présent d’informer le mieux
nécessaire de rappeler au patient qui a perdu confiance. possible nos patients, afin qu’ils soient, dans la mesure
Et cela prend(ra) du temps, un temps qui est pourtant du possible, réellement acteurs de leur santé.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 03
NOUVEAU CONDITIONNEMENT DANS LE TRAITEMENT
DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE (1)
Pour Protéger vos Patients
pendant le 1er mois de Traitement
29211-0118 – Visa n°18/01/69800507/PM/008 – L.FR.MKT.01.2018.4264 - Bayer HealthCare SAS - SAS au capital de 47.857.291,14 € - RCS Lille Métropole 706 580 149
(période la plus à risque de récidives) (2)
ITIATI
’IN O
D
N
KIT
Jour 1 à 21 : phase aiguë Jour 22 au 28#
Deux
Jourscomprimés paraiguë
1 à 21 : phase jour* Une prise
Jour 22 par jour°°
au 28
Deux comprimés par jour** Une prise par jour***
Pendant les repas. Pendant les repas.
Favorise l’observance. Favorise l’observance.
42 comprimés 7 comprimés
42 comprimés 7 comprimés
Une Initiation au Traitement Facilitée
# Posologie pour les jours suivants:- A partir du jour 22°:20 mg 1x/jour°° - En prévention des récidives après au moins 6 mois de traitement °:10 mg *** 1x/jour°°.
La dose de 20 mg une fois / jour°° doit être envisagée chez les patients pour lesquels le risque de récidive de TVP ou d’EP est jugé élevé, par ex.
présence de comorbidités complexes ou si récidive de TVP ou d’EP s’est produite au cours d’une prévention prolongée avec Xarelto 10 mg 1x/jour.
*** Le dosage 10 mg n’est pas remboursé dans la prévention prolongée des récidives de TVP et d’EP (à l’issue d’un traitement d’au moins 6 mois pour les TVP
et les EP)
° La durée du traitement et la dose sélectionnée doivent être définies au cas par cas après évaluation approfondie du bénéfice du traitement par
rapport au risque de saignement. Un traitement de courte durée (minimum 3 mois) doit être envisagé chez les patients présentant une TVP ou une
EP provoquée par des facteurs de risque majeurs transitoires (c.-à-d. une intervention chirurgicale majeure récente ou un traumatisme). Une durée de
traitement plus longue doit être envisagée chez les patients présentant une TVP ou une EP provoquée sans lien avec des facteurs de risque majeurs
transitoires, une TVP ou une EP non provoquée, ou un antécédent de récidive sous forme de TVP ou d’EP (1).
°° En cas d’insuffisance rénale, voir rubrique 4.2 du RCP pour les adaptations posologiques.
TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP) ET DES EMBOLIES PULMONAIRES (EP)
ET PRÉVENTION DES RÉCIDIVES SOUS FORME DE TVP ET D’EP CHEZ L’ADULTE (voir rubrique 4.4 du RCP
pour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable**)
TRAITEMENT DE 1ÈRE INTENTION (Avis Commission Transparence Janvier 2018)
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles
informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté.
Mentions légales disponibles sur la base de données publique des médicaments
(http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr)
et sur le site Bayer (http://www.bayer.fr)
* Dans le traitement de l’EP, les données disponibles portent sur des patients ayant majoritairement reçu une HBPM, une HNF ou du
fondaparinux à la phase aiguë de l’EP (24-36ème heures).
** PatientsprésentantuneEPhémodynamiquementinstableoupatientsnécessitantunethrombolyseouuneembolectomiepulmonaire:
Xarelto® n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie
pulmonaire hémodynamiquement instable ou susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire
dans la mesure où la tolérance et l’efficacité de Xarelto® n’ont pas été établies dans ces situations cliniques.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018
1. Résumé des caractéristiques du produit Xarelto®. 2. Limone B.L., Hernandez A.V., Michalak D. et al. Timing of recurrent venous
thromboembolism early after the index event: a meta-analysis of randomized controlled trials. Thromb Res. 2013;132(4):420–6
P.44
Sommaire
AVANTAGES ET DOMMAGES DU DEPISTAGE
DE L’ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE
(AAA) CHEZ LES HOMMES EN SUEDE :
NUMÉRO 44 UNE ETUDE DE COHORTE SUR REGISTRE.
F. Becker
P.46
LES ACTUALITÉS TECHNIQUES D’ABLATION SAPHÉNIENNE
PRÉCOCES VS DIFFÉRÉES EN CAS D’ULCÈRE
DE JAMBE : L’ÉTUDE EVRA
P.07
G. Miserey
CONGRÈS EWMA 2018
C. Jaillette
P.48
COMPARAISON ENTRE UN ANTI XA ORAL
P.10
ET UNE HBPM POUR TRAITER LES PATIENTS
8ÈME CONGRÈS DE LA SAMEV
JP. Laroche AVEC MALADIE THROMBOEMBOLIQUE
VEINEUSE ET CANCER : RÉSULTATS
DE L’ÉTUDE RANDOMISÉE SELECT-D.
