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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
75 S. Haller, C. R. Kahlert, 82 L. Bally, T. Zueger, 89 N. C. Keller, K. Aurbach,
C. Strahm, W. C. Albrich M. Laimer, C. Stettler S. Schmid, e
t al.
Rhumatisme articulaire aigu Closing the loop: où en Iatrogene Ureterläsion
sommes-nous aujourd’hui
avec le pancréas artificiel?
4 24. 1. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
73 R. Krapf
Sans détour
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 71
Rédaction Rédacteurs conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Stefano Bassetti, Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor);
Membres-adjoints à la rédaction
Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme Gauthey, médecin diplômé,
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Bienne; Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne;
Dr Daniel Portmann, Winterthour; Dr Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
73 «I’m so lonely, I could cry!»
Article de revue MIG
S. Haller, C. R. Kahlert, C. Strahm, W. C. Albrich
a r tic le
75 R humatisme articulaire aigu
Peer
re
v ie we
Le rhumatisme articulaire aigu est un syndrome clinique dont les principales manifestations sont la cardite et
d
l’arthrite. Sa pertinence réside dans la prédisposition pour une cardiopathie rhumatismale chronique s’accompagnant d’une
morbidité et d’une mortalité considérables. Pratiquement disparu en Europe et en Amérique du Nord, il demeure une cause
importante de maladies cardiaques dans les régions économiquement moins privilégiées.
Article de revue
L. Bally, T. Zueger, M. Laimer, C. Stettler
a r tic le
82 Closing the loop: où en sommes-nous aujourd’hui avec le pancréas artificiel?
Peer
re
v ie we
d
Au cours des dernières décennies, les possibilités thérapeutiques pour la prise en charge du diabète de type 1 ont
radicalement changé. De nouvelles modalités thérapeutiques permettent au patient de gagner en autonomie et flexibilité.
Casuistique
N. C. Keller, K. Aurbach, S. Schmid, F. von Toggenburg, B. Hämmerle
a r tic le
89 Iatrogene Ureterläsion
Peer
re
v ie we
d
Eine 52-jährige Patientin tritt wegen therapierefraktärer Hypermenorrhoe nach
wiederholter Endometriumablation zur elektiven laparoskopischen Hysterektomie
mit Salpingektomie beidseits ein.
Coup d’œil
T. Benoit, M. Köhler, M. Krause
a r tic le
93 Acne aestivalis
Peer
re
v ie we
d
Eine 20-jährige Studentin stellte sich Ende Juni mit einem vor drei Tagen neu
aufgetretenen, juckenden Hautausschlag auf der Notfallstation vor.
Avec le Bulletin des médecins suisses, vous trouvez rapidement
* WA N T E D *
le poste de vos rêves ou le candidat idéal pour votre offre d’emploi.
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des médecins suisses publie les postes vacants actuels en Suisse,
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en version imprimée et en ligne sur le site www.bullmed.ch.
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Matteo Domeniconi
Farnsburgerstrasse 8, CH-4123 Muttenz
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SOMMAIRE 72
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud,
Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
The Works of Henri Matisse through the Lens of his Illnesses
With hitherto unpublished documents about his intestinal operations
Ernst Gemsenjäger-Mercier Illnesses played a pivotal role in the life of Henri Matisse.
Die Krankheiten und Operationen
von Henri Matisse / Henri Matisse – In order to rectify prior mistakes and misunderstandings,
ses maladies, ses opérations / Matisse’s medical history requires clarification. Ernst Gemsenjäger has provided such
Henri Matisse’s medical biography
clearing up using his profound medical knowledge taken into account all previously
With a preface by Daniel Oertli
and Felix Harder. unpublished documents from the “Archives Matisse”. The book is a thrilling and educa-
2017. 84 pages, trilingual, 11 figs., tional medical case study and a treatise on medical and art history.
partially in colour, paperback.
sFr. 24.50 / € 24.50
ISBN 978-3-03754-098-5
EMH Schweizerischer Ärzteverlag
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SANS DÉTOUR 73
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
Il franchit la barrière hémato-encéphalique et et que les douleurs des patients soient bien
Pertinent pour la pratique peut (études chez l’animal) favoriser la re contrôlées. C’est ce qu’a confirmé une étude
myélinisation non pas par modulation du sys randomisée multicentrique, qui a comparé le
«I’m so lonely, I could cry!» tème immunitaire, mais par stimulation de drainage continu par cathéter pleural et la
(Hank Williams) la production de myéline via l’induction de la pleurodèse au talc. La durée d’hospitalisation
Sur le plan psychopathologique, la solitude différenciation des oligodendrocytes imma s’élevait à 12 jours pour la pleurodèse au talc et
est définie comme la disparité génératrice de tures. à 10 jours pour le cathéter pleural. Il n’y avait
stress entre les contacts sociaux désirés par Dans une étude randomisée en double aveugle, toutefois pas de différence entre les deux
un individu et les contacts sociaux qu’il a vé le fumarate de clémastine (2× 5,6 mg/jour par groupes en ce qui concerne la qualité de vie et
ritablement. Dépression, troubles anxieux et voie orale durant 150 jours) a entraîné une la réduction de la dyspnée. Dans le groupe
suicide en sont les conséquences. Un stigmate amélioration impressionnante de la conduc traité par cathéter pleural, il y avait davantage
dangereux de la solitude est également la tion nerveuse dans le nerf optique (interpré d’effets indésirables (douleurs lors de la mise
perception (par l’individu lui-même et par
tée comme un signe de remyélinisation) chez en place, augmentation de la dyspnée, pleuré
l’entourage) d’une non-attractivité sociale. Il des patients atteints de névrite du nerf optique sie, cellulite). En conclusion, les deux tech
existe une immense base de données, qui et de sclérose en plaques. Ses effets indési niques semblent constituer des options accep
montre que la solitude est associée à une rables: hormis la fatigue, aucun. tables (fig. 2).
mortalité globale accrue. Lancet. 2017;390(10111):2481–9. JAMA. 2017;318(19):1903–12.
