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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
918 R. Krapf 924 E. Kampouri, A. Sokolov, 930 K. Huser, B. Arici, T. Öttl
Combien de temps les virus A. Anichini, et al. S chwere Hypoglykämie mit
Zika sont-ils sexuellement «Madame B. se comporte überraschender Ursache
transmissibles? étrangement»
45 7. 11. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
920 M. Andronicos, M. Séguin
Joueurs excessifs: est-il possible
de prédire et de prévenir
les p
assages à l’acte suicidaire?
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 915
Rédaction Rédacteur conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle
Membres-adjoints à la rédaction
(Managing editor); Prof. Idris Guessous, Genève;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Dr Jérôme Gauthey, Bienne;
Prof. Reto Krapf, Liestal; Prof. M
artin Krause, Münsterlingen;
Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Daniel Portmann, Winterthour;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Prof. Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
918 Combien de temps les virus Zika sont-ils sexuellement transmissibles?
Article de revue
M. Andronicos, M. Séguin
a r tic le
920 Joueurs excessifs: est-il possible de prédire et de prévenir les passages à l’acte
Peer
re
v ie we
suicidaire?
d
L’addiction au jeu touche environ 2% des personnes issues de la population générale.
Quel est votre diagnostic?
E. Kampouri, A. Sokolov, A. Anichini, G. Greub, A. Croxatto, P. Vollenweider, F.-R. Duss
a r tic le
924 «Madame B. se comporte étrangement»
Peer
re
v ie we
Une patiente âgée de 56 ans est amenée à votre consultation par son nouvel ami
d
en raison d’un comportement étrange, depuis deux jours.
Casuistique
K. Huser, B. Arici, T. Öttl
a r tic le
930 Schwere Hypoglykämie mit überraschender Ursache
Peer
re
v ie we
d
Die notfallmässige Zuweisung der 45-jährigen Patientin erfolgte aufgrund
eines plötzlichen somnolenten Zustands während der Arbeit.
Expertises en médecine des assurances – Guide médico-juridique interdisciplinaire
3e édition complètement revue et augmentée
Prof. Gabriela Riemer-Kafka, Rédiger irréprochablement, comprendre clairement. Guide médico-juridique interdisciplinaire
Université de Lucerne (éd.) L’expertise en médecine des assurances est un moyen de preuve dont le mandat est donné, sur des
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questions litigieuses, par une assurance, un tribunal ou l’assuré lui-même. Étant donné que la rapidité
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réciproque et de jeter des ponts entre ces deux disciplines qui ont chacune son propre système
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SOMMAIRE 916
Courrier des lecteurs
H. Hoppe, S. Kos
933 Myomembolisation
B. Fellmann-Fischer
933 Replik
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud, Basel (senior editor);
Prof. C
hristian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Foto: Thomas Dashuber
Margret Greiner
SOPHIE
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Das Porträt einer kraftvollen
Der Umriss der Stille Künstlerin und ihres
Erstausgabe Oktober 2018
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288 Seiten
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Forum Médical Suisse Dr Karin Würz, Responsable www.medicalforum.ch) EMH et sur la base d’un accord écrit.
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FMH et de la Société Suisse de Méde- (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch version en ligne: 1424-4020 ce journal ont été vérifiées avec le plus
cine Interne Paraît le mercredi grand soin. Les publications signées
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SANS DÉTOUR 918
Lire le «Sans détour» de façon encore plus actuelle sur: «online first» w w w.medicalforum.ch
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
ment de la mort subite. En moyenne, la veste inconnue du système immunitaire du patient.
Pertinent pour la pratique était portée 14 heures (médiane: 18 heures) par Les anticorps neutralisants et les réponses
jour. Comment améliorer l’observance et l’ac- immunitaires médiées par les cellules T jouent
Combien de temps les virus Zika sont-ils ceptance et quelles étaient les raisons des un rôle central dans ce processus. La vaccina-
sexuellement transmissibles? 12 décès survenus pendant le port de la veste? tion de souris dystrophiques avec un assem-
Les virus Zika sont des flavivirus tératogènes, 1 NEJM 2018, doi:10.1056/NEJMoa1800781. blage d’ADN de la dystrophine (env. un tiers de
qui peuvent être transmis sexuellement des 2 NEJM 2016, doi:10.1056/NEJMra1510064. la séquence exonique de la dystrophine, «mi-
hommes aux femmes. L’infection de tissus tes- Voir également le récent article de revue du FMS sur le cro-dystrophine») a permis d’inhiber de façon
thème global des défibrillateurs externes:
ticulaires explantés a notamment permis de saisissante la réponse immunitaire, et pour
Forum Med Suisse. 2018, doi.org/10.4414/smf.2018.03301.
montrer que les virus Zika infectent les sper- Rédigé le 28.09.2018, suite à une conversation avec
ainsi dire d’induire une immunotolérance et
matozoïdes et les cellules germinales et qu’ils le Professeur Peter Ammann (Saint-Gall), que nous d’améliorer significativement les fonctions
s’y répliquent avant de pouvoir être excrétés remercions. musculaires en tant qu’expression de cette
avec le liquide séminal. Le tout se passe immunotolérance.
avec une réaction inflammatoire mi- PNAS 2018, doi.org/10.1073/pnas.1808648115.
nime (d’où l’absence de symptômes), et Voir également:
Zoom sur … l’AVC ischémique chez Forum Med Suisse 2018,
sans influence sur la production de
testostérone [1]. Selon une étude pros- les adultes de moins de 50 ans
doi.org/10.4414/fms.2018.03133.