M-A. Sevestre-Pietri
FORMATION
MÉDICALE CONTINUE
MÉDECIN
P.17
LES ULCÈRES DE JAMBE D’ORIGINE
VASCULAIRE
VASCULAIRE
M. Nou-Howalt, G. Bozon, S. Mestre, P.52
JP. Laroche, I. Quéré ENQUÊTE DU CONSEIL SCIENTIFIQUE
SUR L’INTÉRÊT DE RÉSEAUX DE RECHERCHE
CLINIQUE EN MÉDECINE VASCULAIRE.
P. Giordana, H. Desmurs-Clavel,
U. Michon-Pasturel, G. Mahe,
BIBLIOGRAPHIE pour le conseil scientifique de la SFMV
P.58
P.39 LOURDES ET SES ENVIRONS : URGENCES…
PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE A. Viard
DES EMBOLIES PULMONAIRES
P.70
À FAIBLE RISQUE : L’ÉTUDE LOPE CHARADE
F. Couturaud R. Jacquet
P.41 P.73
RESTÉNOSE APRÈS INTERVENTIONS QUIZZ
SUR LES CAROTIDES ET RELATION M. Dadon
AVEC LA RÉCIDIVE D’AVC ISCHÉMIQUE
P75
HOMOLATÉRAL. REVUE SYSTÉMATIQUE
FICHE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
ET MÉTA-ANALYSE.
DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
F. Becker
AIGUË (ESC 2017)
Comité Recos
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 05
Les Actualités
NUMÉRO 44
P.07
CONGRÈS EWMA 2018
C. Jaillette
P.10
8ÈME CONGRÈS DE LA SAMEV
JP. Laroche
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018
Congrès EWMA 2018
Clément JAILLETTE (clement.jaillette@gmail.com)
L’European Wound Management Association (EWMA) est Plusieurs présentations se sont attardées sur le côté
une association européenne à but non lucratif ayant pour médico-économique, démontrant que quelle que soit
objectif d’améliorer concrètement la prise en charge des l’étiologie, la prise en charge des plaies chroniques
plaies quelle que soit leur étiologie. Elle organise chaque est très couteuse, que ce soit par des consultations
année un congrès international permettant d’apprécier fréquentes, des soins réguliers, des dispositifs médicaux
l’état actuel des données scientifiques sur la prise en mais aussi par leurs complications (hospitalisation pour
charge des plaies ainsi que de découvrir les points de érysipèle, amputations, etc.). La prévention et la prise
vue de professionnels d’autres pays et des innovations en charge précoce est donc un objectif essentiel de
actuelles et futures. L’édition 2018 vient de se dérouler santé publique. Aux Etats-Unis, le coût global du « pied
de 9 au 11 mai à Cracovie. diabétique » est supérieur à celui du cancer du sein.
Bien que l’intérêt de la prévention des ulcères du pied
Il est démontré qu’avec le vieillissement global de diabétique est connu, on estime le risque de récidive à
la population mondiale, nous allons assister à une 40% à 1 an et 60% à 3 ans (2-4).
augmentation du nombre des plaies chroniques. De
ce fait, la filière plaie et cicatrisation est amenée à Certaines pistes sont proposées via les nouvelles
être développée. Il a été souligné que l’épidémiologie technologies pour améliorer cette prévention : des
« locale » pouvait être plus pertinente d’un point de appareils permettant de mesurer au repos la température
vue pratique que les études plus larges (nationales) cutanée du pied et ainsi déterminer des zones à risque,
devant l’absence d’homogénéité des populations permettant de mettre en place une décharge, de diminuer
étudiées. Par exemple aux Etats-Unis, le pourcentage l’activité, et ainsi prévenir l’ulcère. Dans cette mouvance,
de la population de plus de 65 ans est très supérieur les Smart Diabetic Socks de Siren (chaussette 2.0
en Californie que dans le Wisconsin ; ainsi les besoins permettant de suivre la température cutanée du pied) ont
en termes de structure et de prise en charge ne sont remporté dans leur catégorie le concours TechCrunch au
et ne seront pas les mêmes. Le taux de plaies dans CES 2017 à Las Vegas. Dans le futur, on peut imaginer
la population est associé principalement à l’âge, au des chaussures avec sous la semelle des capteurs de
diabète et aux pratiques locales (1). pression et des pistons permettant de créer une décharge
à l’endroit souhaité (2).
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 07
Concernant la prise en charge de l’ulcère neuro- RÉFÉRENCES
ischémique du pied diabétique, dans l’étude Explorer*
publiée dans le Lancet Diabetes & Endocrinology en 1. D. Margolis, Global Demography of Chronic Wounds
mars 2018, Urgostart® a démontré (vs Urgotul®) une across the 2020s. Epidemiology Data.
supériorité sur la cicatrisation complète grâce au
2. D. Amstrong, The Diabetic Foot in Remission :
NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) permettant une
Strategies to Make Prevention Pay.
inhibition des métallo-protéases matricielles. Cela
laisse entrevoir de futures études comparant différents 3. K. Van Acker, Sponsored Satellite Symposium : URGO :
pansements à l’Urgostart® (5). the burden of the DFU.
