790 ASSM Attitude face à la fin de vie et à la mort - nouvelles directives médico-éthiques de l'ASSM
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Bulletin des
médecins suisses
785 Editorial 816 Horizons 820 «Et encore…»
3 – 2 – 1 – Coach my Career, «Es ist schwierig, ein guter par Dominik Heim
24 13. 6. 2018
c’est parti! Doktor zu sein» Du charme des petits
c ongrès
790 ASSM
Attitude face à la fin de
vie et à la mort – nouvelles
directives médico-éthiques
de l’ASSM
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
Organ ufficial da la FMH e da la FMH Services
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SOMMAIRE 783
Rédaction Rédaction Ethique
Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr méd. Lazare
en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor); Benaroyo, membre de la FMH; Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online); Rédaction Histoire de la médecine
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr méd. Samia Hurst; Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff
Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH; Dr méd. Jürg Schlup, Rédaction Droit
président de la FMH; Charlotte Schweizer, cheffe de la communication Me Hanspeter Kuhn, avocat
de la FMH; Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;
Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH
FMH
ÉDITORIAL:Jürg Unger-Köppel
785 3 – 2 – 1 – Coach my Career, c’est parti!
DROIT: Eva Druey Just
786 Mesures d’économie et risques liés à la responsabilité civile Suite à la présentation du catalogue de propositions d’un
groupe d’experts du DFI, les discussions sur les mesures visant à freiner les coûts de la santé se sont de nouveau intensifiées à
l’automne dernier. Nombre de ces mesures présentent des risques supplémentaires liés à la responsabilité civile – un point auquel
la discussion sur les objectifs d’économie a accordé trop peu d’importance jusqu’à présent.
Autres groupements et institutions
ASSM: C
hristian Kind
790 Attitude face à la fin de vie et à la mort Le traitement, la prise en charge et l’accompagnement
de patientes et de patients confrontés à leur propre mort est une mission centrale de la médecine
qui exige un profond respect de la dignité et de la volonté autodéterminée des patients et une haute
responsabilité éthique. L’ASSM a rédigé des directives médico-éthiques qui traitent de l’attitude face à
la fin de vie et à la mort, dont la version définitive a été approuvée par le Sénat de l’ASSM le 17 mai 2018.
ASSM:Organisation responsable «smarter medicine»
793 «smarter medicine»: la liste «Top-5» de la SSN
SIB:Valérie Barbié, Aitana Lebrand, Maïa Berman
795 La santé de demain, déjà à la portée des médecins
Courrier / Communications
796 Courrier au BMS
FMH Services
803 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SOMMAIRE 784
Tribune
POINT DE VUE: Rainer M. Kaelin, Roland Niedermann
811 Deuxième projet de loi sur les produits du tabac – tromperie!
POINT DE VUE: Rolf H. Adler
814 Nicht jedes Leiden braucht eine Diagnose
Horizons
RENCONTRE AVEC… GABRIELA ROHRER:Daniel Lüthi
816 «Es ist schwierig, ein guter Doktor zu sein»
Et encore…
Dominik Heim
820 Du charme des petits congrès
ANNA
Impressum
Bulletin des médecins suisses personne de contact, Prix de l’abonnement: abonnement de l’autorisation de EMH et sur la base
Organe officiel de la FMH tél. +41 (0)61 467 86 08, annuel CHF 320.–, port en sus. d’un accord écrit.
et de FMH Services fax +41 (0)61 467 85 56,
ISSN: version imprimée: 0036-7486 / Note: Toutes les données publiées
Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, stellenmarkt@emh.ch
version en ligne: 1424-4004 dans ce journal ont été vérifiées avec
Assistante de rédaction BMS,
«Office de placement»: FMH Consul- Paraît le mercredi le plus grand soin. Les publications
EMH Editions médicales suisses SA,
ting Services, Office de placement, signées du nom des auteurs reflètent
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, © FMH
Case postale 246, 6208 Oberkirch, avant tout l’opinion de ces derniers,
tél. +41 (0)61 467 85 72, Le Bulletin des médecins suisses est
tél. +41 (0)41 925 00 77, pas forcément celle de la rédaction du
fax +41 (0)61 467 85 56, actuellement une publication en libre
fax +41 (0)41 921 05 86, [BMS]. Les doses, indications et
redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch accès (open access). Jusqu’à révoca-
mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch formes d’application mentionnées
tion, la FMH habilite donc EMH à ac-
Editeur: EMH Editions médicales doivent en tous les cas être comparées
Abonnements membres de la FMH: corder à tous les utilisateurs, sur la
s uisses SA, Farnsburgerstrasse 8, aux notices des médicaments utilisés,
FMH Fédération des médecins base de la licence Creative Commons
4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, en particulier pour les médicaments
suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, «Attribution – Pas d’utilisation com-
fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch récemment autorisés.
