Primary and Hospital Care
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Primary and
Hospital Care
Le journal de médecine interne générale à l’hôpital et au cabinet médical
264 Danielle Gyurech, 272 Katharina E. Hofer, 276 Milo Puhan
Julian Schilling Stefan Weiler Gardons le focus aux
9 2. 9. 2020
Reisefieber Wie gefährlich sind maladies chroniques –
Schneckenkörner für même aujourd’hui
Kleinkinder?
259 Amato Giani, Stefan Schäfer,
Marzio Sabbioni, et al.
Directives pour les médecins
de premier recours: lombalgies
Organe officiel
Société Suisse de Médecine Interne Générale
Médecins de famille et de l’enfance Suisse
www.primary-hospital-care.ch
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SOMMAIRE 249
Rédaction: Prof. Dr Stefan Neuner-Jehle, Zug (Rédacteur en chef); Dr Nadja Pecinska, Muttenz (Managing Editor); PD Dr Thomas Dieterle, Liestal;
Prof. Dr Jacques Donzé, Bern; Dr Roman Hari, Bern; Dr Manuel Schaub, Bern; Dr Daniel Widmer, Lausanne
Responsabilité éditoriale de la rubrique de politique professionnelle «Actualités»: Sandra Hügli-Jost (mfe), Claudia Schade (SSMIG),
Claudia Baeriswyl (SSP), François Héritier (CMPR), Alexander Minzer (ASMPP), Manuel Schaub (JHaS), Lasse Marck (SYI)
Peer reviewed journal: Les articles sont vérifiés par la rédaction scientifique du PHC et la plupart des articles de formation médicale
font l’objet d’un peer reviewing externe.
Editorial
Luca Gabutti, Rosamaria Turri Quarenghi
253 Medicina in Movimento
Actualités
Lea Muntwyler
254 Un problème multidimensionnel
Eva Kaiser
256 Lettre à une jeune médecin
mfe
256 Invitation: Assemblée générale ordinaire 2020
Perfectionnement
Amato Giani, Stefan Schäfer, Marzio Sabbioni, Heinrich Kläui, Ursula Frey
259 Directives pour les médecins de premier recours: lombalgies
Danielle Gyurech, Julian Schilling
264 Reisefieber
Klaus Bally, Corina Salis Gross
268 Diversitätssensitive Palliative Care
Unterhaltung und Spannung aus der Feder von Ärzten
-
E S ENS
L T
WER
Kalte Allianz Sabotageakt Rosas Blut Der Kardinal hinkt
von Telemachos Hatziisaak von Telemachos Hatziisaak von Peter Hänni von Marc Gertsch
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Organe officiel de: 1 26.08.19 09:34
mfe Médecins de famille Société Suisse de Médecine
et de l’enfance Suisse Interne Générale SSMIG
l’Académie Suisse de Médecine
L’organisation professionnelle Collège de Médecine de Psychosomatique et Psychosociale Jeunes médecins de premier Swiss Young
de la pédiatrie Premier Recours CMPR ASMPP wrecours Suisses JHaS Internists SYI
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SOMMAIRE 250
Perfectionnement
Katharina E. Hofer, Stefan Weiler
272 Wie gefährlich sind Schneckenkörner für Kleinkinder?
Au quotidien
Pierre Loeb
274 Auto-efficacité
Recherche
Milo Puhan
276 Gardons le focus aux maladies chroniques – même aujourd’hui
Angela Huttner
278 Halbierte Dauer der Antibiotika-Gabe ergibt gleich gute Resultate
Réflexions
Bernhard Gurtner
Füllerinserat
280 Handgreifliches Balken
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Impressum
Primary and Hospital Care Editions: EMH Editions Médicales © EMH Editions Médicales Suisses SA Note: Toutes les données publiées
Organe officiel de mfe Médecins de Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, (EMH), 2020. dans ce journal ont été vérifiées avec
famille et de l’enfance Suisse, de la 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, Primary and Hospital Care est une le plus grand soin. Les publications
Société Suisse de Médecine Interne fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch publication «open-acess» de EMH. signées du nom des auteurs reflètent
Générale SSMIG, de la Société Suisse Sur la base de la licence Creative Com- avant tout l’opinion de ces derniers,
de Pédiatrie SSP, du Collège de Méde- Annonces: mons «Attribution – Pas d’Utilisation pas forcément celle de la rédaction de
cine de Premier Recours CMPR, Markus Süess, Commerciale – Pas de Modification 4.0 Primary and Hospital Care. Les doses,
de l’Académie Suisse de Médecine Key Account Manager EMH International», EMH accorde à tous les indications et formes d’application
Psychosomatique et Psychosociale Tel. +41 (0)61 467 85 04, utilisateurs le droit, illimité dans le mentionnées doivent en tous les cas
ASMPP, des Jeunes médecins de Fax +41 (0)61 467 85 56 temps, de reproduire, distribuer et être comparées aux notices des médi-
premier recours Suisses JHaS et markus.sueess@emh.ch communiquer cette création au public, caments utilisés, en particulier pour
des Swiss Young Internists SYI. selon les conditions suivantes: (1) Citer les médicaments récemment autori-
Peer reviewed journal Abonnements: EMH Editions Médi- le nom de l’auteur; (2) ne pas utiliser sés.
Le Primary and Hospital Care figure cales Suisses SA, Abonnemente, cette création à des fins commerciales;
dans le «Directory of Open Access Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, (3) ne pas modifier, transformer ou Production: Vogt-Schild Druck AG,
Journals» (DOAJ) et répond ainsi aux tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41 (0)61 adapter cette création. www.vsdruck.ch
exigences du IFSM pour une revue 467 85 76, abo@emh.ch L’utilisation à des fins commerciales
avec révision par les pairs. Prix d‘abonnement: Pour les condi- peut être possible uniquement après
Adresse de la rédaction: tions pour les membres des sociétés obtention explicite de l’autorisation de
Maria Joâo Brooks, Assistante de la géstionnaires voir http://www. EMH et sur la base d’un accord écrit.
rédaction, EMH Editions Médicales primary-hospital-care.ch.
Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, Abonnements pour non-membres: Photo de couverture:
4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 58, CHF 125.–, Abonnement d’étudiant: © Bignai | Dreamstime.com
fax +41 (0)61 467 85 56, CHF 63.–, plus frais de port.
office@primary-hospital-care.ch,
www.primary-hospital-care.ch ISSN: version imprimée: 2297-7171 /
Soumission en ligne des manuscrits: version en ligne: 2297-721X
http://www.edmgr.com/primary Mode de parution: paraît 12 fois par
hospitalcare année.
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ÉDITORIAL 253
Congrès d’automne de la SSMIG, 17–18 septembre 2020, Palazzo dei Congressi, Lugano
Medicina in Movimento
Luca Gabutti et Rosamaria Turri Quarenghi
Présidence du comité scientifique, 4e congrès d’automne de la SSMIG
Le Congrès d’automne de la Société Suisse de Médecine La ville, le lac de Lugano et, devant le Palais des
Interne Générale s’ouvrira le 17 septembre à Lugano. Congrès, le Parc Ciani, offriront un beau cadre pour
Avec un masque, mais ensemble, au soleil, et sans Covid cette réunion, agrémentant la manifestation d’un petit
(nous l’espérons!). goût de vacances.
Le Covid a tout freiné: nous avons annulé des réunions, C’est pourquoi la première journée se clôturera par un
des formations, des voyages, modifié nos priorités … spectacle du théâtre Dimitri, tandis que la seconde
mais la Médecine, qui signifie acquisition de nouvelles s’ouvrira sur une séance de Mindfulness proposée par
connaissances et développement de nouvelles dyna- les collègues de médecine interne du territoire.
miques, loin de s’arrêter, s’est trouvée renforcée par ce Dans un esprit multilingue et multiculturel, nous pro-
défi. posons pour la première fois la traduction simultanée
Prof. Dr méd. Luca Gabutti
Le thème du Congrès acquiert donc encore plus d’ac- des keynotes, de la table ronde politique et les updates
tualité: «Médecine en mouvement» fait d’abord allu- dans les 3 langues nationales. Chacun sera donc libre
sion aux changements, à la capacité d’adaptation, à de s’exprimer dans sa langue, tout en offrant au public
l’élan qui nous pousse vers l’innovation, mais aussi à la la sympathie de la couleur locale.
détermination afin de parvenir à l’efficacité et à
l’adéquation. Dans un esprit multilingue et multiculturel,
Pour souligner l’importance de cette Médecine en nous proposons pour la première fois la traduc-
pleine évolution, nous avons prévu une série d’up- tion simultanée des keynotes, de la table ronde
dates sur les principaux thèmes liés à la Médecine politique et les updates dans les 3 langues
interne, afin de présenter les nouveautés impor- nationales.
Dr méd. Rosamaria Turri tantes de cette année pour les médecins œuvrant
Quarenghi
en première ligne. Ces updates s’accompagneront de Enfin, la même semaine, Lugano accueillera un autre
4 keynotes abordant des thèmes passionnants (la Mé- évènement qui mérite d’être signalé: le lancement du
decine de l’avenir, quand le sport devient médecine, le Master en Médecine de l’Université de la Suisse ita-
Responsabilité mouvement aux mains des neurologues et le risque lienne, qui verra la participation d’une soixantaine
rédactionnelle:
d’infection lié à la globalisation), qui seront accompa- d’étudiants, essentiellement germanophones et italia-
Claudia Schade, SSMIG
gnés d’une table ronde politique sur ce que nous avons nophones.
Correspondance: appris du Covid. Nous vous attendons donc nombreux et soudés sur les
Claudia Schade
En ce qui concerne l’adéquation, nous avons prévu rives du lac de Lugano, résolus à vivre à nouveau l’ex-
Responsable communica-
tion et secrétaire g
énérale 2 sessions consacrées à la campagne smarter medicine – périence d’un rassemblement après les restrictions
adjointe Choosing Wisely; le premier concerne la médecine am- imposées par le Covid.
Société Suisse de Médécine
Interne Générale (SSMIG) bulatoire et le second la médecine stationnaire; même
Monbijoustrasse 43 s’il peut sembler étrange de se consacrer au «trop-
Postfach
CH-3001 Bern
plein» de médecine en ce moment, les intervenants
claudia.schade[at]sgaim.ch sauront nous convaincre de l’actualité de la question.
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE 2020;20(9):253
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ACTUALITÉS 254
Durabilité en médecine
Un problème multidimensionnel
Lea Muntwyler
Collaboratrice Communication/Marketing, Société Suisse de Médecine Interne Générale (SSMIG)
Le thème de la durabilité est une cause chère au corps médical. Cela s’est notam-
ment remarqué par le grand intérêt suscité lors de la dernière assemblée des délé-
gués ordinaire de la SSMIG. Les aspects de la durabilité sont nombreux, ce qui en
fait un défi de taille pour le développement de la médecine.
Répercussions sur la santé, développement du système donc devenu un défi pour les médecins, dans le do-
de santé suisse et besoins changeants des médecins et maine ambulatoire comme à l’hôpital.
patients: Le thème de la durabilité en médecine est an- Une prise en charge durable des patients combat les
cré à de nombreux niveaux. La Société Suisse de Méde- prestations excessives et inadaptées et préserve ainsi
cine Interne Générale (SSMIG) suit attentivement le des ressources précieuses. Les études montrent que la
sujet et contribue à trouver des solutions aux défis part des traitements inutiles est de 20–30% en Suisse.
