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info
Révision de TARMED avec des forfaits
santésuisse
Le magazine des assureurs-maladie suisses
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La révision complète de TARMED a échoué. Nous L’application du principe d’économicité Le Liechtenstein réforme l’assurance-maladie. Une
montrons comment une révision par étapes est permettrait de faire considérablement baisser le baisse des coûts de 15 % est possible, explique le
possible, avec des forfaits. prix des médicaments, estime le spécialiste des directeur de l’association des caisses d’assurance
médicaments de santésuisse, Andreas Schiesser. maladie du Liechtenstein, Thomas A. Hasler.
Sommaire
4 Révision du tarif médical ambulatoire TARMED : à petits pas vers le succès NO 4, SEPTEMBRE 2016
Paraît six fois par an
5 TARMED : création des forfaits
PRIX DE L’ABONNEMENT
7 Questions au Dr Markus Trutmann, directeur de l’Union tarifaire fmCh : 54 fr. par an, 10 fr. le numéro
structure tarifaire : pas un blanc-seing pour augmenter sans limite les volumes ! ÉDITEUR
8 Prise en charge Spitex des personnes atteintes de maladies psychiques : santésuisse,
aider à faire face au quotidien Les assureurs-maladie suisses,
responsable : Sandra Kobelt, cheffe du
10 Les prix des médicaments continuent d’augmenter de façon supérieure à la département Politique et communication,
moyenne : il n’est pas tenu compte du principe d’économicité Römerstrasse 20, 4502 Soleure
12 L’assurance-maladie dans la Principauté du Liechtenstein : RESPONSABLE DE LA RÉDACTION
Paul Rhyn (direction), case postale,
un laboratoire pour de nouvelles idées
4502 Soleure, téléphone : 032 625 41 41,
14 Des conseils pour la santé controversés : oubliez l’IMC ! courriel : redaktion@santesuisse.ch
16 Primes impayées : un encaissement rigoureux renforce la solidarité LES AUTEURS DE CE NUMÉRO
Markus Baumgartner, responsable des structures
17 125 ans de santésuisse : l’avenir appartient aux jeunes tarifaires ambulatoires, tarifsuisse sa ; Andreas
Schiesser, chef de projet Médicaments / HTA
19 Cours spécial : indemnités journalières en cas de maladie :
une assurance importante dont on parle peu ADMINISTRATION DES ANNONCES
Toutes les annonces – y compris les offres d’emploi –
sont à adresser à :
Rubriques « infosantésuisse », Römerstrasse 20,
case postale, 4502 Soleure,
15 Caricature du mois courriel : redaktion@santesuisse.ch
20 Le coin des apprentis
ADMINISTRATION DES ABONNEMENTS
21 3 questions à Tél. : 032 625 42 74, fax : 032 625 41 51
23 À lire www.santesuisse.ch
24 Graphique du mois Photo de couverture : Prisma
ISSN 1660-7236
Cui bono –
qui profite ?
L’association des hôpitaux H+ a décidé de faire cavalier seul en re-
mettant au Conseil fédéral une nouvelle structure tarifaire pour les
prestations médicales ambulatoires. Les avantages de cette solu-
tion sont vantés dans les termes les plus élogieux : elle serait plus
claire, plus transparente, plus compréhensible, les calculs repose-
raient sur des données, les évaluations seraient mises à jour. Mais
une question essentielle demeure sans réponse : que coûtera-t-elle
aux payeurs de primes ? Le réveil risque en effet d’être douloureux
car la « solution miracle » portée aux nues par H+ cache des surprises
coûteuses. L’initiative des hôpitaux n’est pas sans arrière-pensée
puisqu’ils seraient les principaux bénéficiaires de leur proposition. Verena Nold
Directrice de santésuisse
Nous expliquons dans le présent numéro d’infosantésuisse comment
réviser progressivement et durablement la structure tarifaire ambula-
toire TARMED. Les processus standard de fourniture de prestations,
au premier rang desquels figurent les interventions chirurgicales,
pourraient être indemnisés sur la base de forfaits. Ceux-ci seraient
introduits chapitre après chapitre ; les nouvelles prestations médi-
cales seraient également intégrées dans le tarif sous forme de for-
faits. La mise en œuvre de ces forfaits dans la structure tarifaire ac-
tuelle permettrait de mettre celle-ci à jour en continu. Qui en profi-
tera ? D’une part les médecins car l’ancienne structure pourrait en-
fin être modernisée, d’autre part les payeurs de primes puisque les
incitations à augmenter les volumes seraient réduites dans des do-
maines où les prestations sont coûteuses.
La Principauté de Liechtenstein a, quant à elle, décidé de prendre
le taureau par les cornes dans la lutte contre la hausse des coûts.
Invoquant la baisse des recettes financières, elle introduit des me-
sures qui sont encore controversées en Suisse. Chacun est appelé
à faire des efforts, les assurés qui voient leurs franchises minimales
augmenter et les fournisseurs de prestations qui ne peuvent plus si-
gner que des contrats à durée limitée. Qui en profite ? Tout le monde
dans le meilleur des cas puisque le système de santé liechtenstei-
nois n’est pas confronté à un problème de financement.
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« Le nouveau tarif
doit tenir compte de
ses effets économiques.»