tél. +41 (0)31 359 11 11, merciale – Pas de modification 4.0
Marketing EMH / Annonces: fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch International», le droit, non limité dans Production: Schwabe SA, Muttenz,
Dr phil. II Karin Würz, responsable le temps, de reproduire, distribuer et www.schwabe.ch
Autres abonnements: EMH Editions communiquer cette création au public.
marketing et communication,
médicales suisses SA, Abonnements, Le nom de l’auteur doit dans tous les
tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, cas être indiqué de manière claire et
(0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch
tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41 transparente. L’utilisation à des fins
«Offres et demandes d’emploi/Im- (0)61 467 85 76, abo@emh.ch commerciales peut être possible Photo de couverture:
meubles/Divers»: Matteo Domeniconi,
uniquement après obtention explicite © Zoom-zoom | Dreamstime.com
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
FMH Editorial 785
3 – 2 – 1 – Coach my Career,
c’est parti!
Jürg Unger-Köppel
Dr méd., membre du Comité central de la FMH, responsable du département Médecine et tarifs hospitaliers
La lecture de l’extrait suivant du communiqué de parition des soins de premier recours. Pour fonction-
presse de la section bâloise de l’ASMAC du 23 mai 2018 ner, le système de santé doit reposer sur l’ensemble de
au sujet d’une enquête menée auprès de quelque la pyramide des soins, de la médecine générale à la
2500 de ses membres vous a-t-elle, vous aussi, alarmés? médecine hautement spécialisée. Le projet «Coach my
Career» entend y contribuer et aider les jeunes méde-
L’ASMAC juge une autre conclusion de l’enquête préoccu cins à trouver leur place dans ce système global. Sou-
pante. En effet, à peine deux tiers des personnes interro vent, la discipline à laquelle on se destine lors des
gées choisiraient à nouveau la profession de médecin si études n’est pas celle dans laquelle on excelle plus tard
elles pouvaient revenir en arrière. Plus de 13% ont même dans notre carrière. Pour élargir leur horizon et les
répondu par un «non» clair signifiant que si elles le pou- guider dans leur choix professionnel, les mentors ont
vaient, elles choisiraient une autre voie profession- pour mission de présenter de nouvelles perspectives
nelle. Et plus de 22% se déclarent «indécis» (trad. FMH). à leurs mentorés ou de les conforter dans leur choix
de carrière, tout en les aidant à concrétiser leurs idées
Ces résultats rejoignent ceux de l’enquête menée de façon ciblée et à concilier vie privée et vie profes-
chaque année par l’institut gfs.bern sur mandat de la sionnelle.
FMH auprès d’un échantillon représentatif de
membres de la FMH en cabinet et à l’hôpital. Si Ce projet vise à aider les jeunes médecins à
l’échantillon de l’ASMAC comprend sans doute un trouver leur place dans le système de santé.
nombre plus élevé de jeunes médecins du fait de la
structure différente de ses membres, l’enquête de la Les «séniors» sont prêts. Peu de temps après l’annonce
FMH auprès de médecins de tous les groupes d’âges du projet, ils étaient déjà plus de 30 à s’être inscrits
montre elle aussi une désillusion croissante à l’égard comme mentors auprès du secrétariat de l’AMDHS. Ils
de la profession. Désillusion qui s’explique principale- seront formés à leur rôle essentiel encore avant les
ment par la charge administrative, en particulier chez vacances d’été afin d’être opérationnels dès la rentrée
les jeunes médecins, à qui cette tâche est le plus sou- 2018. Les jeunes médecins qui souhaitent réfléchir à
vent dévolue dans les hôpitaux. Mais ce n’est pas une leurs perspectives d’avenir aux côtés de confrères plus
âgés et attentifs peuvent donc s’annoncer dès à présent
Sommes-nous à l’aube d’une ère de muséifica- au secrétariat de l’AMDHS.
