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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
808 R. Krapf 817 N. Heimgartner, A. Gaspert, 821 R. Gnannt, L. Weibel,
Succès de la prévention U. Eriksson, M. Zobrist T. Pfammatter
secondaire Hyperkalzämie: für einmal Die arterio-venöse
gutartig? Malform ation
40 3. 10. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
810 W. D. Winkler,
M. Manz, M. Sauter
Pancréatite aiguë
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 805
Rédaction Rédacteur conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle
Membres-adjoints à la rédaction
(Managing editor); Prof. Idris Guessous, Genève;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Dr Jérôme Gauthey, Bienne;
Prof. Reto Krapf, Liestal; Prof. M
artin Krause, Münsterlingen;
Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Daniel Portmann, Winterthour;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Prof. Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
808 Succès de la prévention secondaire
Article de revue MIG
W. D. Winkler, M. Manz, M. Sauter
a r tic le
810 Pancréatite aiguë
Peer
re
v ie we
d
Bien que la pancréatite aiguë connaisse une évolution bénigne chez la plupart
des patients, il s’agit d’une maladie aiguë potentiellement sévère.
Casuistiques
N. Heimgartner, A. Gaspert, U. Eriksson, M. Zobrist
a r tic le
817 Hyperkalzämie: für einmal g
utartig?
Peer
re
v ie we
Eine 72-jährige Patientin stellte sich notfallmässig wegen Schwäche, rezidivierender
d
Stürze sowie Obstipation und Nausea vor. Die Beschwerden hatten im Verlauf
der letzten Monate stetig zugenommen.
R. Gnannt, L. Weibel, T. Pfammatter
a r tic le
821 Die arterio-venöse Malformation Peer
re
v ie we
Ein 51-jähriger Patient stellt sich nach neu aufgetretenen, mehrmaligen Makrohämat
d
urieepisoden und intermittierend starken Flankenschmerzen beim Urologen vor.
Er leidet zudem an einer milden Hämophilie.
Expertises en médecine des assurances – Guide médico-juridique interdisciplinaire
3e édition complètement revue et augmentée
Prof. Gabriela Riemer-Kafka, Rédiger irréprochablement, comprendre clairement. Guide médico-juridique interdisciplinaire
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réciproque et de jeter des ponts entre ces deux disciplines qui ont chacune son propre système
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SOMMAIRE 806
Casuistiques
C. Butler Ransohoff, J. Charimo, T. Kapp, C. de Montmollin
a r tic le
825 Differenzialdiagnose präperitonealer Abszess
Peer
re
v ie we
d
Ein 79-jähriger Patient stellte sich initial mit Schmerzen im rechten Unterbauch und
einer dort seit fünf Tagen neu aufgetretenen Schwellung auf unserer Notaufnahme-
station vor.
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud, Basel (senior editor);
Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
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SANS DÉTOUR 808
Lire le «Sans détour» de manière encore plus actuelle: «online first» sur w w w.medicalforum.ch
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
des facteurs inflammatoires (entre autres TNF, dopaminergiques via l’inhibition dans les cel
Pertinent pour la pratique interleukine-alpha), qui amènent les astrocytes lules microgliales du NF-kappaB. Ce facteur est
à sécréter un facteur neurotoxique (conversion bien caracterisé dans les lymphocytes circu
Succès de la prévention secondaire des astrocytes en phénotype neurotoxique A1). lants. Les souris vivaient également plus
En Suède, une étude comparative portant sur Ce facteur induit alors des agrégats d’alpha- longtemps, avec significativement moins de
des patients diabétiques de type 2 âgés d’env. synucléine (corps de Lewy, neurites de Lewy), troubles comportementaux et moteurs.
60 ans (un peu plus de 270 000 patients inclus, suivis de troubles moteurs extrapyramidaux.Nature Medicine 2018, doi.org/10.1038/s41591-018-0051-5.
rapport hommes/femmes quasiment équi Le récepteur du «glucagon-like peptide-1» Rédigé le 05.09.2018.
libré) a révélé que les patients chez lesquels (GLP-1R) est exprimé sur les cellules micro
cinq facteurs de risque différents (HbA1C, taba gliales du SNC et son activation inhibe cette
gisme, pression artérielle, albuminurie, cho cascade inflammatoire. Une étude a évalué un Toujours digne d’être lu
lestérol) étaient bien contrôlés, c.-à-d.
dans les valeurs cibles généralement Découverte de l’AMP cyclique
recommandées, ne présentaient pas en tant que messager secondaire
de risque accru de décès ou d’infarc Zoom sur … Médecine complémentaire Dans différentes études, Earl Suther
tus du myocarde/accident vasculaire dans les maladies inflammatoires land et son équipe ont décrit que suite
cérébral par rapport à une population à une liaison de l’adrénaline et du glu
contrôle constituée d’env. 1 355 000 su
de l’intestin cagon aux hépatocytes, une phospho
jets non diabétiques. Le long et fasti – Prévalence du recours à des méthodes alternatives dans le
rylase hépatique était activée. Ils ont
dieux travail de motivation que vous cadre de ces maladies: 20–60%.
