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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
979 C. Lyko, M. R. Blum, 987 S. Filippi, P. Muggensturm, 991 M. Glück,
C. E. Aubert, et al. D. Franzen, T. Gaisl R. Hausammann
Inhibiteurs de PCSK9 Giemen muss nicht immer Morbide Adipositas –
Asthma sein oder doch nicht?
45 8. 11. 2017
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
974 L. Senn,
R. Sommerstein, N. Troillet
Prévenir les infections
a ssociées aux soins
en 2017
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 967
Rédaction Rédacteurs conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Stefano Bassetti, Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor);
Membres-adjoints à la rédaction
Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme Gauthey, médecin diplômé,
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Bienne; Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne;
Dr Daniel Portmann, Winterthour; Dr Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
969 L’hyperkaliémie comme cause de la polyneuropathie
Editorial
D. Nanchen
971 Inhibiteurs de PCSK9: privilégier la société ou l’individu?
Article de revue MIG
L. Senn, R. Sommerstein, N. Troillet
a r tic le
974 Prévenir les infections associées aux soins en 2017
Peer
re
v ie we
d
Jusqu’à 7% des patients hospitalisés vont présenter au cours de leur prise en charge une
infection associée aux soins. Il est toutefois possible de prévenir 20 à 50% des cas par des mesures
ciblées: c’est l’objectif des programmes de prévention et contrôle des infections.
Article de revue
C. Lyko, M. R. Blum, C. E. Aubert, B. Gencer, N. Rodondi, T.-H. Collet
a r tic le
979 Inhibiteurs de PCSK9
Peer
re
v ie we
Les inhibiteurs de PCSK9 sur la liste des spécialités dès juillet 2017 sont une nouvelle option thérapeutique pour
d
abaisser le LDL-cholestérol de moitié. Leur impact sur les événements cliniques et leur sécurité semblent favorables,
selon les dernières études résumées ici.
Casuistiques
S. Filippi, P. Muggensturm, D. Franzen, T. Gaisl
a r tic le
987 Giemen muss nicht immer Asthma sein
Peer
re
v ie we
d
Eine 48-jährige Patientin beklagte seit längerem Anstrengungsdyspnoe mit
belastungsabhängigem thorakalem Engegefühl sowie ein ständiges Fremdkörpergefühl
im Hals.
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SOMMAIRE 968
Coup d’œil
M. Glück, R. Hausammann
991 Morbide Adipositas – oder doch nicht?
Die Zuweisung der 50-jährigen Patientin erfolgte durch den Hausarzt wegen beidseitiger,
chronischer Ulzera an den Unterschenkeln. Neben diesen fand sich in der Diagnoseliste eine
Adipositas Grad III.
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud,
Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
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FMH et de la Société Suisse de Méde- (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch version en ligne: 1424-4020 ce journal ont été vérifiées avec le plus
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SANS DÉTOUR 969
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
le groupe d’intervention après 2 ans. Il est Le nombre de cardiomyocytes diploïdes mono-
Pertinents pour la pratique possible que non seulement la concentration nucléés capables de se régénérer est cependant
plasmatique de potassium, facilement mesu- limité. Le pourcentage de ces cardiomyocytes
«Aujourd’hui, la mort ne vient plus (et donc le potentiel de régénération et de
rable, mais aussi le pool potassique de l’orga-
d’elle-même» réparation) semble différer grandement selon
nisme, et ainsi la concentration interstitielle
Dans une interview qui mérite d’être lue, le de potassium, jouent un rôle dans la survenue les espèces et, au sein de l’espèce, selon les
théologien et éthicien Heinz Rüegger (Diako- de la neuropathie. lignées (chez les souris). Il a récemment été
niewerk Neumünster) estime qu’aujourd’hui 1 Clin Neurophysiol. 2014;125:179–85. découvert que la proportion de ces cardiomyo-
déjà, 60 à 75% des patients décident eux-mêmes doi.rg/10.1016/j.clinph.2013.06.022 cytes capables de se régénérer est déterminée
de mourir et, dans une certaine mesure difficile 2 Clin J Am Soc Nephrol. 2017. par une enzyme spécifique au sarcomère (une
à définir au cas par cas, y participent active- doi.org/10.2215/CJN.00670117 kinase nommée Tnni3k). Cette découverte
ment – et ce, sans s’adjoindre des services for- Rédigé le 12.9.2017. ouvre de nombreuses perspectives pour amé-
mels d’Exit ou d’autres associations liorer la régénération du cœur et dimi-
d’aide au suicide. Pour ce faire, ils inter- nuer les défauts de guérison après une
rompent volontairement leurs traite- lésion. Elle donnera tout du moins un
Zoom sur … la grippe
ments en connaissance de cause ou nouvel élan à la recherche biologique
refusent de commencer un nouveau sur la régénération du cœur.
Les facteurs suivants sont associés à une morbidité et une mortalité
traitement auquel ils ont accès (par Nat Genet. 2017;49:1346–53.
accrues:
ex. dialyse). doi: 10.1038/ng.3929.
1. Age
http://reformiert.info/artikel/hin- Rédigé le 11.9.2017.