tion des hôpitaux? L’un des principaux objectifs du tout nouveau projet
«Coach my Career» vise à redonner une vision d’avenir
fatalité. Les hôpitaux seraient bien inspirés d’appliquer positive aux jeunes médecins afin qu’ils trouvent leur
les recommandations de l’ASMAC sur le thème «Plus de place dans le système de santé et confirment leur choix
médecine, moins de bureaucratie!» et de trouver ainsi de carrière, dans l’intérêt de nos patientes et de nos pa-
de nouvelles pistes pour l’avenir aux côtés de leur res- tients.
source la plus précieuse – les jeunes médecins.
Sommes-nous à l’aube d’une ère nouvelle où de nom-
breux centres hospitaliers érigés aujourd’hui à grands Pour toute inscription en tant que men-
renforts de moyens financiers finiront par se vider et
toré (ou mentor), dans un premier temps
par se transformer en musées faute de personnel sou-
uniquement en Suisse alémanique:
haitant y travailler? Où l’infrastructure coûteuse sera
Association des médecins dirigeants d’hôpitaux
exposée dans des locaux vides telles des pièces de
de Suisse (AMDHS)
musée comme pour rappeler leur fonction initiale? Secrétariat, Postgasse 19, case postale, 3000 Berne
C’est ce qu’il faut à tout prix éviter, tout comme la dis- Tél: 031 330 90 01, courriel: info(at)vlss.ch
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2018;99(24):785
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
FMH Droit 786
Mesures d’économie et risques
liés à la responsabilité civile
Eva Druey Just
Dr iur., avocate à Coire
Suite à la présentation du catalogue de propositions d’un groupe d’experts du DFI,
les discussions sur les mesures visant à freiner les coûts de la santé se sont de nou
veau intensifiées à l’automne dernier. Nombre de ces mesures présentent des
risques supplémentaires liés à la responsabilité civile – un point auquel la discus
sion sur les objectifs d’économie a accordé trop peu d’importance jusqu’à présent.
Les efforts pour maîtriser les coûts ble, une perte de la qualité. Le rationnement est, d’une
part, en contradiction avec les objectifs de l’art. 43 al. 6
Rationnement et rationalisation de la LAMal [3] qui exige que «les soins soient appro
Depuis des années, tous les acteurs de la santé s’ef priés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le
forcent de réduire les coûts. Pour eux, il s’agit d’éviter plus avantageux possible». D’autre part, le médecin
l’inutile sans perte de qualité et d’organiser les proces doit faire preuve de diligence et se conformer aux
sus de manière plus efficiente [1]. Récemment, un règles de l’art et doit ainsi des soins de qualité à son pa
groupe d’experts interdisciplinaire du DFI a enrichi le tient. Un rapport de tension s’établit donc entre la
débat en présentant une palette de nouvelles idées baisse des coûts et le devoir de qualité. Nous dévelop
avec, pour certaines, des changements particulière pons ci-dessous comment ce rapport peut impacter les
ment importants à la clé, comme l’introduction de risques liés à la responsabilité civile.
budgets globaux [2].