actuels de par son engagement dans les domaines de la Ces prestations excessives et inadaptées ont des réper-
qualité, de la recherche et innovation, de la politique cussions négatives sur la qualité des soins de santé et
de santé et du physician well-being. leur coût. C’est là qu’interviennent les initiatives du
Swiss Medical Board (SMB) et de smarter medicine: leur
objectif est de réduire les prestations excessives et ina-
Niveau macro: l’environnement donne
daptées dans le système de santé suisse. Avec leurs rap-
la cadence
ports, campagnes et recommandations, elles contri-
Ce n’est pas un secret: le changement climatique buent à trouver le meilleur traitement pour chaque
mondial et les changements démographiques ont des patient. Elles suivent ainsi la devise «médecine opti-
conséquences bien réelles sur la pratique médicale. Dif- male, pas maximale», qui préserve non seulement
férents articles, notamment dans le Lancet ou le British notre environnement et les patients, mais également
Medical Journal, documentent une nette augmentation le système de santé et ses acteurs.
des maladies en lien avec la pollution de l’air, les pro- En tant que pionnière en Suisse, la SSMIG a été la pre-
blèmes d’alimentation, le manque d’eau et les maladies mière société de discipline médicale à publier dès 2014
transmissibles, en plus d’une hausse des maladies chro- sa propre liste «Top 5» pour le domaine ambulatoire
niques et d’un lourd fardeau pour les patients âgés.
Bruit, pollution de l’air, radioprotection, (électro-)
smog, substances nocives dans les sols, polluants de
smarter medicine au lieu de plus de
l’habitat et climat des locaux: la liste des répercussions
néfastes pour la santé des dangers environnementaux
médecine
et du changement climatique est longue. Il convient de Le bénéfice des interventions médicales n’est pas tou-
prendre la situation au sérieux, et de la considérer jours au rendez-vous; il est souvent surestimé ou mal
comme (une des) cause(s) des troubles, comme le interprété. L’association de soutien smarter medicine
déclare l’association des Médecins en faveur de l’envi- s’engage contre les prestations excessives et inadap-
ronnement (MfE). Les spécialistes de médecine interne tées en médecine. Un des points centraux de cette dé-
générale (MIG) peuvent ici jouer un rôle central. marche est la publication de listes des interventions
inutiles ou potentiellement dangereuses pour les pa-
tients. En outre, l’association s’engage pour des déci-
Niveau méso: le système de santé suisse
sions communes entre les médecins d’une part et les
Responsabilité
rédactionnelle:
Le système de santé requiert une importante part de patients de l’autre («patient enabling»).
Claudia Schade, SSMIG ressources financières, personnelles et naturelles. Il est Plus d’informations sur www.smartermedicine.ch
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE 2020;20(9):254–255
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ACTUALITÉS 255
suisse, suivie d’une liste «Top 5» pour le domaine sta-
tionnaire deux ans plus tard. A l’automne 2020, une Médecine durable
autre liste «Top 5» doit être publiée pour le domaine L’objectif d’une «médecine durable» est une gestion
ambulatoire, et donnera à nouveau à la SSMIG un rôle durable des valeurs, objectifs et missions de la mé-
de précurseur. decine, de façon à ce que les générations futures
La stratégie qualité de la Commission de qualité de la puissent elles aussi profiter de prestations médi-
SSMIG, avec sa devise «La qualité n’est pas un hasard», cales de qualité pour réagir à leurs problèmes de
entend contribuer à une prise en charge et un traite- santé.
ment de qualité des patients en médecine interne gé- Plus d’informations sur le développement durable
nérale. Plus d’informations sur https://www.sgaim.ch/
du système de santé sur: https://www.samw.ch/fr/
fr/qualite
Projets/Systeme-de-sante-durable.html
Niveau micro: la durabilité commence
avec l‘homme
Un engagement ciblé pour la durabilité offre également C’est ce que confirme Sabine Mannes, co-directrice du
des chances pour les cabinets de médecins et les hôpi- centre pour la durabilité de l’Insel Gruppe: De nom-
taux: Outre les économies réalisées, notamment dans breux médecins s’intéresseraient aujourd’hui à la ges-
le domaine de l’efficience énergétique, avec l’optimisa- tion d’entreprise durable et à l’applicabilité de proces-
tion thérapeutique, et la satisfaction des collaborateurs sus de travail durables dans le quotidien hospitalier.
associée à de faibles taux de fluctuation, l’engagement Dans le contexte de la pandémie de SARS-CoV-2 et avec
en faveur de la durabilité a également sa place dans le l’initiative sur les soins 2020, le personnel médical s’est
domaine du marketing, en particulier en termes de retrouvé sous les feux de la rampe vis-à-vis du grand
recrutement du personnel. public. Le but primaire d’une institution durable n’est
pas de faire des économies de personnel et d’accroître
les performances à court terme. La productivité, la sa-
Correspondance:
Le concept de durabilité tisfaction, une atmosphère de travail ouverte et une
Claudia Schade
La durabilité est un principe d’action pour l’utilisa- politique «de la porte ouverte» contribuent également
Responsable communica-
tion et secrétaire g
énérale tion des ressources qui entend garantir une situation au succès des cabinets médicaux et des hôpitaux.
adjointe durable par la préservation de la capacité naturelle Dans le cadre de la stratégie 2020–2024, la SSMIG a
Société Suisse de Médécine
Interne Générale (SSMIG)
de régénération des systèmes impliqués (avant tout pour objectif de favoriser le «physician well-being»
Monbijoustrasse 43 des êtres vivants et de l’écosystème). Ce principe grâce à diverses mesures, en collaboration étroite avec
Postfach
comporte donc des dimensions écologique, écono- la Commission pour la promotion de la relève et les
CH-3001 Bern
claudia.schade[at]sgaim.ch mique, éthique et sociale. Swiss Young Internists (SYI).
