Quel avenir pour li,u pr s? - Société Vaudoise de Médecine
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Quel avenir pour
li,u pr s?
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gite de rellux. Posologie: Adultes et adolescents de plus de 12 ans: 1 capsule à 20 ou 4Omg Ispar jour. Ulcère duodénal: Omezol-Meplte5 2Omg lx par jour. Prophylaxie des récidives de ulcère duodénal: 20—4ontg i s per jour.
Ulcéra gastrique, oesophegire de reflux: 20—4Omg le par iour. Prsphytaxie des récidives de l’ulcère gastrique: 20—4Omg I u per iour, Onsezo,.Mephae 50: Pour le prsphylaxie après guérison d’une oesophagite de reflue: lOmg,
jtsquà 20—4Omg 1 s par jour, Cl: Hypersensibilité connue à l’égard de l’oméprazole. Remarques cc précautions: Perte de poids significative, vomissements permanents, dysphagie, hémalémése ou méléns. Chez reniant uniquement
sur indicesion strictement posée. Effets Indésirables: Réactiott cutanées, alopécie, céphalées, fatigue. vefliges. apathie. psratthésies, Insomnies. Troubles gastro-intestinaux, sécheresse buccale, stomatite, anomalies de la formule
sanguine, réactions d’hypersensibilité. Angioadème. montée de la température, constriclion des voies respiratoires, néphrite interstitielle, sssdslion plus abondante. oedèmes périphéri queset dyagueusies, Interactions: Késocona
sole, itraconazole. diazépam et médicaments métabolisés essentiellement par le foie jcytschrome P450 2C19). ctarithrorr’ycine, Estampille’ B. Pour les informations détaillées, consulter le Compendium Suisse des Médicaments.
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CMV 5/2003-Ediiorlal
Editorial Sommaire
Quel avenir pour
• • • — Editorial
les cliniques privees?
Depuis les années 80, le terme de «coûts» est plus sou-
vent retrouvé que le mot «patient» dans les textes et les Dossier
discussions sur le système de santé. Les difficultés d’alors Cliniques privées.., d’avenir
conduisent aux arrêtés fédéraux urgents:, puis à la mise La clinique privée,
le lieu -normal- de l’activite
en application de la LAMa1 le le? janvier 1996 Un certain hospitalière
chaos s’installe: contre toute attente (2), les primes d’assu- 1996 n’était
rances maladie de base augmententfortement; les grandes qu’un avant-goût
assurances privées se retirent discrètement de l’assurance Cliniqties privees
maladie complémentaire, les restructurations se succèdent, et assureurs maladie ont
• . - . . des interets communs
pour les cliniques przvees et les caisses maladie; quelques . . -
politiciens y laissent aussi des plumes, alors que les méde- ~~~tnification
cins, tétanisés, se battent pour ou contre le monstre ..
Deuxieme revision de la
TarMed... LAMaI: le glas de la relation
Dans ce climat tendu, les 2e et bientôt 3e révisions de la médecin malade?
LAMaI suscitent craintes et espoirs. En dehors d’autres me- Nouveau rô!e pour les
sures, nombreuses etfort discutées, la «réforme des finan- lqJ~5l~7~es, nouveau
cements hospitaliers prévoit l’extension de la contribution
des cantons aux séjours hospitaliers en cliniques privées».
II s’agit là d’une véritable révolution, pour les cliniques
privées et ceux quiy travaillent defaçonprépondéranta Chez les délégués
Les articles que vous lirez dans ce numéro du Courrier Assemblée du 19 juin 2003
montrent:
- les peurs de certains médecins privés:, mais encore, et
c’est assez nouveau, quelques propositions concrètes;
- la confiance des cliniques privées d’être compétitives
dans le cadre de l’assurance de base~ pour autant que Formation
les conditions de la concurrence soient respectées;
Courrier
Prochaines parutions
NO 6/2003
- URRJJER 9(délai
octobre 2003
rédactionnel:
29 aout 2003)
Calendrier
médical vaudois
N° 7/2003
V . (délai rédactionnel:
6 novembre 2003
26 septembre 2003)
0W 512003-Edltorlal
2
- la joie un peu agaçante des assureurs d’augmenter
leurs pouvoirs sur le système, mais aussi leurs intéres
santes propositions d’assurance complémentaire «à la
carte»;
les gros soucis des pouvoirs publics à trouver des solu
•CÔuRRTER
uuj.
-
tions acceptables économiquement et politiquement,
dans un monde tellement complexe...