Si la rationalisation est tout à fait souhaitable, il ne faut Mesures visant à freiner la hausse des coûts: ce
pas la confondre avec le rationnement: ici, il ne s’agit qui est connu, ce qui est nouveau
pas simplement d’améliorer l’efficience mais aussi de
limiter des prestations qui, du point de vue médical, Les mesures connues
seraient nécessaires avec, pour conséquence inévita Les mesures déjà mises en place au niveau politique [4]
se concentrent sur une planification renforcée de
l’offre, en particulier par la planification hospitalière et
La collecte d’idées visant à réduire les coûts de la santé bat son plein. De la limitation des admissions pour les cabinets médi
nombreuses mesures, dont une planification renforcée de l’offre, la réduc- caux. En parallèle, des réductions ont été décidées sur
tion des prix des médicaments ou l’augmentation de la pression sur les les prix des médicaments, ainsi que des interventions
prix, sont déjà en cours d’application. Des idées comme l’introduction de dans la structure tarifaire TARMED pour éviter les in
budgets globaux, le respect strict du principe de l’ambulatoire avant citatifs négatifs et la sur-rémunération [5].
l’hospitalier ou le renforcement du contrôle des factures sont en discus- Les baisses des prix ont été atteintes moins par l’action
sion. Le fait que les mesures proposées augmentent les risques liés à la politique que par la voie judiciaire. Les hôpitaux ont
responsabilité civile des fournisseurs de prestations à bien des égards n’est subi des baisses sensibles de l’indemnisation de leurs
toutefois guère évoqué dans cette discussion. Ces risques accrus ne seront prestations ambulatoires. Mais aussi les prix de base
pas sans conséquences: soit les mesures d’économie seront contournées, des traitements hospitaliers ont tendance à être au
soit les primes des assurances responsabilité civile connaîtront une hausse jourd’hui plus bas qu’au moment de l’introduction des
significative. Dans les deux cas, cela signifie un pas en arrière sur la voie forfaits par cas en 2012 [6]. L’arrêt du Tribunal fédéral
de la maîtrise des coûts. Les acteurs de la santé feraient bien de ne pas sur le myozyme illustre de manière spectaculaire les
laisser complètement de côté le problème de la responsabilité civile dans efforts judiciaires mis en œuvre pour réduire les coûts
la discussion sur les mesures d’économie. [7]. Dans les considérants de cet arrêt, le Tribunal fédé
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2018;99(24):786 –789
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
FMH Droit 787
ral lorgne sur la méthode intitulée «QALY», sans pour respectivement de ne les reprendre qu’après un exa
autant l’approuver ou la rejeter concrètement. D’après men strict de l’indication.
cette méthode, les coûts de traitement pour un patient – Contrôle des factures: aujourd’hui déjà, les presta
pourraient être limités à une somme déterminée – tions médicales prises en charge par l’AOS doivent
il était question d’une somme de CHF 100 000 – par être efficaces, appropriées et économiques (critères
année de vie supplémentaire avec une qualité de vie EAE). Si un traitement déjà dispensé est considéré
élevée (quality-adjusted life year pour QALY). ultérieurement comme non conforme aux critères
Les mesures évoquées relèvent majoritairement du do EAE, l’assurance refuse de le prendre en charge. Il
maine de la rationalisation. Le rationnement, à savoir est question de renforcer encore ce contrôle. Il de
les limitations concrètes des prestations et de la qua viendra nécessaire de demander plus souvent une
lité, apparaît seulement de manière isolée. La limita garantie de prise en charge par l’assurance.
tion de 20 minutes instaurée au 1er janvier 2018 avec le Les quatre mesures évoquées ici vont davantage dans
TARMED 1.09 pour une consultation normale consti le sens du rationnement que celles déjà mises en
tue au sens strict un rationnement mais accepte des œuvre. En particulier les plafonnements globaux, mais
exceptions pour les patients nécessitant plus de soins. aussi les autres mesures, impliquent que des presta
De ce fait, elle ne devrait pas avoir d’impact médical né tions ne soient pas fournies malgré l’indication médi
gatif. Un rationnement caché apparaît en revanche cale. Les trois dernières mesures, en particulier, s’im
lorsque les prix ont été tellement baissés qu’il n’est miscent dans la compétence thérapeutique du médecin
plus possible de fournir des soins en couvrant les frais et transfèrent des décisions thérapeutiques concrètes
malgré un haut niveau d’efficience. Le recours à la mé aux assureurs-maladie, aux médecins-conseils ou en
thode QUALY qui, jusqu’à présent, n’a pas été mise en core au catalogue des prestations obligatoires.
œuvre de manière cohérente au niveau politique ou ju
diciaire, déboucherait sur des rationnements très nets.