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE 2020;20(9):254–255
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ACTUALITÉS 256
«Les cœurs des médecins de famille battent à l’unisson»
Lettre à une jeune médecin
Eva Kaiser
Ancien membre du conseil mfe (jusqu’à mi-2020)
Chère Aline, soumettre d’une seule voix aux politiques et à la so-
Tu es entrée dans notre cabinet en août. Je me souviens ciété les revendications des médecins de famille et de
bien de mes propres débuts en cabinet. J’abordais avec l’enfance. Présenter un front uni est également néces-
respect mon indépendance, le service de garde, le fait saire au sein du corps médical, quand il s’agit par
de ne pouvoir compter que sur moi-même dans le cabi- exemple d’établir le barème déterminant le finance-
net. En ce temps-là, les médecins de famille avaient la ment de nos cabinets et de nos revenus.
réputation d’être des combattants solitaires. Et pour- Tu l’auras sûrement remarqué dans ta pratique en cabi-
tant, déjà à l’époque, c’est-à-dire il y a 17 ans, ces mêmes net: il y a une «âme du médecin de famille». J’en ai fait
médecins de famille (alors regroupés au sein de la So- l’expérience dès le début de mon activité en cabinet:
ciété suisse de médecine générale, SSMG) m’ont donné les cœurs des médecins de famille battent à l’unisson.
Eva Kaiser*
l’impression de faire partie d’une grande famille. Je te Pour la même chose. Pour leurs patients. Pour la ma-
souhaite de tout cœur de faire la même expérience! nière dont ils sont souvent autorisés à traiter non seu-
C’est avec joie que les médecins de famille expérimen- lement leurs problèmes de santé, mais aussi davan-
tés m’ont accueillie dans leur cercle. Quelles que soient tage. Il en ressort des buts communs, qui sont formulés
les idées que j’avais, elles trouvaient une oreille, étaient ensemble au sein de mfe et, selon la devise «l’union fait
reprises, et m’ont parfois même permis d’apporter du la force», rendus audibles et visibles. Pour ce faire, les
neuf. Outre la pratique en cabinet en tant que telle, le délégués de tout le pays se réunissent deux fois par an.
fait de pouvoir contribuer à l’image de notre profession En outre, des rencontres régionales, auxquelles tous
m’a procuré beaucoup de bonheur. les membres intéressés sont les bienvenus, se tiennent
Ce bonheur ne doit pas t’être refusé. C’est pourquoi je chacune une fois par an. Tout ceci rend l’association
t’en parle maintenant, et pourquoi tu ne devrais pas très vivante. Qui souhaite s’investir est cordialement
passer à côté de l’occasion de devenir membre de mfe invité à le faire, et peut ainsi s’engager activement
Médecins de famille et de l’enfance Suisse! parmi les médecins de famille et de l’enfance, comme
Tout comme, après une phase préliminaire créative, dans un groupe au sein duquel il est possible d’agir.
Responsabilité
les Jeunes médecins de premier recours Suisse (JHaS) ont Non pas comme des combattants solitaires, mais
rédactionnelle: été fondés pour donner une voix commune et puis- comme «une grande famille». Précisément ce que j’ai
Sandra Hügli-Jost, mfe
sante à tous les futurs médecins de famille, mfe a vu le vécu quand je suis entrée en cabinet en 2003. Ne passe
jour la même année, en 2009. Dès sa création, les JHaS pas à coté de cette occasion! Deviens membre mfe!
Correspondance: étaient de la partie. Tout comme les sociétés de disci-
Sandra Hügli-Jost
pline médicale, encore séparées à l’époque, des méde-
Responsable
communication cins généralistes (SSMG) et des internistes (Société Eva Kaiser a commencé à s’engager pour la défense de la pro-
mfe – Médecins de famille suisse de médecine interne, SSMI), mais aussi les méde- fession en 2004, au début de sa carrière en cabinet à Binningen
et de l’enfance Suisse
cins de l’enfance (Société Suisse de Pédiatrie, SSP) et le BL, au sein d’abord du comité cantonal, puis du comité mfe. Elle
Secrétariat général
a cédé à l’appel de la montagne en 2016, et travaille aujourd’hui
Effingerstrasse 2 Collège de médecine de premier recours (CMPR), les JHaS
CH-3011 Berne
dans le centre médical Oberhasli à Meiringen. Elle s’intéresse
sandra.huegli[at]
ont conclu un traité de collaboration avec mfe. L’asso- tout particulièrement à la promotion de la relève, que ce soit au
medecinsdefamille.ch ciation professionnelle mfe a été fondée dans le but de niveau de l’association ou de la pratique.
Invitation: Assemblée générale ordinaire 2020
Le comité et le secrétariat de mfe – Médecins de famille et de l’enfance Suisse ont le plaisir d’inviter tous les membres à la onzième
assemblée générale ordinaire le mercredi 4 novembre 2020 à Lucerne.
L’assemblée générale a à nouveau lieu au KKL dans le cadre du Congrès du CMPR:
Date: Mercredi, 4 novembre 2020
Lieu et heure: Crystal Lounge au KKL de Lucerne, de 17h30 à 18h15
Les propositions à l’attention de l’AG doivent être déposées au secrétariat général (gs[at]hausaerzteschweiz.ch) avant le 22 sep-
tembre 2020. Dr Philippe Luchsinger, président; Reto Wiesli, secrétaire général
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE 2020;20(9):256
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PERFECTIONNEMENT PEER REVIEW ED ARTICLE | 259
Directives de mednetbern
Directives pour les médecins
de premier recours: lombalgies
Amato Giani a , Stefan Schäfer a , Marzio Sabbioni a , Heinrich Kläui a , Ursula Frey a,b
a
mednetbern; b beratende Ärztin
Les lombalgies font partie des diagnostics les plus fréquents du quotidien des mé-
decins de famille. Bien que généralement auto-limitantes et bénignes, les douleurs
dorsales présentent également des causes graves (env. 1%) et des causes moins
graves, nécessitant un traitement spécifique (env. 10%) ainsi que des évolutions
chroniques (env. 2–7%). Du fait de leur fréquence (prévalence vie entière de jusqu’à
90%) et des coûts élevés dus à l’incapacité de travail/invalidité et aux traitements
médicaux, les douleurs dorsales sont d’une grande importance en termes de poli-
tique de santé et d’économie.