Là aussi, l’écoute est essentielle (attention à la doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32346-2. doi: 10.1001/jama.2017.17426.
clause des 20 minutes prévue dans le Tarmed Rédigé le 08.12.2017. Rédigé le 08.12.2017.
à compter du 01.01.2018). Comment se
développe ce sentiment? Quelles idées
et quels types de comportement pour Toujours digne d’être lu
raient contribuer à ce sentiment? La Zoom sur … la rougeole
solitude peut-elle aussi être normale? Le cancer médullaire
Qu’est-ce qui était différent lorsque je – Infection via le tractus respiratoire par un paramyxovirus à de la thyroïde produit
ne me sentais pas seul(e)? Les informa ARN de la famille des morbillivirus. de la (thyro-)calcitonine
tions ainsi obtenues permettent d’éla – Période d’incubation de 12,5 jours; au maximum 23 jours. Au moyen de méthodes histochimiques
borer un plan d’aide avec des effets in – Une personne infectée contamine en moyenne 9–18 autres couplées à la microscopie électronique
téressants, y compris sur les troubles personnes. et du dosage de la calcitonine dans le
somatiques (étude LISTEN). – La persistance de l’ARN viral durant 3 mois après l’infection milieu de culture cellulaire primaire,
Int J Nurs Sci. 2016;3(3):242–51. explique probablement l’immunité à vie. des chercheurs sont parvenus à iden
doi.org/10.1016/j.ijnss.2016.08.004. – A l’échelle mondiale, les décès liés à la rougeole ont diminué tifier les cellules parafolliculaires de la
de 80% entre 2000 et 2015 (mais ils n’ont malheureusement
Rédigé le 08.12.2017. thyroïde (aujourd’hui appelées «cel
pas disparu …).
lules C») en tant que cellules néopla
– Des épidémies de rougeole (par ex. en Suisse) se produisent
siques dans le cancer médullaire de la
dans des populations où la couverture vaccinale est bonne en
Nouveautés dans le domaine thyroïde. En conséquence, la calcito
cas de «lacunes immunitaires», telles que des groupes non
de la biologie nine sérique est devenue un biomar
vaccinés (cf. fig. 1).
queur essentiel dans le diagnostic et le
– L’incidence de la panencéphalite sclérosante subaiguë est
Un résultat surprenant: suivi post opératoire (au plus tôt 3
plus élevée que ce qui avait été présumé jusqu’à présent,
remyélinisation en cas mois après l’opération) du cancer mé
avant tout chez les enfants en bas âge (
SANS DÉTOUR 74
sité) et de la migraine chronique (≥15 crises de
céphalées) sont restées largement vaines. Le
«calcitonin gene related product» (CGRP)
semble jouer un rôle essentiel dans le déclen
chement de la douleur dans la région trigémi
no-vasculaire. Des anticorps monoclonaux
dirigés soit directement contre le peptide soit
contre son récepteur ont été développés, et les
résultats portant sur deux de ces molécules
ont désormais été publiés. Administrées par
voie sous-cutanées une fois par mois durant
3 mois pour l’une et durant 6 mois pour
l’autre, les deux molécules étaient efficaces
pour la migraine chronique ou épisodique, et
elles n’étaient pas associées à davantage d’ef
fets indésirables ou à des effets indésirables
plus sévères que le placebo. Dans les deux
études, le nombre de jours durant lesquels les
patients souffraient de céphalées a diminué
d’env. 3–5 jours. Il reste donc malgré tout en Figure 1: Rougeole: Maladies infectieuses à déclaration obligatoire Suisse et Principauté du
core beaucoup de jours avec céphalées. L’effet Liechtenstein; déclarations de cas hebdomadaires de l’année précédente et de l’année actuelle
placebo pertinent (d’env. 50%!) mérite lui aussi jusqu’à la semaine 1/2018 (état au 09.01.2018). La date de réception de la déclaration est déterminante
d’être signalé. Voilà des résultats prometteurs, pour l’axe temporel. Source: Office fédéral de la santé publique, reproduction avec l’aimable autorisa-
mais qui doivent encore être confirmés. Il s’agit tion.
tout du moins d’une «preuve de principe» po
sitive.
N Engl J Med. 2017;377(22):2113–22.
doi: 10.1056/NEJMoa1709038.
N Engl J Med 2017;377:2123–32.
doi: 10.1056/NEJMoa1705848.
Rédigé le 07.12.2017.