Maîtrise des coûts et risques liés à la res-
ponsabilité civile
Nouvelles mesures en discussion ou
en planification La diligence due par le médecin
Il n’est pas possible ici de se pencher sur l’ensemble des Tout médecin est tenu à la diligence dans l’exercice de
mesures en discussion ou en planification. Seules son art. Il doit toujours «traiter son patient conformé
quelques mesures qui suscitent actuellement de vives ment aux règles de l’art afin de le protéger dans sa vie
discussions sont mentionnées ci-après [8]: et sa santé. Il doit notamment observer la diligence re
– Définition d’un plafond limitant l’augmentation des quise par les circonstances et qu’on peut attendre de
coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins lui. En principe, le médecin répond de tout manque
(AOS): la hausse admise pour les dépenses de santé ment à ses devoirs.» [11] Au cas par cas, ce sont les at
est fixée au préalable. Selon cette proposition for tentes légitimes du patient qui sont déterminantes [12].
mulée, les quatre grandes catégories de coûts à la Si la diligence exigée fait défaut, le médecin s’expose à
charge de l’AOS (hôpitaux, médecins en cabinets des actions en dommages et intérêts ou à des consé
privés, médicaments et autres) se verraient attri quences pénales. La jurisprudence à ce sujet est in
buer chacune un budget, soit un plafond assorti de changée depuis des années. Les réflexions sur les coûts
sanctions en cas de dépassement. Lorsque le budget lui sont en grande partie restées étrangères.
annuel est atteint, un traitement doit être repoussé
jusqu’à la prochaine période budgétaire, si c’est mé La compatibilité des mesures d’économie avec le
dicalement indiqué. Les «prestations nécessaires» droit de la responsabilité civile
[9] doivent pouvoir continuer d’être fournies.
– L’ambulatoire avant l’hospitalier: les interventions Les mesures visant à réduire les coûts: un argu-
simples, pour lesquelles un séjour hospitalier n’est ment libératoire en cas de dommage
pas nécessaire, doivent être obligatoirement exécu Les efforts de ces dernières années pour réduire les
tées en ambulatoire. Les cantons de Zurich et de Lu coûts n’ont guère pu influencer la jurisprudence du
cerne ont déjà édicté leurs listes respectives de ces droit de la responsabilité civile pour la simple raison
interventions, la Confédération va leur emboîter le que cette dernière se joue entre le médecin et le pa
pas au 1er janvier 2019 [10]. tient. A l’inverse, les mesures d’économie concernent
– Health Technology Assessment (HTA): il s’agit de vé toujours le financement. Ce dernier, d’après notre sys
rifier le catalogue des prestations obligatoires et tème, n’impacte généralement pas le rapport entre le
éventuellement d’exclure des prestations de l’AOS fournisseur de prestations et le patient mais celui du
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2018;99(24):786 –789
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
FMH Droit 788
fournisseur de prestations avec l’assurance-maladie Les risques du transfert de la responsabilité du
obligatoire. traitement
Lorsque les mesures de réduction des coûts virent au Les efforts d’économie cachent un risque supplémen
rationnement, il est possible que les règles de l’art mé taire lorsqu’une partie de la responsabilité du traite
dical ne puissent plus être respectées. S’il en découle ment est transférée à l’assurance-maladie, c’est nom
un cas de responsabilité civile, les médecins et les hôpi mément le cas avec la proposition de renforcer le
taux doivent essayer de s’en libérer en indiquant les contrôle des factures. Ce transfert des compétences
mesures prescrites. Cela signifie qu’ils doivent reporter décisionnelles est problématique du point de vue du
les obligations découlant de leur rapport juridique droit de la responsabilité civile car le médecin doit
avec l’assurance-maladie sur leur relation juridique certes remplir les objectifs de l’assureur mais il reste
avec le patient. Il a été mentionné plus haut que les at responsable du patient. Dans sa thèse, Brigitte Pfiffner
tentes légitimes du patient sont déterminantes pour la Rauber, juge au Tribunal des assurances sociales de
diligence due par le médecin. Pour libérer ce dernier, il Zurich, part à juste titre du principe que le Parlement
faut donc que le patient connaisse les règles et adapte avait au moins prévu les mêmes responsabilités théra
ses attentes en conséquence. Un patient ne pourra pas peutiques pour les médecins-conseils que pour les
se plaindre qu’une opération ait été réalisée en ambu médecins traitants: deux propositions de la minorité
latoire lorsque celle-ci figure sur une liste cantonale avaient été «rejetées en arguant que les normes de res
qui interdit une hospitalisation. Il en va de même pour ponsabilité civile et pénale en vigueur s’appliquent
les traitements et les médications non prescrits s’ils également aux médecins-conseils» [13]. Pourtant, en
ont été exclus des prestations obligatoires. Dans de tels l’état actuel des choses, cette disposition est restée
cas, le devoir du médecin et/ou de l’hôpital sera d’infor lettre morte. Au final, c’est le médecin, et ce sera tou
mer le patient des règles applicables, dans le but de jours le médecin et non la caisse-maladie, qui doit
tempérer ses attentes légitimes. un traitement médicalement correct à son patient.