4. JL. Lazaro Martinez, Sponsored Satellite Symposium :
Dans un autre domaine, la présentation du système URGO : what are the key challenges when traeting DFU
Gallois sur la prise en charge du lymphœdème a montré, patients ?
après un état des lieux initial, l’importance d’une prise en 5. A. Piaggesi, Sponsored Satellite Symposium : URGO :
charge globale avec des unités dédiées mais également what is the Future of DFU management ?
de l’éducation et de l’information des infirmières
6. M. Thomas, Lymphoedema/ Chronic Oedema
libérales, avec un protocole standardisé afin d’essayer
Management : the challenges – getting the right diagnosis.
de prévenir les « wet legs » et ainsi les complications.
Il est également important que les patients soient 7. M. Thomas, Lymphoedema/ Chronic Oedema
informés via des vidéos courtes, disponibles sur Management : Collaboration – how do we improve
internet, réalisées par des professionnels avec l’aide de collaboration.
patients témoins pour partager leurs expériences et leur 8. K. Morgan, Lymphoedema/ Chronic Oedema
ressenti sur la pathologie, leur corps et la compression Management : Innovations in managing chronic oedema
(ainsi qu’une version dédiée aux enfants en dessin and wet legs.
animé impressionnante). Le développement de ce 9. E. Bieniek, Sponsored Satellite Symposium New
système a permis l’émergence d’une association avec Technologies in Wound Care : Celther: Biodegradable
des chirurgiens plasticiens réalisant une anastomose dressings-a new approach to the wound treatment.
lymphoveineuse (LVA) pour les patients à un stade
10. A. Holmer, Sponsored Satellite Symposium New
précoce avec de bons résultats initiaux (diminution
Technologies in Wound Care : Diaspective Vision :
des épisodes de cellulite, des hospitalisations, des
Hyperspectral imaging as a novel diagnostic tool in
consultations IDE, de l’absentéisme au travail et
wound care.
augmentation de la qualité de vie). Ils luttent également
contre l’absence d’homogénéité des chaussettes de 11. R. Lundquist, Sponsored Satellite Symposium New
contention. En effet après plusieurs tests, ils se sont Technologies in Wound Care : Reapplix : biologic therapy
aperçus que selon le fabricant, une contention sur for hard to heal wounds.
mesure pouvait varier du tout au tout et ils ont ainsi fait
accréditer uniquement certaines compagnies respectant
un cahier des charges (6-8). *Ndlr : voir abstract sur le site de la SFMV (article
disponible en free sur le site researchgate.net)
Pour finir, on retrouve d’autres innovations comme :
- Le DibuCell Active, un pansement primaire biodégra-
dable que l’on peut laisser en place plusieurs jours et
qui se délite dans la plaie, permettant un retrait facile
et indolore (9) ;
- Le TIVITA® Wound System, un appareil d’imagerie
spectrale combinant imagerie, spectrométrie et
oxymétrie tissulaire. Il permettrait d’effectuer des
mesures automatisées de la taille de la plaie, et
d’estimer la composition des tissus et leur degré
d’oxygénation (10).
- Le 3C Patch System® (kit complet) : prélèvement
sanguin sur le patient dans un tube spécifique
contenant sur la partie supérieure le patch 3C, puis
centrifugation à l’aide d’un système fourni et enfin
application du patch sur l’ulcère chronique ; système
s’inspirant ainsi de l’auto-hémothérapie (11).
- Des pontages vasculaires prothétiques munis de
capteurs permettant d’indiquer à un récepteur une
diminution du flux ou une occlusion (2).
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 09
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8ème Congrès de la SAMEV.
Alger, les 29 & 30 Juin 2018
Jean-Pierre LAROCHE (echoraljp84@gmail.com)
“ On ne vend pas la Nous n’avons pas à nous immiscer dans la politique
algérienne. Cependant, quelques chiffres résument
musique. On la partage.” tout : 40 à 50 chirurgiens vasculaires pour 41.2 millions
d’habitants en Algérie en 2017, 550 chirurgiens
vasculaires pour 67.2 millions d’habitants dans le même
Leonard Berstein temps en France.
Anne Tissot, Alain Viard, Michel Dadon et moi-même « Il devrait y avoir en Algérie au moins 400 chirurgiens
avons eu l’honneur de former la délégation SFMV au vasculaires », remarque avisée du Pr Mansour Brouri,
congrès de la SAMEV sous la présidence du Pr Rachida car cette question a fait débat au sein du congrès. Si
Guermaz. Plus de 600 participants d’horizons diverses, l’on comptabilise les médecins en Algérie qui ont une
médecins internistes, médecins vasculaires, chirurgiens orientation vasculaire, on fait le même constat. Derrière
vasculaires, cardiologues, gynécologues, néphrologues… ces chiffres, des patients en souffrance…
Le thème général : « Les nouvelles recommandations en
médecine vasculaire ». Alors que faire ? Nous n’avons pas LA solution mais
la SFMV est aux côtés de la SAMEV. Nous avons en
La SAMEV a été fondée par le Pr Mansour Brouri il y a 12 France une expérience que l’on peut partager avec nos
ans. Mansour Brouri est un ami et surtout un précurseur, il amis algériens, la création d’une spécialité en Médecine
a osé se démarquer de la médecine interne dont il est issu Vasculaire. Cela ne va pas résoudre les déficits « Santé »
pour aller vers la Médecine Vasculaire. Il a entrainé avec mais être à l’origine d’un mouvement qui devrait
lui toute une équipe soudée, qui est la base de la SAMEV, amplifier la « cause » vasculaire, notamment développer
une équipe dynamique qui développe lentement mais la chirurgie vasculaire car médecins vasculaires et
surement le concept de médecine vasculaire. La SFMV chirurgiens vasculaires appartiennent à la même famille.
est à leur côté depuis le 2ème Congrès de la SAMEV. Et doivent grandir ensemble.