MEDECIN
Notre société offre le plus souvent une vision bipolaire:
privé-publiç spécialistes-généralistes, etc. Il est bien sûr
possible de continuer comme cela, mais restant optimiste Revue de la
je venais maintenant de bonnes opportunités de mieux Société vaudoise de médecine
rapprocher les médecins entre eux et d’instaurer enfin une Comité de la SVM
concertation véritablement constructive avec nos quatre D harles A. Favrod-Coune, president
Dr Charles-Alexandre Steinhiiuslin,
partenaires (assurés-patients, hôpitaux publics et privés, vice-président
Dr Jean-Philippe Grob, secrétaire
assureurs, pouvoirs publics), ce qui constituerait un origi DrJean.Marc Lambercy
Dr Philippe Munier
nal «Club des 5», un monde très multipolaire en somme, D’ Bertrand Vuilleumier
comme il l’est dans la réalité. Dr Lennart Magnusson
D’ Georges Buchheim, spécialiste FMH en chirurgie Comité de rédaction du CMV
~ Jacqueline Caillat
DrCharles A. Favrod Coune
D’ Carlos Lima
DrJean Pierre Randin
«News» (Lettre d’information de la FHV) Dr Patrick Olivier Rosselet
D’ Louis Alphonse Crespo
Bien que la Société vaudoise de médecine ait ratifié la convention vaudoise Dr Georges Buchheini
hospitalière 2003 en date du 24 février 2003, la lettre d’information de la Photos: Fariba de Francesco
Fédération des hôpitaux vaudois .News~ du mois de mars avait relevé à tort et Catherine Borgeaud
que la signature de la SVM manquait à cette convention. Cette information
erronée a été particulièrement mal perçue par le corps médical, c’est pour Secrétariat général
quoi la SVM a demandé à la FHV, qui a admis sa méprise, de bien vouloir P-A. Repond, secretaire general
apporter un rectificatif par voie de presse, lors de la publication d’un pro Catherine Borgeaud,
chain numéro de News~. secrétariat de rédaction CMV
Société vaudoise de médecine
Route cl’Oron 1, Case postale 76
1010 Lausanne 10
Tél. 0216510505
Jeudi de la Vaudoise CCP Lausanne 10-1500-5
Fax 021 651 05 00
25 septembre 2003 E mail: secgen@svmed.ch
Internet: www.svmed.ch
Auditoire César-Roux, CHU’s~Ç Lausanne
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D~ Lazare Benaroyo et Professeur Gérard Waeber Abonnements de déviation
et de télécommunications au service
9h-9 h 25 Thème de la mort et relation médecin malade des médecins de la région lausannoise
Professeur Patrice Guex
9 h 25-9 h 50Reconnaissance des valeurs en jeu dans l’approche de la mort Administration et rédaction
Professeur Eric Fuchs Case postale 76
9h50-10h 15 Vision historique et anthropologique de la mort 1010 Lausanne 10
Professeur Vincent Baffas
10h15-10h45 Pause Régie des annonces
Suisse romande:
10h45-11h10 Approche palliative de la mort à domicile inEDET Publications SA
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11h10-11h30 Fin de vie et mort en institution Case postale 74 — 1025 Saint-Sulpice
D~’ Lazare Benaroyo et Christophe Bula Tél. 021 695 95 95
11 h 35-12 h Du rôle du médecin légiste pour vivre le deuil Fax 021 695 95 51
Professeur Thomas Krompecher
Réalisation
Ce cours est soutenu par ta firme MSD. inEDIT Publications SA
CMV 5 2003-Dossier
Dossier
Cliniques privées.., d’avenir
La survie du système de santé publique passe par le rationnement à la révision planifiée de la LAlylal. Ils
des soins, en raison de l’absence de volonté de trouver un mode font savoir qu’ils refusent l’octroi de
subventions aux cliniques privées-
de financement politiquement correct. UEtat imposant le ration dans le cadre du nouveau système de
nement ne peut se permettre de laisser exister un système privé financement des hôpitaux. Il est indé
concurrentiel, raison pour laquelle il se refuse d’appliquer la loi niablement vrai que le Conseil fédéral
et d’assumer les charges financières qui en découlent. Dans le prévoit de ne plus considérer le sys
même temps, I’Etat cherche à développer le secteur privé des éta tème de financement des institutions
mais les cas à traiter. La contribution
blissements subventionnés. cantonale ne doit pas profiter à l’hô
pital, mais aux patients assujettis à l’as
surance obligatoire, à condition qu’ils
La LAMaI, introduite en 1996, com par un séjour hospitalier et que doi séjournent et soient traités dans un hô
porte une obligation générale d’assu vent prendre en charge les caisses pital répertorié.
rance. Refuser des prestations de cette maladie, tandis que l’autre moitié est L’Etat de Vaud, ayant décidé d’ap
assurance sociale de base à des per endossée par les cantons. pliquer le principe du rationnement
sonnes qui y ont droit, simplement II est curieux de constater combien aux établissements subventionnés, ne
parce qu’elles disposent en plus d’une l’autorité cantonale s’emploie, depuis peut accepter la concurrence d’un ré
assurance complémentaire privée l’entrée en vigueur de cette loi et la ré seau de soins privés. Les cliniques se
pour les cas de maladie, est contraire glementation inéluctable de la prise en ront donc privées d’avenir, pendant
au droit. De ce fait, la Confédération charge de ces montants, à vouloir pla que les établissements subventionnés
a l’obligation de faire appliquer cette nifier et marginaliser la concurrence planifient l’augmentation de leurs lits
loi et de régler définitivement la prise privée. Cette planification sera exécu privés.
en charge de la part étatique des per tée par le canton, c’est-à-dire tin des
sonnes disposant d’une assurance prestataires concernés qui une fois de D’ Charles-A. Steinh&.uslin
complémentaire semi-privée ou pri plus devient juge et partie. Chirurgien FA’!!-!; membre
vée. L’assurance de base couvre, en Les directeurs sanitaires témoi du Groupement des médecins
chiffre rond, 50% des coûts générés gnaient de leurs préoccupations quant travaillant en cliniques privées
Droit des patients ou suppression de l’obligation
de contracter, il faut choisir!
Un nouvel affié
pour les médecins I
1(3’
~ ~—“—
Nous saluons la publication I —
par l’agence sanimédia du •1
canton de Vaud d’une bro
churesur le droit des patients.
Dans le contexte actuel, on ne
peut en effet que se féliciter
de constater que le libre choix
- h -
~~0I~~
- - —
— ~ —I —
n
dwmédecin, et~plus largement
des professionnels de la santé,
figure. au premier ,rang des
droits fondamentaux des pa
tients. Point de vue qu?on ne
peut qùe paitager et- qui, es -----—n
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CMV 5 2003-Dossier
La clinique privée, le lieu «normal»
de l’activité hospitalière
La clinique privée est le lieu une logique simple, dans laquelle le niques privees, c’est rappeler que le
d’un échange: d’un côté, ceux patient paie les soins qu’il reçoit: mais CHUV n’a pas vocation d’être hôpital
qui reçoivent des soins et les elles ont été oubliées par les services de proximite.
de l’Etat. Cette évolution est la conséquence
paient; de l’autre, ceux qui logique d’une nouvelle situation so
soignent et en tirent leur re L’ hospitalisation ciale, dans laquelle pauvres et riches
venu. Cet échange est légi n’est plus de l’aide sociale ont l’obligation d’être assurés.