Rédigé le 28.09.2018.
pective menée à Porto Rico, l’ARN viral
– Augmentation de jusqu’à 40% de l’incidence des accidents
n’est toutefois plus décelable chez >95%
vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques chez les 18–50 ans
des hommes infectés après 4 mois, ce
au cours des 10 dernières années!
qui sous-entend également que l’infec- Toujours digne d’être lu
– Différences géographiques énormes dans ce groupe d’âge:
tiosité masculine est terminée [2].
8 AVC pour 100 000 personnes par an en Europe vs 100 pour
1 J Clin Invest 2018, doi.org/10.1172/JCI121735. Rôle central du calcitriol dans
100 000 personnes par an dans la région subsaharienne.
2 NEJM 2018, doi:10.1056/NEJMoa1613108. le métabolisme osseux
– Plus fréquemment que chez les patients âgés, il n’existe aucune
Rédigé le 27.09.2018. Les travaux de Fraser et al. [1] et de Gray
situation à risque manifeste (AVC cryptogénique).
et al. [2] conduits au début des années
La veste-défibrillateur inutile ou – La mortalité cumulée à 20 ans est d’env. 30%.
1970 ont révélé que les reins produisent
«The primary outcome fails – – Causes potentielles de l’augmentation:
• Amélioration des diagnostics («neuro-imagerie»)
l’hormone calcitriol. M. F. Holick, au-
what next?»
• Consommation de drogues
jourd’hui considéré comme l’un des
Aucun avantage en termes de survie
• Augmentation des maladies auto-immunes (par ex. syndrome pontes de la vitamine D, a observé que
n’a pu être montré avec l’implantation
des anticorps anti-phospholipides) le 25-OH-cholécalciférol suffisait pour
prophylactique de cardioverteurs/défi-
• C auses inconnues (actuellement évaluées dans le cadre deune action intacte de la vitamine D sur
brillateurs à la suite d’un infarctus du
l’étude SECRETO, voir NCT01934725). les os. Chez des rats anéphriques, cette
myocarde. Par conséquent, la décision
action du cholécalciférol faisait toute-
d’une implantation n’est aujourd’hui
Lancet Neurology 2018, doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30233-3. fois défaut, tandis que l’administration
prise qu’environ 40 jours plus tard,
Rédigé le 27.09 2018. isolée de calcitriol permettait de dé-
c’est-à-dire lorsque l’amélioration spon-
ployer la pleine action de la vitamine
tanée suite à la guérison de l’infarctus
D. Cette étude [3] a établi le rôle central du cal-
et à la revascularisation est évaluable et qu’il
Nouveautés dans le domaine citriol produit par les reins (suite à un apport
est possible de procéder à une sélection des
de la biologie adéquat en cholécalciférol) dans le métabo-
patients à haut risque.
lisme osseux et a posé les bases de la compré-
Une étude a évalué les nouvelles vestes (voir
hension moderne de la pathogenèse de l’os-
fig. 1) disponibles, qui sont capables d’exercer Thérapie génique améliorée
téodystrophie rénale.
une action de cardioversion/défibrillation ex- La dystrophie musculaire de Duchenne est la
1 Nature 1970, doi.org/10.1038/228764a0.
térieure, chez 1524 patients (et la moitié de dystrophie congénitale la plus fréquente et
2 Science 1971, doi:10.1126/science.172.3989.1232.
sujets contrôles) après un infarctus myocar- ayant les conséquences les plus graves. Elle 3 Science 1972, doi:10.1126/science.176.4039.1146.
dique aigu et avec une fraction d’éjection infé- touche 1 naissance vivante (garçons unique- Rédigé le 27.09.2018.
rieure à 35%. Cette étude n’est parvenue à ment) sur 5000. Les défauts génétiques res-
montrer aucun bénéfice statistique en ce qui ponsables concernent le gène de la dystro-
concerne la baisse de la mortalité causée par phine, qui est normalement (via sa protéine)
l’arythmie [1]. Cette étude présente un dilemme essentiel pour l’intégrité de la membrane des Cela nous a réjouis
classique, celui de savoir si les études à l’issue cellules squelettiques et des cardiomyocytes.
négative sont vraiment négatives (voir sous- La substitution génique au moyen d’un virus Contrôle du VIH sans comprimés?
titre anglais et [2]). La mortalité globale était adéno-associé (sérotype 6, VAA-6) est en prin- Le succès des traitements du VIH permet au-
par exemple inférieure (ne serait-ce que de cipe un succès dans le cadre de cette maladie, jourd’hui à la plupart des patients (se trouvant
façon marginale, p = 0,04) dans le groupe por- mais présente le problème de l’immunogéni- dans les pays riches) de vivre avec une qualité
tant la veste-défibrillateur, et 36 des 48 pa- cité vis-à-vis des virus, et avant tout vis-à-vis de vie élevée. En l’absence de symptômes,
tients décédés ne portaient pas la veste au mo- de la protéine dystrophine normale jusqu’alors l’observance régresse toutefois avec le temps
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(45):918–919
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(valable pour toutes les maladies chroniques/
constellations de risque). Concrètement, il
existe des données indiquant que seuls 70%
des patients prennent leurs médicaments de
façon 100% correcte, ce qui a des conséquences
négatives en ce qui concerne le développe-
ment de résistances du VIH et le risque de
contamination du/des partenaire(s), notam-
ment au vu de l’évolution des mœurs concer-
nant les relations interpersonnelles. Dans le
cadre d’une étude de phase III (ATLAS), l’admi-
nistration parentérale de deux médicaments
anti-VIH une fois par mois a conduit, après les
premières analyses, à un contrôle infectieux
comparable à celui des traitements par com-
primés classiques. Nous sommes impatients
de connaître les résultats ultérieurs concrets
et les coûts.