également constaté que cette activité
accomplissez dans vos cabinets en vaut – Seuls ¼ des patients le signalent au médecin (ou sont interro-
augmentait massivement en cas d’ap
donc la peine! gés à ce sujet). port de 5-adénosine monophosphate,
Voici encore deux autres aspects inté – Les probiotiques ont une composition microbienne hétéro- entraînant ensuite la formation d’adé
ressants de ce travail: dans différents gène et ne sont donc pas comparables entre eux*: nosine monophosphate cyclique
modèles d’impact, l’activité physique • e ffets anti-inflammatoires, meilleures preuves disponibles (AMPc). Ce n’est que plus tard qu’il a
réduite figurait toujours parmi les prin pour la prévention et le maintien de la rémission de la pou- été découvert que l’adrénaline/le glu
cipaux facteurs de risque négatifs. Le chite; cagon, après la liaison au récepteur,
rôle de l’albuminurie confirme, quant • certains effets positifs dans l’induction/le maintien d’une ré- devait tout d’abord activer un récep
à lui, un fait dont nous n’avons pas mission en cas de colite ulcéreuse; teur couplé aux protéines G avant que
encore totalement pris conscience: les • pas de preuves convaincantes dans le cadre de la maladie de la formation d’AMPc ait lieu. Via la
maladies rénales chroniques, même Crohn. protéine kinase A qu’elle induit, l’AMPc
relativement modérées, constituent – Curcumine: efficace en tant que traitement adjuvant en cas de favorise ensuite les étapes d’activa
un facteur de risque et de progression colite ulcéreuse, mais pas de maladie de Crohn. tion intracellulaires ultérieures par de
de tout premier plan du vieillissement – Cannabis: pas d’effet convaincant sur les rémissions cli- multiples transferts du phosphate sur
cardiovasculaire. niques. différentes molécules intracellulaires.
N Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMoa1800256. – Huiles de poisson: effet d’épargne des stéroïdes discutable en J Biol Chem 1956, http://www.jbc.org/
Rédigé le 03.09.2018 sur indication du cas de colite ulcéreuse, inefficaces en cas de maladie de content/218/1/483.long.
Prof. M. Braendle (Saint-Gall). Crohn. Rédigé le 05.09.2018.
– Acupuncture, yoga, hypnothérapie, activités physiques ou
encore thérapies cognitivo-comportementales peuvent être
Nouveautés dans le domaine efficaces (détails dans le tableau 2 de l’article). Cela nous a également
de la biologie i nterpellés …
* Meilleures preuves disponibles pour une préparation contenant
L’agonisme du GLP-1R également Streptococcus thermophilus, 4 souches de lactobacilles et
Prévention des récidives
pertinent dans la maladie 3 souches de bifidobactéries; doses journalières typiquement de
de diabète après opérations
de Parkinson? 300–900 milliards de bactéries. de pontage gastrique?
Les maladies neurodégénératives, Un an après une opération Roux-en-Y,
avant tout la maladie de Parkinson, Gastroenterol Hepatol (NY). 2018;14:415–25. 60% des patients diabétiques opérés
pourraient continuer à gagner de l’am https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6111500/. obtiennent une rémission complète.