Révision du tarif médical ambulatoire TARMED
A petits pas vers le succès
Le Conseil fédéral a donné aux partenaires tarifaires pris le message. Ainsi, en présentant en solo au Conseil
un délai supplémentaire de quatre mois, jusqu’à fin fédéral sa propre structure tarifaire, l’association des hôpi-
octobre 2016, pour présenter conjointement un tarif taux H+ a pris de court les autres partenaires.
médical ambulatoire TARMED révisé. santésuisse pro- Il appartient maintenant à tous les partenaires tarifaires,
pose une alternative pragmatique à une révision totale mis fortement sous pression par le Conseil fédéral, de pré-
impossible à réaliser durant ce délai par les partenaires senter d’ici fin octobre 2016 une solution susceptible d’être
tarifaires, à savoir le remaniement par chapitre de la approuvée. En collaboration avec l’Union tarifaire fmCh
structure tarifaire existante en y introduisant des for- fondée par l’Association Suisse des sociétés de discipline
faits ; ils devraient permettre de réduire les incitations médicale avec activité chirurgicale et invasive, santésuisse
à augmenter les volumes et faciliter la facturation. est en mesure de présenter une alternative. Celle-ci se base
sur la version actuellement en vigueur du TARMED 1.08BR
Le Conseiller fédéral Alain Berset a demandé que les par- et prévoit de regrouper les prestations à l’acte en forfaits.
tenaires tarifaires déposent jusqu’à fin octobre 2016 une
nouvelle version du tarif médical susceptible d’être ap- Forfaits journaliers au lieu de tarifs à l’acte
prouvée. En même temps, il demande que pour un vo- pour les interventions invasives
lume de prestations identique, le nouveau tarif n’entraîne Au printemps 2016, la FMH, H+ et la CTM LAA (Commis-
aucun coût supplémentaire. Il s’agit en particulier de tenir sion des tarifs médicaux pour la loi sur l’assurance-ac-
compte des impératifs de l’économicité et de l’équité. Le cidents) ont présenté un projet commun de révision du
terme d’équité recouvre aussi l’aspect économiquement TARMED, à savoir la « structure tarifaire ats-tms ». Celle-ci
supportable d’un tarif. Le Conseil fédéral stipule qu’il faut ne répondait pas, et de loin, aux directives de la Confédé-
donner la priorité à un tarif économiquement supportable ration d’après les estimations de santésuisse. La CTM LAA
plutôt qu’à un tarif obéissant aux règles applicables en et curafutura sont arrivées aux mêmes conclusions. Dans
économie d’entreprise. En édictant ces directives, l’auto- le cadre de leur procédure de contrôle interne, elles ont
rité suprême d’approbation des tarifs refuse que certains donc demandé que la structure tarifaire ats-tms soit fon-
acteurs pensent pouvoir présenter un tarif au mépris de damentalement remaniée. Quant à la FMH, elle a refusé
ses effets économiques. en bloc cette structure alors que santésuisse n’a pas pris
Même après le rejet du nouveau tarif par la majorité des part à ce projet de révision. Dans ces conditions, inutile
partenaires de la révision, tous ne semblent pas avoir com- de songer à respecter le délai fixé par le Conseil fédéral.
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Faisant preuve de pragmatisme, santésuisse a proposé de • Chapitre 39 : Imagerie médicale
remanier la structure tarifaire existante TARMED 1.08BR. • Chapitre 8 : Oeil
Bien que cette version présente les faiblesses connues, • Chapitre 24 : Diagnostic et traitement de l’appareil loco-
elle répond mieux que la nouvelle structure tarifaire ats- moteur
tms aux exigences de la Confédération quant à l’équité et • Chapitre 17 : Diagnostic et traitement non chirurgical du
au caractère économiquement supportable de la révision. cœur et des vaisseaux
santésuisse et l’Union tarifaire fmCH préparent en com- Le remaniement des chapitres s’effectue en collaboration
mun une nouvelle proposition. La fmCh milite en faveur avec les experts médicaux des sociétés de discipline mé-
d’un système de santé libéral et représente actuellement dicale concernées (radiologie/ophtalmologie/orthopédie/
23 sociétés de discipline médicale. chirurgie de la main/cardiologie). Une fois remaniés, ils
seront présentés aux sociétés de TARMED Suisse dans le
Forfaits : un frein à l’accroissement des volumes cadre d’une séance du comité de pilotage. santésuisse et
Un tarif à l’acte en fonction du temps consacré, à savoir l’Union tarifaire fmCh demanderont à TARMED Suisse de
par période de 5 minutes, incite à augmenter les volumes. soumettre au Conseil fédéral pour approbation la structure
Les fournisseurs de prestations travaillant efficacement sont tarifaire complétée par les forfaits. Ceux-ci étant intégrés
pénalisés. Quelquefois, la qualité des prestations four- dans l’actuel TARMED 1.08BR, ils peuvent être mis en vi-
nies en pâtit aussi. Les forfaits, qui reflètent le processus gueur en tant que nouvelle version chapitre par chapitre.
standard de la fourniture de prestations, réduisent en re- Une adaptation régulière de la structure est donc possible.
vanche les incitations à augmenter les volumes et simpli-
fient la facturation. Mise en place des modèles de coûts
Les modèles de coûts ayant servi à calculer le TARMED
Adaptation en continu de la structure tarifaire 1.08BR se basent sur les données des années 90. Avec, pour
Les forfaits sont censés couvrir en premier lieu les inter- conséquence, que les tarifs des différentes unités d’infras-
ventions invasives et doivent être compris comme un for- tructure, appelées unités fonctionnelles, ne correspondent
fait journalier ambulatoire. Les prestations médicales de plus à la réalité. Outre la nomenclature des prestations, il
premier recours classiques ne sont en revanche pas re- faut donc aussi adapter les modèles de coûts.
groupées en forfaits. Les nouvelles prestations médicales La société simple TARMED Suisse possède les droits d’au-
peuvent également être admises sous forme de forfaits. teur des modèles de calcul. Il lui incombe donc d’effec-
Ainsi, la nécessité d’une mise à jour pour coller aux « ré- tuer ce travail de révision ou de le confier à une organi-
alités médicales » est remplie. Actuellement, les consulta- sation commune qui lui succèdera, composée de tous les
tions des médecins spécialistes et les prestations diagnos- partenaires tarifaires.
tiques ne font pas l’objet de forfaits.