Alors pourquoi les recommandations ont-elles fait la une
de ce congrès ? Simplement parce que leur appropriation Un congrès fondateur car ce qui devait être dit l’a été.
par la SAMEV en fait des recommandations adaptables à
l’exercice de la médecine en Algérie. L’appropriation est SFMV/SAMEV, c’est le partage du savoir réciproque, mais
essentielle car ce qui est vrai en Europe ne l’est pas aux cela peut être aussi le partage de spécialités et donc le
USA, ni en Asie et ni en Algérie. Plutôt que de réécrire partage de nos avenirs « médicaux ».
ce qui est écrit, il vaut mieux faire un travail d’adaptation.
Je ne vais pas entrer dans le détail de tout le programme
scientifique qui était riche et passionnant, mais insister “ Un bien n’est agréable
sur la difficulté d’avoir des médecins de talent, sur la
réalité de leur exercice au jour le jour dans lequel s’illustre que si on le partage.”
le manque de moyens matériels et de financement.
Le diabète, l’insuffisance rénale, l’athérothrombose, Sénèque
la maladie thrombo-embolique veineuse, le Behçet,
le Takayasu, sont à l’origine de désordres vasculaires
périphériques graves. Les prendre en charge est donc
un enjeu de santé publique majeur pour l’Algérie.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 11INFORMATION PUBLICITAIRE
- Cette étude ne fait pas l’objet d’un partenariat avec la SFMV -
ETUDE OBSERVATIONNELLE MEDICO-ECONOMIQUE DU TRAITEMENT
DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE PAR ECHO-SCLEROTHERAPIE A LA
MOUSSE, TRAITEMENT THERMIQUE (LASER ENDOVEINEUX OU RADIOFREQUENCE)
ET CHIRURGIE CONVENTIONNELLE (CROSSECTOMIE-STRIPPING)
Cher Ami,
Nous voulons conduire une étude observationnelle médico-économique du traitement de l’insuffisance veineuse
chronique en comparant les traitements par écho-sclérothérapie à la mousse (ESM), le traitement thermique
(TT - laser endoveineux ou radiofréquence) et la chirurgie conventionnelle (crossectomie-stripping). Cette étude
qui bénéficiera du support du Laboratoire Kreussler Pharma a reçu un avis favorable du Comité de Protection des
Personnes SOOM IV Limoges en date du 20 juin 2018.
L’objectif principal est d’évaluer le bénéfice/coût de la prise en charge de l’insuffisance veineuse chronique des
patients traités pour insuffisance de la grande veine saphène par ESM, TT et chirurgie conventionnelle.
Pour l’objectif principal, le bénéfice sera évalué par des critères cliniques (classe clinique, score clinique, échelles de
qualité de vie, récidives de varices et satisfaction générale des patients).
Les coûts comprendront ceux du traitement initial, des arrêts de travail, des traitements complémentaires et de toute
consommation de biens et de services médicaux induits par l’évolution de la maladie veineuse après l’intervention.
Les objectifs secondaires sont :
• Comparer par écho-doppler veineux, l’évolution anatomo-hémodynamique du tronc saphène traité ;
• Comparer la satisfaction des patients sur le plan esthétique.
Les patients seront évalués annuellement pendant 5 ans.
Nous voudrions inclure 360 patients (120 dans chaque bras) qui présentent une insuffisance terminale et tronculaire
de la grande veine saphène (GVS).
Pour cela, nous recherchons des Médecins Vasculaires / investigateurs ayant une bonne expérience d’une de ces
trois techniques avec une pratique définie par :
• Pour l’ESM : pratique régulière et prépondérante du traitement par ESM de l’insuffisance veineuse saphène par
ponction directe à l’aiguille depuis au moins 3 ans, avec réalisation d’au moins 1 traitement de la GVS par ESM par
ponction directe en moyenne par semaine, soit 50 procédures par an ;
• Pour le traitement thermique : avoir une pratique régulière et prépondérante du traitement par laser endo-veineux
ou radiofréquence de l’insuffisance veineuse saphène depuis au moins 3 ans réalisé sous anesthésie locale stricte
par tumescence, avec au moins une procédure en moyenne par semaine soit 50 procédures par an ;
• Pour le traitement chirurgical : adresser de façon régulière et prépondérante les patients à un chirurgien, vasculaire
ou non, pour une prise en charge chirurgicale conventionnelle par crossesctomie-stripping.