Science 2018, doi:10.1126/science.172.3989.1232. Figure 1: Veste cardioverteur/défibrillateur portable. Dans la ceinture en bas se trouvent quatre élec-
Rédigé le 27.09.2018.
trodes pour le monitorage du rythme cardiaque; les électrodes de défibrillation se trouvent derrière,
là où se rejoignent les bretelles, et sont portées à l’arrière (A). L’unité du moniteur en soi est portée
au niveau de la taille dans une gaine (B). Poids total d’env. 600 g. © ZOLL CMS GmbH, avec l’aimable
Cela nous a également interpellés autorisation de ZOLL® Medical Corporation (source: http://lifevest.zoll.com/de/presse/bildmaterial).
Les bonnes facultés produisent-elles
de meilleurs médecins?
Dans le cadre d’une étude observationnelle,
aucune influence sur la mortalité et le taux de
réadmission n’a été trouvée selon que le méde-
cin responsable provenait ou non d’une faculté
de médecine («medical school» aux Etats-Unis)
globalement considérée comme supérieure à
la moyenne. Toutefois, les médecins issus de
ces institutions prestigieuses diagnostiquaient
et traitaient de manière légèrement plus éco-
nomique.
BMJ 2018, doi.org/10.1136/bmj.k3640.
Rédigé le 27.09.2018.
Moins de 2 heures d’écran
pour vos enfants!
Au Canada, il existe une initiative («Directives
canadiennes en matière de mouvement sur
24 heures à l’intention des enfants et des
jeunes») qui préconise que les enfants et les
adolescents suivent les trois recommanda-
tions suivantes: 60 minutes par jour d’activité
physique, moins de 2 heures par jour passées
devant un écran (TV, PC, smartphone, etc.) et
durée de sommeil de 9 à 11 heures. Aux Etats-
Unis, selon une étude actuelle (n = 4520), seuls
5% des enfants et adolescents (9–11 ans) res-
pectent ces recommandations. Le temps
moyen passé devant un écran était de
3,6 heures par jour. Une nette réduction serait
toutefois profitable, car les capacités cogni-
tives s’améliorent au fur et à mesure que le
temps passé devant un écran diminue et que
la durée de sommeil augmente. L’activité phy-
sique n’avait aucune influence (supplémen-
taire).
The Lancet 2018, doi.org/10.1016/S2352-4642(18)30278-5.
Rédigé le 27.09.2018.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(45):918–919
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Indicateurs et moyens d’action
Joueurs excessifs: est-il possible
de prédire et de prévenir
les p
assages à l’acte suicidaire?
Dr sc. Mélina Andronicos a , Prof. Monique Séguin b,c
a
Centre du jeu excessif, Section d’addictologie, Service de psychiatrie communautaire, DP-CHUV, Lausanne; b Département de psychoéducation et de
psychologie, Université du Québec en Outaouais (UQO), Canada; c Groupe McGill d’étude sur le suicide (GMES), Institut Douglas, Montréal, Canada
Aujourd’hui, que savons-nous sur le profil des joueurs excessifs ayant des compor-
tements suicidaires? Sur quels indicateurs pouvons-nous nous appuyer, et quels
a r tic le
Peer
moyens d’actions avons-nous pour détecter et prévenir un comportement suici-
re
v ie we daire chez ces personnes?
d
Introduction Ce que disent les études ...
L’addiction au jeu touche environ 2% des personnes is- Plusieurs études ont montré les liens entre le jeu et le
sues de la population générale [1]. Bien que les données suicide, ce qui a donné lieu à des recherches sur les fac-
démontrent que les joueurs font souvent face à des dif- teurs de risques sociaux et environnementaux asso-
ficultés de santé mentale durant leur vie, seule une mi- ciés à la vulnérabilité suicidaire, dont l’attractivité du
norité d’entre eux consulte pour des problèmes de jeu. jeu dans des localités particulières, l’accessibilité en
En effet, seulement un joueur pathologique sur dix sol- fonction des réglementations légales, la médiatisation
licite un traitement ou se rend à des groupes de soutien des gains, les références populaires ou encore certains
[2]; cette démarche s’effectue souvent longtemps après contextes de crise économique. Par exemple, à Taïwan,
l’apparition des problèmes de jeu – en moyenne entre 4 après avoir contrôlé plusieurs variables comme la tem-
et 5 ans chez la femme et 11 ans chez l’homme [3]. Ce- pérature et le taux de chômage, des chercheurs ont
pendant, seuls 5 à 7% des joueurs ayant des difficultés constaté que le taux de suicide était corrélé positive-
de jeu demandent de l’aide. ment avec les grandes ventes de billets de loteries [9].