Contexte, objectif, problématique chronicisation et l’invalidité tout en économisant au
mieux les ressources. Tous les patients souffrant de
Au moyen des présentes directives, le réseau de méde- lombalgies auto-limitantes doivent pouvoir être trai-
cins mednetbern essaie d’aider les médecins de famille tés par les médecins de famille avec une grande com-
à différencier de manière rapide et fiable les lombalgies pétence. Nous indiquons également de manière claire
auto-limitantes des causes graves rares ou des causes quand le patient doit être adressé à un spécialiste et
nécessitant un traitement spécifique, et à prévenir la quelles mesures non médicamenteuses et quels médi-
caments sont efficaces. Chaque patient doit recevoir un
traitement individuel sur-mesure. En raison de leur
Conclusions, perspectives ampleur, les directives de l’OMS [1], d’Europe [2], des
Etats-Unis [3], du Royaume-Uni [4] et d’Allemagne [5] ne
• Nos directives relatives à l’approche du tableau clinique des lombalgies sont que partiellement applicables dans la pratique. Le
doivent permettre aux médecins de famille de distinguer avec fiabilité travail suisse de 60 pages vaut certes encore la peine
et certitude les quelques causes graves ou nécessitant un traitement d’être lu, mais est dépassé (1998) [6]. D’autres articles
spécifique de la majorité des lombalgies auto-limitantes et de fournir à suisses se consacrent à des aspects partiels (diagnostic,
chaque patient le traitement optimal. coûts) des douleurs dorsales [7–9]. Etant donné que
• Il convient impérativement d’éviter les examens d’imagerie et traite- notre perspective de médecine de premier recours se
ments chirurgicaux précoces et inutiles en présence d’un tableau cli- distingue de celle des spécialistes, des contenus de
nique de lombalgie auto-limitante. manuels [10], une sélection d’articles ainsi que cer-
• Le risque de chronicisation doit être reconnu et thématisé le plus tôt pos- taines recommandations «Choosing Wisely» [11–18]
sible. Les patients présentant un risque accru de chronicisation doivent sont également intégrés dans ces directives.
dès la 12e semaine être adressés de manière ciblée à des spécialistes
(programmes diagnostiques et thérapeutiques multimodaux) en vue de
Description, méthodes
les prémunir contre une invalidité.
• Lorsque des problèmes sur le lieu de travail sont reconnus comme fac- Nous avons respecté la hiérarchie verticale des
teurs de chronicisation, ceux-ci doivent être abordés et traités (médecin directives sous-jacentes: au niveau global, de l’OMS,
du travail, supérieur, case manager, etc.). continental, d’Europe et d’Amérique, et national, du
• Toute incapacité de travail persistante doit être signalée à l’assurance Royaume-Uni, d’Allemagne et de Suisse. A l’instar de
invalidité pour un recensement et une intervention précoces. nos projets de directives réalisés jusqu’à présent (med-
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE 2020;20(9):259–263
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
Perfectionnement 260
netbern.ch/guidelines-publication.html), leur contenu Amélioration de la qualité du traitement tout en rédui-
est comparé et complété avec les connaissances des sant les coûts.
65 membres pour la plupart très expérimentés du ré- Des résultats pratiques essentiels sont traités par la
seau issus de dix cercles de qualité dans une procédure suite:
de consultation. Seuls les faits répondant aux critères
de la médecine fondée sur des preuves (EBM) sont
Définition
admis dans nos directives. Il en résulte une directive
sous forme de dépliant laminé pratique, parallèlement «Les lombalgies constituent un complexe symptomatique
à une version électronique accessible globalement et avec de nombreux facteurs de risque et causes souvent
gratuitement. difficiles à déterminer, susceptibles de favoriser la surve-
nue et d’influencer l’évolution généralement auto-limi-
tante. Symptôme principal: douleurs en dessous de l’arc
Bénéfices, résultats
costal jusqu’au-dessus du sillon interfessier, avec ou sans
La méthode développée par le réseau de médecins me- irradiation. Evolution: généralement auto-limitante, les
dnetbern pour l’élaboration de directives aboutit au ré- récidives sont fréquentes. Il existe un risque de chronicisa-
sultat que les médecins de premier recours maîtrisent tion avec transition vers un trouble somatoforme doulou-
le mieux possible les aspects essentiels des tableaux reux (douleur centralisée, F45.40).» De façon générale,
cliniques complexes dans leur domaine. Des outils nous recherchons en vain une définition dans la litté-
utiles pour une utilisation dans la pratique quoti- rature de base.
dienne (téléchargement ou modèle de copie) ont été
spécialement développés pour ces directives (outil CDS
Anamnèse
mednetbern, exemples d’exercices de gymnastique) ou
joints en fonction de la situation (graphiques, ques- Une anamnèse précise facilite la distinction entre les
tionnaires STarT-G). Grâce aux conclusions souvent causes graves et/ou nécessitant un traitement spéci-
surprenantes, les exigences relatives aux réseaux de fique des lombalgies de type auto-limitant. Les fac-
soins intégrés sont satisfaites: teurs de risque de chronicisation, par exemple le
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE 2020;20(9):259–263
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Perfectionnement 261
manque d’activité physique, le tabagisme, l’alcool ou Diagnostic différentiel
des facteurs psychiques, sont la plupart du temps
déjà incidemment connus par le médecin de famille Le diagnostic réalisé avec précision à l’aide de l’outil
du fait de l’accompagnement, souvent de longue date, CDS mednetbern et les indications qui en résultent
mais doivent être clairement mentionnés et explici- permettent de faire la distinction avec les lombalgies
tement pris en considération pour un traitement non auto-limitantes qui sont graves et/ou doivent être
optimal. traitées spécifiquement.