Une telle étude n’a jamais été réalisée en France et apportera une évaluation nouvelle et essentielle de la pratique
phlébologique.
Nous avons besoin de votre implication !
Le recueil des données sera facilité par l’utilisation d’un CRF électronique couplé à une application pour les patients.
Vous serez indemnisé pour votre participation à ce registre.
Si vous êtes intéressé, nous vous remercions de bien vouloir nous contacter à l’adresse e-mail :
gilletjeanluc38@gmail.com
en précisant le groupe (ESM – Thermique – Chirurgie) dans lequel vous voulez intervenir.
Vous devrez être également disponible pour la réunion de formation des Investigateurs les 06 et 07 octobre 2018
prochains.
Nous sommes à votre disposition si vous désirez des informations complémentaires.
En comptant sur votre soutien,
Bien amicalement,
Jean-Luc Gillet François-André Allaert
Investigateur Principal Coordinateur Méthodologique
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018L’EUROPE AU CŒUR DES V ISSEAUX DU 25 AU 28 SEPT. 2019 STRASBOURG Palais de la musique et des congrès ARMV Alsace et Service de Médecine Vasculaire du CHU de Strasbourg #SFMV2019 La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 13
Victoza® est indiqué chez les adultes pour le traitement du diabète de type 2 insuffisamment contrôlé en complément
d’un régime alimentaire et d’une activité physique :
• En monothérapie, quand l’utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d’une
intolérance ou d’une contre-indication
• En association avec d’autres médicaments destinés au traitement du diabète.
Pour les résultats des études concernant les associations, les effets sur le contrôle glycémique et les évènements
cardiovasculaires, ainsi que les populations étudiées, voir les rubriques « Mises en garde spéciales et précautions
d’emploi », « Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions » et « Propriétés pharmaco-
dynamiques » du Résumé des Caractéristiques du Produit.
Victoza® n’est pas un substitut de l’insuline. Victoza® ne doit pas être utilisé en monothérapie.
Avant de prescrire, consultez la Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 recommandée
par la HAS : www.has-sante.fr
Pour plus d’informations sur Victoza®, veuillez consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur la base
de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr
Visa n°17/10/62645506/PM/004 - Code : FR/VT/0917/0603 - Octobre 2017
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018Agenda Congrès
2018 / 2019
19-22 SEPTEMBRE 2018 , LA ROCHELLE 13-14 DÉCEMBRE 2018
- 17ème Congrès de la Société Française - Paris, Cité Universitaire - CIUP
de Médecine Vasculaire (SFMV) - 38ème Journées de l’Hypertension Artérielle
- Espace Encan, Quai Louis Prunier 12th International Meeting of the French Society
of Hypertension
- Thème principal : La part de l’Inné
- Site : www.jhta2018.eu
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- Controversies & Updates in Vascular Surgery
(CACVS)
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4-6 OCTOBRE 2018
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- The Congress on Open Issues in Thrombosis
20-22 MARS 2019
and Hemostasis (COITH) - 2018
- Site : www.coith2018.com/en - Paris, Maison de la Chimie
- 53ème Congrès du Collège Français de Pathologie
Vasculaire (CFPV)
24-26 OCTOBRE 2018, MARSEILLE - Site : http://www.cfpv.fr/
- ECTH 2018 : European Congress on Thrombosis
and Haemostasis
16-18 Mai 2019
- Site : www.ecth2018.org
- Nîmes
- Abords vasculaire pour l’Hémodialyse
6-8 DÉCEMBRE 2018, PARIS - 24ème Cours Congrès de la Société Francophone
de l’Abord Vasculaire
- 77èmes Journées de la SFP - Site : http://www.sfav.org/
- Site : http://www.sf-phlebologie.org/espace-medecins
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 15Formation
Médicale Continue
NUMÉRO 44
P.17
LES ULCÈRES DE JAMBE D’ORIGINE VASCULAIRE
M. Nou-Howalt, G. Bozon, S. Mestre, JP. Laroche, I. Quéré
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018Les ulcères de jambe
d’origine vasculaire.
Monira NOU-HOWALDT (m-nou@chu-montpellier.fr)*, Guillaume BOZON, Sandrine MESTRE,
Jean-Pierre LAROCHE, Isabelle QUERE.
Les ulcères de jambe sont fréquents, touchent environ A. Interrogatoire :
1% de la population et la prévalence augmente encore L’interrogatoire déterminera les points suivants :
avec l’âge. Les coûts générés sont importants et la - Quand la plaie est-elle apparue ?
qualité de vie des patients est fortement altérée. Ils - Y a-t-il eu un facteur déclenchant ?
peuvent marquer l’entrée dans la maladie vasculaire. - Est-elle douloureuse ?
Trop chronophages, souvent considérés comme une - Y a-t-il des arguments pour une maladie veineuse
négligence de la part des patients, les ulcères de jambe (antécédents de varices, maladie thromboembolique) ?
souffrent d’une mauvaise réputation et bien souvent, - Y a-t-il des arguments en faveur d’une origine artérielle
leur prise en charge est incomplète voir inadaptée. (facteurs de risque cardiovasculaire, chirurgie de
revascularisation) ?