– >65 ans et enfants
SANS DÉTOUR 970
l’assuré ou le patient sera-t-il davantage asso-
cié à la responsabilité financière en fonction Tableau 1: Platelet cyclooxygenase activity 24 hours after oral aspirin in a single dose (mean ± 1 SD).
Republished with permisson of the American Society for Clinical Inverstigation from: Burch JW,
de ses propres capacités économiques et quand
Stanford N, Majerus PW. Inhibition of platelet prostaglandin synthetase by oral aspirin. J Clin Invest.
le catalogue des prestations de l’assurance de 1978;61(2):314–9; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
base, qui est foisonnant, reviendra-t-il à des
prestations basées sur l’évidence? Experiment Aspirin dose Subjects Cyclooxygenase acetylation Inactivation
Rédigé le 12.9.2017. after aspirin
mg n cpm/mg protein %
A 20 7 1,061 ± 218 34
B 80 4 318 ± 53 73
Toujours digne d’être lu
C 160 4 204 ± 62 82
Inhibition de la cyclooxygénase D 325 16 184 ± 21 89
plaquettaire par l’acide acétylsalicylique E 650 3 78 ± 31 >95
Il y a 50 ans, on savait déjà que l’acide acétyl
salicylique prolonge le temps de saignement
et que, d’après des tests in vitro, il inhibe la
fonction plaquettaire; en revanche, son effet pendante la cyclooxygénase dans les throm- prostacycline) et la cyclooxygénase plaquet-
bénéfique en cas d’infarctus aigu du myo- bocytes et ainsi la synthèse du thromboxane taire (production de thromboxane) a été éva-
carde était encore débattu à l’époque. En 1977, (ce qui a été compris plus tard) (tab. 1). Les po- lué parallèlement dans l’optique d’une inhibi-
Burch et al. ont rapporté les résultats de leurs sologies recommandées aujourd’hui sont le tion plaquettaire optimisée.
expériences dans un abstract [1] et 1 an plus fruit d’une longue période de recherches qui 1 Clin Res. 1977;25:513a.
tard dans le Journal of Clinical Investigation [2], s’en est suivie, période durant laquelle l’effet 2 J Clin Invest. 1978;61:314–9.
montrant que l’acide acétylsalicylique admi- inhibiteur de l’acide acétylsalicylique sur la doi: 10.1172/JCI108941.
nistré par voie orale inhibe de façon dose-dé- cyclooxygénase endothéliale (production de Rédigé le 12.9.2017.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(45):969–970
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ÉDITORIAL 971
Limitations d’utilisation à cause des coûts
Inhibiteurs de PCSK9: privilégier
la société ou l’individu?
Dr méd. David Nanchen
Policlinique médicale universitaire, Lausanne
Il aura fallu 100 ans avant que la communauté médicale nal humanisé, l’évolocumab ou l’alirocumab, avec ou
accepte d’une seule voix le rôle central du LDL-cholesté- sans statines, baisse le LDL-cholestérol de presque 60%
rol dans le développement de l’athérosclérose et de la en continu sur 4 ans, avec un profil d’effet indésirable
maladie cardiovasculaire. Depuis «l’hypothèse du cho- très acceptable, et permet une diminution de 20% du
lestérol» étudiée dans un modèle animal par Nicolay risque de récidive cardiovasculaire après 2 à 3 ans de
Anichkov en 1913, les premiers piliers de preuves ont traitement.
d’abord été posés par des études épidémiologiques
observationnelles telles que la «Framingham
Les limitations d’utilisation édictée par l’OFSP
Study» en 1957, puis par des études génétiques, puis
ne sont pas liées à des doutes sur la sécurité
finalement depuis les années 90 par les essais cli-
David Nanchen ou l’efficacité de ces médicaments, mais sur
niques avec les statines et l’ézétimibe. Malgré tout,
leurs prix.
le débat médiatique autour de la question du cho-
lestérol reste intense, influençant patients et méde-
cins à restreindre l’utilisation des statines même en Dans leur article de revue, Lyko et collègues résument
prévention secondaire [1, 2]. La publication ces derniers également les indications de Swissmedic et de l’ Office
mois d’essais cliniques évaluant les nouveaux traite- fédéral de la santé publique (OFSP) pour l’utilisation
ments hypolipémiants de type inhibiteur de la propro- des inhibiteurs de PCSK9 en pratique clinique. Ils rap-
téine convertase subtilisine/kexine type 9 (PCSK9) a pellent que les limitations d’utilisation édictée par
permis non seulement de confirmer définitivement l’OFSP depuis le 1er juillet 2017 ne sont pas liées à des
le lien causal entre le LDL-cholestérol et le risque car- doutes sur la sécurité ou l’efficacité de ces médica-
diovasculaire, mais également d’explorer la sécurité et ments, mais sur leurs prix, plus de 6500.– CHF par an-
la persistance du bénéfice cardiovasculaire pour des née en Suisse, soit 27 fois plus cher que la rosuvastatine
taux extrêmement bas de LDL-cholestérol, jusqu’à à 20 mg/j, la plus puissante des statines. Les inhibi-
0,3 mmol/l, ce qui était impensable jusqu’alors [3]. teurs de PCSK9 sont en effet les médicaments les plus
Dans l’article de revue très complet dans ce numéro du chers jamais utilisés en prévention cardiovasculaire.