Dans un premier temps, quatre chapitres du TARMED se- MARKUS BAUMGARTNER, RESPONSABLE DES STRUCTURES
ront remaniés : TARIFAIRES AMBULATOIRES, TARIFSUISSE SA.
Création des forfaits
Nombre de positions tarifaires Nomenclature des forfaits
La version du TARMED 1.08BR contient plus de 4000 posi- A partir des facturations à l’acte les plus fréquentes et sou-
tions regroupées en 38 chapitres. Sur ces 4000 prestations, vent aussi les plus coûteuses, on détermine pour chaque
moins de 2000 sont facturées plus de cent fois par an. chapitre les triggers (positions qui servent à identifier clai-
Plus de 80 % de l’ensemble des coûts du TARMED concernent rement un groupe de prestations et permettent la pondé-
six chapitres. Quinze positions au maximum par chapitre oc- ration des autres positions facturées à cette occasion) pour
casionnent à leur tour 80 % des coûts du chapitre concerné. établir les forfaits.
Le tarif au forfait se focalise sur les prestations les plus fré-
quemment facturées dans TARMED. En partant de ces ha- Structure et contenu des forfaits
bitudes de facturation, il est possible d’élaborer une struc- Dans un premier temps, les forfaits sont constitués des dif-
ture des tarifs médicaux ambulatoires qui comprend moins férentes prestations invasives. Le jour de l’intervention, les
de 1000 prestations. positions triggers sont facturées avec les prestations d’infor-
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mation au patient, de préparation et de suivi/surveillance. Avec la prestation « Opération de la cataracte », nous présen-
Viennent en plus les prestations d’anesthésie et le maté- tons un exemple de calcul concret du forfait et la manière
riel à usage unique. Ces prestations sont ajoutées, confor- dont il figure dans le tarif (voir tableau).
mément à ce qui est médicalement indiqué, à la position A partir de ce groupe de prestations, on obtient le nombre de
trigger. Il est exclu de facturer le même jour d’autres po- points tarifaires pour les prestations médicales et techniques
sitions TARMED. ainsi que pour l’anesthésie. Dans la structure tarifaire, chaque
Des positions supplémentaires éventuelles s’ajoutant à la forfait est représenté par deux positions tarifaires.
position trigger sont incluses selon leur part respective.
Le forfait se compose de trois parties : 08.5050 Opération de la cataracte 349.67 PT PM 636.11 PT PT
• Part spécifique à la spécialité 08.5055 + Anesthésie, cataracte 229.10 PT PM 137.18 TP TL
• Anesthésie (si nécessaire)
• Forfait pour matériel à usage unique Pour les deux positions tarifaires TARMED, on peut facturer
Pour la part spécifique à la spécialité et pour l’anesthésie, sous forme de forfait le matériel à usage unique correspondant.
le nombre de points tarifaires (PT) est indiqué séparément
pour la prestation médicale (PT PM) et l’infrastructure ou MARKUS BAUMGARTNER, RESPONSABLE DES STRUCTURES
prestation technique (PT PT). TARIFAIRES AMBULATOIRES, TARIFSUISSE SA.
08.6000 Opération de la cataracte
Part de la prestation spécifique à la spécialité
Numéro Texte Pondération PT PM pondéré PT PT pondéré
00.0010 Consultation, première période de 5 min. 1.0 9.57 8.19
00.0030 + Consultation, dernière période de 5 min. 1.0 4.78 4.10
00.0050 Entretien avant intervention diag. ou /théra. 1.0 9.57 8.19
08.1440 Injection rétrobulbaire 0.3 3.45 4.26
08.2760 Extraction du cristallin 1.0 225.50 243.28
08.2780 + Implantation lentille artificielle 1.0 86.73 124.92
08.2810 + Pupillotomie ou mise en place de rétracteurs à iris 0.1 2.26 3.29
08.2820 + Mise en place d’un anneau capsulaire 0.2 7.81 10.52
35.0030 Prestation de base technique pour salle d’op. I 1.0 – 164.38
35.0210 Prise en charge non médicale, première heure 1.0 – 64.98
TOTAL 349.67 636.11
Anesthésie
Numéro Texte Pondération PT PM pondéré PT PT pondéré
28.0010 Prise en charge périopératoire par le spécialiste en anesthésiologie 1.0 47.83 32.00
28.0020 + Majoration en % pour les patients de plus de 70 ans 0.7 3.35 –
28.0070 Induction et réveil par le spécialiste en anesthésiologie 1.0 43.95 33.71
28.0020 + Majoration en % pour les patients de plus de 70 ans 0.7 3.07
28.0120 Activité du médecin anesthésiste pendant l’intervention 1.0 81.40 45.51
28.0120 Activité du médecin anesthésiste pendant l’intervention 1.0 41.80 23.37
28.0120 Activité du médecin anesthésiste pendant l’intervention 0.1 4.18 0.62
28.0120 Activité du médecin anesthésiste pendant l’intervention 0.2 3.52 1.97
TOTAL 229.10 137.18
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Questions au Dr Markus Trutmann, directeur de l’Union tarifaire fmCh
Structure tarifaire : pas un blanc-seing
pour augmenter sans limite les volumes !
Ce sont surtout les hôpitaux qui se plaignent d’une cou-
verture insuffisante des coûts. Le tarif ats-tms devait re-
médier à cette prétendue sous-couverture des coûts des
prestations ambulatoires. Qu’en pensez-vous ?
Il s’agit en l’occurrence avant tout de la question des exi-
gences en matière de coûts salariaux. Nous faisons preuve
quant à nous de pragmatisme. La structure tarifaire doit ga-
rantir que les prestations médicales sont correctement repré-
sentées et que l’estimation des différentes prestations entre
elles est cohérente. Aujourd’hui déjà, les nouvelles presta-
tions sont correctement intégrées dans l’actuel modèle de
tarification. La question des coûts salariaux doit être clari-
fiée au moyen de la valeur du point tarifaire, ce qui permet
aussi de séparer la structure et les prix.