time. Cette légitimité inspire Elle pose néanmoins trois condi
La LAMaI a modifié la notion d’in tions:
la deuxième révision de la LA- digence. Toute personne établie en — que le financement des soins de
Mal et dessine la place des cli Suisse a l’obligation de s’assurer pour base corresponde à la réalité des
niques privées dans l’avenir. les soins de base; indirectement, cha coûts;
cun a donc désormais ‘de quoi payer que les services de l’Etat conside
les soins qu’il reçoit. Les pouvoirs rent les cliniques privees comme
La clinique privée correspond, publics déplacent leur aide aux plus des partenaires à part entière dans
dans l’esprit de beaucoup de nos démunis: ils prennent désormais en l’offre de soins a la population;
contemporains, à la médecine des charge les cotisations d’assurance ma que les cliniques privées conçoi
riches, qui seraient seuls capables de ladie. La 2e révision de la LAMaI vent leur développement et leurs
payer les soins qu’ils reçoivent. Cette s’adapte à cette réalité, en prévoyant collaborations dans cette perspec
notion s’explique par l’histoire. L’ac que ‘l’argent suit le patient’. La dis tive nouvelle.
tualité va la transformer. tinction entre hôpital public et clinique Dans le secteur privé comme dans
privée s’efface. Il est donc tout à fait le secteur public, cela signifie, il est
A l’origine du CHUE raisonnable de prévoir que les cli vrai, quelques remises en cause des
niques privées comme elles le font habitudes prises. Mais l’essentiel est, à
un hopital de chante —
déjà pour les hospitalisations d’un jour nos yeux, que cette nouvelle concep
Historiquement, les plus démunis (HDJ) redeviennent le lieu ‘normal
— tion va dans le sens des désirs des pa
n’ont acces aux soins qu’en faisant ap de l’activité hospitalière. Elles facture tients, dont il n’est jamais interdit de
pel à la charité. A côté de la charité ront les soins de base au prix conven tenir compte...
privée, c’est progressivement la col tionnel et, en complément (on parle lYJacques-A ndré Hauiy
lectivité qu assume leur prise en bien d’assurance ‘complémentaire»), Spécialiste FMH
charge. L’Hôpital de Lausanne l’ac— les prestations qui dépassent le mini oto-rhino-laryngologie
tuel gymnase de la Mercerie — est mum de base. Quant au CHUV, il doit et chirurgie cervico-faciale
construit entre 1766 et 1771.11 devient, se concentrer sur ses activités spéci Médecin responsable
en 1806, Hôpital cantonal’. Pour y fiques: les soins très pointus qui sor de la Clinique La Source
faire admettre son malade, le médecin tent du cadre normal’ et la formation * Histoire de Lausanne-, éd. Payoc Lausanne
doit presenter un acte de pauvreté de universitaire. Parler de l’avenir des cli- 1982, p. 292.
livré par la Municipalité de la com
mune d’origine du malade et approuvé
par le pasteur C’est dans ce même
-
-~ ~ —.N-J_,L ~
esprit que s’ouvre la Policlinique j
médicale de Lausanne. Outre leur
fonction d’accueil des indigents, ces
institutions vont servir de laboratoire
d’application pour les etudiants en
t ‘3 Oit’
médecine. D’ou la reputation de
cobayes qu’ont eue longtemps les
g
patients de l’Hôpital cantonal.
Les pouvoirs publics vont progres
sivement augmenter massivement leur — ,.c~. ~fl
soutien financier à l’Hôpital cantonal.
Ils le font pour s’adapter à une méde L~
— ‘ ~ ôI
cine toujours plus coûteuse et pour en
faire un lieu d’excellence universitaire.
Ils sont aussi portés par une idéologie
politique, dans laquelle, pour être res
pectable, l’activité de soins doit être
déficitaire. Ils ont ainsi développé le
CHUV actuel. Quant aux cliniques pri
vées, qui se sont développées dès le ‘:‘ 1’ ~rt~:j,~
MXC siècle, elles fonctionnent selon ‘‘I
CMV 5 2003-Dossier
1996 n’était qu’un avant-goût
Au cours des dernières années, les cliniques privées se sont ou ou non d’une assurance complé
vertes au grand public. A l’avenir, cette tendance va encore s’ac mentaire aux mêmes conditions
—
que les hôpitaux publics. Elles se
centuer sous l’effet de la révision de la LAMa1. La faculté d’adapta ront donc largement accessibles à
tion dont les cliniques chirurgicales ont fait preuve depuis 1996 - l’ensemble de la population et de
année d’entrée en vigueur de la LAMa1 pour offrir les prestations - vront être prêtes à relever le défi
d’hospitalisation d’un jour à tous les assurés donne un avant-goût de la concurrence, en se distin
de la mutation à laquelle elles doivent maintenant se préparer guant sur le plan de la qualité.
— Les patients privés bénéficieront
des subventions dont seuls les pa
Il faut en effet remonter à 1996 pour Même si cette évolution de l’hos tients de classe générale profitaient
mieux comprendre l’avenir qui se pré pitalisation d’un jour dans l’activité des jusqu’à présent. Les primes de l’as
pare actuellement pour les cliniques. cliniques peut paraître spectaculaire, H surance complémentaire devraient
Cette année correspond non seule ne faut pas en exagérer l’importance. en conséquence baisser et devenir
ment à l’entrée en vigueur de la LAMaI, Mesurée en termes de journées d’hos de nouveau plus accessibles à la
mais cdfncide aussi avec l’introduction pitalisation, elle ne compte en effet classe moyenne. L’érosion de la
d’un nouveau type de prise en charge que pour 10% de son activité. Sur un clientèle privée devrait être stop
à mi-chemin entre l’hospitalier et l’am total de 207 369 journées enregistrées pée et l’assurance complémentaire
bulatoire: l’»hospitalisation d’un jour», en 2002, les journées HDJ, qui par dé redevenir attractive.