Les statistiques confirment le fort taux d’idées suici- Aux États-Unis, à Clark Country, Las Vegas et Atlantic
daires ainsi que l’existence de nombreux antécé- City, le taux de suicide a fortement augmenté avec le dé-
dents suicidaires chez les joueurs excessifs: dans les veloppement des casinos, mais aucun lien direct n’a été
centres d’appels spécialisés pour les joueurs, 80% des constaté entre ces variables [10–12]. En ce qui concerne
Mélina Andronicos appelants rapportent avoir des idées suicidaires [4, 5], les questions en relation avec la crise économique, nous
alors qu’une personne sur dix admettait avoir des an- pouvons mentionner l’exemple de la Grèce, où en pleine
técédents suicidaires dans une étude autrichienne crise économique, 2% de la population a avoué avoir
effectuée auprès de joueurs en traitement [6]. Par ail- joué à des jeux de hasard et d’argent dans l’espoir de
leurs, dans un échantillon représentatif de la popula- trouver une solution à ses difficultés financières, mais
tion canadienne, des chercheurs ont constaté que le d’éventuels rapports avec l’augmentation du nombre de
risque de tentative de suicide chez les personnes pré- suicides dans le pays n’ont pas été analysés [13].
sentant un problème de jeu pathologique était 3,4 fois En s’appuyant sur le profilage de Dannons et de ses col-
plus élevé que dans la population générale [7], et que lègues [14], des chercheurs ont observé deux types de
70% des joueurs décédés par suicide cumulaient plus joueurs décédés par suicide: (1.) Le sous-type «dépen-
d’un problème de santé mentale au moment de leur dant» cumule des dettes et se suicide en raison de la
Monique Séguin décès [8]. pression des institutions et des prêteurs/usuriers; (2.) le
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(45):920–922
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sous-type «obsessionnel compulsif» (sans dette liée à Dans une recherche utilisant des dossiers judiciaires
l’activité de jeu) utilise le jeu pour faire face aux stres- d’un coroner à Hongkong, les auteurs ont trouvé que
seurs de la vie de tous les jours et se suicide en raison de dans 20% des cas de décès par suicide, un comportement
la présence de facteurs de risques autres que le jeu. de jeu était clairement présent avant le décès, et que la
Dans la littérature sur le sujet, une analyse multivariée moitié des personnes décédées par suicide avaient accu-
japonaise a révélé que les antécédents familiaux de dé- mulé des dettes suite à des activités de jeu [21]. Dans cette
pendance constituaient un des meilleurs prédic-
teurs du comportement suicidaire: les résultats sug- Une escalade rapide des difficultés, un cumul
gèrent que le traitement du jeu pathologique d’événements de vie ainsi qu’une augmentation
devrait tenir compte de l’expérience antérieure du de la d
étresse psychologique sont des signaux
patient avec les membres de sa famille, surtout si le d’alerte de l’émergence des comportements
patient rapporte des idées suicidaires ou une his- suicidaires chez une personne présentant des
toire de faillite [15]. Ceci est d’autant plus vrai que, problèmes de jeu.
selon Grant et ses collaborateurs, les joueurs ayant
vécu une faillite financière ont tendance à être céliba- même étude, Wong et ses collègues ont découvert en
taires, à présenter un début précoce de problème de jeu, 2010 que les deux tiers des personnes ayant un jeu
à afficher un diagnostic de dépression et d’abus de subs- pathologique décédés à la suite d’un suicide souffraient
tance et à vivre avec une problématique de consomma- de troubles dépressifs avant leur décès, et qu’aucun
tion d’alcool dans leur milieu familial [16]. d’entre eux n’avaient fait appel à un professionnel pour
Des études canadiennes ont démontré que le passage à demander de l’aide. Cette faible fréquentation des lieux
l’acte des individus ayant un problème de jeu patholo- de soins par les joueurs décédés par suicide est égale-
gique, comparativement à d’autres personnes suici- ment confirmée par des études canadiennes [22].
daires, pouvait être très rapide et impulsif, d’une part, Dans le cadre d’une recherche utilisant la méthode des
en raison d’une pathologie lourde et d’un fardeau d’ad- autopsies psychologiques et l’analyse des trajectoire de
versité souvent préexistant, auxquels viennent s’accu- vie auprès de joueurs excessifs [23] – une première
muler des problèmes de jeu, et d’autre part, à cause de dans le domaine –, des chercheurs canadiens et suisses
la rapidité et de l’importance potentielle des pertes ont constaté qu’au cours des six derniers mois avant
financières subies [8, 17]. En effet, une équipe de
leur décès, les joueurs décédés par suicide présentaient
recherche en Asie a observé que chez les joueurs endet- des niveau de jeu pathologique élevé ainsi que des
tés, des situations comme emprunter de l’argent auprès troubles de santé mentale importants, dont principale-
ment des problématiques anxieuses et comorbides
Les pertes financières très rapides sont à consi- (trouble de l’humeur, dépendance à l’alcool, abus de
dérées comme d’importants amplificateurs substance). Ce serait donc une escalade rapide des diffi-
d’une situation à risque, notamment du risque cultés de vie, un cumul d’événements ainsi qu’une aug-
d’un passage à l’acte impulsif. mentation de la détresse psychologique qui constitue-
raient des signaux alertant la mise en place d’un
d’un usurier, être menacé par le prêteur ou être en fail- comportement suicidaire éventuel. Ces résultats confir-
lite personnelle pouvaient avoir un impact direct sur le ment les propos avancés par Mccallum et Blaszcynski
passage à l’acte suicidaire [18, 19]. Les pertes financières une dizaine d’années plus tôt établissant l’hypothèse
très rapides doivent donc être considérées comme d’im- que chez les joueurs, le suicide n’était pas nécessaire-
portants amplificateurs d’une situation à risque, no- ment motivé par la gravité de déterminants financiers
tamment du risque d’un passage à l’acte impulsif. ou par la présence de caractéristiques démographiques
Dans une étude pionnière sur le sujet, les chercheurs spécifiques, mais qu’il était d’avantage lié au stress psy-
Blaszczynski et Farrell qui ont analysé 44 cas de sui- chologique ou à l’anxiété tous deux résultants des
cides liés au jeu en Australie, ont confirmé que le jeu conséquences découlant du jeu [24].