Forum Medical Suisse, Lyko et collègues dressent l’histo- Dans ce contexte, les payeurs tentent de contenir l’uti-
rique du développement des inhibiteurs de la PCSK9 [4]. lisation massive de ces médicaments, alors que nous,
Depuis la découverte en 2003 du gène codant pour la les cliniciens, cherchons les meilleures options pour
protéine PCSK9 dans une famille française avec hyper- exploiter leur potentiel protecteur chez les patients à
cholestérolémie sévère, les essais cliniques se sont rapi- haut risque cardiovasculaire. La stratégie économique
dement multipliés pour tester la sécurité et l’efficacité des payeurs est soutenue par les études coût-efficacité
de molécules bloquant la protéine PCSK9. En l’espace de faites aux Etats-Unis qui montrent que la prescription
5 ans, près de 70 000 patients à travers le monde ont été au prix actuel des inhibiteurs de PCSK9 n’a aucune
inclus dans les essais cliniques comparant un inhibi- chance d’apporter un bénéfice sociétal par rapport à
teur de PCSK9 à un placebo pour (1) baisser le LDL-cho- l’investissement, selon les standards de santé publique
lestérol, (2) bloquer la progression de la plaque d’athé- établis [8].
rosclérose coronarienne, et (3) diminuer le risque de Que faire donc avec une fantastique innovation théra-
récidive cardiovasculaire [5–7]. Cet effort d’innovation peutique qui offre un bénéfice cardiovasculaire à un
sans précédant en prévention cardiovasculaire est large groupe de patients, mais que la société ne peut
guidé par l’espoir de sauver rapidement de nombreuses pas s’offrir? Le conflit entre l’encouragement de l’in-
vies. Au final en septembre 2017 cette science récente novation scientifique pour sauver des vies et l’incapa-
nous enseigne qu’une injection sous-cutanée chaque cité à utiliser ces innovations suite à leur coût n’est
deux semaines de 140–150 mg d’un anticorps monoclo- pas nouveau en médecine. Le prochain exemple pour
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(45):971–972
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la prévention cardiovasculaire est très certainement Disclosure statement
L’auteur déclare être investigateur pour des études cliniques sur les
celui des nouveaux inhibiteurs de l’inflammation tels inhibiteurs du PCSK9 dont les sponsors sont Amgen et Pfizer. L’auteur
le canakinumab coûtant actuellement 56 000.– CHF déclare n’avoir reçu aucune rémunération personnelle en argent ou
en nature de ces industries pharmaceutiques.
par an [9]. Pour des raisons économiques, les payeurs
sont donc contraints d’appliquer des décisions arbi-
traires impactant la santé des individus et créant des Références
1 Nielsen SF, Nordestgaard BG. Negative statin-related news stories
disparités. Pour deux patients avec infarctus du myo- decrease statin persistence and increase myocardial infarction and
carde récent et des taux de LDL-cholestérol quasi iden- cardiovascular mortality: a nationwide prospective cohort study.
Eur Heart J. 2016;37:908–16.
tiques sous statines, celui avec un LDL-cholestérol à
2 Matthews A, Herrett E, Gasparrini A, Van Staa T, Goldacre B,
3,6 mmol/l bénéficiera sous couverture assécurolo- Smeeth L, Bhaskaran K. Impact of statin related media coverage
on use of statins: interrupted time series analysis with UK primary
gique d’un inhibiteur de PCSK9 et baissera très proba-
care data. BMJ. 2016;353:i3283.
blement son LDL vers 1,4 mmol/l, alors que celui avec 3 Giugliano RP, Pedersen TR, Park J-G, De Ferrari GM, Gaciong ZA,
un LDL à 3,4 mmol/l ne sera pas remboursé et n’accep- Ceska R, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low
LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor
tera très certainement pas de payer pour intensifier evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER
son traitement. Si cette disparité de 2 mmol/l de trial. Lancet. 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32290-0.
doi: 10.1016/S0140-6736(17)32290-0..
LDL-cholestérol est maintenue pendant 3 ans entre ces 4 Lyko C, Blum MR, Aubert CE, Gencer B, Rodondi N, Collet TH.
deux patients, le risque de récidive cardiovasculaire Inhibiteurs de PCSK9. Forum Med Suisse. 2017;17(45):979–986.
5 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD,
sera un tiers plus bas chez le premier patient que chez Murphy SA, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients
le deuxième. with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376:1713–22.
6 Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJ,
Alors que les médecins sont les experts de la santé de
et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease
leur patients, ils n’ont cependant pas suffisamment in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial.
d’influence pour modifier comment sont décidées les JAMA. 2016;316:2373–84.
7 Navarese EP, Kołodziejczak M, Kereiakes DJ, Tantry US, O’Connor C,
récompenses pour l’innovation thérapeutique ou les Gurbel PA. Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9
Correspondance:
restrictions financières d’accès aux médicaments. Dans Monoclonal Antibodies for Acute Coronary Syndrome: A Narrative
Dr méd. David Nanchen, MSc Review. Ann Intern Med. 2016;164(9):600–7. doi: 10.7326/M15-2994.