plus familièrement appelée HDJ. Ce finition ne dépassent pas un jour, ne La contrainte:
nouveau type de prestations est le fruit représentent que» 20290 journées — Les cliniques vont continuer d’of
du progrès extraordinaire des tech (dont une partie seulement inclut le frir la palette de leurs prestations,
niques médicales et chirurgicales, qui passage de la nuit). L’activité princi comme elles l’ont fait jusqu’à pré
a permis de raccourcir de trois jours la pale des cliniques reste centrée sur sent. Toutefois, pour de nouveaux
durée d’hospitalisation moyenne en l’hospitalisation et pour être hospita équipements ou de nouvelles mis
clinique en l’espace de dix ans. lisé en clinique, il continue d’être sions, elles devront tenir compte
L’hospitalisation d’un jour a donné nécessaire d’avoir une assurance des impératifs de la planification
l’occasion aux cliniques de devenir plus complémentaire, sauf pour quelques hospitalière cantonale.
accessibles. En effet, du point de vue patients privilégiés et certaines caté
de l’assurance, cette catégorie de pres gories de patients pour lesquels des Les cliniques ont encore de beaux
tations ne se distingue pas de l’ambu accords particuliers ont été conclus jours devant elles à deux conditions:
latoire et peut donc être offerte aussi avec les assureurs. — Que les conditions d’une concur
aux patients qui ne disposent que de Tournons-nous maintenant vers rence à armes égales soient vérita
l’assurance obligatoire. Ceux-ci ne se l’avenir. Un avenir à vrai dire incertain blement créées entre tous les hô
sont pas fait prier et ont été rapidement tant qu’on ne connaîtra pas le visage pitaux. Les cliniques sont prêtes à
très nombreux à venir en clinique pour définitif de la nouvelle LAMaI. Après relever le défi et à se battre sur le
y subir des interventions ne nécessitant bien des retournements de situation, terrain de la qualité, en élargissant
pas plus d’un jour d’hospitalisation. la révision de la loi semble être en le cercle de leurs patients à l’en
Comme on le voit dans le schéma bonne voie et devrait aboutir prochai semble de la population.
1, la part des patients ‘d’un jour» a pris nement. Le nouveau régime qui sera — Que la planification soit conçue de
une place croissante dans l’activité des introduit par la LAMaI va considéra façon ouverte et qu’elle ne dé
cliniques. En 2002, le nombre d’ad blement modifier les données des cli bouche pas sur l’attribution de mo
missions en HDJ dépasse même celui niques, en leur ouvrant des perspec nopoles d’activités à certains hôpi
des hospitalisations traditionnelles. Ce tives, mais en les soumettant aussi à la taux et notamment au CHUV. Cette
succès prouve la faculté des cliniques contrainte de la planification. vision est d’ailleurs conforme à la
à rester compétitives, lorsqu’elles sont Les perspectives: LAMaI, qui vise à créer une concur
mises en concurrence avec les autres — Une fois inscrites sur la liste LAMaI rence entre ‘fournisseurs de pres
hôpitaux. Ainsi, en cinq ans, la part (à quelques exceptions près, elles tations’, donc entre hôpitaux.
des cliniques dans ce type d’activité le resteront certainement toutes), Jean-Marc Bovy
n’a cessé de croître pour atteindre 45 les cliniques pourront accueillir Sec ita ire général de I Association
en 2001 (voir schéma 2). tous les patients qu’ils disposent— vaudoise des cliniques privees
PATIENTS HDJ 2001 ÉVOLUTION DES PATIENTS HOSPITALISÉS DE 1991 À 2002
Hôpital zone Cliniques E E § ~ E
et régional z t u t
40X0
35 CX
45% 30 CX E
25X0 t t t
20X0 t
15X0 —
‘~:o :~ ~-- -= = o o o o
—
o
—
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2X0 2X1 2X2
Hôpital unIversitaire Patients hospitalisés • Dont HDJ
Schéma 1 Schéma 2
CMV 5 2003-DossIer
Cliniques privées et assureurs
maladie ont des intérêts communs
Le fait est indéniable. La pro l’assuré toute une gamme de presta que la Suisse n’a pris que très par
portion de la population tions parmi lesquelles il pourra choi tiellement le virage ambulatoire.
suisse qui bénéficie d’une as sir en fonction de ses priorités et des Beaucoup d’interventions qui se font
moyens qu’il veut engager. Car l’aug aujourd’hui en hospitalisation pour
surance maladie complémen mentation des parts de marché de l’as raient se faire en ambulatoire, en tout
taire est en baisse constante surance complémentaire dépend aussi cas en semi-hospitalisation. Rien n’ex
depuis plusieurs années. Cet d’une diversification de l’offre, capable dut que des structures semi-station
te proportion est aujourd’hui de mieux répondre aux attentes des naires, plus légères que les cliniques
différentes catégories de patients. actuelles, voient prochainement le jour
inférieure à 2O0o. Cela n’em en s’adaptant rapidement à l’évolution
pêche pas les cliniques pri des techniques opératoires et à la de
Di namisme concurrentiel
vées non seulement d’avoir un mande des patients. Quoi qu’il en soit,
avenir, mais aussi de disposer Les médecins jouent tin rôle im un effort de restructuration est néces
portant dans l’attractivité des cliniques saire. Il n’est au demeurant guère sur
d’un potentiel de développe privées puisque c’est là, et non en hô prenant qu’une activité «privée’ doive
ment important. pital public, que se déroule l’essentiel suivre au plus près l’évolution du mar
de la pratique privée de la chirurgie. ché, en répondant au meilleur coût
La compétence et la réputation des aux besoins et aux attentes des pa
Choisir son medecin et bénéficier specialistes sont determinantes dans tients. Les changements survenus dans
d’un certain confort lors d’une hospita l’orientation des patients privés vers notre système de santé au cours de la
lisation restent en effet des atouts non les infrastructures mises à disposition dernière décennie, et ceux qui nous
négligeables de l’assurance comple par les cliniques. attendent avec la deuxième révision
mentaire. A la condition, bien sûr, que La souplesse, la flexibilité des in de la LAMaI, sont là, si c’était néces
ce type de prestations s’adapte correc frastructures deviendra par ailleurs un saire, pour nous le rappeler.
tement à l’évolution du marché, notam facteur croissant de concurrence à Miche! Reichenbach
ment sous l’angle du rapport qualite l’avenir. Il est de notoriété publique Directeur Cosama
prix. C’est dans cette perspective que le
destin des cliniques privées et des assu
reurs maladie est etroitement lie.