Cela nous a moins réjouis
Les contraceptifs modernes associés
à un risque accru de cancer du sein
Dans une étude de cohorte prospective ayant
porté sur toutes les femmes (âgées de 15–49 ans)
résidant au Danemark et n’ayant pas d’antécé
dents de cancer ni d’affections thromboembo
liques, un risque accru et dose-dépendant de
développer un cancer du sein a été identifié.
Après une période de prise de 10 ans, le risque
relatif était plus élevé de 38%. En chiffres abso
lus: l’augmentation s’élevait à un cas de maladie
pour 7690 femmes pour une exposition à n’im
porte quel contraceptif hormonal (y compris
progestatifs intra-utérins) durant 1 an. Figure 2: Epanchement pleural gauche (de: Salvato S, Ritschard T. Forum Med Suisse.
N Engl J Med 2017;377:2228–39. 2011;11(22):394–5).
doi: 10.1056/NEJMoa1700732.
Rédigé le 07.12.2017.
d’excellentes publications (voir par ex. la réfé fibrillation auriculaire était positivement cor
rence [1] en tant que «pars pro toto»). Après rélée à la concentration de T4 libre [2]. Il pour
Plume suisse l’identification de l’association entre l’hyper rait s’agir d’une information essentielle pour
thyroïdie subclinique et la fibrillation auricu la définition de la concentration cible (sûre)
Hypothyroïdie: subclinique, latente et laire, des chercheurs de l’hôpital universitaire dans le traitement de substitution de l’hypo
malgré tout symptomatique? de Berne (sous la direction de notre rédacteur thyroïdie.
L’équipe de recherche du Professeur J. J. Staub, en chef, le Professeur N. Rodondi; analyse des 1 J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(10):4860–6.
endocrinologue bâlois émérite, s’est consacrée données de 11 études de cohorte avec >30 000 doi.org/10.1210/jcem.86.10.7973.
durant de nombreuses années à l’étude scien patients) ont à présent découvert que chez les 2 Circulation. 2017;136(22):2100–16.
tifique des signes cliniques et symptômes de patients avec euthyroïdie et hypothyroïdie doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.02875.
l’hypothyroïdie dite «subclinique» et a produit subclinique, la probabilité de survenue d’une Rédigé le 08.12.2017.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(4):73–74
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Article DE
ARTICLE de REVUE
revue MIG 75
Bientôt à nouveau à l’ordre du jour dans notre pays?
Rhumatisme articulaire aigu
Dr méd. Sabine Haller a , Dr méd. Christian R. Kahlert a,b , Dr méd. Carol Strahm a , PD Dr méd. Werner C. Albrich a
a
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen; b Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen
Le rhumatisme articulaire aigu est un syndrome clinique dont les principales ma-
a r tic le
nifestations sont la cardite et l’arthrite. Sa pertinence réside dans la prédisposition
Peer
pour une cardiopathie rhumatismale chronique s’accompagnant d’une morbidité
re
v ie we et d’une mortalité considérables. Pratiquement disparu en Europe et en Amérique
d
du Nord, il demeure une cause importante de maladies cardiaques dans les régions
économiquement moins privilégiées. En raison de l’augmentation de la mobilité et
de la migration de personnes issues de populations à haut risque, il pourrait égale-
ment regagner en pertinence dans notre pays.
Introduction résidentielle accrue, périodes de guerre et de crise et
environnement rural) ainsi qu’une prise en charge mé-
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une maladie
dicale de mauvaise qualité qui entrent en jeu [2]. Le
inflammatoire faisant suite à une pharyngite à Strepto-
RAA touche principalement les enfants et les adoles-
coccus pyogenes (streptocoque du groupe A [SGA]). Les
cents entre 5 et 15 ans et est extrêmement rare pendant
manifestations de la maladie sont très variables. Les
les trois premières années de vie. Dans les zones tem-
plus fréquentes sont la cardite et l’arthrite, tandis que
pérées, il survient typiquement durant la saison froide.
des manifestations au niveau de la peau et du système
Le RAA se retrouve souvent dans certaines familles et
nerveux central (SNC) surviennent plus rarement. Il
certains groupes ethniques, en particulier chez les po-
s’agit généralement d’une maladie fébrile aiguë et lar-
pulations indigènes d’Amérique du Nord et d’Océanie
gement auto-limitante. Une atteinte cardiaque peut
[3]. Les raisons de cette prédisposition accrue ne sont
toutefois déboucher sur une valvulopathie chronique
jusqu’à présent pas suffisamment comprises.
et progressive ainsi qu’une sévère insuffisance car-
La distinction est faite entre les populations à faible
diaque. Deux aspects sont donc essentiels en cas de
risque de RAA et celles dont le risque est moyen à élevé.