Consultation de prévention l’attente du développement d’autres médicaments blo- 8 Kazi DS, Penko J, Coxson PG, Moran AE, Ollendorf DA, Tice JA,
cardiovasculaire – quant la protéine PCSK9 à un coût plus abordable pour Bibbins-Domingo K. Updated Cost-effectiveness Analysis of
cholestérol et style de vie PCSK9 Inhibitors Based on the Results of the FOURIER Trial.
Policlinique médicale le système de santé, les médecins doivent redoubler JAMA. 2017;318:748–50.
universitaire d’effort pour maximaliser l’utilisation des hypolipé- 9 Ridker PM, Everett BM, Thuren T, MacFadyen JG, Chang WH,
Rue du Bugnon 44 Ballantyne C, et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab
CH-1011 Lausanne
miants génériques existants, par exemple, en amélio-
for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017;377(12):1119–31.
david.nanchen[at]chuv.ch rant l’adhérence aux statines à la dose la plus efficace. doi: 10.1056/NEJMoa1707914.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(45):971–972
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Programmes de prévention et de contrôle
Prévenir les infections associées
aux soins en 2017
Dr méd. Laurence Senn a , Dr méd. Rami Sommerstein b , Prof. Dr méd. Nicolas Troillet c
a
Service de Médecine préventive hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne
b
Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital Bern, Universität Bern
c
Service des Maladies Infectieuses, Institut Central des Hôpitaux, Hôpital du Valais & Swissnoso
Jusqu’à 7% des patients hospitalisés vont présenter au cours de leur prise en charge
une infection associée aux soins. Il est toutefois possible de prévenir 20 à 50% des
a r tic le
Peer
cas par des mesures ciblées: c’est l’objectif des programmes de prévention et
re
v ie we contrôle des infections. Cet article de revue présente l’épidémiologie des infections
d
associées aux soins en Suisse, les programmes de prévention existants à l’échelle
nationale, ainsi que des exemples d’épidémies récentes survenues en Suisse liées à
la contamination de dispositifs médicaux.
Introduction et contexte Swissnoso et le programme «Swiss Clean Care»
En Suisse, Swissnoso – le Centre National de Prévention
Les infections associées aux soins (IAS) sont une des des Infections – œuvre depuis 1994 déjà à la prévention
complications les plus fréquentes dans le processus des IAS et pour la lutte contre les résistances aux anti-
d’administration des soins et une problématique ma- biotiques. Ses champs d’action sont multiples: élabora-
jeure de santé publique. Elles impliquent en effet des tion de recommandations, adaptation de directives
souffrances supplémentaires pour les patients, une internationales aux besoins nationaux, diffusion
prolongation des séjours à l’hôpital et d’éventuelles sé- d’informations sur les développements récents dans la
quelles à long terme, ainsi que des coûts de traitement prévention des infections et conduite de projets de
additionnels et représentent une lourde charge pour recherche quantitative et qualitative. Son programme
les systèmes de santé et l‘économie [1]. En Suisse, on es- modulaire «Swiss Clean Care» a pour objectif une
time que 70 000 personnes contractent chaque année réduction efficace des IAS (tab. 1). Il met l’accent sur les
une IAS [2]. Les principaux facteurs de risque favori- infections qui, de par leur incidence et/ou leur gravité,
sant les IAS sont les actes de soins invasifs tels que les entraînent les plus grosses séquelles et qui peuvent
opérations, les poses de cathéters vasculaires, de être évitées (pour en savoir plus: [3]).
sondes vésicales, ou encore la ventilation invasive. Les
IAS peuvent être d’origine endogène – la propre flore Stratégies NOSO et StAR
du patient est à l’origine de l’infection, ou exogène – le En 2016, une stratégie nationale de surveillance, de
pathogène provient d’autres patients, du personnel ou prévention et de lutte contre les IAS (stratégie NOSO)
de l’environnement hospitalier. De plus, l’utilisation qui vise à réduire le nombre d’infections contractées
fréquente d’antibiotiques exerce une pression de sélec- en Suisse dans les hôpitaux et les établissements
tion sur la flore des patients et l’environnement hospi- médico-sociaux (EMS) a été approuvée par le Conseil
talier, favorisant la sélection de bactéries résistantes. fédéral. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP), en
Les hôpitaux n‘appliquent actuellement pas systémati- collaboration avec les cantons, les hôpitaux, les EMS
quement toutes les mesures de prévention et contrôle et d’autres acteurs majeurs est chargé de la mettre en
des infections (PCI) scientifiquement prouvées et il y a œuvre. Cette stratégie a pour objectif de coordonner
donc une marge d’amélioration, principalement dans les nombreuses mesures déjà prises, leur mise en
les soins stationnaires, mais possiblement aussi en œuvre systématique et une meilleure surveillance de
médecine ambulatoire, même si le risque d’IAS y est la situation à l’échelle nationale. La Confédération
Laurence Senn plus faible. souhaite protéger la population, en réduisant le
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Epidémiologie
Tableau 1: Modules de prévention des infections associées aux soins (IAS)
de Swissnoso (adapté de www.swissnoso.ch).