pleur au vu de la tendance ininterrom Rédigé le 04.09.2018. Sur la base de ces données, il est re
pue à une longévité croissante (Suisse). commandé dans différents endroits
La neuroinflammation n’est aujourd’ d’opérer les patients diabétiques avec
hui plus considérée comme une réaction à la agoniste pégylé pénétrant le SNC dans deux un contrôle glycémique insatisfaisant même
dégénérescence des cellules du système ner groupes différents de souris (élévation trans lorsque leur indice de masse corporelle (IMC)
veux central (SNC), mais au moins comme l’un génique ou apport exogène d’alpha-synuclé est à peine >30 kg/m2! L’augmentation ainsi
des principaux «primum movens» dans la ine) et a montré que cet agoniste entraînait attendue du nombre d’interventions chirur
neurodégénérescence. Les cellules microgliales une inhibition de la réponse inflammatoire et gicales masque toutefois le fait que la moitié
(macrophages) activées (mécanisme?) sécrètent un allongement de la durée de vie des neurones de ces patients diabétiques sont victimes
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(40):808–809
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SANS DÉTOUR 809
d’une récidive du diabète en l’espace de 5 ans! patientes âgées était plus faible lorsque
Cette situation peut-elle être anticipée et Pour les médecins hospitaliers celles-ci étaient traitées par des femmes que
éventuellement prévenue par des interven lorsqu’elles étaient traitées par des hommes
Des facteurs inhérents au médecin
tions précoces? Un nouvel instrument d’ana [2]. Au regard de la hausse de la proportion de
impliqués dans le pronostic de l’infarctus
lyse du risque («5y-Ad-DiaRem»), basé sur des femmes exerçant la profession de médecin, il
du myocarde chez les femmes
informations préopératoires (durée du dia s’agit là d’un fait rassurant. L’étude met néan
De nombreux articles de la littérature dé
bète, nombre de médicaments antidiabétiques moins en lumière un nouvel aspect (tout à fait
crivent le plus mauvais pronostic des femmes
et HbA1C) ainsi que sur des données obtenues 1 intéressant), indiquant que la concordance
victimes d’un infarctus aigu du myocarde.
an après l’opération (en plus des données des sexes avait un effet positif et concédant
Une nouvelle étude observationnelle réalisée
préopératoires, perte de poids postopératoire néanmoins aux hommes une courbe d’ap
en Floride entre 1991 et 2010 a montré une
et statut de rémission), permet de prédire une prentissage pertinente. Sans détour, nous ne
mortalité plus élevée lorsque le médecin res
récidive à 5 ans de façon relativement précise, pouvons toutefois nous empêcher de penser
ponsable était un homme. La mortalité dimi
en tous cas nettement mieux que les «scores» qu’au vu des nombreuses variables impliquées
nuait lorsque la proportion de femmes était
actuellement utilisés, tels que le score ABCD dans la pratique quotidienne, les résultats
plus élevée, par ex. au service des urgences, et
(«age, BMI, C-peptide and duration of diabetes»). publiés pourraient aussi en quelque sorte être
lorsque les médecins de sexe masculin
L’espoir est que les médecins de famille un hommage à l’air du temps ...
avaient par le passé eu l’opportunité de traiter
puissent se concentrer de manière individua 1 PNAS 2018, doi.org/10.1073/pnas.1800097115.
plus de femmes avec un syndrome coronaire
lisée sur les patients à risque de récidive de 2 JAMA Internal Medicine 2017,
aigu [1]. Déjà l’année dernière, un article paru doi: 10.1001/jamainternmed.2016.7875.
diabète.
dans le JAMA avait révélé que la mortalité des Rédigé le 04.09.2018.
Diabetes Care 2018, doi.org/10.2337/dc18-0567.
Rédigé le 03.09.2018 sur indication du Prof. M. Braendle
(Saint-Gall).
Confirmation génétique du rôle majeur
de la densité osseuse en tant que facteur
prédictif des fractures
Avec ou même après l’âge, la densité osseuse
représente le principal facteur pronostique de
survenue d’une fracture. Une étude d›associa
tion pangénomique («genome wide associa
tion study», GWAS) a identifié 15 loci différents
dans le génome humain qui sont associés à
une probabilité accrue de fractures. Tous ces
loci, sans exception, sont également associés
à la densité osseuse. Fait intéressant, une telle
corrélation n’a pas été retrouvée pour les loci
qui sont associés à une altération du statut de
la vitamine D et/ou de l’équilibre calcique.
BMJ 2018, doi.org/10.1136/bmj.k3225.
Rédigé le 03.09.2018.
Figure 1: Le pronostic est-il différent en cas de prise en charge par une femme?
(© Katarzyna Bialasiewicz | Dreamstime.com)
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ARTICLE DE REVUE MIG 810
Aperçu de l’étiologie, de la pathogenèse, du diagnostic et de la prise en charge
Pancréatite aiguë
Dr méd. Wulf Daniel Winkler, Dr méd. Michael Manz, Dr méd. Matthias Sauter
Abteilung für Gastroenterologie, Bauchzentrum, St. Claraspital, Basel
La pancréatite aiguë constitue un tableau clinique fréquent et important. Bien que
la mortalité ait pu être réduite ces dernières années, entre autres grâce à la prise en
a r tic le
Peer
charge précoce en médecine intensive, la létalité reste élevée en cas de survenue de
re
v ie we complications telles que la défaillance multiviscérale et les nécroses infectées.
