Prise en charge thérapeutique du CHC volumineux (5-10 cm) unique Avis du radiologue - P.Chevallier CHU Nice - 14ème Biennale ...

Prise en charge thérapeutique du CHC
     volumineux (5-10 cm) unique
          Avis du radiologue
              P.Chevallier
               CHU Nice
                             12ème Biennale Monégasque de Cancérologie
                                           05 Février 2016

BCLC largement utilisée en
 Europe et Amérique du
 Nord
 (AASLD, AGA, EASL, EORTC)

CHC unique > 5cm

                   Pour certains*
                          . BCLC A
                        . Chirurgie en première
                    intention si fonction
                    hépatique le permet

                   *Mazzafero V, et al. Ann Surg 2015
                    Forner A, et al. Nat Rev Clin Oncol 2015

CHC unique > 5cm

                   Pour d’autres*
                           . BCLC B
                        . Traitement le plus
                     souvent palliatif

                    *Bruix J, et al. Hepatology 2002
                     El-Serag HB. N Engl J Med 2011
                     Jung Yk, et al. J Gastrol Hepatol 2015

CHC unique > 5cm

1005 patients, 3 groupes
     1 – Nodule unique 2-5 cm ou ≤ 3 nodules ≤ 3 cm (BCLC A)
     2 – Nodule unique > 5 cm
     3 – 2-3 nodules > 3 cm ou > 3 nodules (BCLC B)

CHC unique > 5cm

              1
                  2

                      3

CHC unique > 5cm

En fait sous groupes avec pronostiques très différents se
 rapprochant du BCLC A ou du B (voire du C)

Facteurs pronostiques dans analyses multivariées chirurgicales
    . Liés à la cirrhose
    . Liés au type tumoral+++
           Invasion microvasculaire, nodules satellites, diamètre tumoral
           AFP> 400 ng/ml

CHC unique > 5cm – Exemple de bon pronostic
CHC bien différencié traité par radiologie interventionnelle

                         2 ans

CHC unique > 5cm – Exemple de mauvais pronostic
CHC peu différencié traité par radiologie interventionnelle

                          3 mois

CHC unique > 5cm – Exemple de mauvais pronostic
Puis par chirurgie après embolisation portale et veineuse
 hépatique – Récidive précoce traitée par TACE

                          3 mois

Facteurs pronostics tumoraux
   Invasion micro vasculaire (IMV)
 « Wide spectrum ranging from invasion of a single small vessel
  near the tumor capsule to… a gross vascular invasion »1

                                        2
                                 1 Roayaie S et al. Gastroenterology 2009;137:850-855.
                                 2 Sasaki A, et al. Cancer 2005;103:299-306.

Facteurs pronostics tumoraux
 Invasion micro vasculaire (IMV)

 17-25% des CHCs

Facteurs pronostics tumoraux
Micro nodules sattelites (MSNs)

 Nodules
    - En périphérie du CHC (

Facteurs pronostics tumoraux
 Micro nodules sattelites (MSNs)

 13-17% des CHCs

Facteurs pronostics tumoraux
  MVIs et MSNs
 Peuvent être confondus dans des publications 1
 Souvent associés
 Facteurs MAJEURS de récidive
                                            MSN       MVI

 Fortement corrélés:
       . Grade
       . AFP
       . Multifocalité               1   Sasaki A, et al. Cancer 2005;103:299-306.

Comment classer ces gros CHCs?

 Histologie : Biopsies +++ pour la différenciation
 AFP
 Imagerie des IMVs et des MNSs
                                        MSN   MVI
 Imagerie fonctionnelle
        . Pet scanner au 18 FDG : formes peu différenciées
        . Pet scanner à la fluorocholine : formes bien
                   différenciées

Comment traiter ces gros CHCs?

  Pas de niveau de preuve élevé dans la littérature
  Résultats plutôt favorables pour une chirurgie
                                      MSN   MVI

Exemple chirurgie > TACE

                           MSN   MVI

Exemple chirurgie > TACE mais = TACE+RFA

                                             Chir

                             MSN   MVI     TACE+RFA

                                             TACE

Quelles indications pour la RI?

  Contre indication à la chirurgie
  Traitement néo adjuvant /attente pré chirurgical
                                      MSN   MVI

Quels traitements de RI?

 Invasion micro
   vasculaire

 Micronodules
   satellites

                   Détruire un volume tumoral important
                   Détruire d’éventuels IMVs et MNS

Quels traitements de RI?

 Invasion micro
   vasculaire

 Micronodules
   satellites

                   Thermodestruction « classique »
                    insuffisante en monothérapie

Quels traitements de RI?

 Invasion micro
   vasculaire

 Micronodules
   satellites

                   Traitements endo artériels insuffisants y
                    compris la radio-embolisation

Comment augmenter l’efficacité anti tumorale?

                          Deux approches
                             majeures

                                               Associer à la
  Modifier la procédure
                                           destruction une autre
    de destruction
                                                 thérapie

Comment augmenter l’efficacité anti tumorale?