Epidémiologie des IAS en Suisse
Modules Objectifs
C’est grâce aux données obtenues par l’intermédiaire
Surveillance des infections Diminuer les taux d’infections postopératoires par
des enquêtes nationales de prévalence ponctuelle des
du site chirurgical* des mesures adéquates grâce à la communication
régulière des résultats de la surveillance infections nosocomiales et la surveillance des infec-
Prévention des infections Atteindre une observance de 90% sur trois mesures tions du site chirurgical (infections de plaies chirurgi-
du site chirurgical élémentaires de prévention: la dépilation, cales) conduites sous l’égide de Swissnoso que nous
la d ésinfection cutanée préopératoire et
la prophylaxie antibiotique avons à disposition des chiffres pour la Suisse. La
Observance des pratiques Améliorer l’observance de l’hygiène des mains dernière enquête nationale de prévalence a eu lieu en
de l’hygiène des mains dans les institutions de soins et maintenir durablement 2004 dans 50 hôpitaux et a inclus 7783 patients; la pré-
(«CleanHands») un niveau élevé
valence globale des patients ayant présenté au moins
Enquête de prévalence des I AS Estimer l’ampleur des IAS et l’utilisation des antibio-
et de l’utilisation des antimicro- tiques dans les hôpitaux de soins aigus une infection nosocomiale active le jour de l’enquête
biens dans les hôpitaux de Caractériser les patients, les procédures invasives, les était de 7,2%. Le taux de patients infectés était plus
soins aigus en Suisse 2017 infections et les antimicrobiens prescrits élevé dans les secteurs de soins intensifs (23,5%), de
Évaluer les aspects généraux des structures-clé et des chirurgie (8,3%) et de médecine (5,6%). Les infections
procédures pour la prévention des IAS et la résistance
antimicrobienne les plus fréquentes étaient les suivantes: les infections
Comparer les données de la Suisse avec celles des du site opératoire (28,8% de toutes les infections), les
pays européens pneumonies (19,7%), les infections urinaires (18,9%), et
«progress! La sécurité dans Réduire la fréquence et la durée d’utilisation des les bactériémies primaires (10,6%) [4]. Quant à l’inci-
le sondage vésical»** sondes vésicales et améliorer la sécurité de leur pose
dence des infections du site chirurgical telle que mesu-
* Sur mandat de l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et
les cliniques (ANQ)
rée entre 2011 et 2015 sur 187 501 opérations dans 164
** Programme lancé par Sécurité des patients Suisse en coopération avec Swissnoso hôpitaux et cliniques, elle oscille entre 0,9% pour les
prothèses de genoux et 14,4% pour la chirurgie du co-
lon [5]. Cette surveillance inclut un suivi après la sortie
auquel les médecins praticiens peuvent être appelés à
participer lorsqu’une infection est suspectée par le
nombre d’infections, ainsi que les séquelles à long questionnaire téléphonique adressé aux patient. Ce
terme et les décès. Elle se fonde pour cela sur les prio- suivi est d’autant plus important que les séjours hospi-
rités de la politique sanitaire du Conseil fédéral taliers sont de plus en plus courts et la chirurgie ambu-
(«Santé2020»), ainsi que sur la loi sur les épidémies ré- latoire devient plus fréquente.
visée, entrée en vigueur le 1er janvier 2016. La stratégie La surveillance des infections du site chirurgical se
NOSO s’appuie sur des structures et des mesures exis- poursuit et ses résultats annuels sont accessibles sur le
tantes, clarifie les responsabilités et contribue à la site de l’Association Suisse pour la Qualité des Soins
réalisation coordonnée des objectifs en matière de dans les Hôpitaux et les Cliniques [6]). De plus, une
prévention et de lutte (pour en savoir plus: [2]). nouvelle enquête nationale de prévalence sur les infec-
Le Conseil fédéral a également lancé dans le cadre des tions associées aux soins et sur l’utilisation des anti-
priorités «Santé2020» une stratégie nationale contre la biotiques dans les hôpitaux suisses de soins aigus a eu
résistance aux antibiotiques (stratégie StAR). Cette lieu au printemps 2017. L’analyse des données est ac-
stratégie a été élaborée par les offices fédéraux de la tuellement en cours. Les résultats de cette étude
santé publique, de la sécurité alimentaire et des permettront d’avoir à disposition des chiffres actuels
affaires vétérinaires, de l’agriculture ainsi que de
sur l’ampleur et les conséquences de ces infections. Les
l’environnement, en collaboration avec les cantons et critères utilisés sont ceux du Centre européen pour la
d’autres partenaires. Son objectif premier est de garan- prévention et le contrôle des maladies (ECDC), ce qui
tir l’efficacité des antibiotiques à long terme pour le permettra d’évaluer les chiffres suisses dans le
maintien de la santé humaine et animale. contexte international.