Qui doit, à l’avenir, être chargé de faire évoluer la nou-
velle structure tarifaire ?
La gestion du tarif médical ambulatoire pourrait être confiée
Dr Markus Trutmann : « Le tarif forfaitaire est un avantage à une nouvelle société à fonder, analogue à SwissDRG SA.
pour la qualité. » Toutefois, les dispositions légales pour le domaine ambu-
latoire font encore défaut dans la LAMal. On pourrait tout
à fait imaginer une commission paritaire. A l’aide d’un ma-
nuel de tarification, elle assumerait la gestion de la struc-
Les médecins spécialistes voient plus d’avantages que ture tarifaire élaborée en commun par les partenaires tari-
d’inconvénients dans les forfaits de prestations. Le faires. Compte tenu des coûts, cette solution semble être
Docteur Markus Trutmann, directeur de l’Union tarifaire une voie praticable.
fmCH, nous explique pourquoi il en est ainsi.
Dans quel domaine le tarif doit-il s’appliquer ?
Pourquoi les médecins spécialistes de l’Union tarifaire Comme nous ne collaborons actuellement qu’avec santé-
fmCh sont-ils favorables aux tarifs forfaitaires ? suisse, seul le domaine de la LAMal entre en ligne de compte.
La structure tarifaire ats-tms déposée par H+ à l’OFSP est en Nous espérons cependant que la CTM se joindra au projet.
majeure partie un tarif à l’acte en fonction du temps consacré. La SUVA a déjà recueilli des expériences correspondantes
Plus le prestataire prend de temps pour fournir une presta- avec son tarif IAP.
tion, plus il augmente son chiffre d’affaires. Cette forme de
rémunération crée donc de mauvaises incitations. Les mé- Quelles sont les évolutions envisageables pour
decins expérimentés fournissent les prestations de manière le tarif forfaitaire ?
plus efficace et rapide, sans perte de qualité. Le contenu de Comme tout système tarifaire, les forfaits présentent aussi
la prestation à fournir est défini. L’Union tarifaire fmCh est quelques désavantages, même si nous sommes d’avis que les
donc d’avis qu’un tarif forfaitaire est bénéfique pour la qualité. avantages l’emportent largement. Côté désavantages, les for-
faits se basent sur une valeur moyenne par paquet de pres-
L’Union tarifaire fmCh milite en faveur d’un système de tations. En cas de valeurs moyennes incertaines, on cherche
santé libéral. Concrètement, qu’est-ce que cela veut dire ? en principe à les calculer à l’aide de différents forfaits, mais
En ce qui concerne les tarifs, l’Union tarifaire fmCh attend ce n’est pas toujours possible. Selon les circonstances, l’ap-
par exemple qu’une rémunération correcte de la prestation plication de forfaits nécessitera d’introduire par forfait une
médicale soit garantie. Et aussi, de manière croissante, que pondération individuelle, afin de tenir compte de la morbi-
la rémunération par les tarifs soit durable sur le long terme. dité du patient par exemple.
Concrètement, les tarifs ne doivent pas inciter à augmenter
les volumes sans limite. Or la structure tarifaire ats-tms is- INTERVIEW : MARKUS BAUMGARTNER
sue du projet TARVISION risque d’entraîner une explosion
massive des coûts dans un délai très court, ce qui met for-
tement en danger notre système de santé libéral. Des tarifs
au temps consacré sans règles de limitation nécessiteront,
à court ou à long terme, un budget global correspondant.
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Prise en charge Spitex des personnes
atteintes de maladies psychiques
Aider à faire face au quotidien
La « déshospitalisation » de la psychiatrie pose de nou- pétences et personnes de contact, mais définit également les
veaux défis à l’accompagnement ambulatoire extrahos- principes, comme la collaboration d’égal à égal. Les besoins
pitalier des personnes atteintes de maladies psychiques. croissants en soins psychiatriques ambulatoires ne s’expliquent
Des personnels spécialement formés sont dépêchés par les pas seulement par la mise en œuvre du principe « privilégier
organisations d’aide et de soins à domicile (Spitex) pour les soins ambulatoires plutôt que l’hospitalisation » en psychia-
aider les personnes souffrant de maladies psychiques à trie. Les autorités de tutelle (aujourd’hui APMA) se sont en ef-
faire face aux tâches du quotidien. infosantésuisse s’est fet rendu compte que la coopération avec les organisations
rendu sur le terrain auprès de l’organisation Spitex Aarau. d’aide et de soins à domicile pour les personnes atteintes de
maladies psychiques leur enlève une grande charge de travail.
« La socialisation précoce améliore l’intégration », ce besoin
exprimé par les services psychiatriques du canton d’Argovie Une prise en charge plus complexe,
(PDAG) a donné l’impulsion à la mise en place d’une offre des patients plus jeunes
spéciale de l’organisation Spitex d’Aarau pour les personnes Il y a d’énormes différences avec les soins Spitex convention-
atteintes de maladies psychiques. Lancée en novembre 2011, nels qui s’adressent le plus souvent aux personnes très âgées
au démarrage avec un poste à 80 %, l’offre occupe aujourd’hui en leur proposant une aide à domicile et des services de soins
4 personnes à temps plein. La collaboration avec les services corporels. Dans les soins psychiatriques ambulatoires, les per-
PDAG est basée sur une convention de coopération qui ré- sonnes prises en charge sont généralement plus jeunes et les
glemente non seulement les responsabilités mutuelles, com- cas plus complexes. Comme les patients sont plus jeunes, la
prise en charge s’étend sur un grand nombre d’années. Les
clients sont en majorité des bénéficiaires de prestations AI et
Les soins psychiatriques ambulatoires sont réglés par contrat complémentaires. Ils ont besoin de soins complexes parce qu’ils
La rémunération des soins psychiatriques ambulatoires est ré- présentent généralement un double diagnostic, par exemple
glée par des conventions administratives entre l’Association lorsqu’un problème d’addiction vient aggraver une démence.
suisse des services d’aide et de soins à domicile ou l’Association Andrea Hilfiker, la responsable de l’équipe de soins psychia-
Spitex Privée suisse et les communautés d’achat des assureurs- triques explique : « Les problèmes quotidiens des personnes
maladie, tarifsuisse sa et HSK. atteintes de maladies psychiques se situent à un autre niveau.