d
Epidémiologie / physiopathologie Etiologie
La pancréatite aiguë constitue un tableau clinique fré- Les deux causes les plus fréquentes sont l’origine biliaire
quent dont l’incidence est d’env. 30/100 000 habitants/ (40–70%) et la toxicité alcoolique (25–35%; tab. 1) [2, 4, 5].
an (données issues du Royaume-Uni/Pays de Galles) [1]. Dans les cas de pancréatite idiopathique progressant
D’après des études provenant du Pays de Galles, l’inci- avec l’âge, la cause reste incertaine malgré les examens
dence a dans l’ensemble augmenté d’environ 30% ces d’imagerie et l’anamnèse, y compris l’anamnèse alcoo-
10 dernières années, avant tout chez les jeunes et en lique et médicamenteuse. Il est possible qu’un sous-
cas de consommation excessive connue de nicotine ou groupe soit également à considérer comme d’origine
d’alcool [2]. La létalité a quant à elle continuellement biliaire (cf. suite).
diminué au cours des dernières décennies et est ac- Dans le cadre de la pancréatite biliaire, un blocage tran-
tuellement de 2–5% [2]. Les évolutions sévères (pancréa- sitoire du canal pancréatique principal au niveau de la
tite nécrosante sévère ou dysfonction persistante d’or- papille duodénale majeure entraîne une perturbation
gane) sont en revanche toujours associées à une de l’écoulement; il est soit directement induit par un
mortalité élevée pouvant atteindre jusqu’à 30% [3]. Les calcul, soit par un gonflement de la papille faisant suite
principales causes expliquant la mortalité élevée au à l’élimination d’un calcul. Ce mécanisme de conges-
cours des deux premières semaines sont la défaillance tion joue également un rôle dans la pancréatite post-
multiviscérale et le syndrome de réponse inflamma- CPRE (CPRE = cholangio-pancréatographie rétrograde
toire systémique (SRIS). Plus tardivement, ce sont sur- endoscopique), qui représente 1–5% de toutes de les
tout des complications infectieuses qui surviennent, pancréatites, et potentiellement également dans le
en particulier des nécroses infectées et des pseudo pancréas divisum [2].
kystes [2]. La deuxième cause la plus fréquente de pancréatite est
Même si différents facteurs peuvent déclencher une la consommation excessive d’alcool (25–35%) [2, 4, 5]. En
pancréatite, elle ne survient réellement que chez un cas de consommation de 4–5 boissons alcoolisées
petit nombre de patients. Le risque de développer une standard par jour pendant une période de ≥5 ans, le
pancréatite au cours de la vie n’est par ex. que de 5% risque est accru de façon pertinente [2]. Ici, il convient
chez les patients atteints de calculs biliaires; chez les de noter que la définition de boisson standard varie
patients ayant une consommation excessive d’alcool, il selon les pays, allant de 8 g d’alcool au Royaume-Uni
n’est que de 2–10% [2]. Les pathomécanismes exacts ne jusqu’à 20 g au Japon (Suisse: 10 g, ce qui correspond
sont pas encore entièrement compris (cf. suite). Au dé- env. à 3 dl de bière ou 2 dl de vin) [6]. Le lien entre
but de l’inflammation, une activation intra-acinaire l’alcool et l’étiologie est moins clair pour la pancréatite
d’une grande quantité d’enzymes digestives pancréa- aiguë que pour la pancréatite chronique. Un point qui
tiques s’opère avant que ces dernières aient pu être reste particulièrement obscur est la raison pour la-
sécrétées. La quantité d’enzymes digestives activées quelle une pancréatite ne survient qu’après des an-
prématurément est trop grande pour que les différents nées de consommation et pas après un unique excès
mécanismes inhibiteurs propres au pancréas puissent d’alcool. Différents pathomécanismes font l’objet de
Wulf Daniel Winkler les neutraliser. discussions à cet égard [7–9].
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(40):810–816
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Article de revue MIG 811
D’autres facteurs de risque sont l’abus de nicotine, l’obé-
Tableau 1: Causes les plus fréquentes d’une pancréatite aiguë (adapté d’après [2, 35]).