La population qui bénéficie d’une
assurance complementaire d’hospita
lisation constitue la clientele type
d’une clinique privee. L’avenir des cli
niques privées passe donc par l’exis
tence d’un produit d’assurance com
plémentaire accessible au plus grand
nombre, c’est a dire a un prix raison
nable. On n’atteindra pas cet objectif
es
si la prime de base continue d’aug
menter à un rythme aussi accéléré que
ces dernières années, ce qui pousse
un nombre croissant de patients à re
noncer à l’assurance complémentaire.
On n’y parviendra pas davantage si le
rapport entre le coût de l’assurance
complémentaire et les prestations par
ticulières qu’elle offre n’est pas plus
transparent qu’aujourd’hui.
I b
Le but commun des cliniques et des
assureurs en découle naturellement, Il
s’agit de définir clairer~ent le coût lié
à chaque plus-value offerte par l’assu
rance complémentaire: choix du mé
decin, thérapies adaptées, soins per
sonnalisés, confort d’hôtellerie, etc. La
valorisation la plus précise possible de
Il-’
chacun de ces éléments permettra,
premièrement, d’éviter que les primes
de l’assurance complémentaire n’at
teignent, elles aussi, des sommets pro o
I1~ ~CØ E RAIS s
hibitifs, et, deuxièmement, d’offrir à
CMV 5/2003-Dossier
Cliniques privées:
entre liberté et planification
La 2e révision de la LAMaI, et la 3e vision de la LAMaI, à maîtriser les coûts, Dans la LAMaI en instance de révi
qui suivra immédiatement après, sans nous berçons-nous alors d’illusions? sion, les articles 35 et suivants règlent
doute, sont et seront bel et bien le Notre responsabilité consiste à dire les conditions d’admission des four
coeur de nombreux enjeux. Non pas que la hausse des coûts de la santé nisseurs de prestations. Dans l’article
que les décisions y soient spectacu n’est pas une fatalité. Leur niveau est 39, il y est question des établissements
laires mais, au-delà des incertitudes in aussi l’expression d’une société déve hospitaliers:
hérentes à tout projet de ce degré de loppée et correspond peu ou prou au - les établissements sont admis à
sensibilité, il y a l’amorce de quelques niveau du revenu par tête que nous fournir des prestations, s’ils
virages. Les dispositions relatives au partageons au plus haut de l’échelle lettre d: correspondent à la plani
domaine hospitalier et qui touchent avec les Etats- nis. fication établie par un canton ou
très directement les cliniques privées Notre responsabilité, c’est aussi de conjointement par plusieurs cantons
en font partie. Les assureurs maladie constater qu’une forte proportion des afin de couvrir les besoins en soins bos
ont toujours souhaité qu’une concur principaux intéressés, les patients as pitalierç
rence contrôlée ou aménagée gou surés, tirent la langue, oubliant parfois lettre e:figurent sur la liste canto
verne la LAMaI. En décidant de mettre ce que leur prime d’assurance maladie nale fixant les catégories d’hôpitau.x
sur un même pied les hôpitaux publics leur permet d’acquerir en cas de né lettre f dans le domaine de la iné
et les établissements privés, le législa cessité. decine de pointe les cantons sont te
teur répond positivement à cette Notre responsabilite, c’est donc de nus de presenter une planUication
demarche. Et -contrôlee» signifie, en faire en sorte que cette perception commune de la médecine hautement
l’occurrence, que les cliniques privées change. Et cette perception changera spécialisée, Si les cantons n ‘effectuent
soient, elles aussi, intégrées dans le le jour où les patients seront convain pas à temps cette tâche, le conseilfé
système de planification hospitalière. cus que leur prime d’assurance cor déral établit la plan(fication.
Face au suréquipement hospitalier qui respond à un coût et que ce coût, les Par contre, si le canton traîne les
caractérise la Suisse, cette contrainte acteurs concernés font tout pour qu’il pieds dans le domaine de la médecine
nous paraît incontournable. soit raisonnable. Et là nous n’évitons de pointe, la Confédération peut in-
Planification, il est vrai que le mot pas l’équation: la bonne prestation au
est une blessure pour tout esprit d’ins juste prix. Cela implique des change
piration libérale. Il fait référence à la ments d’attitude dans tous les secteurs,
coercition, à la domination réglemen sur toute la chaîne de la santé, forte
taire, à l’étatisme, à la paralysie des ini de ses 350 000 acteurs. D’où, entre
tiatives.
Et pourtant, soyons lucides, il
autres, une planification hospitaliere
plus ferme et
I QUtLQG’u/V
.1
4P’7:
n’existe aucun corps de métier, aucun rigoureuse. ~ “ I -
secteur économique dont les acteurs t,
ne réclament pas quelque protection
de la part de l’Etat. La concurrence doit
exister, d’accord, mais surtout pour les
autres. Si tel n’était pas le cas, la Com
mission de la concurrence, autorité de
surveillance en la matière, serait inutile;
or on en renforce les compétences.
Dans le domaine de la santé, qui
fait appel, en plus des aspects tech
nologiques et scientifiques, voire in
dustriels, à des émotions très
personnelles, à des valeurs de
solidarité et d’équité, les garde-
fous et les encadrements de
toutes sortes seront toujours
un sujet de débat. Mais quels
que soient la dimen
sion, l’impact moral,
les compétences éthiques des
acteurs, il y a au bout du compte
cet enjeu trivial: combien ça
coûte? L’adage est bien connu:
la santé n’a pas de prix, c’est
pour cela qu’elle est chère,
qu’elle nous est chère.