Les évaluations des besoins en soins psychiatriques ambulatoires Le dialogue et le soutien en cas de crise prennent beaucoup
doivent être réalisées conformément à l’art. 7 al. 2bis let. b de de place. Il faut développer une structure de soutien pour as-
l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) surer une prise en charge pendant la journée et pendant la
par des professionnels des soins disposant d’un diplôme re- semaine. L’aide au niveau de la vie quotidienne peut égale-
connu en soins et d’une expérience professionnelle pratique de ment consister à aider les personnes à gérer leurs finances,
deux ans dans le domaine de la psychiatrie. par exemple à planifier leur budget. »
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Système de santé
suisse 2015 – 2017
Une vue d’ensemble actuelle et objective
Nouvelle structure tarifaire pour les prestations de psychiatrie du système de santé suisse
stationnaires dès 2018 Ce livre est l’ouvrage de référence consacré au système de santé
SwissDRG SA élabore actuellement une structure tarifaire harmonisée au suisse. Dans 39 chapitres rédigés par 61 auteurs, il fournit une vue
niveau national pour les prestations psychiatriques stationnaires. La ré- d’ensemble actuelle et objective du système de santé suisse – une
munération au moyen de forfaits journaliers basés sur les prestations attention toute particulière ayant été accordée à l’objectivité, à
est une innovation européenne. Le calcul du forfait s’effectue selon une des données pertinentes et à une bonne lisibilité. L’ouvrage a été
classification réalisée lors de l’admission en fonction du degré de gravité.
entièrement remanié, complété et mis à jour par rapport à la 4e édition
(2010 – 2012). L’ouvrage « Système de santé suisse » est une référence
pour tous ceux et celles qui s’intéressent au système de santé et à
Beaucoup de stress pour le personnel soignant spécialisé la politique menée dans ce domaine, qu’ils soient des spécialistes
La grande complexité des cas nécessite des réunions d’équipe du système de santé et des assurances sociales, des scientifiques,
plus fréquentes pour examiner les cas. Le personnel soignant des journalistes, des politologues, des politiciens, ou bien sûr des
a des contacts intensifs dans le cadre de réseaux avec d’autres assurés et des patients désireux d’en savoir plus à ce sujet. Il est par
experts comme les médecins, les services sociaux, les établis- ailleurs un excellent ouvrage didactique à l’attention des étudiants et
sements de réinsertion et les services psychiatriques externes. des personnes qui suivent une formation de base, complémentaire,
Andrea Hilfiker attache beaucoup d’importance à la supervision postgraduée ou encore continue dans l’une des différentes filières du
et au coaching des spécialistes en soins psychiatriques : « Le domaine de la santé, du social et des assurances.
stress est élevé, surtout après les situations de crise, lorsqu’il
faut surmonter les répercussions émotionnelles d’un suicide
par exemple. Pour pouvoir gérer le stress, il est très impor-
tant de valoriser la qualité du travail exigeant réalisé par les
membres de l’équipe. »
Perspective d’avenir : régionalisation des offres
Dans le sillage de la « déshospitalisation » de la psychiatrie,
les besoins en soins psychiatriques ambulatoires à domicile
sont en augmentation. Les offres pour répondre à ces besoins
croissants sont encore insuffisantes. Afin de mieux coordon-
ner les offres spécialisées et les besoins, l’organisation Spitex
d’Aarau plaide en faveur d’une régionalisation. Avec les orga-
nisations Spitex des localités voisines de Buchs et Suhr, elle a
signé une convention de prestations qui permet à ces deux or-
ganisations d’accéder aux soins psychiatriques Spitex d’Aarau.
PAUL RHYN
Commande
______ exemplaire(s) de « Système de santé suisse
Photo : Paul Rhyn
2015 – 2017 », éditeur : Willy Oggier,
5e édition 2015 entièrement remaniée
488 pages, CHF 39.90
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Länggassstrasse 76, Postfach, 3000 Bern 9
Andrea Hilfiker, responsable de l’équipe Psychiatrie de l’organisation Spitex Fax 031 300 45 94, courriel : vertrieb@hogrefe.ch
d’Aarau : « Les soins psychiatriques ambulatoires : un métier exigeant. »
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Les prix des médicaments continuent d’augmenter de façon supérieure à la moyenne
Il n’est pas tenu compte du principe d’économicité
Les coûts des médicaments dans tré une croissance supérieure à la férents groupes pharmaceutiques,
l’assurance obligatoire des soins moyenne au cours du premier se- l’OFSP a perdu devant le Tribunal fé-
(AOS) ont enregistré une crois- mestre 2016 : elle avoisine 6,4 % pour déral en décembre dernier. Qu’en est-
sance supérieure à la moyenne au les prestations reçues en pharmacie il dès lors des économies annoncées
cours du premier semestre 2016 : et 4,7 % pour les médicaments remis en 2012 suite à l’accord conclu par le
comme le montre le monitoring par les médecins, comme le révèle le DFI avec les associations de l’indus-
des coûts publié en août par l’OFSP, monitoring des coûts publié en août trie pharmaceutique ? Cela met une
elle avoisine 6,4 % pour les presta- par l’OFSP. Cela vient du fait que les fois de plus en évidence la carence
tions reçues en pharmacie et 4,7 % bases légales concernant la fixation du institutionnelle liée au fait que les as-
pour les médicaments remis par les prix des médicaments sont mal appli- sociations de consommateurs et d’as-
médecins. Le principe d’économi- quées voire ne le sont pas du tout. Des sureurs n’ont pas de droit de recours
cité doit être appliqué de manière mesures visant à atténuer l’augmen- pour lutter contre des prix trop élevés.