exerçait un rôle important dans les comportements Rappelons que les études sur la thématique du suicide
suicidaires [20]. Ils ont constaté que les joueurs décédés chez les joueurs sont limitées à l’heure actuelle, et que
à la suite d’un suicide présentaient les mêmes facteurs dans la majorité des cas elles sont menées sur des po-
de risques associés au suicide que ceux retrouvé dans pulations cliniques avec des échantillons souvent ré-
la population générale avec cependant des facteurs de duits et des méthodes qui ne sont pas aisément compa-
risques prédominants que sont des problèmes finan- rables entre elles. Il est donc difficile pour le moment
ciers conséquents, une faible estime de soi ainsi que d’en généraliser les résultats. Néanmoins, pour les
des difficultés relationnelles. joueurs, la disponibilité et l’accessibilité aux traite-
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ments ont été confirmées comme constituant un fac- niers mois avant le passage à l’acte, chez les joueurs dé-
Correspondance:
Dr sc. Mélina Andronicos teur important de protection contre le suicide [25]. cédés par suicide. Entre autres, les troubles anxieux et
Responsable de recherche Des chercheurs ont remarqué, qu’indépendamment de les troubles comorbides sont les plus fréquents [23].
Centre du jeu excessif
Section d’addictologie leur genre, certains joueurs excessifs ne demandaient Ces données démontrent également une escalade ra-
Service de psychiatrie pas de soins, à cause des sentiments de honte et de l’em- pide des difficultés quotidiennes, un cumul d’événe-
communautaire
Centre Hospitalier
barras qu’ils éprouvent par rapport à leur situation [26]. ments de vie négatifs ainsi qu’une augmentation de
Universtaire Vaudois Ils ont également constaté que plus les problèmes de jeu la détresse psychologique dans les mois précédents le
Recordon 40
étaient importants et plus la honte était associée à l’hé- suicide.
CH-1004 Lausanne
melina.andronicos[at] sitation à entreprendre un traitement; d’après eux, il se- Les pistes proposées pour prévenir le suicide est d’une
chuv.ch rait donc important que les outils d’auto-assistance et part, de considérer l’accessibilité, l’acceptabilité et la
les campagnes de santé publique se concentrent sur des disponibilité des soins comme un facteur de protec-
stratégies axées sur les objectifs et les motivations per- tion à la crise suicidaire et d’autre part, d’améliorer la
sonnelles pour sortir d’une addiction, plutôt qu’elles détection des psychopathologies chez les personnes
n’insistent sur les conséquences négatives engendrées vulnérables:
par cette dernière.
La détection précoce du jeu excessif auprès des populations
vulnérables favorise l’accessibilité aux services spécialisés et
Perspectives permettrait de désamorcer des situations d’isolement et/ou de
désespoir.
Les études récentes menées sur la question nous per-
Concernant les joueurs excessifs, c’est l’investigation
mettent progressivement de mieux illustrer le profil
systématique et répétée des comportements suici-
des joueurs présentant un risque suicidaire. Selon ces
daires avec un suivi tout particulier chez ceux présen-
dernières recherches, nous observons une augmenta-
tant des troubles de santé mentale, qui est suggérée
tion des troubles de santé mentale au cours des six der-
pour prévenir le suicide avec une attention spécifique
devant être portée à toute éventuelle augmentation de
ces troubles tels que l’anxiété et la dépression. L’accueil
L’essentiel pour la pratique et la reconnaissance de la souffrance, des adversités, du
mal-être ou encore de la honte sont essentiels au pro-
Dans le suivi d’une personne avec des problèmes de jeu, il est essentiel: cessus de soin. Notons que toute crise, quelle qu’elle
• D’accueillir et reconnaître la souffrance, les adversités, le mal être ou en- soit, doit être prise au sérieux, car elle ouvre le chemin
core la honte et la culpabilité tout en veillant à ne pas laisser la personne à une intervention psychosociale engageant ainsi le
dans l’isolement. patient dans un suivi à long terme. Il est donc impéra-
• D’effectuer de manière immédiate et systématique un dépistage des tif de prendre en charge rapidement les joueurs en de-
problématiques de santé mentale. mande d’aide pour leur assurer un suivi permettant
• D’interroger systématiquement et régulièrement les comportements d’évaluer leur situation dans sa globalité (événements
suicidaires présents ainsi que de questionner les conduites suicidaires de vie y compris) tout en favorisant l’exploration des
passées. comportements suicidaires présents ou passés et l’at-
• De porter une attention particulière sur toute éventuelle évolution des ténuation des troubles de santé mentale.
troubles concomitants tant des troubles de santé mentale que des
Disclosure statement
conduites addictives.
Les auteures n’ont déclaré aucun lien financier ou personnel en rap-
• D’être attentif à des changements de comportements comme une aug- port avec cet article.
mentation subite des addictives de jeu, une irritabilité, une agressivité
Références
voire des actes de violence auto ou hétéro agressive ainsi qu’à un éven- La liste complète des références est disponible dans la version
tuel contexte et pressions sociales autour de l’activité de jeu (dates, em- en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch
prunts, faillites, conflits).