sité, le diabète sucré, l’hypertriglycéridémie, l’hyper-
Cause Fréquence Accès diagnostique calcémie, les infections virales (cytomégalovirus [CMV],
Calculs biliaires 40% Calculs biliaires connus, boue biliaire, virus d’Epstein-Barr [EBV], oreillons), les antécédents
taux d ’enzymes hépatiques accru
de traumatisme abdominal, la pancréatite auto-im-
Alcool 30% Anamnèse, taux de y-GT accru, macrocytose
mune, et des syndromes héréditaires (mutation sur le
MédicamentsArticle de revue MIG 812
Stratification du risque / évolution
Tableau 3: Diagnostics différentiels de taux d’amylase et/ou de lipase accru(s)
(adapté d’après [35]). La majorité des patients atteints de pancréatite aiguë
Maladies ayant un tableau clinique semblable à celui de la pancréatite aiguë (env. 80%) connaissent une évolution bénigne, c’est-à-
Amylase Lipase dire sans complications locales ou limitation fonction-
Pancréatite chronique nelle d’un autre organe (poumons, cœur, reins, cf. suite
Pseudo-kyste pancréatique du texte) [2, 4, 17]. Une (courte) hospitalisation est toute-
Cancer du pancréas
fois généralement justifiée, étant donné que l’évalua-
Maladies du système biliaire: cholécystite, cholangite, cholédocholithiase
tion clinique initiale ne permet pas de distinguer avec
Pseudo-obstruction intestinale, ischémie, perforation
Appendicite aiguë
certitude une évolution bégnine d’une évolution plus
Grossesse ectopique sévère, et ce en dépit des différents scores. Chez les
Autres maladies patients avec évolution bénigne, une amélioration cli-
Amylase Lipase nique se présente généralement en l’espace de 48 heures
Parotidite Traitement par héparine et l’alimentation orale peut déjà reprendre.
Macroamylasémie Selon les critères d’Atlanta révisés de 2013, au cours
Kyste ovarien / tumeur ovarienne d’une évolution «modérée-sévère», des complications
Carcinome bronchique locales (liquide péripancréatique / nécroses) et/ou une
Acidocétose diabétique
limitation fonctionnelle transitoire (48 heures, définie par le score Marshall
Examens d’imagerie (par ex. sur http://www.pmidcalc.org/?sid=23100216&
newtest=Y) [4, 17].
Dans tous les cas, une échographie épigastrique avec re-
Même après le développement et la validation de nou-
cherche de calculs biliaires est indiquée. Cet examen
veaux scores, la prédiction d’une évolution sévère dès
présente la plus grande sensitivité et la plus grande spé-
la présentation initiale reste un défi. Même si les va-
cificité pour détecter une cholécystolithiase [15]. En pré-
leurs de laboratoires telles qu’un taux d’urée accru/
sence de plus petites concrétions ou de boue biliaire, la
croissant, l’hématocrite, la présence d’un SRIS ou d’une
valeur diagnostique de cet examen est réduite, particu-
protéine C réactive (CRP) accrue suggèrent une évo
lièrement en cas de cholédocholithiase ou après l’élimi-
lution sévère, aucun de ces paramètres ne permet de
nation de calcul. A l’échographie, le pancréas apparaît
prédire ou d’exclure une telle évolution avec certitude.
hypoéchogène et peu compact et, éventuellement, un
Les nouveaux outils tels que l’indice BISAP («Bedside
liquide péripancréatique ou des lésions focales (hémor-
Index of Serverity In Acute Pancreatitis» [18–20]: tab. 4)
ragies internes/nécroses) peuvent être observés.
ne semblent pas non plus être supérieurs aux anciens
En fonction de la présentation clinique et de la suspi-
scores éprouvés tels que le score de Ranson (tab. 4) [21].
cion d’une originaire biliaire suite à l’échographie/aux
Ils ne remplacent pas l’évaluation clinique répétée.
analyses de laboratoire (augmentation dynamique des
D’autres facteurs de risque d’évolution défavorable
valeurs hépatiques), un autre examen d’imagerie peut
sont l’âge avancé (>60 ans), l’obésité, l’abus d’alcool
être entrepris au moyen d’une cholangiopancréatogra-
ainsi que d’autres comorbidités.
phie par résonance magnétique (CPRM) [4, 16].
Une TDM abdominale ne devrait pas être conduite de
façon routinière au début de l’affection, mais être ré- Traitement et prise en charge
servée aux situations incertaines et en l’absence
d’amélioration après 48–72 heures [4]. Une TDM n’est Traitement volumique
pas nécessaire pour le diagnostic d’une pancréatite ai- Dans les études prospectives randomisées, la seule in-
guë. Au fil de l’évolution, elle sert à mettre en évidence tervention précoce ayant apporté un avantage de sur-
des complications. vie indépendamment de l’étiologie est le traitement
L’écho-endoscopie (EE) peut quant à elle permettre de volumique agressif précoce, avec 5–10 ml/kg de poids
révéler la cause de l’affection en cas de pancréatite corporel par heure, en l’absence de contre-indications
jusque-là idiopathique (par ex. une cholédocholithiase (par ex. insuffisance cardiaque) [2, 4, 22]. La cause ex
non décelée, de la boue biliaire dans la vésicule biliaire pliquant la nécessité d’un plus grand volume réside
ou une tumeur intracanalaire papillaire mucineuse dans l’hypovolémie intravasculaire. Cette dernière est
[TIPM]). induite par un déplacement de volume dans le «troi-
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Tableau 4: Critères d’Atlanta, score de Marshall, indice BISAP, critères de Ranson [17–21].