cohérente à l’avenir. tation des coûts dans le domaine des
médicaments ont été prises dès 2009. Ancrer le principe d’économicité
Cette évolution des coûts supérieure à Un examen régulier des critères d’ad- de manière rigoureuse
la moyenne vient du fait que les bases mission pour tous les médicaments fi- Si les autorités fédérales s’étaient ali-
légales concernant la fixation du prix gurant sur la liste des spécialités doit gnées à temps sur le principe d’éco-
des médicaments sont mal appliquées notamment avoir lieu tous les 3 ans. nomicité, qui résulte de l’art. 43, al. 6
voire ne le sont pas du tout. Des me- Comme le Surveillant des prix l’a lui LAMal, ce revers aurait pu être évité
sures visant à atténuer l’augmentation aussi rappelé à maintes reprises, le et l’augmentation des coûts aurait pu
des coûts dans le domaine des médi- principe d’économicité ancré dans la être atténuée efficacement. Le DFI au-
caments ont été prises dès 2009. Un LAMal n’a malheureusement jamais été rait pu également éviter les problèmes
examen régulier des critères d’admis- mis en oeuvre de façon rigoureuse. actuels avec un examen annuel géné-
sion pour tous les médicaments figu- L’incohérence du DFI lui vaut bien ral. Appliqué de manière cohérente,
rant sur la liste des spécialités, autre- des soucis et des procès. le principe d’économicité signifie que
ment dit l’ensemble des médicaments l’assurance-maladie rembourse uni-
remboursés par les assureurs-maladie, Déficits institutionnels quement la version la moins chère
est notamment prévu tous les 3 ans. En 2012, le DFI a supprimé la com- d’une substance active, qui est sou-
paraison thérapeutique (CT) dans le vent un générique. Si une personne
On a raté l’occasion d’atténuer cadre du contrôle tous les 3 ans. Cette veut un autre médicament, elle doit
l’augmentation des coûts modification ne reposait visiblement payer la différence elle-même.
Les dépenses de l’assurance obliga- pas sur une base juridique suffisante
toire des soins (AOS) ont enregis- et suite aux recours déposés par dif- Le projet d’ordonnance ignore
les intérêts des payeurs de primes
Le fait est que les payeurs de primes
continuent de payer des prix excessifs
Taux de change pour les riches ? des médicaments. Le nouveau projet
d’ordonnance du DFI prévoit de pon-
Le taux de change réel avec l’euro est inférieur à CHF 1,10 actuellement. Les prix
dérer de la même façon la comparai-
des médicaments de la liste des spécialités reposent néanmoins sur un cours de
son avec les prix pratiqués à l’étran-
CHF 1,26. Les patients et les assurés doivent donc payer près de 15 % de plus pour
des médicaments fabriqués généralement à l’étranger. S’y ajoutent les majorations
ger et la CT et ignore donc le prin-
considérables justifiées à tort par le pouvoir d’achat plus élevé en Suisse, mais qui
cipe d’économicité. L’OFSP n’a au-
portent essentiellement sur des médicaments produits à moindre coût à l’étranger, cune raison de redouter d’éventuels
parfois dans des pays à main-d’œuvre bon marché. recours, étant donné que seule l’in-
dustrie pharmaceutique peut en dé-
10 | 4/16poser. Les quelques acteurs qui re-
présentent les intérêts des payeurs de
primes n’ont pas de droit de recours
contre des prix trop élevés des médi-
caments. Suite aux modifications pro-
posées, la comparaison thérapeutique
entraînera de plus faibles diminutions
de prix en moyenne. La Suisse res-
tera un îlot de cherté pour des médi-
caments fabriqués principalement à
l’étranger et les payeurs de primes de-
vront continuer de verser à l’industrie
pharmaceutique une contribution à la
promotion de la place économique.
Les sociétés pharmaceutiques qui es-
timent être traitées injustement en rai-
son de l’échelonnement sur 3 ans de-
vraient faire recours lors de la pro-
chaine baisse des prix en décembre
2017. Il en résultera de nouvelles mo-
difications d’ordonnance au profit des
sociétés pharmaceutiques dans 4 ans.
Un examen annuel de tous les mé-
dicaments pourrait résoudre le pro-
blème, comme santésuisse, le Surveil-
lant des prix et les consommateurs le Les instruments contre des prix des
demandent depuis des années. médicaments trop élevés existent,
encore faut-il s’en servir.
L’industrie pharmaceutique
est avantagée
Les intérêts de l’industrie pharmaceu-
tique priment malheureusement sur
ceux des payeurs de primes qui paient LAMal. L’OFSP n’a aucune raison de de prix en moyenne. En se fondant sur
systématiquement trop car l’économi- redouter d’éventuels recours, étant le taux de change actuel de CHF 1,09,
cité, et en particulier la réduction des donné que seule l’industrie pharma- cela correspondrait à un prix à un taux
coûts, ne sont pas suffisamment pris ceutique peut en déposer. Suite aux de CHF 1,19. La Suisse restera ainsi un
en compte, comme le nouveau projet modifications prévues, la comparai- îlot de cherté pour les médicaments
d’ordonnance l’illustre. Censé amélio- son avec les prix pratiqués à l’étran- et les payeurs de primes continueront
rer la sécurité juridique après la déci- ger va avoir tendance à faire baisser de verser à l’industrie pharmaceutique
sion du tribunal, il apporte des adap- les prix, la plupart des médicaments florissante une contribution à la pro-
tations, afin d’éviter de nouveaux re- reposant toutefois encore sur un taux motion de la place économique, en
cours de l’industrie pharmaceutique. de change avec l’euro de CHF 1,28. violation des principes de la LAMal.