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Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlQUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? 924
Tableau clinique exceptionnel de neuroborréliose
«Madame B. se comporte
étrangement»
Dr méd. Eleftheria Kampouri a , Dr méd. Arseny Sokolov b , Dr méd. Angelica Anichini b , Prof. Dr méd. Gilbert
Greub c , Dr méd. Antony Croxatto c , Prof. Dr méd. Peter Vollenweider a , Dr méd. François-Regis Duss a
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne
a
Service de médecine interne; b Service de neurologie, Département des Neurosciences Cliniques; c Institut de microbiologie
compatible avec un tableau d’hypomanie. Un trouble
Description du cas
bipolaire pourrait ainsi être évoqué. Néanmoins ce dia-
a r tic le
Votre patiente, Madame B., âgée de 56 ans, est amenée gnostic reste un diagnostic d’exclusion, après avoir
Peer
à votre consultation par son nouvel ami en raison d’un écarté une cause somatique.
re comportement étrange, depuis deux jours. Vous avez prescrit un inhibiteur sélectif de la recapture
v ie we
d
Vous lui connaissez une situation conjugale difficile de la sérotonine. Parmi les effets secondaires fré-
depuis peu, et avez introduit un traitement de citalo- quents, il faut toujours considérer le syndrome seroto-
pram. L’anamnèse est laborieuse, car la patiente ne ninergique, car potentiellement létal. Si votre patiente
tient pas en place, elle est prolixe et a des difficultés à présente en effet un changement du status mental, elle
maintenir son attention. Vous déterminez néanmoins ne présente ni hyperréactivité du système nerveux au-
qu’elle n’a présenté ni état fébrile, ni céphalée, ni pho- tonome, ni anomalie neuromusculaire.
no-photophobie. Elle n’aurait consommé ni drogue ni Vous décidez le transfert de votre patiente dans le ser-
autre médication que celle prescrite, n’aurait pas eu de vice des Urgences le plus proche. L’examen clinique
relation sexuelle extraconjugale ni voyagé. Le reste reste inchangé. Un «Montreal Cognitive Assessment»
de l’examen clinique est dans la norme. (MoCA) est effectué avec un score de 17/30, mettant en
évidence une atteinte cognitive diffuse, prédominante
Question 1: A ce stade de la prise en charge, quel diagnostic sur l’aspect mnésique (0/5 mots au rappel différé).
vous semble ne pas faire partie du différentiel?
Votre évaluation démontre une amnésie globale.
Il n’y a pas d’anomalie de la formule sanguine, pas de
a) Etat confusionnel aigu
b) Encéphalite trouble électrolytique ni perturbation de la fonction
c) Etat de mal focal non-convulsif hépatique ou rénale. Un scanner cérébral avec injec-
d) Trouble bipolaire tion de produit de contraste ne met pas en évidence
e) Syndrome serotoninergique
d’anomalie. Une ponction lombaire est effectuée. Le li-
Votre patiente présente des troubles de l’attention d’ap- quide céphalo rachidien (LCR) a un aspect d’eau de
parition brutale, compatibles avec un état confusion- roche avec une pression d’ouverture de 13 cm H20 et
nel. Mais avant de retenir ce diagnostic, il vous faut dé- une pléïocytose à prédominance lymphocytaire avec
terminer le caractère fluctuant au cours de la journée. 560 leucocytes/mm3 (norme 60%), la lactatorachie est à
mental (ici un changement de personnalité) avec des 3,64 mmol/l (norme 1,3–2,6 mmol/l), et la protéino-
symptômes moteurs, sensitifs ou cognitifs, sans autre rachie à 1656 mg/l (norme 150–450 mg/l) sans germes
cause identifiable, associée à au moins 2 critères dits mis en évidence à l’examen direct par coloration Gram.
mineurs: état fébrile, crise épileptique focale, trouble La culture du LCR est demandée. La sérologie HIV se ré-
neurologique focal, leucorachie au delà de 5 cellules/ vèle négative.
mm3, anomalie structurelle du parenchyme cérébral,
ou anomalie EEG. Il est donc important de considérer ce Question 2: Quel examen paraclinique demandez-vous
diagnostic et de poursuivre cette piste diagnostique. en urgence?
Un état de mal épileptique non-convulsif, avec ou sans
a) PCR Listeria monocytogenes et virus Herpes simplex
association à une encéphalite, doit être considéré et
b) Culture Mycobacterium tuberculosis
rapidement exclu dans ce contexte. Madame B. a pré- c) Sérologie Lyme
senté un état dépressif modéré. Vous retrouvez une d) Anticorps antineuronaux
Eleftheria Kampouri distractibilité, agitation psychomotrice et logorrhée, e) Dosage ANA/ANCA
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Votre patiente n’est pas immunosupprimée. Elle pré- ter, les vasculites systémiques, la sarcoïdose, une prise
sente un tableau d’encéphalite avec pléiocytose lym- médicamenteuse ou une pathologie néoplasique. L’ana-
phocytaire. Une origine infectieuse virale due à herpes lyse du LCR est là encore variable, et le scanner est de
simplex (HSV) ou bactérienne à Listeria monocytoge- sensibilité moindre (30–50%). Ainsi, un bilan immun et
nes, doit être recherchée et traitée sans délai. Il est donc une IRM cérébrale devraient compléter le bilan actuel si
immédiatement initié un traitement d’aciclovir et les PCR et les cultures restent stériles.
amoxicilline intra veineux. Les PCR HSV-1/2 et Listeria sont négatives. La culture du
Ce n’est qu’après 48 heures de culture négative et PCR LCR ainsi que les hémocultures reviennent stériles. Le
négatives pour HSV et Listeria monocytogenes que bilan immunologique, comprenant la recherche des
d’autres étiologies infectieuses seront considérées, se- anticorps antinucléaires (ANA) et les anticorps anti-
lon le contexte épidémiologique, telle la tuberculose, cytoplasme des neutrophiles (ANCA) s’avère négative.
syphilis, maladie de Lyme, brucellose, ou encéphalite La recherche d’anticorps anti-neuronaux sériques et
à tique. intrathécaux est également négative. L’IRM cérébrale
Une présentation avec l’atteinte mnésique rapidement met en évidence une restriction de la diffusion au ni-
progressive et symptômes neuropsychiatriques au pre- veau de l’hippocampe (fig. 1).