- Un autre diagnostic étiologique est-il possible (cancer,
vascularite, iatrogénie etc.) ?
QUELLE EST LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - Y a-t-il des signes de complications (infections,
DEVANT UN ULCERE DE JAMBE ? eczéma, douleurs etc.) ?
- Existe-t-il des troubles ostéo-articulaires (ankylose de
L’ulcère de jambe (UJ) est défini comme un trouble cheville, trouble de la marche…) ?
trophique localisé sous le genou qui ne cicatrise - Quelles sont les comorbidités (dénutrition, obésité,
pas spontanément après 6 semaines d’évolution. La insuffisance cardiaque, BPCO, anémie…) ?
prévalence des UJ est d’environ 1% de la population - Le patient présente-t-il des allergies à des
et les coûts générés sont importants. médicaments, à des pansements ?
Les causes sont multiples et variées : vasculaire, - Le statut vaccinal antitétanique est-il à jour ?
cancéreuse, escarre, plaie du pied diabétique,
vascularite, iatrogène, infectieuse, etc. L’étiologie B. Examen clinique :
vasculaire est la plus fréquente. - Evaluation vasculaire avec palpation des pouls,
L’UJ est une manifestation clinique traduisant la mesure de l’index de pression systolique (IPS) ou de
sévérité de l’atteinte vasculaire. Le rôle du médecin la pression de perfusion distale à l’orteil (SYSTOe).
vasculaire dans la démarche diagnostique et dans la - Recherche de signes d’insuffisance veineuse
prise en charge thérapeutique est donc essentiel. Les chronique.
caractéristiques des UJ vasculaires sont résumées dans - Evaluation ostéo-articulaire des membres inférieurs.
le tableau n°1. - Evaluation du poids et de l’indice de masse corporel.
Le traitement de la plaie repose avant tout sur le - Evaluation globale (signe d’insuffisance cardiaque,
traitement de la cause. La prise en charge doit donc altération de l’état général, etc.).
comporter une évaluation vasculaire mais également une - Recherche de complications (infections, transfor-
évaluation générale du patient et de ses comorbidités (1). mation carcinologique etc.).
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 17L’ulcère veineux veineuse chronique (IVC) (figure n°1). Les 3 principales
Environ deux tiers des ulcères vasculaires sont étiologies d’IVC sont : la maladie variqueuse, le
d’origine veineuse. L’ulcère survient dans un contexte syndrome post-thrombotique (SPT) et les causes
d’hyperpression ambulatoire générée par l’insuffisance fonctionnelles qui altèrent le retour veineux.
Marche (nombre de pas) Repos
1 7 Derniers pas
100
Sd post thrombotique
90
Pression veineuse ambulatoire
80
70
60
Maladie variqeuse
50
40
30
20 Normal
10
0
0 10 20 40 60 80
Figure n°1 : Physiopathologie de l’hyperpression veineuse ambulatoire : la courbe bleue représente le sujet sain qui au repos présente une
pression d’environ 90mmHg aux jambes. Lors de la marche, cette pression va progressivement se réduire à 30mmHg et remonter au repos.
En cas de varices ou de SPT, on observe une baisse moins nette des pressions par rapport au sujet sain et c’est ce différentiel qui est à
l’origine des troubles trophiques liés à l’IVC.
L’hyperpression veineuse transmise au niveau de Les UJ veineux surviennent spontanément et sont
la microcirculation dans le derme est à l’origine souvent chroniques. Le patient alterne des périodes de
de phénomènes inflammatoires avec production cicatrisation et de récidive (photo n°1). Dans sa forme
de médiateurs de l’inflammation, réduction des typique, il s’agit d’un ulcère superficiel, peu ou pas
échanges en nutriments et en oxygène, à l’origine de douloureux en l’absence de complication, exsudatif,
l’infarctus cutané. Des remaniements cutanés sont à bords irréguliers, localisé au tiers inférieur de la
possibles (corona radiata phlébectatica, dermite ocre, jambe dans la région péri-malléolaire. La peau péri-
lipodermatosclérose, atrophie blanche, eczéma…) avant ulcéreuse est souvent pathologique (érythème, bords
que ne survienne l’UJ veineux (2). La présence d’une macérés, peaux mortes, dermite ocre, hypodermite
couronne phlébectasique autour de la cheville est un de stase, eczéma, hyperkératose etc.). En cas d’UJ
facteur prédictif de survenue d’un ulcère de jambe avec veineux pur, l’IPS est compris entre 0.9 et 1.3 et les
un risque relatif multiplié par 6 à 11 ans (3). pouls périphériques sont présents.
Photo n°1 : Ulcère veineux
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018UJ et IVC fonctionnelle
Les causes fonctionnelles de l’IVC sont sous-estimées
alors qu’elles peuvent être à l’origine de retard de
cicatrisation voire de troubles trophiques, au même
titre que la maladie variqueuse ou le SPT. Parmi les
causes fonctionnelles, on relève toutes les anomalies
qui altèrent la mobilité de la cheville (ankylose de
cheville, arthrodèse, pied de Charcot), les anomalies de
la voûte plantaire, les troubles de la marche, l’obésité et
les amyotrophies (photos n°2 et 3). Toutes ces causes
sont à l’origine d’une altération du fonctionnement de
la pompe musculaire du mollet. L’exploration du réseau
veineux par écho-Doppler peut s’avérer totalement
normale. Le traitement repose sur une compression et Photo n°2 : Ulcère veineux secondaire à un pied de Charcot
par des soins de kinésithérapie.