La pondération équivalente des deux Le prix de comparaison utilisé dans le
critères d’économicité ignore le prin- cadre de la CT se situera à ce niveau ANDREAS SCHIESSER,
cipe d’économicité de l’art. 43, al. 6 et entraînera une moindre diminution CHEF DE PROJET MÉDICAMENTS
11 | 4/16L’assurance-maladie dans la Principauté du Liechtenstein
Un laboratoire pour de nouvelles idées
Proche de la loi suisse et pourtant dif- plus, ce n’est plus l’employeur qui paie la prime,
férente ! L’assurance-maladie du Liech- mais directement l’assuré lui-même.
tenstein s’inspire de la loi suisse sur
l’assurance-maladie, mais présente des Planification des besoins pour les médecins
différences notables. Thomas A. Hasler, Chez les fournisseurs de prestations, les médecins
directeur de l’Association des caisses admis ne peuvent plus facturer automatiquement
d’assurance maladie du Liechtenstein à charge de l’assurance-maladie. Chaque médecin
(Liechtensteiner Krankenkassenverband passe un contrat individuel avec la LKV, qui règle
LKV), donne un aperçu des particularités de le volume des prestations à fournir à la charge de
la Principauté. l’assurance. Un contrôle a lieu tous les 2 ans pour
s’assurer que les contrats sont respectés. Si un mé-
Thomas Hasler connaît la scène européenne : decin n’honore pas son contrat, la LKV risque de
« Si j’ai une question sur le droit des assu- ne pas le renouveler. La situation de travail est no-
rances de l’UE (Union Européenne), je sais tamment prise en considération, en particulier le
où m’adresser à Bruxelles. » Etant membre de travail à temps partiel du médecin. Il s’agit de ga-
l’Espace Economique Européen EEE, le Liech- rantir que les capacités autorisées dans le cadre
tenstein fait partie du marché intérieur euro- de la planification des besoins sont effectivement
péen et il est donc soumis aux dispositions de disponibles pour les patients.
l’UE en matière de politique sociale. La prise
en charge médicale est également coordonnée « Il n’y a pas de recette
à l’échelle internationale. Les 40 000 habitants
de ce petit pays trouvent absolument normal patentée pour freiner
de ne pas être traités uniquement dans l’hô- la hausse des coûts »
pital de Vaduz, mais aussi à St-Gall, Coire ou
Feldkirch en Autriche. Paysage hospitalier modelé en fonction
des régions
Réforme progressiste de la loi Thomas Hasler estime que la planification hos-
Durant la législature en cours, le gouverne- pitalière du Liechtenstein comporte un atout ma-
ment du Liechtenstein a élaboré un paquet de jeur : « La proximité des frontières nous oblige à
réforme de l’assurance-maladie, qui est main- planifier par régions. En faisant cavalier seul, nous
tenant dans sa phase de mise en œuvre. Afin ne pouvons pas garantir une offre de soins com-
de juguler des dépenses de santé en forte aug- plète ». Le trajet en voiture dure seulement une
mentation, des mesures ont été prises aussi demi-heure pour se rendre à l’hôpital à St-Gall ou
bien du côté des assurés que des fournisseurs Coire. Les médecins spécialistes exerçant au Liech-
de prestations. tenstein travaillent aussi comme médecins agréés
Jusqu’à présent, les contributions de l’Etat ser- dans ces hôpitaux et y traitent leurs patients de la
vaient à réduire les primes des caisses-mala- Principauté. La liste des hôpitaux est fournie. Des
die. En lieu et place du principe de l’arrosoir, contrats de prestations ont notamment été passés
les contributions étatiques alimentent unique- avec l’hôpital universitaire de Zurich, l’Hôpital de
ment, et c’est nouveau, une assurance pour l’Île à Berne ou la Clinique Schulthess à Zurich.
coûts élevés – à l’exception de la réduction in-
dividuelle des primes et des contributions de De tous les pays de l’UE, qui fait le mieux ?
l’Etat pour les enfants. L’assurance pour coûts Le Liechtenstein étant étroitement lié à l’UE, Tho-
élevés prend en charge les coûts de l’assuré mas Hasler a une connaissance approfondie des
supérieurs à 5000 francs. La franchise minimale différents systèmes de santé des Etats membres.
est relevée de 200 à 500 francs. Ce relèvement Lorsqu’on lui demande si un pays fait mieux que
s’applique à tous les assurés adultes, sauf aux les autres, sa réponse est négative : « Il n’y a pas de
retraités. La quote-part, actuellement de 10 %, recette patentée ». Les facteurs de hausse des coûts
passe à 20 % pour les assurés qui n’ont pas sont partout les mêmes : progrès médicaux, aug-
atteint l’âge de la retraite. Si la franchise mi- mentation du volume des prestations, exigences
nimale est de 500 francs, les franchises à op- élevées quant aux soins. Etant donné les prix éle-
tion sont possibles jusqu’à 4000 francs. Des ra- vés des médicaments, le Liechtenstein va examiner
bais maximaux sont fixés, obligeant ainsi les prochainement si, en tant que membre de l’EEE, il
assurés qui ont choisi des franchises élevées peut aussi importer les médicaments de ces pays.
à payer une contribution de solidarité en fa- Les dispositions légales pour le faire existent de-
veur des assurés dont la franchise est basse. De puis déjà des années.
12 | 4/16Photo : Prisma
Portrait de l’Association des caisses d’assurance
maladie du Liechtenstein (LKV)
L’Association fondée en 1957 est présidée par Donat P.