En cherchant, comme
dans ce projet de 2~ ré-CMV 5/2003-Dossier
tervenir. Mais son rôle ne sera toujours couverture des coûts. Cette disposition celle d’investisseur, de gérant d’hôpi
que subsidiaire. doit attiser la négociation partenariale tal et d’autorité de recours en matière
Dans le domaine des équipements entre assureurs d’une part et les éta tarifaire. Cette situation concourt à la
lourds, le Conseil national a, en re blissements hospitaliers dans leur en paralysie politique des gouverne
vanche, opté pour une solution libé semble, qu’ils soient publics ou privés, ments cantonaux. Améliorer cette si
rale: leur installation n’est pas liée à d’autre part. A cet égard, santésuisse tuation sera l’un des objectifs de la 3e
une autorisation cantonale. Mais sur ce salue le principe selon lequel tous les révision. Mais dans l’intervalle, c’est
point, les deux Chambres divergent. assurés, qu’ils soient soignés dans un aux acteurs de démontrer qu’ils sont
Planification il y a donc et, de sur établissement public ou privé, reçoi capables de s’engager pour que le sys
croît, elle doit se faire à l’échelle in vent la contribution cantonale dévo tème de santé en Suisse demeure de
tercantonale aussi. De l’avis des assu lue à tout assuré de base. haute qualité et réponde à une gestion
reurs, la planification fixée par la loi Cette étape en appelle une autre. rigoureuse. C’est ainsi que tous les ac
sera toutefois compensée par le primat En clair, la transparence des flux fi teurs y auront un avenir.
reconnu au financement des presta nanciers par laquelle les cantons doi Yves Seydoux, délégué aux affaires
tions et non plus par celui de la vent abandonner leur triple casquette: publiques de santésuisse
Deuxième révision de la LAMa1:
le glas de la relation médecin-malade?
Les débats qui se sont récemment achevés au Conseil national ont mandat de prestations complémen
introduit une option plus déterminée en direction des réseaux. taires aux établissements privés afin
Ceux-ci sont censés assurer la pratique d’une médecine plus éco d’assurer une capacité de prise en
charge suffisante semblent acquis. Il
nomique et de qualité qui couvre l’entier de la chaîne thérapeu va en résulter une centralisation in
tique, aussi bien sur le plan ambulatoire qu’hospitalier. En contre contestable. L’Etat est conscient de la
partie, les médecins membres d’une telle organisation bénéficient pénurie de personnel soignant. Par
d’une meilleure sécurité d’emploi puisqu’ils échappent dans une contre, il ne semble pas réaliser celle
certaine mesure à la suppression de l’obligation de contracter. qui menace et s’est déjà amorcée du
côté des médecins. Elle sera encore ag
gravée par l’application des disposi
Ce deal est pourtant entaché de generaliser progressivement, elle tions de la loi sur le travail aux assis
très sérieuses hypothèques. En parti débouchera inévitablement sur une tants et chefs de cliniques. Les mesures
culier, les reseaux doivent assumer médecine fonctionnarisée dont les de centralisation envisagées ne résou
une coresponsabilité budgétaire avec limitations auront rapidement fait le dront pas ces problèmes. Le volume
les assureurs et enfin se soumettre à tour des chaumières. Ce ne seront pas des prestations continuera à augmen
tin contrôle de qualité externe certifié nécessairement les approches les plus ter (vieillissement démographique,
(art. 35a al.2). Ces conditions ne sont efficaces, mais essentiellement les plus technologie médicale) avec moins de
pas acceptables. Autant le corps mé économiques, qui y seront pratiquées. professionnels pour les assumer. Les
dical est disposé à rationaliser la prise Le travail en équipe ajoutera sans tensions sociales dans les établisse
en charge et à améliorer la qualité par doute un plus sur le plan de la qua ments et les files d’attente sont pro
un travail en équipe reposant sur les lité. Les patients s’en féliciteront sans grammées.
cercles de qualité et l’Evidence Based doute, mais leurs attentes ne se limi La majorité du Conseil national a
Medicing autant il n’est tout simple tent pas à des solutions à leur pro renoncé au principe de l’autorisation
ment pas question qu’il assume des blème médical. Une relation person cantonale systématique en matière
mesures diffuses de rationnement dé nelle avec leur médecin traitant reste d’équipements lourds. Le privé a donc
cidées par d’autres, en particulier sous de la première importance. Cela prend toujours le champ libre pour garder
forme de pression financière assortie du temps et entre en contradiction l’initiative. Elle sera encore encoura
dincitations douteuses. Améliorer son avec une conception de la pratique gée par les mesures de ;nanaged care
revenu en renonçant à des mesures médicale obnubilée par la producti envisagées (réseaux), les pressions
diagnostiques et thérapeutiques qui vité. Y trouveront-ils tout de même économiques, et les contrôles admi
pourraient s’avérer coûteuses relève leur compte? Il y a certainement lieu nistratifs de tous ordres. Cette concep
d’une éthique pour le moins contes d’en douter. tion industrielle et bureaucratique de
table, pour ne pas dire tout simple Le législateur s’en est entièrement la médecine n’a plus rien à voir avec
ment immorale. remis aux cantons en matière de pla les valeurs humanistes et la relation
L’avenir réservé à ces futurs ré nification et de clause du besoin. médecin-malade auxquelles nous
seaux est par conséquent extrême jusqu’à présent, le canton de Vaud s’est sommes légitimement attachés. Même
ment aléatoire, Il est peu probable contenté à quelques nuances près de si cette évolution va se faire de ma
qu’un groupe de médecins en prenne geler la situation actuelle. Le pro nière assez lente et sans changement
l’initiative au vu de ces exigences. Les gramme cantonal de législature 2003- dramatique dans l’immédiat, cet envi
assureurs quant à eux auront grand- 2007 envisage d’objectiver la nature ronnement mesquin et tracassier pro
peine à y réaliser leurs intérêts. Mais à des besoins par des études corres met aux cliniques et à la pratique pri
supposer que la situation se débloque pondantes. Sur le plan hospitalier, la vées de beaux jours devant elles.
quand même et que ce type d’organi mise en place de trois hôpitaux de sec L? Yves Guisan, spécialiste FMH
sation prenne lentement pied pour se teurs en plus du CHUV et l’octroi d’un en chirurgie conseiller nationalCMV 5 2003-Dossier
10
Révision de la LAJV1a1
Nouveau rôle pour les cliniques
privées, nouveau rôle pour l’Etat
A l’heure où j’écris ces lignes, le Conseil national planche sur la dra pouvoir s’appuyer sur de solides
argumentaires en matière de qualité et
2e révision de la LAMaI. Difficile de prévoir exactement l’issue des d’accessibilité des soins pour pouvoir
débats, tant les rebondissements ont été nombreux depuis la pu les assumer.