Outil CDS (Clinical Decision Support) Evaluation
mednetbern
L’évaluation combinée des lombalgies auto-limitantes
Nous avons spécialement développé l’outil CDS med- constitue le fondement de nos décisions thérapeu-
netbern pour les médecins de premier recours comme tiques et du recensement du risque de chronicisation.
aide lors de la consultation initiale. Des questions Elle doit permettre un traitement structuré spécifique
ciblées portant sur une sélection de symptômes
au patient et se déroule en cinq étapes:
supplémentaires (par ex. fièvre, exanthème) nous
1 Durée de la douleur: Trois phases de la lombalgie.
fournissent des indications sur les tableaux cliniques Aiguë: 12 semaines.
réponses des patients à nos questions types clairement 2 Intensité de la douleur: Echelle visuelle analogique
formulées nous permettent d’établir un diagnostic (EVA) (cf. graphique ci-joint à imprimer ou copier)
de suspicion. Des propositions relatives à la procédure par exemple pour évaluer l’évolution.
recommandée viennent compléter l’outil. Une fois que 3 Localisation et étendue de la douleur: Croquis de la
les maladies graves et/ou nécessitant un traitement douleur (cf. schéma/graphique corporel ci-joint à
spécifique sont exclues ou très improbables, le dia- imprimer ou copier): par exemple localisée (patho-
gnostic de travail «lombalgie auto-limitante» peut être logie limitée) vs symétrique, étendue (widespread
supposé. Tout signe de cause grave doit être immédia- pain).
tement examiné. mednetbern considère les directives 4 Handicap fonctionnel: Les restrictions dans le tra-
et les outils CDS comme une base fondamentale pour vail, les tâches domestiques, les loisirs doivent être
l’intégration de l’apprentissage automatique et du data recensées et servent à évaluer l’évolution afin de
training dans les systèmes intelligents d’e-santé [19]. contrôler l’efficacité du traitement.
5 (Uniquement pour une durée de la douleur >4 se-
maines) stratification du risque de chronicisation
Diagnostic approfondi
selon le questionnaire StarT-G [20] en degrés de sé-
Tous les patients doivent être soumis à un examen vérité faible, modéré et élevé: (cf. tableau ci-joint à
clinique adapté aux problèmes spécifiques. Tant que le imprimer ou copier).
diagnostic de travail «lombalgie auto-limitante» est
supposé et que les mesures thérapeutiques conserva-
Objectif thérapeutique, stratégie
trices ne sont pas épuisées, il convient de renoncer à
thérapeutique, évolution, mesures
des examens d’imagerie et analyses biochimiques
thérapeutiques
précoces. La multitude des résultats ainsi obtenus ne
présentant aucune pertinence clinique et une faible Le traitement résultant des conclusions de l’évaluation
corrélation avec les symptômes est connue et incontes- a pour objectif d’obtenir la disparition de la douleur ou
tée. Les examens spéciaux que nous avons mentionnés du moins une réduction de la douleur et/ou améliora-
ne doivent être prescrits par le médecin de famille tion de la fonction. La chronicisation, l’invalidité et les
qu’en cas de suspicion de douleurs dorsales graves ou récidives doivent être prévenues.
spécifiques. Tous les patients doivent profiter des mesures géné-
rales. Le message indiquant que la maladie est bénigne
et que l’inactivité et le repos augmentent le risque de
Diagnostic
chronicisation est crucial. Les décisions participatives
Il est question de lombalgie auto-limitante lorsque, déterminent la procédure en coopération avec le pa-
pour une durée de la douleur de moins de douze se- tient. Les mesures relatives au mode de vie recomman-
maines, aucune autre cause grave et/ou pouvant être dées sont l’entraînement musculaire, l’incitation à une
traitée spécifiquement n’est mise en évidence. normalisation du poids, des instructions concernant
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l’ergonomie du dos, la posture, l’action de soulever, se Le risque de chronicisation peut être évalué à l’aide du
pencher etc. En cas de travail physique intense, l’inca- questionnaire StarT-G:
pacité de travail jusqu’à la prochaine consultation est – Lorsque le risque est faible (≤3 points), il suffit
requise. d’intensifier le traitement analgésique, associé à des
Lors de chaque consultation, il convient de rechercher mesures thérapeutiques non médicamenteuses,
des indices d’évolution grave ou non auto-limitante éventuellement consultation de spécialistes (par ex.
(outils CDS mednetbern, statut) ainsi que de vérifier rhumatologue, spécialiste de la douleur).
l’arrêt maladie. Tant que le diagnostic de travail «lom- – En cas de risque modéré de chronicisation (≥4 points
balgie auto-limitante» peut être maintenu, le traite- aux questions 1–9 et 4 points aux questions 5–9),
une intervention psychothérapeutique/psychia-
Trois phases de la maladie
trique est nécessaire. Les problèmes sur le lieu de
Les mesures thérapeutiques et la poursuite de l’accom- travail doivent être traités avec le médecin du tra-
pagnement s’articulent autour de trois phases de la vail. Toute incapacité de travail persistante doit être
maladie: signalée à l’assurance invalidité pour un recense-
Durant la phase aiguë (durée de la douleurPerfectionnement 263
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en présence Traumatisme, fuite, migration
de facteurs de risque d’hémorragie du tractus gas-
tro-intestinal. Les douleurs dorsales en rapport avec des trauma-
2. Les opioïdes (tramadol, oxycodone) doivent unique- tismes, une fuite et une migration présentent un
ment être prescrits dans des cas individuels (par ex. risque accru de chronicisation et nécessitent souvent
effet insuffisant du traitement de première inten- un traitement psychothérapeutique en plus.
tion). Leurs avantages sont faibles, les inconvé-
nients potentiels (par ex. addiction) importants. En
Capacité de travail, aptitude à la conduite
principe: galénique uniquement à libération lente,
mais pas d’opioïde transdermique. Augmenter pro- Lorsque les douleurs dorsales entraînent un handicap
gressivement jusqu’à la dose efficace la plus faible. fonctionnel, un arrêt maladie est surtout nécessaire en
Dose maximale (en cas de douleurs non tumorales): cas de travail physique intense. La reprise du travail
40 mg d’oxycodone/jour. Les médicaments de se- doit être visée le plus rapidement possible. En Suisse,
cours à base d’opioïdes à action immédiate doivent 25% des patients en arrêt maladie du fait de douleurs
être évités. dorsales sont à nouveau aptes à travailler au bout de
3. Les antidépresseurs (amitriptyline, duloxétine) sont 60 jours maximum, et 50% le sont au bout de 100 jours
utilisés en cas de douleurs dorsales chroniques et de maximum. Il est inquiétant de constater que 25% des
dépression comorbide. patients en arrêt maladie du fait de douleurs dorsales
Les myorelaxants à action centrale [23] et les antiépi- sont inaptes à travailler pendant plus de 200 jours.