Dans le cadre de cette stratégie, Swissnoso élabore avec Le concept d’IAS s’applique également à la pratique am-
la Société Suisse d’Infectiologie et la Société Suisse de bulatoire. Les données y sont cependant beaucoup plus
Microbiologie des directives concernant la prescrip- rares, à l’exception de quelques domaines spécifiques
tion d’antibiotiques, des directives pour la prévention tels que l’hémodialyse chronique ou la chirurgie am-
et la lutte contre les apparitions de foyers de résistance, bulatoire. On peut toutefois dire que le risque d’IAS en
ainsi qu’un concept pour des programmes sur l’usage médecine ambulatoire est plus faible que dans le sec-
approprié des antibiotiques. teur des soins stationnaires de par un nombre limité
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de procédures invasives, de patients à haut risque, et Gram négatif: les taux de résistance à la méticilline du
une exposition brève au système de soins [7]. staphylocoque doré (MRSA) sont en diminution, en
particulier dans l’ouest de la Suisse [8]. Par ailleurs, les
Epidémiologie des résistances bactériennes taux de résistance à la vancomycine (VRE) des entéro-
aux antibiotiques coques restent bas. On observe par contre une aug-
Avec anresis.ch, le Centre suisse pour le contrôle de mentation régulière de la résistance aux quinolones et
l’Antibiorésistance, la Suisse dispose d’un instrument aux céphalosporines de troisième génération chez
représentatif permettant une surveillance nationale Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae, cette dernière
de l’antibiorésistance – environ 70% des analyses mi- coïncidant avec la large distribution des isolats produc-
crobiologiques effectuées en Suisse sont recensées par teurs de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE). Même
anresis – et de la consommation des antibiotiques. Les si les entérobactéries et autres bactéries à Gram négatif
données récoltées depuis 2004 montrent des ten- productrices de carbapénèmases restent actuellement
dances différentes chez les bactéries à Gram positif et à rares en Suisse, des cas sont de plus en plus régulière-
ment mis en évidence, majoritairement chez des pa-
tients hospitalisés à l’étranger et rapatriés en Suisse
Tableau 2: Composantes essentielles des programmes de prévention et contrôle pour suite de soins. Ces patients doivent faire l’objet
des infections (PCI) dans les établissements de soins aigus (adapté de [10]). d’une attention particulières afin d’éviter qu’ils soient
Composantes clé Recommandations
la source de cas secondaires.
1. Programmes PCI Equipe PCI dédiée (1 équivalent plein temps pour 100 à 250 Afin de suivre l’évolution des résistances dans la com-
lits selon la complexité des cas pris en charge dans munauté, les médecins de premier recours ont accès
l ’établissement)
aux rapports publiés par anresis.ch, ainsi qu’à la base
Objectifs basés sur l’épidémiologie locale
de données interactive qui offre la possibilité de
Priorités définies en fonction d’une évaluation des risques
consulter les statistiques de résistance de différents pa-
Support du laboratoire de microbiologie
thogènes isolés en pratique ambulatoire, par exemple
2. Recommandations Mise à disposition de recommandations basées
de bonnes pratiques sur l ’évidence, adaptées à la pratique locale pour suivre l’évolution des résistances chez Escherichia
Promotion des recommandations coli dans les prélèvements urinaires [9].
Monitorage de l’application des recommandations
3. Enseignement et Formation et sensibilisation aux mesures PCI
formation de tout le p
ersonnel
Mesures de prévention des IAS
Intégration des nouveaux collaborateurs L’OMS a publié en novembre 2016 une mise à jour des
Formation continue régulière lignes directrices sur les composantes essentielles des
Evaluation des connaissances programmes de PCI au niveau national et dans les éta-
4. Surveillances Surveillance: blissements de soins aigus [10]. Le tableau 2 liste les huit
– des infections associées aux soins
– de la résistance aux antibiotiques composantes proposées dans ce document et les décrit
– des épidémies brièvement.
– de la disponibilité des flacons de solution hydro-alcoolique
pour la désinfection des mains Dans la pratique quotidienne, la prévention des IAS
Evaluation de l’impact des interventions repose principalement sur quelques mesures simples à
Transmission des résultats aux directions et aux unités/ser- appliquer lors de la prise en charge de tous les patients
vices concernés par tous les acteurs de soins. Ces mesures sont rappe-
Evaluation de la qualité des données de surveillance lées ci-dessous.
5. Stratégies Interventions multimodales
multimodales Promotion de la sécurité des patients Précautions standard
Implications des «leaders» et rôle des modèles sur le terrain Le respect des principes d’asepsie lors des gestes inva-
Intégration dans une démarche d’amélioration de la qualité sifs, manipulations de cathéters, réfections de panse-
6. A
udits des pratiques Accompagnement du changement ment est bien sûr essentiel.
avec feedback Implication des parties prenantes par l’intermédiaire
En parallèle, l’hygiène des mains, étroitement liée au
de feedbacks directs et diffusion des résultats
risque infectieux et à la transmission croisée de bacté-
Création de partenariats, groupes de travail multidisciplinaires
et réseaux ries résistantes, reste plus que jamais une procédure cri-
7. R
essources structu- Respect de la capacité d’accueil des unités/services tique parfois sous-estimée et négligée. Les programmes
relles et en personnel Respect de la dotation en personnel «Swiss hand hygiene» en 2005 et «CleanHands» plus ré-
8. Environnement Garantir un environnement propre cemment ont été développés dans le but d’améliorer
Mettre à disposition le matériel nécessaire à l’application l’observance de l’hygiène des mains dans les institutions
des mesures PCI
et maintenir durablement un niveau élevé.