Critères d’Atlanta: classement de la pancréatite en légère/modérée/sévère
Légère
Absence de complications locales, absence de limitation fonctionnelle des organes
Modérée
Complications locales (liquide péripancréatique / nécroses) et/ou limitation fonctionnelle d’un autre organe (48 heures sur la base du score de Marshall (voir ci-dessous)
Score de Marshall: pour l’évaluation des limitations fonctionnelles des organes
Pulmonaire (PaO2:FiO2) Score disponible par ex. sur https://qxmd.com/calculate/
Hypotension calculator_376/modified-marshall-score.
Défaillance d’organe définie comme ≥2 points dans
Insuffisance rénale un des systèmes d’organes
Indice BISAP («Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis»): 1 point pour chaque critère:
BUN («blood urea nitrogen»; urée) >25 mg/dl Mortalité significativement accrue si ≥3 points;
«Impaired mental status» (somnolence) mortalité >20% si 5 points.
Présence d’un SRIS (syndrome de réponse inflammatoire
systémique):
≥2 des critères suivants:
– fréquence cardiaque >90/min
– fréquence respiratoire >20/min ou PaCO2 38 °C ou 12 000 ou 60
«Pleural effusion» (épanchement pleural)
Critères de Ranson:
Evaluation initiale Appréciation lors de l’admission:
Age >55 ans 1 point >3 points: évolution sévère probable; envisager
Numération leucocytaire >16 000/mm3 1 point la surveillance intensive
LDH >350 U/l 1 point
ASAT (GOT) >250 U/l 1 point
Glucose >11,1 mmol/l 1 point
Evaluation après 48 heures Appréciation après 48 heures (compter tous les points):
Baisse de l’hématocrite >10% Nombre de points Probabilité de mortalité calculée
par rapport à l’admission 1 point
Hausse de l’urée de plus de 2 1%
1,8 mmol/l (>10,8 mg/dl) 1 point 3 15%
Calcium sérique 6 l/48 heures 1 point
sième espace» dû à l’hyperperméabilité vasculaire, une Analgésie
perfusion réduite du pancréas déjà endommagé, ainsi Une substitution liquidienne suffisante peut égale-
qu’en raison d’une prise orale de liquide réduite, de vo- ment améliorer le symptôme prédominant que sont les
missements et d’une transpiration accrue. Le plus grand douleurs abdominales. De plus, des opioïdes s’avèrent
bénéfice pour ce traitement peut être atteint au cours souvent nécessaires. Ils peuvent éventuellement être
des 12–24 premières heures (après ce laps de temps, le administrés en tant que traitement adapté aux besoins
bénéfice est limité ou même inexistant) [2]. («patient controlled analgesia» [PCA])
Le traitement volumique est surveillé sur la base des
paramètres vitaux et de l’excrétion d’urine. L’objectif CPRE
est une chute de l’urée (perfusion rénale améliorée) et Les données sont limitées quant à la question de la réa-
de l’hématocrite (hémodilution). Le traitement volu- lisation d’une CPRE précoce dans tous les cas de pancréa-
mique agressif tardif (>48 heures) ne semble pas être tite biliaire. La CPRE précoce semble pertinente dans
associé à un bénéfice mais plutôt à un effet néfaste. De les cas de pancréatite biliaire aiguë sévère et signes
plus, les électrolytes devraient être contrôlés régulière- concomitants de cholangite aiguë. Dans tous les autres
ment et également substitués si nécessaire. cas, la CPRE n’est indiquée qu’en cas de suspicion cli-
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nique d’une obstruction biliaire persistante [2, 4]. En
cas de doute, une CPRM ou une écho-endoscopie est
réalisée.
Antibiotiques
L’administration préemptive d’antibiotiques n’a pas
montré de bénéfice en cas de pancréatite aiguë. Les an-
tibiotiques sont indiqués en cas de cholangite conco-
mitante, d’infection du cathéter, de mise en évidence
d’une bactériémie ou de complications infectieuses
(locales), (cf. suite).