RAA: le tableau clinique aigu ainsi que le développe-
Les populations à faible risque présentent une inci-
ment d’une cardiopathie rhumatismale chronique par
dence annuelle de RAA ≤2/100 000 enfants (5–14 ans)
la suite.
ou une prévalence globale de cardiopathie rhumatis-
En raison de sa fréquence et de ses signes cliniques
male au sein de la population ≤1/1000 [4]. La Suisse fait
dramatiques, le RAA a significativement marqué la
partie de cette catégorie. Entre 2000 et 2010, la «Swiss
rhumatologie. En 1815, le chirurgien Sir David Dundas a
Paediatric Surveillance Unit» (SPSU) n’a documenté en
attiré l’attention sur une cardiopathie spécifique pour
Suisse que 24 cas confirmés de RAA [5]. En Europe et en
laquelle il avait reconnu un rapport avec le RAA, au-
Amérique du Nord, l’incidence du RAA a nettement
quel il a probablement donné son nom [1]. En 1880, les
baissé au cours des dernières décennies. Cette observa-
pédiatres anglais Alfred Baring Garrod et James Fowler
tion pourrait aussi bien être due à la vaste prophylaxie
ont fourni la preuve que le RAA pouvait être déclenché
qu’à l’épidémiologie changeante avec divers génotypes.
par une amygdalite ultérieure. Peu après, les strepto-
Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, les taux
coques β-hémolysants ont été identifiés comme en
d’incidence continuent d’atteindre une ampleur épidé-
étant l’agent causal.
mique. Dans le monde entier, il survient chaque année
près d’un demi-million de nouveaux cas de RAA et plus
d’un quart de million de décès associés [2, 6]. Près de
Epidémiologie
33 millions d’individus souffrent d’une cardiopathie
Divers facteurs prédisposent à la survenue d’un RAA. rhumatismale chronique [2]. La prévalence la plus éle-
Ce sont surtout l’âge jeune, l’ethnie, la situation socio- vée se retrouve en Afrique subsaharienne, au Proche et
Sabine Haller économique (mauvaise hygiène, pauvreté, densité Moyen-Orient, en Asie du Sud et en Asie centrale ainsi
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(4):75–80
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Article de revue MIG 76
qu’au sein des populations indigènes d’Océanie, d’Aus- Même non traitée, l’arthrite présente généralement
tralie et de Nouvelle-Zélande, où des incidences de RAA une évolution auto-limitante sur environ 4 semaines,
s’élevant à 150–380/100 000 ont été décrites [3, 7]. sans laisser de lésions articulaires persistantes. En
termes de diagnostic différentiel, il convient de faire la
distinction avec une arthrite réactionnelle post-strep-
Etiologie et pathogenèse
tococcique (ARPS), qui est considérée par la plupart des
Le RAA est une séquelle inflammatoire d’origine im- auteurs comme une entité à part entière. L’ARPS sur-
munologique et non suppurée d’une pharyngite à SGA. vient dans un délai de 4–12 jours après une angine à
Seuls certains types de SGA sont associés à un RAA. La streptocoque, sans autre symptôme classique d’un RAA.
classification était en règle générale effectuée par un Son évolution peut être persistante ou récidivante,
typage de la protéine M, le génotypage du gène de la mais typiquement non migratrice; cette arthrite ne
protéine M (gène emm) est entre-temps devenu stan- présente pas de réponse thérapeutique aussi rapide
dard [8]. Des facteurs génétiques de prédisposition du aux salicylates [13–15]. Il convient d’observer que les
RAA semblent également entrer en jeu et sont pro symptômes du RAA et de l’ARPS se recouvrent en grande
bablement héréditaires [2]. partie; un RAA doit toujours être recherché. La préven-
Le mécanisme pathologique exact du déclenchement tion secondaire après une ARPS est contestée.
d’un RAA est inconnu. Des réactions croisées entre des Près de 50–65% des patients développent une cardite
antigènes streptococciques (par ex. protéines M) et des manifeste sur le plan clinique [16]. Cette cardite survient
antigènes tissulaires humains (myosine) qui, selon un au début de l’évolution de la maladie, normalement
mimétisme moléculaire, déclenchent des phénomènes dans les 3 premières semaines. Elle est classiquement
auto-immuns sont considérées comme la cause la plus considérée comme une pancardite et peut toucher le
probable [9, 10]. péricarde, le myocarde et l’endocarde. La valvulite est
Le RAA est initialement caractérisé par des lésions la manifestation cardiaque de loin la plus fréquente;
inflammatoires des tissus conjonctifs, qui touchent elle touche généralement la valve mitrale, plus rare-
surtout le cœur, les articulations, l’hypoderme et les ment la valve aortique, et entraîne une insuffisance
ganglions de la base. L’atteinte cardiaque précoce en- valvulaire [17]. Une péricardite ou une myocardite iso-
traîne généralement un épaississement valvulaire lées sont très rarement associées à un RAA. Dans une
avec incapacité de fermeture des valvules cardiaques méta-analyse de 23 études, la prévalence de cardite
et dilatation valvulaire. L’endocardite verruqueuse et subclinique en cas de RAA, détectée par échocardiogra-
les nodules d’Aschoff suivis d’une cicatrisation consti- phie Doppler, était de 18%; la moitié de ces patients pré-
tuent des stades ultérieurs de la maladie, susceptibles sentant une cardite persistante ou progressive dans un
de déboucher sur une anomalie cardiaque avec insuffi- délai de deux ans [18]. Les modifications inflammatoires
sance et sténose combinées. aiguës régressent lentement en quelques semaines à
quelques mois. Le pronostic définitif dépend de la sévé-
rité de la manifestation initiale et du nombre de réci-
Signes cliniques
dives. La cardite est la seule manifestation d’un RAA
Le RAA peut présenter une multitude de manifes susceptible d’entraîner des séquelles graves et à long
tations cliniques susceptibles d’être présentes indivi- terme. Il existe un rapport inverse entre la sévérité de
duellement ou de manière combinée. Les symptômes l’atteinte articulaire et le risque d’une cardite [19].