 Modifier la procédure de destruction
    … pour obtenir une zone de destruction plus volumineuse

                          RF
                          RFA

Comment augmenter l’efficacité anti tumorale?

 Modifier la procédure de destruction

     RF monopolaire : multiple applications 1
                                                                          Microwave
                       association avec alcoolisation2
     RF bipolaire 3
     Micro-ondes 4
                                                                          Bipolar RFA

                                       1 Woo S, et al. Radiology 2013;268:589-600.
                                       2 Huang G, et al. Eur Radiol 2014;24:1565-1571.
                                       3 Seror O, et al. Radiology 2008; 248:288-296.
                                       4 Hoffmann R, et al. Radiology 2013;268:89-97.

Comment augmenter l’efficacité anti tumorale?

 Modifier la procédure de destruction

   Quelques études
   Pas d’essais randomisés vs monopolar RFA pour DFS, PFS or
    OS

   Une grande marge de sécurité peut ne pas prévenir des
    récidives locales en cas d’invasion en périphérie du CHC1
                                    1 Poon   RTP, et al. Ann Surg 2000;231:544-551.

Comment augmenter l’efficacité anti tumorale?

 Associer à la destruction une autre thérapie
    …. Pour obtenir un zone de destruction plus volumineuse
       Et aussi traiter une large zone de foie plus à distance

                            RFA
                            RFA

Comment augmenter l’efficacité anti tumorale?

 Associer une autre thérapie

    Intra arterielle hépatique :   EIAH et CEIAH

Quel rationnel pour associer RF et CEIAH?

 Augmenter le volume de destruction : Deux chronologies

     CEIAH première                      RF première
  Réduire le refroidissement par   Concentrer le traitement dans
    la vascularisation tumorale     la couronne hyperhémique

Quel rationnel pour associer RF et CEIAH?

 Traiter les MIVs and MNSs, même éloignés

     MIV

                  RFA
   MSN

                     TAE/TACE

Association CEIAH-RF pour les CHCs
Quels résultats?

 Rossi et al. in 2000…1
 4 essais randomisés principaux 2-5
 De multiples études rétrospectives et méta analyses

                               1 RossiS. Radiology 2000;217:119-126.
                               2 Peng ZW, et al. Radiology 2012;262:689-700.
                               3Morimoto M, et al. Cancer 2010;116:5452-5460.
                               4Peng ZW, et al. J Clin Oncol 2012;31:426-432.
                               5Shibata T, et al. Radiology 2009;252:905-913.

Association CEIAH-RF pour les CHCs
Quels résultats?
 CHC unique ou multiple > 5 cm 1, 2

   Quelques études
   Taux de réponses en imagerie élevés
   Pas de données claires en comparaison à la RF ou la
    CEIAH en monothérapie
                         1 Iezzi, et al. Dig Dis Sci 2015;47:242-248.
                         2 Wang ZJ, et al. World J Gastroenterol 2013;14:4192-4199.

 Homme, 75 ans, Hémochromatose
 ps0, Child-Pugh A
 Co morbidités : HTA, DNID, BPCO, cancer prostate
 Mai 2013
    Découverte tumeur hépatique 75 mm
    Biopsies : Carcinome hépato cellulaire bien différencié

Traitement

              Anesthésie locale                             Anesthésie générale
                   1 séance                               Contrôle échographique
    DEBDOX® 100-300µ 50 mg doxorubicine           thermodestruction à 80 W pour 15 minutes
    Traitement hypersélectif dans les pédicules          Energies délivrées : 75 Kj
               tumoraux (flèches)                       Durée procédure 30 minutes

 IRM (T1 sans et avec injection) à 16 mois
       Réponse tumorale complète selon les critères m RECIST

une proposition d’algorithm1
                                      HCC, Child-Pugh A,
                                       ps0, no surgery

                                              Single 3-5 cm                                   Single > 5 cm
         Single < 3cm                               or                                              or
                                    Multiple within the Milan Criteria              Multiple outside the Milan criteria

  Suspicion of local invasion                                                                  n TACE if no CI
   Imaging :MIV and/or MSN
Histology : poorly differentiated
    Biology : AFP > 400ng/ml                                                           mRECIST criteria on imaging

       No             Yes                                                            PR, CR          SD             PD

                                         TACE-            Ablation-                                                 RE
                                                                                    Ablation        TACE
    Ablation                            Ablation            TACE                                                    BSC
                                                                                    Surgery          RE
                                       2 sessions         1 session                                              Sorafenib

                                                             1Chevallier   P, et al. Diagn Interv Imaging 2015

En conclusion, pour les gros CHCs uniques
 Traitements combinés si CI chirurgicale +++
 Ne se limitant par aux techniques de RI : radiothérapie*,…
 Niveau de preuve à améliorer
 Morris Sherman** :
  « Identification of patients beyond BCLC A who might
  benefit from surgery remains an art rather than a
  science »
                               *Zou LQ et al. World J Gastroenterol 2014
                               **Sherman M. Gastroenterology 2014