Manifestations extrahépatiques de l'Hépatite C - Amine Benmassaoud, MD Hépatologie et Greffe Hépatique Professeur Adjoint Centre Universitaire de ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Manifestations extrahépatiques de l’Hépatite C Amine Benmassaoud, MD Hépatologie et Greffe Hépatique Professeur Adjoint Centre Universitaire de Santé McGill
Conflits d’intérêt
Aucun
Objectifs
Décrire l’effet du VHC sur la survie de l’individu
Revoir les manifestations:
Rhumatologiques
Rénales
Endocriniennes
Cardiovasculaires
Oncologiques
Dermatologiques
L’Hépatite C est une maladie du foie importante! Plus de 71 millions de personnes vivent avec le VHC Détérioration de la fonction hépatique Culmine avec une cirrhose et un cancer du foie -> DÉCÈS HATIF!
Révolution majeure depuis 2015: éradication > 90%
Options de traitement pangénotypiques avec guérison quasi-assurée!
Glecaprevir + Pibrentasvir Sofosbuvir + Velpatasvir
Pourquoi parler du VHC en 2021 ? Loin de son éradication complète Importance d’être informé pour mieux traiter Enrichir la discussion avec les individus atteints du VHC Population marginalisée et avec suivi difficile
Mortalité accrue reliée aux maladies hépatiques et extrahépatiques! Cohorte Taiwanaise prospective de 24,000 adultes, 1100 HCV Ab+, 70%HCV ARN+
Eradiquer le VHC amène une diminution de la mortalité hépatique et non-hépatique! Cohorte Française prospective, 10,000 patients avec VHC, 31% avec cirrhose Suivi médian 33 mois 94% RVS
Malheureusement… La plupart des études sur le sujet sont observationnelles et rétrospectives Possibilité de biais de sélection Ne pas confondre association avec causation!
`
40% des patients avec VHC vont développer
au moins une manifestation extrahépatique
20% manifestations rhumatologiques
(arthralgie, arthrite, myalgie)
17% manifestations dermatologiques
(purpura, Raynaud, vasculite cutanée, prurit)70% des patients avec VHC vont développer
au moins un autoanticorps
40% Anticorps antinucléaire Lupus ?
40% Facteur Rhumatoïde Arthrite Rhumatoïde ?
30% Anticardiolipin Syndrome antiphospholipide ?
10% Antimuscle lisse Hépatite auto-immune ?Physiopathologies
Signaux oncogéniques Dommage vasculaire
Signaux tumoraux-suppressifs Lipidique
Effets procoagulants
Prolifération et activation de
lymphocytes
Production d’autoanticorps
Déposition de complexe immun
Inflammation chronique Dysfonction c. B
Atteinte virale directe Stéatose hépatique
Déposition complex immun Glucose hépatiqueManifestations rhumatologiques Cryoglobulines, Syndrome Sicca, Arthrites, et autres
Cryoglobulines
Cryoglobulines Protéines dans le sang qui à basse température forme un précipité Proviennent de l’interaction entre la particule du VHC et le système immunitaire Présentes chez 15-60% des patients avec VHC chronique Manifestations cliniques chez 2-50% des patients avec cryoglobulinémie
Effets des cryoglobulines 1. Hyperviscosité du sang → Obstruction vasculaire 2. Activation des compléments → Vasculite à cryoglobulines
Présentations cliniques Dépister seulement si suspicion clinique
de la cryoglobulinémie Organe/système Pourcentage
Peau
Purpura palpable 90
Ulcères aux jambes 15
Phénomène de Raynaud 30
Rein
Microhématurie 30
Protéinurie 15
Hypertension artérielle 40
Système musculosquelétique
Arthralgie 70
Faiblesse 80
Système nerveux
Axonopathie moteur-sensorielle 60
Mononeurite aigue 5
Déficience neurocognitive 25Sont associés avec la présence de Cryoglobulines chez les patients avec VHC chronique: VIH OR 10.16 Facteur Rhumatoïde OR 2.79 VHB n’est pas associé
Eliminer le VHC prévient aussi de développer
des cryoglobulines
Etude Retrospective – Veterans Affair – 160,875 individus
Diminution du risque d’environ 50%Eliminer le VHC amène une diminution des cryoglobulines et amélioration des symptomes