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Le port d’un masque par le personnel médico-infirmier évitée par l’application de faisceaux de mesures de pré-
et les visiteurs lors de rhume, toux, maux de gorge ou vention («bundles» en anglais).
autres symptômes d’infections des voies aériennes La prévention des infections associées à l’utilisation de
doit être rappelé car pas systématiquement appliqué. cathéters vasculaires repose principalement sur l’asso-
En outre, lors d’infections grippales ou de gastro-enté- ciation des mesures résumées dans la tableau 3.
rites, il est recommandé au personnel de ne pas avoir Les infections des voies urinaires survenant à l’hôpital
de contact direct avec les patients et de rester si pos- sont souvent liées à la présence d’une sonde vésicale.
sible à la maison. Sous la devise «plus rare, plus court, plus sûr», un pro-
Le rôle d’exemplarité joué par les modèles (médecins gramme national «progress!» a été lancé en 2016 par
chefs, chefs de clinique) dans l’application des bonnes Sécurité des patients Suisse et Swissnoso. Il doit per-
pratiques a été rapporté dans des études [11, 12]. Il est mettre de réduire la fréquence et la durée d’utilisation
par ailleurs important que tôt dans leur cursus les mé- des sondes vésicale et améliorer la sécurité de leur
decins en formation soient sensibilisés aux mesures de pose. Sept hôpitaux suisses participent actuellement à
PCI afin qu’ils acquièrent dès les premiers stages les la phase pilote de ce projet.
bons réflexes.
L’hygiène du matériel et de l’environnement joue éga-
lement un rôle important dans la transmission croisée Tableau 3: Mesures de prévention des bactériémies associées
aux cathéters (adapté de [18]).
de pathogènes. Plusieurs études ont montré une aug-
mentation du risque d’acquisition de bactéries mul- Avant la pose Formation du personnel
ti-résistantes ou Clostridium difficile lors de l’admission Liste d’indications
Toilette corporelle quotidienne
dans une chambre occupée au préalable par un patient
à la chlorhexidine*
colonisé ou infecté par un de ces pathogènes [13]. La
Pendant la pose Hygiène des mains
plupart des germes peuvent en effet survivre plusieurs Désinfection du site d’insertion avec
jours à plusieurs mois sur des surfaces inertes. Ces ré- une solution alcoolique de chlorhexidine
sultats suggèrent que les nettoyages effectués au dé- Pour la pose de voies centrales
– Procédure de pose
part d’un patient sont insuffisants pour contrôler la – Tenue stérile (coiffe, masque, blouse,
transmission et relèvent l’importance d’une collabora- gants)
– Eviter l’accès fémoral
tion étroite entre les services de PCI, les équipes de net-
– Accès jugulaire guidé par échographie
toyage et les administrateurs.
Après la pose Au moins 1 infirmier-ère par patient*
Désinfection avant toute manipulation
Mesures additionnelles Evaluation quotidienne du retrait
Les mesures additionnelles s’ajoutent aux précautions Surveillance du pansement
standard. Il en existe trois types en fonction du mode Changement des tubulures chaque 96 h
de transmission des germes: Surveillance épidémiologique
– contact, par exemple lors de colonisation/infection * Aux soins intensifs
par des bactéries multi-résistantes telles que MRSA,
VRE ou germe producteur de carbapénèmase;
– gouttelettes, par exemple lors de grippe ou ménin-
Exemples récents d’épidémies d’IAS liées
gite à méningococoque;
à des dispositifs médicaux contaminés
– aérosol lors de tuberculose, rougeole ou varicelle.
Les patients colonisés ou infectés par des pathogènes En plus des IAS habituellement observées dans les hô-
nécessitant des mesures additionnelles seront placés pitaux surviennent parfois des épidémies liées à un
en chambre individuelle ou cohortés avec un ou plu- contexte particulier. Nous présentons ici deux épidé-
sieurs autres patients porteurs du même germe. Le mies identifiées récemment en Suisse et liées à la
personnel médico-infirmier en charge de ces patients contamination de dispositifs médicaux.
revêtira sur-blouse et/ou gants et/ou masque avant La première épidémie concerne des infections bacté-
d’entrer dans la chambre d’isolement. riennes à Mycobacterium chimaera chez des patients
ayant eu dans les mois ou années qui précèdent une
Mesures lors de l’utilisation de dispositifs chirurgie cardiaque. Ce sont les spécialistes en contrôle
invasifs de l’infection et les infectiologues de l’Hôpital univer-
Les dispositifs invasifs tels que cathéters vasculaires, sitaire de Zurich (USZ), en collaboration avec les micro-
sondes urinaires, drains peuvent être à l’origine d’IAS. biologistes de l’Université de Zürich qui ont été en 2014
Or une proportion des IAS liées à ces derniers peut être les premiers au niveau mondial à faire le lien entre ces
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Correspondance:
infections et la contamination des échangeurs ther- «Directives sur l’exploitation et la surveillance des
Dr méd. Laurence Senn miques – ou «heater cooler devices» – utilisés lors d’in- Heater-Cooler Devices (HCDs) en salle d’opération» afin
Service de Médecine
tervention cardiaques avec recours à la circulation ex- d’éviter d’autres infections de ce type à l’avenir [16].