surviennent en règle générale 10–35 jours (en moyenne La chorée de Sydenham (danse de Saint-Guy) touche
19 jours) après une amygdalite à streptocoque. Le RAA 10–30% des patients atteints de RAA. Il s’agit d’un tableau
débute généralement par une fièvre (>90%) et une clinique neurologique caractérisé par des hyperkinésies
arthrite (75%) [2]. Il s’agit typiquement d’une polyarthrite sous forme de mouvements brusques, involontaires,
migratrice des grandes articulations, telles que le ge- non coordonnés et irréguliers (choréiformes), prin
nou, le coude, le poignet et la cheville. Chez les popu cipalement au niveau des extrémités distales ou du
lations présentant une incidence élevée de RAA, des visage. A cela s’ajoutent une faiblesse musculaire, un
monoarthrites aseptiques ou uniquement des polyar- manque d’assurance à la marche et une fragilité émo-
thralgies peuvent également se manifester [11, 12]. L’ar- tionnelle. La chorée survient souvent après une longue
thrite en cas de RAA répond généralement très bien et période de latence (jusqu’à 6 mois) et peut persister
en quelques jours aux salicylates et aux anti-inflam- pendant plusieurs mois. Elle peut être temporellement
matoires non stéroïdiens (AINS). Si cela n’est pas le cas, associée à d’autres symptômes du RAA ou apparaître de
le diagnostic doit être reconsidéré. Il faut noter que les manière isolée. Les symptômes diminuent souvent pen-
AINS peuvent masquer la manifestation classique. dant le sommeil. La chorée est associée au développe-
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Article de revue MIG 77
ment d’une cardiopathie rhumatismale (dans jusqu’à mineurs. Par ailleurs, la mise en évidence au laboratoire
60% des cas) [16]. d’une pharyngite à SGA antérieure doit être apportée. A
Deux formes de manifestations rares mais très spéci- cette fin, la sérologie streptococcique (antistreptoly-
fiques peuvent être observées au niveau de la peau. Les sine O, anti-DNAse B) s’avère utile puisque le RAA sur-
nodules sous-cutanés (
Article de revue MIG 78
Dans la publication des critères de Jones révisés, l’«Ame- laire à la prise en charge d’une pharyngite à strepto-
rican Heart Association» a compilé des diagrammes coque (voir prévention primaire), indépendamment de
utiles présentant des stratégies diagnostiques en cas de la présence d’une pharyngite [22]. Cette stratégie sert à
RAA (voir figure p. 1815 dans [4]). éradiquer une colonisation par SGA éventuellement en-
core présente au niveau du nasopharynx. Le traitement
Examens sérologiques classique du RAA est constitué d’acide acétylsalicylique
Le taux d’anticorps antistreptolysines O (ASLO) aug- (AAS) qui entraîne une résolution rapide de la fièvre,
mente approximativement une semaine après une in- des arthralgies et de l’arthrite. Toutefois, des études
fection à SGA aiguë et atteint son maximum au bout contrôlées randomisées actuelles relatives à l’AAS ainsi
d’environ 3–5 semaines. Il commence à diminuer à par- qu’aux alternatives telles que les AINS ou les corticosté-
tir de la semaine 8 et retourne à sa valeur initiale après roïdes font défaut. Chez les enfants fébriles, les salicy-
environ 8 mois [8]. Près de 20% des patients atteints lates sont généralement contre-indiqués en raison du
d’une pharyngite à SGA ne produisent aucun titre risque d’un syndrome de Reye. Une petite étude a mon-
d’ASLO pouvant être mis en évidence. En cas de résultat tré que le naproxène constitue, par rapport à l’AAS, une
négatif au test d’anticorps ASLO, le titre des anti- alternative de même valeur pour le traitement de
DNAse-B (ADB) est normalement déterminé dans une l’arthrite et provoque plus rarement une élévation des
prochaine étape. Ce titre augmente 1–2 semaines après valeurs hépatiques [23]. D’autres AINS, tels que l’ibu
l’infection, atteint son maximum au bout de 6–8 se- profène, ont probablement un effet comparable et éga-
maines et commence à baisser après 12 semaines, pour lement l’avantage d’un profil d’effets indésirables plus
retourner à sa valeur initiale au bout de 12 mois. Pour favorable, il n’existe toutefois guère de données à ce su-
ces deux tests, les titres peuvent toutefois rester accrus jet. Le pronostic de l’épisode aigu dépend de la sévérité
pendant plus d’un an. Une première sérologie doit être de l’atteinte cardiaque. Chez les patients présentant une
effectuée en présence d’une suspicion de RAA, et une cardite et une insuffisance cardiaque graves, le traite-
deuxième 2 à 4 semaines plus tard. La multiplication par ment conventionnel de l’insuffisance cardiaque est mis
quatre du titre d’ASLO est généralement considérée en œuvre. Par ailleurs, des corticostéroïdes qui, de ma-
comme une forte indication d’une infection à strepto- nière comparable aux salicylates, entraînent une amé-
coque récente, il n’existe pas de données comparables lioration rapide de la fièvre et de l’inflammation sont
concernant l’ADB. Sur le plan diagnostique, il est crucial souvent utilisés. Aucun net avantage du traitement
de documenter une augmentation du titre et de ne pas anti-inflammatoire pour le résultat cardiaque n’est
fonder le diagnostic sur l’«upper limit of normal» (ULN) scientifiquement prouvé.