Marxer, président du Comité de CONCORDIA Représen-
tation permanente au Liechtenstein.
Thomas A. Hasler (36 ans), économiste d’entreprise, di-
rige la LKV depuis le 1er janvier 2015. Auparavant, il a
occupé dès 2004 diverses fonctions auprès du gouver-
nement de la Principauté, dans les domaines de l’assu-
rance-maladie et accidents, des hôpitaux et de la coordi-
nation des assurances sociales dans l’UE.
La FKB (caisse de santé du Liechtenstein), la caisse-maladie
et accidents CONCORDIA et l’organisation de santé SWICA
sont membres de la LKV et admises à pratiquer l’assurance-
maladie obligatoire dans la Principauté du Liechtenstein.
Thomas A. Hasler, directeur de l’Association des caisses
d’assurance maladie du Liechtenstein.
Un tarif allégé
La LKV réclame aussi une fourniture efficiente des
prestations. Vu les ressources limitées, Thomas Has-
ler se félicite que le Liechtenstein ait adopté le tarif
suisse TARMED. Les échanges avec la Suisse se font
sur la base d’un contrat de collaboration avec tarif-
suisse sa. Thomas Hasler consacre la moitié de son
temps de travail à diriger la LKV et l’autre moitié à
assumer chez tarifsuisse sa la responsabilité des né-
gociations pour la Suisse orientale. « Pour les ques-
tions de structure tarifaire et de négociations ainsi que
pour les contrôles d’économicité, la LKV profite di-
rectement du savoir-faire de tarifsuisse ».
Une baisse des coûts de 15 % est possible
Les progrès médicaux et les avancées en matière de
technologie de l’information offrent aussi des opportu-
nités. Thomas Hasler est convaincu qu’en adaptant les
processus et en développant la cybersanté au Liech-
tenstein, des prestations de qualité élevée peuvent
être fournies bien plus efficacement qu’aujourd’hui.
« Une baisse de 15 % des coûts est un chiffre réaliste ».
La Principauté du Liechtenstein réforme énergiquement
son assurance-maladie. PAUL RHYN
13 | 4/16Photo : Prisma
A qui profite les recommandations en ma-
tière de santé ? La diabolisation du beurre
riche en cholestérol a profité surtout aux
fabricants de margarine.
geles* a analysé plusieurs valeurs chez
plus de 40 000 participants : la tension
artérielle, le cholestérol, la glycémie,
etc. Elle a comparé ces données aux
IMC relevés. Or près de la moitié des
personnes dites « en surpoids » voire
plus d’un tiers des personnes quali-
fiées d’« obèses » sur la base de leur
IMC avaient des valeurs cardio-vas-
culaires normales. Par contre, chez
plus de 30 % des personnes avec un
poids normal, ces valeurs n’étaient
Des conseils pour la santé controversés pas bonnes. Ces constatations re-
joignent celles d’études précédentes
qui n’ont pas établi de lien direct entre
Oubliez l’IMC ! un IMC trop élevé et des infarctus ou
le taux de mortalité. En revanche, le
taux de graisse abdominale semble
être plus pertinent comme indicateur
L’indice de masse corporelle (IMC) (OMS), qui considère qu’une personne d’un risque de développer une mala-
ne suffit pas pour évaluer l’état est en surpoids quand l’IMC est égal die cardio-vasculaire.
de santé d’un individu. Selon une ou supérieur à 25 et qu’elle est obèse
étude publiée en février 2016 par quand l’IMC est égal ou supérieur à PAUL RHYN
l’Université de Californie à Los 30. Ces valeurs s’accompagneraient
Angeles, 74 millions d’Américains de risques accrus d’être atteint de ma-
et d’Américaines seraient consi- ladies cardio-vasculaires, d’hyperten- * Tomiyama, A J, et. al. : Misclassification of
dérés par erreur comme étant en sion artérielle, de diabète et de cancer. cardiometabolic health when using body
mass index categories in NHANES 2005-2012,
bonne voire mauvaise santé si seul Une étude publiée en février 2016 par International Journal of Obesity (2016) 40,
l’IMC était pris en compte. l’Université de Californie à Los An- 883–886, doi :10.1038/ijo.2016.17
Des millions de personnes font une
fixation sur l’IMC et tentent par toutes Les œufs dédiabolisés
sortes de régimes d’atteindre leur Les hypolipidémiants font partie des médicaments les plus vendus dans le monde.
poids idéal. L’IMC se calcule en divi- Bien que controversés en raison de leurs éventuels effets secondaires, ils sont prescrits
sant le poids exprimé en kilogrammes lorsque le taux de cholestérol est trop élevé. En 2015, l’autorité de santé américaine a
par la taille au carré. L’IMC pour un totalement invalidé le seuil maximum actuel de 300 mg par jour car il n’a pas été dé-
homme de 1,80 m pesant 90 kg est montré qu’un régime comportant moins d’œufs, de beurre et de fromage influerait
de 27,8. Sur un site web, ce résul- sur le cholestérol sanguin. La recommandation faite depuis des décennies de renoncer
tat donne lieu au commentaire sui- aux œufs riches en cholestérol reposait sur des résultats d’études erronés aujourd’hui
vant : „Vous êtes en surpoids avec un contestés. En Suisse, le rapport sur la nutrition 2012 regrettait « le manque d’informa-
IMC de 27,8. Vous pourriez courir des tions exhaustives sur les facteurs de risques pour les maladies cardio-vasculaires dû à
risques pour votre santé.“ Cette éva- l’absence de mesures nationales représentatives – p. ex de la glycémie et du cholestérol.
luation correspond à la classification Il n’existe pas non plus d’informations fiables pour toute la Suisse sur la fréquence des
de l’Organisation Mondiale de la Santé maladies cardio-vasculaires en Suisse. »
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