leptiques n’apportent aucune aide en cas de lombalgie Parmi ceux se trouvant en incapacité de travail pen-
auto-limitante. dant plus de 300 jours, seule la moitié retourne à la vie
Important: les injections parentérales d’AINS et active [24].
d’autres substances ne sont pas recommandées. La En cas d’incapacité de travail ou de handicap fonction-
même chose vaut pour d’autres traitements invasifs en nel sévère, la conduite d’un véhicule est déconseillée.
l’absence de cause spécifique claire des douleurs dor- Elle est interdite lors du paramétrage ou de l’adapta-
sales. tion de la dose d’opioïdes et nécessite ensuite une éva-
L’efficacité des médicaments doit être contrôlée toutes luation individuelle critique. Il existe également des
les deux semaines durant le traitement aigu et toutes mises en garde de Swissmedic concernant l’aptitude à
les douze semaines durant le traitement à long terme. la conduite pour tous les AINS, les antidépresseurs et le
Si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint, le traite- métamizole.
ment doit être interrompu.
Crédit photo
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Traitement en cas de suspicion de chroni-
Références
cisation et/ou de douleur centralisée La liste complète des références est disponible dans la version
en ligne de www.primary-hospital-care.ch.
Si malgré ces mesures, la phase de chronicisation (du-
rée de la douleur >12 semaines) a été atteinte, des pro-
Correspondance: grammes diagnostiques et thérapeutiques multimo-
Dr méd. Amato Giani
Facharzt FMH für daux (par des spécialistes) doivent être envisagés, tels
L’annexe «Guideline Lumbale Rückenschmerzen» de mednet-
A llgemeine Innere Medizin que recommandés pour le traitement d’un trouble so-
Sidlerstrasse 4
bern est disponible en ligne avec l’outil CDS mednetbern et les
CH-3012 Bern
matoforme douloureux persistant (F45.40) ou d’une exemples d’exercices de gymnastique dans la version en ligne
amato.giani[at]hin.ch douleur centralisée. de cet article: https://doi.org/10.4414/phc-f.2020.10152.
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Fieber nach Tropenrückkehr
Reisefieber
Danielle Gyurech, Julian Schilling
Travel Clinic, Zürich
Reisefieber vor der Reise klingt für viele ansprechend. Während oder nach einer
Reise sind fiebrige Infektionskrankheiten jedoch je nach Reisedestination und
Jahreszeit häufig, unerfreulich und gefährlich.
Einführung Während oder nach einer Reise aus einem Malaria-
oder Dengue-Risikogebiet ist hohes Fieber, falls keine
Beschwerden des Magen-Darm-Traktes auf Reisen in Malariaprohylaxe gemacht wurde, immer ein Notfall.
Hochrisikogebiete wie dem indischen Subkontinent, Auch Personen mit länger als drei Tage dauernden und
Nordafrika oder einzelnen karibischen Inseln treten störenden Magen-Darm-Beschwerden während oder
bei über 50% der Reisenden auch oft mit Fieber auf. nach einer Reise sollten zu einer Reise- und Tropen
Fiebrig verlaufen auch Dengue, Zika oder Chikun- medizinerin überwiesen werden.
gunya. Hier ist die Erkankungswahrscheinlichkeit in
Abhängigkeit der Regenzeit extrem unterschiedlich.
Dengue-Fieber
Während der Regenzeit treten diese durch Mücken
übertragenen Krankheiten epidemieartig auf. Eben- Aus Süd- und Mittelamerika und den Philippinen wur-
falls sehr häufig sind meist durch Viren übertragene den 2019 gemäss der Pan American Health Organiza-
Infektionen der Atemwege. tion (PAHO) Rekordzahlen gemeldet. Der Vektor ist die
Vor einer Reise steht sicher eine optimale Vorberei- Tigermücke, die inzwischen auch in Europa heimisch
tung im Vordergrund. Noch vor dem Buchen sollten ist. Auch in der Schweiz wurde die Aedes aegypti schon
Klimatabellen konsultiert werden, um nicht in der un- gesichtet. Autochthon übertragene Fälle sind bis anhin
günstigsten Jahreszeit (z.B. Regenzeit) an eine Traum- noch keine bekannt.
destination zu fliegen. Eine Konsultation bei einer Dengue-Viren gehören zur Familie der Flaviviren und
kompetenten Stelle für Reise- und Tropenmedizin werden zu den Arboviren gezählt. Durch das Bevölke-
zeigt gesundheitliche Gefahren und deren Präventi- rungswachstum, die Urbanisierung, die Mobilität und
onsmöglichkeiten auf. Dabei können mögliche und die Klimaveränderungen kommt es heute wie erwähnt
notwendige Impfungen gemacht oder aufgefrischt wesentlich häufiger zu Erkrankungen. Die Inkubati-
werden und je nach Risikogebiet sinnvolle Medika- onszeit dauert 5–10 Tage. Dies bedeutet, dass viele Rei-
mente empfohlen werden. sende, vor allem Langzeitreisende, noch unterwegs
Da viele Tropenkrankheiten durch Mückenstiche krank werden und vielleicht bei ihrer Rückkehr bereits
übertragen werden, ist der Schutz davor eine der wir- wieder gesund sind. Deswegen geht man von einer
kungsvollsten prophylaktischen Massnahmen. Kon- sehr hohen Dunkelziffer für die effektive Zahl an infi-
kret empfehlen wir leichte, aber lange Kleidung, die zierten Reisenden aus. Zu Beginn verläuft die Virusin-
mit Insektengift imprägniert werden kann. Eine wich- fektion wie ein grippaler Infekt; mit hohem Fieber, hef-
tige Massnahme sind Mücken-abweisende Mittel. Die tigen Gelenk-, Kopf-, Glieder- oder Muskelschmerzen
Konzentration an DEET (Diethyltoluamid), der eigent und starker Müdigkeit, oft von einem leichten, ma-
lichen Wirksubstanz in Mückenschutzmitteln, sollte sernähnlichen Hautausschlag begleitet. Die Symp-
möglichst hoch sein: 40–50%. Es empfiehlt sich ausser- tome dauern zwei bis vier Wochen, in Einzelfällen kön-
dem auf Reisen, die Unterkunft mit Insektengift einzu- nen sie bis zu drei Monate anhalten.