[21]. D’une part, le titre croissant peut déjà atteindre son Le traitement des chorées, généralement auto-limi-
maximum en dessous de l’ULN et, d’autre part, les titres tantes, est symptomatique. De petites séries de cas ont
peuvent demeurer stables pendant plusieurs mois sans montré que le valproate et la carbamazépine pouvaient
mise en évidence d’une infection, par exemple en cas de exercer une influence positive sur les mouvements in-
colonisation du pharynx par SGA. Toutefois, il existe volontaires [2]. En raison d’effets indésirables extrapy-
également des situations où le titre d’ASLO a déjà, en rai- ramidaux potentiels, l’halopéridol et les autres neuro-
son de la cinétique, atteint son maximum lors de la ma- leptiques doivent plutôt être évités.
nifestation initiale du RAA et où le titre n’augmente plus Aucun des traitements n’influence la progression d’une
en cours d’évolution. Afin de ne pas faussement inter- lésion des valves cardiaques dans le cadre d’un RAA. Tou-
préter de tels résultats comme une sérologie négative, tefois, une évolution à long terme positive est fréquente.
une ULN généralement définie au 80e percentile s’avère Le pronostic est nettement amélioré lorsqu’une préven-
utile. Il faut noter que la valeur absolue de l’ULN varie tion secondaire peut permettre d’éviter des récidives de
avec l’âge et qu’elle est la plus élevée durant l’enfance, ce RAA. Ainsi, le risque de valvulites répétées avec fibrose
que reflète le taux d’incidence de la pharyngite à SGA. croissante des valves est minimisé. Il a par exemple pu
être montré que, sous traitement à base de pénicilline
destiné à la prévention secondaire, 40–70% des insuffi-
Traitement
sances valvulaires rhumatismales régressaient au bout
La prise en charge du RAA inclut l’éradication des SGA de 10 ans, toutefois uniquement environ 30% en pré-
au niveau du pharynx, le traitement symptomatique sence d’une insuffisance cardiaque initiale manifeste [24,
de l’arthrite ainsi que le traitement de la cardite et de 25]. Dans une autre étude, des patients atteints d’une car-
l’insuffisance cardiaque. dite due à un RAA ont présenté au bout d’un an une gué
Au stade initial, tous les patients atteints d’un RAA rison clinique complète dans 50% des cas ainsi qu’une
reçoivent un traitement antibiotique de manière simi- guérison échocardiographique dans 27% des cas [26].
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Identifier correctement un RAA s’avère essentielle et Au cours des dernières décennies, le RAA est devenu une
ce, non seulement pour le traitement aigu mais aussi rareté en Europe, ce qui se reflète également en partie
pour la mise en œuvre d’une prophylaxie secondaire dans les recommandations. Il n’existe actuellement
au moyen d’antibiotiques. aucun avis unanime concernant l’indication thérapeu-
tique en présence d’une pharyngite à SGA. Les recom-
Prophylaxie primaire mandations provenant de France [30], Finlande [31] et
La prophylaxie primaire chez les personnes ne présen- de l’«Infectious Diseases Society of America» (IDSA) [10]
tant aucun antécédent de RAA consiste en un diagnos- adhèrent à un traitement antibiotique. En revanche,
tic prompt et correct ainsi qu’en un traitement antibio- certains pays européens, comme par exemple l’Angle-
tique des amygdalopharyngites à SGA. L’initiation du terre [32], l’Écosse [33], la Belgique [34] et les Pays-Bas [35],
traitement dans un délai de 9 jours après survenue de ne préconisent aucune administration systématique
l’amygdalopharyngite à SGA empêche un épisode pri- d’antibiotiques en cas de pharyngites à SGA en raison
maire de RAA [22]. Retarder le début du traitement de 24 du risque minimal de développer un RAA. De même, la
à 48 heures pour attendre le diagnostic des SGA n’im- «European Society of Clinical Microbiology and Infec-
plique donc aucun risque accru d’un RAA [22]. Le traite- tious Diseases» (ESCMID) ne recommande pas le traite-
ment antibiotique recommandé est composé de péni- ment antibiotique des pharyngites à SGA pour les pa-
cilline ou d’amoxicilline pendant 10 jours (tab. 2). Selon tients sans antécédents de RAA [36].
des études plus anciennes, un traitement à l’amoxicil- Les recommandations divergentes reflètent l’état ac-
line d’une durée de 6 jours est probablement tout aussi tuellement incertain des données dans le cas de cette
efficace qu’un traitement à la pénicilline sur 10 jours [27, maladie secondaire entre-temps rare, mais qui reste
28]. Il convient d’ajouter qu’au moins un tiers des cas de toujours potentiellement grave. Les bénéfices et risques
RAA surviennent suite à des infections streptococciques (coûts, effets indésirables, résistances aux antibiotiques
oligosymptomatiques ou asymptomatiques qui n’abou- et influence sur le microbiome) d’une administration
tissent jamais à une consultation médicale. préventive d’antibiotiques doivent être évalués compa-
Les recommandations ci-dessus se fondent sur d’an- rativement. La procédure proposée s’oriente sur les
ciens travaux ayant pas montré une réduction des cas recommandations actuelles (2010) du Groupe d’infec-
de RAA par le traitement antibiotique de pharyngites tiologie pédiatrique suisse (PIGS) [37].