Approche au traitement
50% 35% 15%Syndrome Sicca / Syndrome de Sjogren Sicca = bouche et œil sec Présent chez 20-30% des patients avec VHC Pathophysiologie: sialadenite lymphocytique chronique Souvent anti-SSA et anti-SSB négatif (vs Syndrome Sjogren) Associé avec HLA DQB1*2 Eradiquer VHC améliore symptômes
Arthrite et autres Plus souvent non-erosive, atteinte de multiples articulations Moins aggressive que l’arthrite rhumatoïde Facteur Rhumatoïde souvent positif Anti-cyclic citrullinated peptide négatif Donc Arthrite Rhumatoide absente! Attention: effets secondaires des traitements important! Autres associations possible: fibromyalgie, dermato/polymyosite, behcet, lupus, syndrome anti-phospholipide
Manifestations rénales Atteinte glomérulaire Insuffisance rénale chronique
Atteintes Glomérulaires
2nd Cirrhose
2nd CryoglobulinémieEvaluation
Analyse d’urine anormale
• Présence d’hématurie microscopique ou protéinurie
Détérioration rapide de la fonction rénale
Biopsie rénale souvent nécessaire pour établir le diagnosticAttendre avant de traiter diminue l’effet protecteur du traitement
Insuffisance rénale chronique
Définie par une filtration glomérulaire < 60mL/min/1.73m2
Facteur de risque traditionnel
Age
Diabète
Hypertension
Syndrome métaboliqueVHC = risque accru d’insuffisance rénale chronique
et mortalité
VHC-Ab+ vs VHC-Ab-Une haute charge virale augmente le risque de
maladie rénale terminale
Cohorte Taiwanaise – 20,000 patients avec VHC ARN+ sans cirrhose
Maladie rénale terminale – nécessitant dialyse ou greffe rénale
Incidence: non-VHC 1.1%, ARN bas 3.2%, ARN haut 3.7%
Ajusté pour sexe, diabète, hypertension, cholestérol,
triglycérides, insuffisance rénale chroniqueEradiquer le VHC semble stabiliser le déclin
de la fonction rénale après la greffe hépatique
Etude rétrospective 2006-2015
−0.85 ml/min/1.73m2/an
200 patients s/p greffe hép
Traiter pour VHC post-greffe
−2.90 ml/min/1.73m2/anTraitement pangénotypique du VHC en IRC
(Tx naif et non-cirrhotique)
Glecaprevir-pibrentasvir (8 semaines)
Recommandations à jour au 27 Janvier 2021
Sofosbuvir-velpatasvir (12 semaines)
Pas d’ajustement nécessaire même si GFR < 15mL/min ou sous hémodialyse
Efficacité > 95%Traitement pangénotypique du VHC en IRC (Tx naif et non-cirrhotique) Glecaprevir-pibrentasvir (8 semaines) Eviter Sofosbuvir si possible Pas d’ajustement nécessaire même si GFR < 15mL/min ou sous hémodialyse Efficacité > 95%
Suivi du patient avec VHC Doser la créatinine + Doser les protéines urinaires Annuellement
Manifestations endocriniennes et cardiovasculaires
VHC aussi associé aux maladies cérébro- et cardiovasculaires Augmentation de la mortalité cardiovasculaire Augmentation des évènements cérébro et cardiovasculaires
Effet du traitement
Cohorte Taiwanaise
12,400 patients traités avec IFN et 25,000 non traité – propensity score matching
Incidence de maladie coronarienne Incidence de maladie cérébrovasculaireRéduction d’évènements cardiovasculaires après éradication chez le cirrhotique Cohorte prospective 2006-2012 1320 patients dont 670 avec SVR, suivi 4 ans
L’avenir n’est pas parfait…
Même si le VHC disparaît, il ne faut pas oublier:
Consommation de tabac
Hypertension Artérielle
Diabètes Type 2
Histoire personnelle d’évènement cardiovasculaireVHC est associé avec présence de Diabètes type 2
Analyse NHANES-III, 1988-1994 avec 9841 personnes
Diabetes > 40ans
OR 3.8 (95%CI 1.8-7.9)
Independent de l’IMC, age, sex, race,
histoire familial
Plus que si:
Maladie hépatique non-VHC ou VHB
Pas de maladie hépatiqueVHC aussi associé avec Diabètes Type 2 de novo
Cohorte prospective avec > 17,000 dont 1,000 avec VHC Ab+; suivi 11ans
HR 1.5 (95%CI 1.3-1.8)Causé par la résistance à l’insuline ?