mier plan doit faire évoquer une encéphalite auto-im- Un EEG est également réalisé quelques jours après l’ad-
mune, notamment une encéphalite auto-immune lim- mission. Il montre une encéphalopathie diffuse dis-
bique. L’encéphalite auto-immune est associée à une crète sans activité irritative.
grande variété d’auto-anticorps, notamment contre la La sérologie de syphilis revient négative. La sérologie
membrane neuronale et les antigènes synaptiques (an- de dépistage pour Borrelia burgdoferi est positive pour
ti-NMDAR, anti-VGKC, anti-GABA receptor) mais égale- les IgG (IgM négatifs). En complétant l’anamnèse, la pa-
ment des anticorps onconeuronaux (p.e. Hu, CV2, Ma2, tiente signale des ballades occasionnelles en forêt mais
amphiphysine). L’association de ces anticorps avec une n’a pas de souvenir de piqûre de tique ou d’érythème
néoplasie sous-jacente est variable et ces anticorps migrant. Vous suspectez une méningo-encéphalite à
peuvent être retrouvés dans le LCR des individus souf- Borrelia burgdorferi, et introduisez une antibiothérapie
frant d’une encéphalite herpétique typique. Leur pré- de céftriaxone.
sence doit être interprétée dans un contexte clinique
approprié. L’analyse du LCR montre fréquemment une Question 3: Quel examen para-clinique vous semble dès lors
nécessaire pour confirmer le diagnostic?
pléïocytose lymphocytaire modérée (de l’ordre de 20–
40 leucocytes/l). Il est dès lors proposé d’effectuer une a) Dosage anticorps spécifiques anti-Borrelia-burgdorferi dans
recherche des autoanticorps dans le sang et le LCR. Elle le LCR
ne sera néanmoins pas effectuée en urgence. b) Dosage anticorps spécifiques anti-Borrelia-burgdorferi dans
le sang et le LCR
Une vasculite isolée du système nerveux central peut
c) PCR spécifique Borrelia burgdorferi dans le LCR
être primaire ou secondaire à des causes multiples, dont d) Dosage de CXCL-13 dans le LCR
les plus fréquentes sont l’infection à virus varicella zos- e) Aucun examen nécessaire
Figure 1: Restriction de la diffusion punctiforme h
ippocampique gauche (flèche) à l’IRM cérébrale
(A: coupe coronale, B: coupe transversale).
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Avec une séroprévalence estimée à 5–20% dans les pathophysiologie (par exemple un phénomène de dé-
zones endémiques, l’interprétation de la sérologie doit pression corticale comme dans la migraine ou neuro-
s’effectuer dans un contexte clinique approprié et des toxicité indirecte).
investigations complémentaires sont nécessaires. C’est Les symptômes de la patiente se résolvent quelques
la démonstration d’une synthèse intrathécale des anti- jours après l’introduction de la ceftriaxone et il est
corps spécifiques dirigés contre Borrelia burgdorferi donc décidé de poursuivre ce traitement en intra-vei-
avec un index LCR/sérum >2, qui permet de poser le neux durant 21 jours en ambulatoire.
diagnostic. Une valeur isolée dans le LCR ne permet pas En Europe, la maladie de Lyme est la plus fréquente in-
de discriminer entre une synthèse intrathécale et un fection transmise par la tique. Vous vous interrogez
transfert passif des anticorps à travers la barrière hé- sur la possibilité d’une co-infection.
mato-encéphalique. Il est donc nécessaire de détermi-
ner le rapport entre les anticorps spécifiques et le quo-
tient albumine dans le LCR et le sérum. Les limitations Question 4: De manière théorique, parmi les pathogènes
suivants, lequel vous semble-t-il pertinent d’évoquer?
principales de cette méthode sont un risque de 10–30%
de faux négatif à un stade précoce de la maladie (dans
a) Rhabdochlamydia helvetica
les premiers 7–10 jours) et la persistance chronique b) FSME-virus
après traitement (cicatrice immunitaire). De plus, des c) Babesia divergens
valeurs très faibles en IgG dans le LCR et/ou le sérum d) Anaplasma phagocytophilum
e) Rickettsia helvetica
peuvent résulter dans un calcul de l’index de synthèse
intrathécale imprécis pouvant générer des résultats
faussement positifs ou négatifs. En règle général, si les L’ensemble des agents susmentionnés a été détecté dans
valeurs brutes en IgG sont trop faibles, le calcul ne de- les tiques suisses et tous sont potentiellement patho-
vrait pas être effectué ou alors interprété avec beau- gènes pour l’homme, à l’exception de Rhabdochlamydia,
coup de prudence. documenté récemment dans les tiques suisses et, dont
Contrairement à son utilité dans le liquide synovial en le rôle pathogène pour l’homme reste à définir.
cas d’atteinte articulaire, la sensibilité de la PCR Borre- Le portage des tiques pour la méningo-encéphalite
lia burgdorferi dans le LCR est de seulement 20%. Elle verno-estivale (FSME) est de l’ordre de 1% en zones
n’est donc pas systématiquement recommandée. d’endémie, et des co-infections à Borrelia burgdorferi et
Le dosage de la CXCL13 dans le LCR est une méthode qui FSME ont déjà été rapportées. Cette pathologie virale
semble prometteuse dans les phases précoces de la neu- doit alors être évoquée devant tout tableau de ménin-
roborréliose, quand la production intrathécale des anti- go-encéphalite et le diagnostic se pose par la s érologie.
corps est retardée. Cette cytokine est élevée (>500 pg/ml; Malgré la sévérité de l’atteinte et le risque i mportant de
normeQuel est votre diagnostic? 927
A la fin du traitement antibiotique, votre patiente se L’évolution est lentement favorable malgré la non re-
présente à votre cabinet. Elle se plaint de céphalées, prise de l’antibiothérapie, avec résolution complète de
d’une asthénie marquée et de myalgies diffuses. Le sta- la symptomatologie à 5 mois de l’épisode, et de la lésion
tus neurologique est dans la norme, le MoCA à 28/30. cérébrale à une IRM de contrôle.