préventive hospitalière
Centre Universitaire Vaudois tracorporelle. Les investigations ont permis de mettre La deuxième épidémie est liée à l’utilisation de lin-
Rue du Bugnon 46 en évidence la présence de Mycobacterium chimaera gettes commerciales contaminées par la bactérie
CH-1011 Lausanne
Laurence.Senn[at]chuv.ch
dans les réservoirs d’eau de ces machines, ainsi que la Burkholderia stabilis. Au printemps 2016, ce sont les
production lors de leur utilisation d’aérosols contami- spécialistes en contrôle de l’infection de l’Hôpital uni-
nés à l’origine de la contamination du champ opéra- versitaire de Berne et du Centre hospitalier de Bienne
toire [14]. Depuis la première annonce de ces cas par qui ont mis en évidence une contamination des lin-
l’équipe de Zurich, plus de 130 cas ont à ce jour été ré- gettes utilisées pour la toilette des patients [17]. Ces lin-
pertoriés dans différents pays. Les analyses molécu- gettes sont principalement utilisées dans les unités de
laires ont montré de façon surprenante un lien géné- soins intensifs où elles ont été à l’origine de bactérié-
tique entre les souches de Mycobacterium chimaera mies associées aux cathéters et de plusieurs autres cas
identifiées tout autour du globe. Les investigations ont de colonisations ou d’infections dus à cette bactérie in-
finalement permis de conclure à une contamination habituellement retrouvée. Les investigations ont per-
des machines sur le site de production [15]. mis d’identifier une contamination lors du processus
Swissmedic, en tant qu’autorité compétente dans la de fabrication. Après signalement à Swissmedic, le dis-
surveillance des dispositifs médicaux, a signalé cette tributeur suisse a retiré du marché les lots concernés et
problématique dès 2014 suite à l’annonce faite par pris des mesures lors de la production. Ces quelques
l’USZ. En janvier 2017, en coordination avec l’OFSP et la cas de bactériémies associées aux cathéters montrent
«Swiss Chimaera Task Force», Swissmedic a édicté des l’importance qui doit être accordée aux soins et à la
manipulation de ces derniers. Des soins inappropriés
peuvent en effet avoir de lourdes conséquences. Nous
devons également être conscients du nombre impor-
L’essentiel pour la pratique tant de dispositifs médicaux utilisés dans les hôpitaux
et de la difficulté à avoir une vision exhaustive de
• La prévention des infections associées aux soins (IAS) et de la dissémi-
ceux-ci. Par ailleurs, les dispositifs médicaux de classe
nation des résistances bactériennes est un objectif de qualité des soins
1 comme les lingettes ou gants commerciaux pour la
dans les établissements hospitaliers. toilette, peuvent être mis sur le marché sans exigence
• L’application de quelques principes simples auprès de tous les patients, de contrôle qualité externe.
en particulier l’hygiène des mains, l’indication ciblée pour la pose, la sur- Ces deux épidémies récentes illustrent l’importance de
veillance et le retrait précoce des cathéters vasculaires et urinaires, la la collaboration entre médecins et soignants des ser-
mise en place de mesures additionnelles quand cela est indiqué, ainsi vices cliniques, spécialistes en contrôle de l’infection,
que l’usage approprié et limité des antibiotiques permettent de prévenir infectiologues et microbiologistes dans la surveillance
des IAS, de même que l’émergence et la transmission de bactéries ré- et la détection de problématiques nouvelles à l’origine
sistantes. d’IAS. En outre, l’OFSP et Swissmedic, en collaboration
• Les mesures de prévention des IAS doivent être soutenues et suivies par avec Swissnoso et les sociétés de spécialistes, jouent un
les médecins cadres et chefs de clinique qui ont un rôle d’enseignement rôle majeur dans la diffusion de l’alerte et de recom-
et d’exemplarité auprès des médecins en formation. mandations. Suite à ces événements, Swissnoso a reçu
• Des flambées de cas d’infections inhabituelles survenant lors d’une hos- le mandat d’être le centre national pour l’investigation
pitalisation ou dans les suites d’une intervention doivent faire l’objet d’épidémies survenant dans les établissements de
d’investigations en collaboration avec les spécialistes en contrôle de l’in- soins.
fection, les infectiologues et les microbiologues, ainsi qu’avec les auto-
Disclosure statement
rités sanitaires si la source peut être présente dans plusieurs établisse-
Les auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou
ments de soins. personnelles en rapport avec l’article soumis.
• Les stratégies NOSO et StAR récemment approuvées par le Conseil fé-
Références
déral, ainsi que la nouvelle loi sur les épidémies, offrent l’opportunité
La liste complète des références est disponible dans la version en ligne
aux différents acteurs impliqués dans la lutte contre les IAS et les résis- de l’article sur www.medicalforum.ch.
tances aux antibiotiques de travailler en concertation.
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