Suppression du VHC associé avec amélioration de la résistance à l’insuline
Eradication du VHC diminue le risque de DB2 2840 patients traités avec IFN
Eradication du VHC diminue les complications du Diabètes Type2 1,400 patients, dont 720 traités avec IFN ou AAD, 540 avec RVS; CHeCS cohort Propensity score matching - study site, age, sex, race, IMC, genotype VHC, HTA, DLP, statine use, cirrhose, Fib-4, HbA1c
Manifestations oncologiques
Cancers potentiellement associés au VHC Définitivement associé: Hépatocarcinome, cholangiocarcinome intrahépatique Probablement associé: Lymphome Non-Hodgkinien (LNH) Syndrome myélodysplasique Macroglobulinémie de Waldenstrome Données non-concluantes: Esophage, pancréas, rectum, anus Prostate, rein Thyroïde, poumons, peau
VHC double le risque de LNH
RR 2.5 (95% CI 2.1-3.0)
Aggressif:
Lymphome diffus à cellules B
Indolent:
Lymphome de la zone marginale
Lymphome lymphoplasmocytiqueAssociation avec LNH n’est pas uniforme
International Lymphoma Epidemiology Consortium – 4780 cas, 6270 controls
Association plus forte chez ceux
avec Cryoglobulinémie MixtePrésentation clinique Adénopathie Symptômes constitutionnels Syndromes reliés à l’effet de masse Anémie, leukopénie, thrombocytopénie
Rémission de Lymphome Folliculaire après éradication VHC
Traiter le VHC améliore la survie de patients
avec Lymphome diffus à cellules B
Si non traité:
- Cancer plus réfractaire à 1ière ligne
33% vs 17% (p=0.05)
- Progression plus rapide
50% vs 27% (p=0.06)
Traiter le VHC améliore la survie à 5ans
HR 0.2 (95% CI 0.1-0.7)Nouveaux traitements restent très efficace chez
les patients avec cancer
RVS → 91% (95%CI 85%-95%)Association avec maladie neuropsychiatrique
Dépression: Fatigue:
Combinaison 12 études (n=139,000) Combinaison 4 études (n=1,130)
Score de fatigue plus élevé
Prévalence:
24% (14%-35%) vs 17 (13%-21%)
Qualité de vie:
Score plus bas que la population
généraleManifestations dermatologiques
Lichen Plan – chez 0-60%
• Maladie inflammatoire de la peau ou muqueuse de
la bouche
• Papules/plaques violacées avec prurit intense
• Corticoïdes (topiques, systémiques), AAD
Porphyrie cutanée tardive
• Déficit de l'activité hépatique de
l'uroporphyrinogène decarboxylase
• Bulles sur la peau exposée au soleil
• AAD vs [Phlebotomie ou Hydroxychloroquine]Sommaire L’infection au VHC à de multiples conséquences à l’extérieur du foie Eradiquer le VHC • Diminue le risque de développer ces complications • Diminue la progression des complications • Fait partie de la prise en charge des manifestations extrahépatiques D’où l’importance d’identifier et d’éradiquer le VHC!
Merci • Questions ?
Infection du glomérule ->Glomérulosclérose segmentaire et focale
HCV Ag – IgG -> Polyarthrite nodosa
Glomérulonephrite extra-membraneuse
Néphropathie à IgA
Glomérulonephrite membranoproliférativeVHC IgMs + IgGs
IgM + IgGs
Cryoglublines – Type 1, 2, ou 3Traitement Eradication du VHC Immunosuppression
Importance d’être informé Reconnaître quelles sont les manifestations extrahépatiques du VHC Constitue une indication en soit pour initier le traitement Association avec amélioration des manifestations extrahépatiques
Histoire naturelle du VHC
15-45% Infection VHC aigüeVHC augmente la mortalité cardiovasculaire 3 cohortes – total 68,000 patients Et ce, même si certains facteurs de risque traditionnels sont absents!
VHC augmente les évènements cardio- et cérébrovasculaires
Bénéfice du traitement du VHC Réduit le risque d’hépatocarciome chez patients avec cirrhose Réduit le risque de lymphome Réduit la récurrence du LNH post greffe de moelle
VHC et Diabète Type 2
Augmente la prévalence, surtout si > 40ans
OR 3.8 (95%CI 1.8-7.9)
Augmente les chances de développer un DB2 de novo
16.5% vs 10.9% (HR 1.5, 95%CI 1.3-1.8)Eradiquer le VHC semble stabiliser le déclin
de la fonction rénal après la greffe hépatique
Etude rétrospective 2006-2015 60
54.6
Incidence d’IRC ( /1000pts-année)
50
200 patients s/p greffe hép
40
Traiter pour VHC post-greffe 30
20
Dialyse: 5% vs 27% 8.4
10
0
RVS Pas de RVSVous pouvez aussi lire