sprühen. Es sollte immer beachtet werden, dass keine Bei einer Ersterkrankung ist Dengue in der Regel nicht
Behälter mit auch nur geringen Mengen an Wasser he- lebensgefährlich und heilt ohne Folgen ab. Es werden
rumstehen, in denen Mücken brüten könnten. vier Dengue-Virustypen unterschieden. Gefürchtet ist
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das so genannte hämorrhagische Dengue-Fieber. Es eine Malaria ausgeschlossen werden und ein Hämato-
tritt auf, wenn Patientinnen oder Patienten mehreren gramm zur Bestimmung der Thrombozyten durch
Virustypen gleichzeitig oder nacheinander ausgesetzt geführt werden. Im Verlauf einer Dengue-Erkrankung
sind oder waren. Die Krankheit kann wesentlich ist es möglich, sowohl das Virus (Dengue-Virus NS1
schwerer verlaufen, wenn im Blut bereits Antikörper Antigen Test) wie auch die Antikörper im Blut fest
gegen Dengue-Viren vorhanden sind. Bei einer sol- zustellen. Die Antikörper bilden sich jedoch zeitlich
chen Zweitinfektion können durch Autoimmunreak- verzögert. Es besteht also ein «diagnostisches Fenster».
tionen Hämorrhagien auftreten. Ohne eine sofortige Während der Antigen Schnelltest in der Praxis und der
Behandlung der Blutungen und/oder Thrombozyten- Konfirmationstest (Dengue-Virus NS1 Antigen Test)
Substitution stirbt etwa die Hälfte dieser Patienten am schon zu Beginn der Krankheit schwach positiv sind,
Hämorrhagischen Dengue-Fieber und Dengue-Schock zeigen sich noch keine Antikörper. Zehn Tage später ist
syndrom. Man geht dabei davon aus, dass bei Patien- in der Regel das Virus nicht mehr nachweisbar, die
tinnen und Patienten mit bereits existierenden Anti- Antikörper jedoch signifikant positiv (Abb. 1). Das C-re-
körpern eine Sekundärinfektion mit einem anderen aktive Protein, die Leukozyten und die Leberenzyme
Dengue-Virus-Serotyp zu einer immunologischen zeigen oft trotz starken Symptomen im Verlauf keine
Überreaktion führt. Dabei kreuz-reagieren die vorhan- relevante Reaktion.
denen Antikörper gegen den ersten Serotyp mit dem
neuen Serotyp, ohne jedoch die Immunantwort einzu-
Therapie
leiten und die Infektion zu verhindern. Dadurch wird
Die Therapie ist symptomatisch. Jedoch dürfen keine
den Dengue-Viren der Eintritt in die Makrophagen
Schmerzmittel eingesetzt werden, die einen Einfluss
erleichtert und es kommt zu einer rasanten Vermeh-
auf die Thrombozyten haben. Die Anzahl Thrombozy-
rung. Zudem besitzen Dengue-Viren unterschiedliche
ten der Patientinnen und Patienten muss in der Praxis
Virulenzen, wodurch periodisch grössere Epidemien
gut überwacht werden, da ein vorübergehend starkes
auftreten können. Bei sehr virulenten Stämmen kann
Absinken eine Transfusion nötig machen kann. Gegen
es vorkommen, dass bereits eine erste Infektion Blu-
Dengue-Fieber gibt es derzeit keine Impfung, obwohl
tungen auslösen kann. Bei Sekundärinfektionen sind
schon seit längerer Zeit Studien zur Entwicklung eines
hauptsächlich Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren
solchen laufen. Erste Ergebnisse zeigen, dass der Impf-
in Endemiegebieten betroffen.
stoff nicht gegen alle Subtypen gleich immunogen zu
sein scheint. Somit besteht die Gefahr einer Hämora-
Anspruchsvolle Diagnose gie nach einer Impfung. Auf den Philippinen wurde
Besonders zu Beginn einer Erkrankung ist die Dia deswegen eine Phase-III-Studie abgebrochen. Um einer
gnose oft schwierig zu stellen. Im Anfangsstadium Ansteckung vorzubeugen, bleibt somit lediglich ein
beruht die Verdachtsdiagnose oft auf der korrekten möglichst umfassender Mückenschutz in Risikogebie-
Anamnese. Bei Reisenden, die mit Fieber aus den Tro- ten – vor allem auch tagsüber.
pen zurückkehren, muss notfallmässig immer zuerst
Zika-Virus
2015 wurde in der Schweiz der erste importierte Zika-
Fall dokumentiert [1]. Unterdessen ist es um das Zika-
Virus wieder ruhiger geworden. Es wurde erstmals vor
über 70 Jahren (1947) in Uganda aus einem Rhesusaffen
isoliert und ist nichts Neues [2]. Im Jahr 2007 hat sich
Zika zum ersten Mal ausserhalb Afrikas und Asiens
ausgebreitet und wurde schon vor über zehn Jahren
als aufkommender Keim betrachtet [3]. Es handelt sich
um ein RNA-Virus der Familie Flaviviridae, Gattung
Flavivirus, das eng mit anderen Flaviviren wie dem
Dengue-Virus, dem Zecken-Enzephalitis-Virus, dem
Gelbfieber-Virus oder dem West-Nil-Virus verwandt ist
[4]. Vektoren sind die Aedes aegypti (Gelbfiebermücke),
aber auch Aedes albopictus (Asiatische Tigermücke)
Abbildung 1: Labor-Diagnostik bei Verdacht auf Zika-Virus-Infektion. wird als übertragender Vektor vermutet [5]. Etwa 75%
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE 2020;20(9):264–267
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