blication du message du Conseil fédéral en 2000. Il est un volet L’autre problème qu’il faut prendre
de la révision cependant qui n’est plus guère contesté. Il porte en considération, c’est la modification
fondamentale du rôle des différents
sur la réforme des financements hospitaliers qui aura une inci acteurs qu’implique cette révision. Et
dence majeure sur l’avenir des cliniques privées comme sur l’évo l’introduction d’un paradoxe: en
lution du rôle de l’Etat. même temps que la marge de ma
noeuvre des cantons se réduit en rai
son de l’uniformisation des règles de
La 2e révision pourrait entrer en vi de prestations. Les tarifs compren financement, le champ de leur inter
gueur avec des dispositions transi dront la rémunération des investisse vention s’élargit et englobe les
toires au 1~ janvier 2005 déjà, si le ments et seront payes a parts egales cliniques privees dont, selon la LAMaI
Conseil national et le Conseil des Etats par les cantons et les assureurs. Ce actuelle, ils ne font que tenir compte.
parviennent à éliminer rapidement nouveau modèle de financement met
leurs dernières divergences. Pour mé en principe tous les établissements sur Hôpitaux subventionnes
moire, la réforme des financements un pied d’égalité et apporte une cliniques privees.
hospitaliers prévoit l’extension de la simplification par rapport à la situation
contribution des cantons aux séjours actuelle. Il permet d’introduire la meme combat!
hospitaliers en cliniques privées, concurrence entre fournisseurs de Les cliniques privées vaudoises —
comme c’est le cas depuis longtemps prestations, c’est-à-dire des incitations qui prennent en charge aujourd’hui, à
pour la division commune des à la performance. Cela étant posé, la la satisfaction de tous, tin cinquième
hôpitaux publics et subventionnés et, réforme des financements engendre des séjours hospitaliers sont d’ores
—
depuis l’année dernière, pour les un certain nombre de problèmes qu’il et déjà habituées à calibrer leur offre
divisions privée et semi-privée de ces convient d’examiner attentivement. et leurs investissements en fonction de
mêmes hôpitaux. la demande. Avec la LAMaI révisée,
Des millions elles continueront à faire partie in
L argent suit le patient supplementaires à la charge tégrante du système de soins mais
Cette réforme fondamentale se devront s’efforcer, si elles entendent
du canton de Vaud facturer tout ou partie de leurs presta
base sur l’adage selon lequel l’ai-gent
suit le patient. Ainsi, le régime de sub Le premier problème qu’il faut tions à l’assurance de base, de fournir
ventions qui prévaut actuellement sera mentionner, c’est le report de charge des prestations qui ne se distingueront
remplacé par une rémunération des des coûts aujourd’hui à charge des as plus uniquement par leur degré de
établissements sur la base d’une struc surances complémentaires sur le bud confort, mais aussi par leur caractère
ture tarifaire nationale unique qui s’ap get des cantons. Dans le canton de complémentaire et concurrentiel par
pliquera aux prestations ou groupes Vaud, ce report est estimé pour un rapport à l’offre des hôpitaux actuel
de prestations. A l’instar de TarMed, le montant annuel de 100 à 150 millions lement subventionnés. La question se
nouveau système remplacera les 26 de francs. Le coût net de la révision du posera rigoureusement dans les
systèmes cantonaux actuels. Le financement des hôpitaux sera cepen mêmes termes pour les hôpitaux ac
nombre de points pour une prestation dant moindre, puisque les investis tuellement subventionnés qui devront
donnée sera identique sur l’ensemble sements comme l’exploitation seront faire l’apprentissage d’un rôle nouveau
du territoire helvétique, alors que la désormais partagés entre cantons et d’acteur économique à part entière, in
valeur du point sera négociée dans assureurs- L’impact sur les finances cluant la gestion de leurs investisse
chaque canton. Les tarifs seront appli sera néanmoins majeur et impliquera, ments aujourd’hui sous le contrôle de
cables dans tous les établissements dans la situation critique des finances lEtat. C’est à partir d’instruments
hospitaliers, quel que soit leur statut publiques en général et de celles du comme les DRG (Diagnostic Related
juridique actuel —public, privé re canton de Vaud en particulier, des Groups), développés depuis plusieurs
connu d’intérêt public ou privé tout décisions politiques visant à réduire années dans le canton de Vaud comme
court dès lors qu’ils participent à la
— encore les dépenses dans le domaine dans quelques autres cantons pion
couverture des besoins. Si tel est le cas, de la santé ou dans d’autres secteurs niers, que les comparaisons pourront
pour leurs missions reconnues d’inté d’activité de l’Etat et, au besoin, à aug être faites. Au sens de la LAMaI, la dis
rêt public, ils seront inscrits sur la liste menter les impôts dans la proportion tinction entre cliniques privées et hô
cantonale des établissements admis à où un point d’impôt égale 15 millions pitaux privés reconnus d’intérêt public
facturer à l’assurance obligatoire des de francs. Dans les deux cas, ces dé est donc appelée à disparaître. Il ne
soins et mis au bénéfice d’un mandat cisions seront impopulaires et il fau restera plus que deux catégories cl’hôCMI’ 5 2003-Dossier
pitaux: les hôpitaux publics (ou de
droit public) et les hôpitaux privés. Ces Message de la Commission de déontologie
derniers devront se soumettre à cer
taines contraintes pour être admis sur
la liste LAMaI, par exemple le contrôle
Mon docteur m’a dit...
des équipements lourds par l’Etat, l’ac Comme un serpent de mer, la question des relations entre médecins installés et
complissement de tâches d’intérêt gé médecins des hôpitaux revient sur le tapis. Le plus souvent, nous sommes in
néral comme la formation ou la prise terpellés par des confrères installés qui se plaignent de ce que l’hôpital recon
en charge des urgences, ainsi que le voque leurs patients de manière cavalière et itérative, ou que pour de bonnes
respect de normes dans le domaine de raisons, l’assistant aurait conseillé au patient de changer de médecin traitant.