L’ulcère artériel
Il représente environ 10% des UJ vasculaires. L’ulcère
survient suite à une obstruction artérielle qui est
responsable d’une ischémie et de l’infarctus cutané.
La principale étiologie est l’origine athéromateuse. Les
autres causes possibles sont les embolies artérielles, la
maladie de Buerger, les artériopathies inflammatoires et
les causes iatrogènes (chimiothérapie, corticothérapie
etc…).
L’interrogatoire recherchera des facteurs de risque
cardiovasculaire : diabète, HTA, tabac, antécédent Photo n° 3 : Ulcère veineux et amyotrophie liée à une sclérodermie.
de pathologie cardiovasculaire, dyslipidémie, etc. Il
survient en général spontanément, parfois suite à un
traumatisme.
L’examen clinique recherchera une claudication
intermittente des membres inférieurs, des douleurs
de repos, une froideur ou pâleur du membre, une
érythrocyanose de déclivité, un allongement du
temps de recoloration cutanée, une modification
des téguments (peau fine et sèche, dépilation,
ongles épaissis, etc.). Les pressions de perfusion
distales à l’orteil ou à la cheville sont pathologiques
(respectivement inférieures à 50mmHg ou 70mmHg).
L’ulcère artériel est récent, très douloureux, de
topographie variable (orteil, talon, dos du pied, jambe
etc…), à bord net, creusant, pouvant mettre à nu les
structures sous-jacentes (os, tendon), sec et avec des Photo n°4 : UJ artériel chez un patient diabétique
avec mise à nu du tendon.
zones de nécrose (photos n°4 et 5).
Photo n°5 : Nécroses d’orteils.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 19L’ulcère mixte traiter, il faut déterminer quelle est la part vasculaire
L’ulcère mixte survient lorsqu’il existe à la fois une qui prédomine. La part veineuse prédomine si l’IPS
atteinte artérielle et une composante veineuse. Le est compris entre 0.7 et 0.9 et la part artérielle s’il
diagnostic est parfois difficile à établir surtout si l’UJ est inférieur à 0.7. En cas de prédominance veineuse,
évolue depuis longtemps. le traitement reposera sur une compression adaptée à
Il existe simultanément des signes cliniques de l’ulcère l’état artériel alors qu’en cas de participation artérielle
en faveur d’une origine veineuse et artérielle. Pour le majeure, la revascularisation s’imposera (photos n°6).
A B
Photos n° 6 : UJ mixte à prédominance veineuse (A) évoluant favorablement sous compression (B). L’ulcère est de topographie suspendue
avec des bords nets et légèrement creusant ce qui est en faveur de la participation artérielle. L’œdème, la dermite ocre, l’exsudation et la
lipodermatosclérose sont les signes d’une participation veineuse.
L’ulcère microcirculatoire ou angiodermite nécrotique traumatisme minime mais des formes spontanées sont
(ou ulcère de Martorell ou ulcère hypertensif) possibles. Une HTA est présente dans 90% des cas
Il représente 9 à 15% des UJ vasculaires mais sa et un diabète dans 60% des cas. Les femmes sont
fréquence est probablement sous-évaluée. Souvent plus touchées que les hommes (8/1) et l’âge moyen de
corrélé à la présence d’une hypertension artérielle (HTA) survenue est de 75 ans. (4)
ou d’un diabète, le mécanisme physiopathologique Il se présente sous la forme d’une lésion initiale
est mal connu. Les lésions vasculaires intéressent les punctiforme nécrotique extrêmement douloureuse,
vaisseaux de très petit calibre qui peuvent être le siège entourée d’un halo inflammatoire et ayant la capacité
d’une artériolosclérose ou de spasmes artériolaires à d’évoluer par poussées. La peau péri-ulcéreuse est
l’origine d’une ischémie sous-cutanée (4). marquée par la présence d’un érythème important
Il s’agit d’un ulcère hyperalgique mal calmé par les avec des lésions livédoïdes et violacées. L’extension
antalgiques usuels. Généralement, il survient après un est centrifuge et superficielle (photo n°7).
Photo n°7 : Angiodermite nécrotique, nécrose centrale, superficielle
et halo inflammatoire avec trainées violacées signes d’un ulcère en
poussée.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018L’angiodermite nécrotique est souvent localisée à la
face antérieure de la jambe ou au niveau du tendon
d’Achille. L’IPS est normal dans la forme purement
microcirculatoire mais une participation artérielle est
présente dans 50% des cas. Le traitement de référence
est la greffe de peau ainsi que l’équilibre des facteurs
de risque cardiovasculaire (photos n°8).