Question 5: Laquelle des affirmations suivantes est juste? Discussion
a) Considérant un échec de traitement, vous proposez un re- La maladie de Lyme est une zoonose, causée par des
lais par doxycycline pour une durée de 21 jours. spirochètes des Borrelia burgdorferi senso lato qui com-
b) Vous évoquez une infection persistante et proposez de pro- prend les espèces Borrelia afzelii, Borrelia garinii et Bor-
longer le traitement de 14 jours.
relia burgdorferi sensu stricto. Ces bactéries sont trans-
c) Votre patiente présente un tableau compatible avec un syn-
drome post Lyme. Vous prescrivez un traitement sympto- mises par la tique Ixodes ricinus, la plus répandue dans
matique. l’hémisphère nord, prédominant en Helvétie sur le pla-
d) L’évolution est objectivement favorable (MoCA 28/30), vous teau. Il s’agit d’une infection multi systémique qui at-
stoppez alors l’antibiothérapie à 21 jours.
teint principalement la peau, les articulations, le cœur
e) Vous évoquez une réaction de Jarisch-Herxheimer. Vous re-
et le système nerveux périphérique et central. Ces der-
tenez dorénavant une contre-indication à l’utilisation de
céphalosporines ou pénicillines. nières manifestations sont d’une grande diversité et
complexité. Elles sont regroupées sous le nom neuro-
La grande majorité des patients a une résolution com- borréliose de Lyme. La neuroborréliose de Lyme touche
plète de la symptomatologie au cours de l’antibiothéra- jusqu’à 12% de patients présentant la maladie et se dis-
pie. Un traitement de doxycycline per os ne serait pas tingue en une forme précoce et tardive (tab. 1). La séro-
inférieur à la ceftriaxone, mais sans bénéfice au-delà logie est très souvent trompeuse au vu de la séropréva-
de 21 jours de traitement. lence élevée dans les zones endémiques. C’est la
Certains patients présentent au décours une sympto- démonstration d’une synthèse intrathécale des anti-
matologie frustre telle que celle présentée par votre corps spécifiques contre la Borrelia burgdorferi associé
patiente actuellement. L’évolution est alors lentement à un LCR pathologique (pléiocytose lymphocytaire) et
favorable sur 6 mois, en l’absence d’antibiothérapie. une clinique suggestive qui est la pierre angulaire du
Ce n’est qu’au-delà de 6 mois de persistance des symp- diagnostic de neuroborréliose (tab. 2). Le traitement re-
tômes, qu’il est possible d’évoquer le syndrome post commandé de la neuroborréliose est la ceftriaxone in-
Lyme, après avoir écarté une autre pathologie sous- traveineuse, pour une durée de 14 à 21 jours.
jacente pouvant expliquer les symptômes. Même si
cette entité et sa prise en charge restent sujettes à
controverse, il existe un consensus qu’il n’y a aucun bé-
Tableau 2: Critères diagnostics de neuroborréliose de Lyme
néfice d’une antibiothérapie prolongée. (inspiré par [6, 7]).
La réaction dite de Jarisch-Herxheimer est la traduc-
Neuroborréliose Lyme définitive (3/3 critères)1
tion d’une décharge de cytokines pro-inflammatoires
1. Symptômes neurologiques suggestifs
lors de l’initiation de l’antibiothérapie. La présentation 2. Pléiocytose lymphocytaire dans le LCR
est celle d’un état fébrile, frissons, rash cutanée, hy- 3. Synthèse intrathécale des anticorps anti-Borrelia-
potension, dans les 24 premières heures. Cette réaction burgdorferi 2
n’est pas spécifique et peut être observée dans d’autres 1
iagnostic définitif posé lors de 3/3 critères présents (sauf pour la po-
D
lyneuropathie associée à une acrodermatite chronique atrophiante où
infections à spirochètes. Elle n’est pas d’origine aller- la synthèse intrathécale est souvent absente).
2
Critère 3 peut être absent lors de neuroborréliose précoce (jusqu’à
gique, et ne saurait être une contre-indication à l’em-
environ 6 semaines). Un suivi des anticorps intrathécaux ainsi que
ploi de l’antibiotique usité. la réalisation d’autres tests (PCR LCR, CXCL-13) doivent être évalués.
Tableau 1: Manifestations de la neuroborréliose de Lyme (d’après [6]).
Neuroborréliose précoce (symptômes 6 mois)
SNP SNC SNP SNC
– Méningoradiculite douloureuse – Meningite lymphocytaire – Polyneuropathie + ACA – Méningite chronique
(syndrome de Bannwarth) – Encéphalite – Mononeuropathie – Encéphalite progressive
– Neuropathie crânienne – Myélite – Radiculopathie – Myélite/encéphalomyélite
– Atteinte de plexus nerveux – Vasculite cérébrale
– Mononévrite multiple
SNP: système nerveux périphérique, SNC: système nerveux central, ACA: acrodermatite chronique atrophiante.
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