(à SGA) [29]. Cet effet n’a toutefois pas pu être mis en
évidence que dans des études datant des années 1950 Prophylaxie secondaire
et 1960, alors que l’incidence du RAA était beaucoup La prophylaxie secondaire sert à éviter les récidives de
plus élevée qu’aujourd’hui. RAA. Cette prophylaxie suit le traitement d’éradication
des SGA et empêche de nouvelles infections (égale-
ment subcliniques) à SGA, qui accélèrent la progression
Tableau 2: Prophylaxie primaire du rhumatisme articulaire aigu (correspond au de la cardiopathie. Les contacts ménagers présentant
traitement des amygdalopharyngites à streptocoque du groupe A) [10, 27, 41]. des cultures du pharynx positives aux SGA doivent
Médicament (oral) Dosage Durée également recevoir un traitement antibiotique d’éradi-
Pénicilline V EnfantsArticle de revue MIG 80
diminue avec l’âge du patient ainsi que la durée depuis Perspectives
Correspondance:
Dr méd. Sabine Haller le dernier épisode de RAA. Les récidives de RAA sont
Le diagnostic d’un RAA présente diverses conséquences
Klinik für Infektiologie/ extrêmement rares à partir de l’âge de 21 ans ou 10 ans
Spitalhygiene pour les personnes concernées. Seul le diagnostic cor-
Kantonsspital St. Gallen
après l’épisode initial [22]. En cas de RAA sans cardite,
rect de la pharyngite à SGA déclenchante ainsi que de
Rorschacher Strasse 95 une prophylaxie secondaire est préconisée jusqu’à
CH-9007 St. Gallen l’épisode de RAA peut permettre d’initier un traite-
5 ans après le dernier épisode de RAA ou jusqu’à l’âge
sabine.haller[at]kssg.ch ment ciblé et une prophylaxie secondaire subséquente.
de 21 ans, la période la plus longue étant applicable. En
En même temps, il convient également d’éviter le sur-
présence d’une cardite sans cardiopathie résiduelle
diagnostic et de minimiser les conséquences théra
(valvulopathie clinique ou échocardiographique), la
peutiques.
prophylaxie secondaire est effectuée pendant 10 ans
Une publication récemment parue a examiné la préva-
ou jusqu’à l’âge de 21 ans. En cas de RAA avec cardite et
lence globale des cardiopathies rhumatismales au cours
cardiopathie résiduelle (valvulopathie persistante), la
des 25 dernières années et révélé une baisse signifi
durée de la prophylaxie secondaire est de 10 ans ou
cative de leur prévalence ainsi que de la mortalité asso-
jusqu’à l’âge de 40 ans. A la fin, le degré de sévérité de la
ciée. Toutefois, la maladie persiste dans certaines
valvulopathie et le risque de l’exposition aux SGA
régions du monde les plus pauvres. Selon des estima-
doivent être réévalués. Le risque de récidive est accru
tions, près de 10 personnes pour 1000 habitants en
en présence d’une lésion des valves cardiaques sévère
Asie du Sud et en Afrique centrale et 15 personnes pour
et chez les patients ayant connu plusieurs récidives.
1000 habitants en Océanie vivaient avec une cardiopa-
Une poursuite de la prophylaxie (éventuellement à vie)
thie rhumatismale en 2015 [39].
doit être envisagée pour les patients à haut risque.
Du fait de la migration de personnes issues des régions
L’«American Heart Association» a résumé les recom-
présentant une incidence élevée de RAA, la prise de
mandations concernant la réalisation et la durée de la
conscience du RAA et de ses séquelles doit aussi être
prophylaxie secondaire dans sa publication relative à
renforcée dans les pays européens à risque faible.
la prévention du rhumatisme articulaire aigu (tab. 3 et 4
Ainsi, une étude italienne a découvert chez 41% des pa-
dans [22]).
tients en chirurgie cardiaque immigrés d’Europe de
l’Est, d’Afrique subsaharienne et d’Amérique latine une
L’essentiel pour la pratique genèse rhumatismale à l’origine de leur cardiopathie
[40].
• Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie inflammatoire faisant Des études génomiques à grande échelle visant à exa-
suite à une pharyngite à streptocoque du groupe A. miner une prédisposition génétique pour le RAA sont
• Les enfants en âge scolaire et adolescents issus de régions hautement en cours. Les connaissances relatives aux marqueurs
endémiques d’Afrique subsaharienne, d’Asie du Sud, d’Asie centrale, génétiques pourraient révéler de nouvelles options
d’Australie et d’Océanie sont les principaux concernés. diagnostiques. Il existe en outre un espoir que de nou-
• Le diagnostic est établi sur la base des critères de Jones. Les manifes- velles techniques de recherche permettent de mieux
tations les plus fréquentes sont l’arthrite et la cardite, suivies des cho- comprendre le développement et la progression des
rées, des nodules sous-cutanés et de l’érythème marginé. cardiopathies rhumatismales. La meilleure compré-
• Les personnes ayant manifesté un premier épisode de rhumatisme arti- hension des processus physiopathologiques pourrait
culaire aigu (RAA) ont une prédilection accrue pour les récidives de RAA contribuer à identifier des points d’attaque pour de
après de nouvelles infections à streptocoque du groupe A. f utures interventions thérapeutiques. Des efforts sont
• La cardite, qui survient le plus souvent sous forme d’une inflammation fournis pour développer un vaccin sûr et efficace contre
de la valve mitrale et peut entraîner une insuffisance valvulaire, est dé- les souches rhumatogènes de SGA.
terminante pour le pronostic.