la qualité, des ressources humaines ou Si les assistants des hôpitaux étaient membres de la SVM, il est bien possible
de la comptabilité. qu’ils trouveraient aussi beaucoup de motifs de se plaindre des praticiens ins
Il faut voir par ailleurs que, dans tallés... Tout le monde sait que le médecin installé est un incompétent, âpre au
l’esprit du Conseil fédéral, la 2e révi gain, qui se décharge sur l’hôpital de toutes les situations chronophages ou
sion de la LAMaI n’est qu’un passage compliquées qui -gogent» dans sa salle d’attente. Au même titre, il est de noto
obligé vers la 3e révision sur laquelle riété publique que les assistants sont des «apprentis~ arrogants, à peine secs der
il publiera son message probablement rière les oreilles, manipulés par des cadres mépi-isants et avides de pouvoir!
cette année encore. Celle ci implique Est-ce au patient, malade, inquiet, peut-être angoissé, pas forcément expert dans
une modification encore ~lus fonda les i-elations interpersonnelles, de s’adapter à l’ego de ses docteurs? L’adhésion
mentale du système c)e soins avec l’in du patient à son traitement, sa confiance en la médecine, donc l’échec ou la
troduction du financement moniste où réussite, dépendent aussi de la relation que ses différents médecins auront su
les assureurs deviennent les seuls tisser entre eux.
~acheteurs- des prestations, la sup Il peut être alors utile de relire le chapitre V du code de déontologie FMH (té
pression probable de l’obligation de léchargeable sur www.svmed.ch ou www.fmh.ch) et plus précisément les ar
contracter non seulement dans le do ticles 23, 24, 26 et 29. 11 vaut la peine également de jeter un oeil sur la charte
maine ambulatoire mais aussi dans le SSMI pour la collaboration entre hôpital et cabinet médical publiée dans le BMS
stationnaire et le développement du 2003 N 84: 528-530 (à votre disposition au secrétariat de la SVM). Il est surtout
managed care où les assurés acceptent indispensable d’essayer de se mettre à la place du patient qui, dans la majorité
de restreindre leur liberté de choix en des cas, est le témoin privilegié de nos démapages, et de se demander quel ju
échange de conditions d’assurance gement il peut bien porter sur notre attitude. N’oublions pas que chaque cri
plus avantageuses. Dans la logique tique, surtout si elle n’est pas bien fondée, enlève une part de crédibilité à notre
voulue par le Conseil fédéral, c’est seu profession tout entière.
lement par l’introduction de ces me
sures drastiques que la croissance des
dépenses de santé pourra être enfin Information
maîtrisée.
Qui sommes-nous?
De l’Etat gerant a l’Etat garant L’Association vaudoise des médecins concernés par la toxicodépendance
Dès lors, la 2e révision et surtout la (AVMCT) aimerait vous proposer régulièrement un aperçu de la médecine de
perspective de la Y révision de la LA- l’addiction telle que pratiquée et pensée par les médecins (psychiatres et gé
Mal imposent à l’Etat cantonal de pré néralistes), membres de l’AVMCT. Mais tout d’abord, permettez-moi de vous
parer sa reconversion du rôle de gé présenter cette association.
rant qu’il exerce actuellement vers le L’AVMCT a 8 ans et représente plus de 100 membres. Elle est active dans le
rôle de garant qu’il devra assumer à champ des addictions, historiquement celui de la drogue mais, depuis peu, se
l’avenir. Ainsi, les cantons devront ac propose d’élargir son champ d’action à l’alcool.
quérir les compétences et les outils qui Conformément à ses statuts, l’AVMCT travaille pour que ses membres puissent:
leur permettront de garantir l’accessi — se retrouver et partager leurs soucis et difficultés, entre eux et avec des ex
bilité, la qualité et l’économicité des perts (ce sont les groupes de formation continue PPMT (programme de per
services de santé. Le canton de Vaud fectionnement des médecins en toxicodépendance) qui fonctionnent dans
ne saurait envisager seul cette muta chaque région);
tion. Les solutions qui doivent être re — se former: à part les groupes PPMT, l’AVMCT a édité un classeur (contenant
cherchées pour faire face à l’évolution beaucoup de renseignements utiles dans la conduite d’une prise en charge)
de la LAlvial ne pourront être trouvées et participe à la mise sur pied de journées de formation (journées CoRoMA).
que dans une collaboration intercan Elle édite également une lettre@VMCT, par e-mail, qui donne 5 6 fois par an
tonale accrue, à l’instar de celle qui a des nouvelles fraîches, des suggestions de lectures, des dates de congrès...
été mise en place à l’échelle romande — être représentés auprès d’organismes officiels, l’Etat, les assurances, des grou
pour appliquer l’ordonnance du Con pements de professionnels oeuvrant dans le même champ, afin d’y faire en
seil fédéral sur le gel durant trois ans tendre notre point de vue;
de l’ouverture de nouMeaux cabinets — être soulagés d’une part de leurs tracas administratifs et financiers: par exemple,
médicaux. A côté de cette nécessaire une récente convention avec une assurance permet aux membres AVMCT
collaboration intercantonale, je sou d’être remboursés en tiers-payant.
haite pouvoir compter sur un par Nous souhaitons donc nous faire connaître de tous les médecins omnipraticiens
tenariat intense et constructif avec ou spécialistes, s’occupant de personnes souffrant de problèmes d’alcool ou de
l’ensemble des acteurs du monde de drogue afin que le plus grand nombre d’entre nous puisse béneficier du travail
la santé dans le canton, au nombre de l’association.
desquels figurent à l’évidence les cli Si vous êtes intéressé(e)s à vous join&e à nous, vous pouvez demander tout
niques privées. renseignement au secrétariat de l’AVMCT, me Louis-de-Savoie 21, 1110 Morges
Charles-Louis Rochat ou par e-mail: avmct@worldcom.ch.
Conseiller d’Etat D’ Patrick Fore4 président de I AVMCTVous pouvez aussi lire