Traitement des complications locales:
collections liquidiennes / nécroses
Les complications infectieuses (pneumonie, cholangite,
infection des voies urinaires et nécroses pancréatiques
infectées/pseudo-kystes) ont un impact considérable
sur la morbidité et la mortalité. En cas d’évolution sé-
vère avec complication infectieuse, le transfert du
patient vers un centre expérimenté dans le domaine
de la prise en charge médicale intensive et du traite-
ment mini-invasif des complications locales (nécroses
infectées) et indiqué [2, 4, 24].
Les «complications locales» comprennent la survenue
des collections liquidiennes péripancréatiques et de
nécroses de l’organe lui-même et/ou du tissu adipeux
environnant. Il est possible qu’elles soient initialement
stériles mais se surinfectent souvent au cours de l’évo-
lution [2, 4, 24].
On distingue d’une part la collection liquidienne péripan
créatique aigüe («acute peripancreatic fluid collection»
[APFC]), dans le cadre de la pancréatite interstitielle ai-
guë, des pseudo-kystes qui se forment au cours de l’évo-
lution (en règle générale ≥4 semaines) [4, 17].
D’autre part, la nécrose aiguë («acute necrotic collec-
tion» [ANC]) est distinguée de la nécroses encapsuléese
formant au cours de l’évolution avec capsule visible à la
radiographie («walled-off necrosis» [WON], générale-
ment ≥4 semaines). Lors de la phase initiale de la né-
crose, il s’agit de matière solide ou solide-liquide qui
devient de plus en plus liquide au fil du temps et forme
la capsule mentionnée ci-dessus [4, 17].
Ces complications locales sont principalement stériles
et ne nécessitent pas de traitement chez les patients
asymptomatiques, même en cas de «nécrose stérile»
(c.-à-d. des signes de nécrose à l’imagerie sans poches
d’air et sans signes cliniques de sepsis). En cas d’obs- Figure 1: Tomodensitométrie (TDM) axiale d’un patient
truction locale (par ex. du canal cholédoque, ou en cas de 45 ans atteint d’une pancréatite aigüe nécrosante.
de compression gastrique/duodénale symptomatique A) Grande zone de nécrose (flèche rouge) avec début d’abcès.
induite par kyste ou nécrose), un traitement interven- B) Ponction guidée par TDM au jour 10 en présence de fièvre
persistante avec évolution septique. Pose d’un drainage pour
tionnel peut être indiqué.
l’évacuation du pus malodorant. C) Jour 14: après retrait
En cas de suspicion de nécrose infectée, qui apparaît du drainage, petite collection liquidienne résiduelle.
généralement >2 semaines après le début de la pancréa- F: foie; E: estomac; R: rate.
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Figure 2: A) Imagerie par résonnance magnétique (coupe coronale) d’un patient de 72 ans avec kyste pancréatique infecté (flèche rouge) et compression
des voies biliaires. B). Tomodensitométrie (coupe axiale) avec ponction percutanée. F: foie; VB: vésicule biliaire; Re: reins.
tite, un traitement est indiqué [4, 17]. Il convient de dans la mesure du possible, c’est-à-dire lorsque le pa-
penser à une nécrose infectée en cas de détérioration tient est stable, être retardées jusqu’à ce que la nécrose
soudaine de l’état clinique du patient avec fièvre / aug- soit encapsulée (WON). La n
écrosectomie chirurgicale
mentation des signes inflammatoires dans les analyses par voie ouverte, qui était autrefois réalisée dans
de laboratoire et ce, après une amélioration initiale des presque tous les cas de nécrose infectée, est désormais
symptômes, ou en présence de poches d’air à la TDM réservée au patient instable. Des exemples d’une
dans la région d’une nécrose. Dans ce cas, une ponction pancréatite nécrosante et d’un pseudo-kyste avec com-
guidée par TDM («fine needle aspiration» [FNA]) doit plication locale et son traitement interventionnel sont
être conduite afin de réaliser une coloration de Gram et présentés dans les figures 1 et 2.
une mise en culture, suivie par un début de traitement
avec un antibiotique pénétrant la nécrose (carbapé- Thérapie nutritionnelle
nèmes, quinolones). Un traitement antimycosique est Dans le cadre de la pancréatite aiguë, le concept de nu-
conseillé seulement en cas de mise en évidence de trition revêt une importance primordiale, et ce, pour
champignons [4]. Selon les lignes directrices améri- plusieurs raisons.