Remerciements
• Les récidives présentent un risque élevé de lésions progressives au ni-
Nous remercions le Docteur Andreas Vögele (cabinet médical de
veau des valves cardiaques et ainsi d’une insuffisance cardiaque associée. médecine interne, Zurich) pour l’examen critique du manuscrit.
• La prophylaxie primaire consiste en un diagnostic précoce et correct
Disclosure statement
ainsi qu’en un traitement des amygdalopharyngites à streptocoque du
Les auteurs n’ont pas déclaré des obligtions financières ou
groupe A. La prophylaxie secondaire a pour objectif d’empêcher les ré- personnelles en rapport avec l’article soumis.
infections streptococciques et de ce fait les récidives du RAA.
Références
• Un diagnostic exact est essentiel afin d’éviter un surdiagnostic, vu que La liste complète des références se trouve dans la version en ligne
chaque diagnostic d’un RAA entraîne un traitement antibiotique prophy- de l’article sur www.medicalforum.ch.
lactique pendant de longues années.
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Administration d’insuline individualisée et adaptée aux besoins
Closing the loop: où en sommes-
nous aujourd’hui avec le pancréas
artificiel?
Dr méd. et phil. Lia Bally a,b , Dr méd. Thomas Zueger a , PD Dr méd. Markus Laimer a ,
Prof. Dr méd. C hristoph Stettler a
a
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin und Metabolismus, Inselspital, Universitätsspital und Universität Bern, Bern;
b
Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, Universitätsspital und Universität Bern, Bern
Au cours des dernières décennies, les possibilités thérapeutiques pour la prise en
charge du diabète de type 1 ont radicalement changé. De nouvelles modalités théra
a r tic le
peutiques permettent au patient de gagner en autonomie et flexibilité. Parmi les
Peer
re principales avancées figurent l’introduction du traitement par pompe à insuline, la
v ie we
d
surveillance continue du glucose et finalement, le couplage des deux systèmes par
le biais d’algorithmes mathématiques de contrôle. L’objectif est d’imiter la boucle
de régulation du pancréas intact, ce qui est appelé «boucle fermée» («closed loop»)
ou «pancréas artificiel» dans le jargon spécialisé.
Introduction Les avancées technologiques accomplies au cours des
dernières décennies ont considérablement amélioré
Le diabète sucré est de plus en plus fréquent. En Suisse, les possibilités thérapeutiques du diabète sucré. Ceci
le diabète touche env. 500 000 personnes, parmi les vaut tout particulièrement pour le diabète de type 1,
quelles env. 30 000 sont atteintes de diabète de type 1. La avec une nette optimisation de l’autonomie et de la
fréquence du diabète de type 1 est également en aug flexibilité des patients qui en sont atteints. Ces progrès
mentation, mais les causes et mécanismes responsables sont principalement attribuables à l’introduction du
restent indéterminés. Les personnes qui développent traitement par pompe à insuline (perfusion sous-cuta
un diabète de type 1 sont dépendantes des apports en née continue d’insuline) et à la surveillance continue
insuline à vie, car il n’existe pas encore de possibilités du glucose. L’étape suivante, à savoir le couplage de ces
de guérison. De nombreux patients atteints de diabète deux systèmes par le biais d’algorithmes mathéma
de type 2 nécessitent eux aussi une insulinothérapie, tiques de contrôle, permet globalement de délivrer une
soit temporairement soit sur le long terme. quantité d’insuline adaptée en fonction de la glycémie,
L’objectif de tout traitement du diabète est d’obtenir un s’approchant ainsi de la boucle de régulation fermée du
contrôle de la glycémie dans les valeurs cibles indivi pancréas intact. Ce couplage des deux systèmes est
duelles, tout en évitant les épisodes d’hyperglycémie et appelé «boucle fermée» ou «pancréas artificiel». Cette
d’hypoglycémie, afin de prévenir les complications nouvelle technologie thérapeutique vise à optimiser
aiguës et chroniques associées au diabète [1]. Le prin le contrôle du diabète tout en évitant les épisodes
cipal problème est qu’un contrôle trop strict du dia d’hypoglycémie et d’hyperglycémie (optimisation de
bète est associé à un risque accru d’hypoglycémies. La la stabilité glycémique). Cette technologie a ainsi le
forte variabilité des besoins en insuline (en fonction de potentiel d’améliorer considérablement le pronostic à
l’alimentation, du niveau d’activité physique, de l’état long terme des patients diabétiques. En outre, l’auto
de santé et des traitements concomitants), nécessitant gestion quotidienne s’en trouve fortement simplifiée
des ajustements fréquents du traitement, représente pour les patients. Malgré tout l’enthousiasme suscité
une difficulté supplémentaire dans le traitement par le progrès et l’innovation, il convient néanmoins
Lia Bally conventionnel du diabète. de ne pas perdre de vue les limites des nouvelles possi
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