A B
Photos n°8 : Angiodermite nécrotique étendue (A) ayant bénéficié d’une greffe cutanée en résille (B)
C. Place des examens complémentaires en cas de lésions proximales. L’artériographie est
La mesure des pressions de perfusion distale plutôt indiquée en cas d’artériopathie distale et de
médiacalcose notamment chez les patients diabétiques.
La palpation des pouls et la mesure de l’IPS ou de l’index
de pression systolique à l’orteil par le SYSTOe doivent
La mesure de la TCPO2
être systématiques en cas d’UJ pour ne pas méconnaître
une atteinte artérielle sous-jacente. L’HAS recommande La TCPO2 est un examen permettant d’évaluer la pression
de mesurer l’IPS pour tout patient porteur d’un ulcère en oxygène diffusée à travers la peau. Ses principales
de jambe. indications sont l’évaluation de la sévérité d’une AOMI et
- Ulcère veineux : IPS compris entre 0.9 et 1.3 donc le pronostic de cicatrisation, de définir la probabilité
- Ulcère mixte à prédominance veineuse : IPS compris de cicatrisation pour un niveau d’amputation envisagé
entre 0.7 et 0.9 sur la base d’explorations cliniques et morphologiques
- Ulcère mixte à prédominance artérielle : IPS < 0.7 déjà effectuées et l’évaluation d’un moignon douloureux.
- Ulcère artériel : IPS inférieur à 0.9 ou supérieur à 1.3 Les résultats de cet examen doivent être corrélés à la
(médiacalcose) clinique et aux données hémodynamiques de l’écho-
- Ulcère microcirculatoire : IPS compris entre 0.9 et 1.3 Doppler artériel.
Valeurs normales et pathologiques en décubitus :
Les explorations vasculaires - 65 ± 10 mmHg : valeurs normales
L’écho-Doppler artériel doit être réalisé si les pouls sont - 35 – 65 mmHg : ischémie d’effort
abolis, si l’IPS est < 0.9 ou > 1.3 ou s’il existe d’autres - 10 - 35 mmHg : ischémie permanente
signes cliniques en faveur d’une AOMI (recommandation - < 10 mmHg : ischémie critique
de l’HAS (1)). L’écho-Doppler veineux permet de
cartographier le réseau veineux et de diagnostiquer la Néanmoins, cet examen n’est pas interprétable en cas
cause de l’insuffisance veineuse en recherchant des d’œdème, d’inflammation de la jambe, d’hyperkératose,
reflux ou des séquelles de thromboses. Une cotation d’anémie ou de patient sous oxygénothérapie car les
CCAM spécifique dans le bilan de plaie existe désormais valeurs peuvent être sous ou sur-évaluées.
en associant les codes EDQM001 et EJQM004.
Les autres examens (angio-IRM ou angio-TDM) sont
prescrits en complément afin de mieux cartographier les
lésions artérielles et discuter d’une éventuelle chirurgie
de revascularisation. Ces examens sont performants
La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 21Le bilan nutritionnel Le bilan infectieux
Les carences nutritionnelles sont une cause générale de Les UJ peuvent être à l’origine de complications
retard de cicatrisation et sont souvent sous-évaluées. infectieuses locale ou systémique. Les prélèvements
Il est fréquent d’observer une dénutrition ou une bactériologiques ne sont utiles qu’en cas d’infection
malnutrition chez les patients présentant un ulcère avérée. Il repose sur des prélèvements locaux mais
veineux sur terrain d’insuffisance veineuse superficielle également sanguin par le dosage d’hémocultures
compliquée. Le syndrome inflammatoire induit un aérobies et anaérobies à la recherche d’une
hypercatabolisme, qui peut accentuer la dénutrition bactériémie. Les prélèvements profonds (osseux ou
protéino-énergétique. Le diagnostic repose sur des tissulaires ou aspiration de liquide) sont à privilégier.
mesures anthropologiques (poids, taille et indice de Les ulcères veineux se compliquent le plus souvent
masse corporelle), sur des paramètres biologiques de dermohypodermite aiguë bactérienne infectieuse.
(albumine, pré-albumine) et sur une quantification des Les infections de parties molles se traitent par 10 à
apports caloriques journaliers en protides. La carence en 15 jours d’antibiothérapie. Les UJ artériels peuvent
protéines affecte toutes les phases de la cicatrisation. se compliquer d’infections osseuses ou ostéo-
Il est donc important de veiller à un apport suffisant articulaires. Dans ce cas, une imagerie osseuse
en protéines. Les apports caloriques journaliers doivent est nécessaire (IRM ou TDM ou scintigraphie aux
être de l’ordre de 35kcal par kilogramme, par 24h. La polynucléaires) et la présence d’une ostéite peut
dénutrition protéino-énergétique influe également sur le justifier la prolongation d’une antibiothérapie entre
déficit immunitaire et le risque d’infection. Une hypo- 6 et 12 semaines (photos n°9).
albuminémie est prédictive d’aggravation de la plaie
avec complication infectieuse (5).
A B
Photos n°9 : Ulcère artériel du 5ème rayon avec contact osseux (A) avec présence d’une lacune osseuse sur le TDM du pied témoignant
d’une ostéite chronique.
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