caines (2013), il est opportun dans certains cas égale- La réponse inflammatoire systémique conduit à un be-
ment de renoncer à une ponction et de débuter une an- soin métabolique accru avec situation de métabolisme
tibiothérapie empirique [4]. En l’absence d’amélioration catabolique, et à la libération de cytokines pro-inflam-
ou en cas de nouvelle détérioration au cours de l’évolu- matoires et de radicaux libres [30, 31]. Les conséquences
tion sous traitement antibiotique, et selon l’évolution qui s’en suivent sont d’une part une perte de poids cor-
et l’expertise locale, un débridement mini-invasif (en- porel avec une malnutrition et les conséquences cor-
doscopique, radiologique ou chirurgical) devrait être respondantes, et d’autre part une translocation bacté-
réalisé. Comme première étape, un drainage trans- rienne accrue (fonction barrière de l’intestin restreinte)
gastrique guidé par échographie de la nécrose avec avec complications infectieuses locales potentielle-
pose d’un stent peut être effectué, si nécessaire avec ment délétères. La conservation de la bonne fonction
nécrosectomie endoscopique ou chirurgicale mini-in- de barrière de l’intestin au moyen d’une nutrition enté-
vasive au fil de l’évolution. Les chercheurs essaient tou- rale semble réduire le risque de complications locales.
jours de déterminer si l’approche endoscopique s’avère Pour toutes ces raisons, la thérapie nutritionnelle
supérieure à l’approche chirurgicale mini-invasive [25– s’avère être un pilier essentiel du traitement de cette
29]. De façon générale, les mesures invasives doivent affection [30–32].
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Si l’évolution de la pancréatite est bénigne, on peut d’une perméabilité intestinale accrue et, en consé-
Correspondance:
Dr méd. Matthias Sauter commencer par de la nourriture solide ou liquide quence, d’un taux de complications infectieuses accru
Leitender Arzt faible en lipides de façon précoce, dans la mesure où au fil de l’évolution [31, 33]. En cas de pancréatite légère,
Bauchzentrum
Abteilung für
elle est tolérée et où il n’y a pas de nausées ou vomisse- l’administration entérale ne semble pas présenter de
Gastroenterologie ments. Selon l’ampleur des symptômes, la quantité de bénéfice [30–33].
St. Claraspital
nourriture peut être augmentée. L’observation d’une En cas de pancréatite sévère également, une alimenta-
Kleinriehenstrasse 30
CH-4016 Basel phase initiale de jeûne («to put the pancreas at rest») tion orale (ou entérale [par sonde]) précoce devrait être
matthias.sauter[at]
pendant 72 heures n’est pas nécessaire. Le jeûne semble mise en place, dans la mesure où elle est tolérée. Mal-
claraspital.ch
bien plus s’accompagner d’une atrophie intestinale et gré des études prospectives, il n’a pas été démontré que
l’administration entérale (post-pylorique) précoce par
sonde duodénale soit vraiment supérieure à l’alimen-
tation orale «à la demande» avec sonde gastrique si
nécessaire [34]. La nutrition parentérale devrait donc
L’essentiel pour la pratique
être prise en considération lorsque l’administration
• Bien que la pancréatite aigüe connaisse une évolution bénigne chez la entérale n’est pas possible ou est insuffisante pour une
plupart des patients, il s’agit d’une maladie aigüe potentiellement sévère. couverture complète des besoins caloriques, en règle
• Lors de la présentation initiale, il convient de tenter de distinguer les cas générale pas avant 7 jours [30–32].
légers des cas potentiellement sévères au moyen de l’examen clinique,
de la recherche de dysfonctionnements des organes et des différents Cholécystectomie
En cas de pancréatite biliaire légère, la cholécystectomie
scores.
doit en règle générale être réalisée pendant l’hospita
• Le traitement initial se compose d’une substitution liquidienne suffi-
lisation. En cas d’évolution sévère, il est préférable
sante, d’une correction des troubles électrolytiques, d’une analgésie et
d’attendre jusqu’à la régression de l’inflammation et des
de la mise en place d’une alimentation orale/entérale dès que celle-ci est
collections liquidiennes péripancréatiques, le risque de
tolérée. Une alimentation adéquate précoce (orale/entérale) semble ré-
l’opération devant ici être consciencieusement comparé
duire le risque de complications infectieuses locales grâce au maintien au risque de nouvelle pancréatite biliaire [4, 17].
de la fonction barrière de l’intestin; elle revêt donc un caractère haute-
ment prioritaire dans la gestion de cette affection.
Disclosure statement
• Les complications locales comprennent des collections liquidiennes Les auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles
en rapport avec l’article soumis.
(péri)pancréatiques stériles et des nécroses pouvant conduire à des
surinfections bactériennes ou, localement, à des compressions de l’in-
Références
testin grêle ou des voies biliaires.
La liste complète des références est disponible dans la version en ligne
• Le traitement optimal des complications infectées (endoscopique vs de l’article sur www.medicalforum.ch.
chirurgical) fait toujours l’objet de recherches actuelles.
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