Conformément au droit en vigueur, une assurance-
Les risques de la définition des priorités maladie a déjà la possibilité de refuser une garantie de
En revanche, il sera très difficile de libérer un médecin prise en charge sans devoir sérieusement s’attendre à
d’allégations concernant son manque de diligence des prétentions en responsabilité civile. Si le médecin
dans la manière d’avoir prodigué un traitement, si la estime que le traitement refusé est nécessaire, il doit
mesure d’économie concernée n’est pas suffisamment recommander au patient de le suivre mais à ses frais.
tangible pour être comprise comme une consigne pour En particulier lorsque le danger est aigu et qu’un finan
un traitement concret. L’exemple de la liste des inter cement par le patient n’est pas raisonnablement exi
ventions ambulatoires restera l’exception qui confirme gible, le médecin traitant doit choisir entre la peste et
cette règle. En définitive, la plupart des mesures d’éco le choléra: si le traitement a lieu, la facture risque de
nomie se traduisent simplement par des réductions rester impayée. Si le traitement n’a pas lieu, le patient
budgétaires. Mais la décision des fournisseurs de pres risque d’exiger des prétentions en responsabilité civile
tations doit continuer d’avoir sa place dans le budget. pour omission de traitement approprié.
En d’autres termes, ils doivent fixer les priorités: si les
temps d’attente augmentent aux urgences en raison
Conclusion: n’oubliez pas la
d’une enveloppe budgétaire réduite, le triage doit fonc
responsabilité civile!
tionner encore mieux; si un budget global conduit à
des temps d’attente pour des interventions choisies, L’analyse des mesures, qu’elles soient déjà mises en
il convient d’estimer les conséquences de cette attente; œuvre, prévues ou encore en discussion, visant à frei
si une consultation ne peut durer que vingt minutes, il ner la hausse des coûts montre que pratiquement
faut définir quel en est le contenu absolument néces chacune d’elles peut potentiellement augmenter les
saire. Autrement dit, les réductions budgétaires risques liés à la responsabilité civile des fournisseurs
donnent une toute nouvelle signification au devoir du de prestations. Plus les règles sont vagues, plus la res
médecin de fixer des priorités. Trier entre ce qui est ponsabilité des médecins est importante lors de la
nécessaire, souhaitable et inutile augmente incontes hiérarchisation des prestations pouvant encore être
tablement l’efficience mais est aussi susceptible d’occa fournies et plus le risque d’erreur de définition des
sionner des dommages. Et précisément dans le cas de priorités s’accroît. En devenant plus concrète, une règle
plafonds généraux ou d’autres objectifs budgétaires, ce a tendance à donner des arguments aux fournisseurs
tri relève de la seule responsabilité des fournisseurs de prestations pour qu’ils se libèrent de leur responsa
de prestations. bilité civile. Mais ces derniers ont l’obligation d’infor
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2018;99(24):786 –789
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlFMH Droit 789
mer leurs patients des rationnements. Des plafonds 2 Les idées réunies dans le rapport du 24.8.2017 du groupe d’experts
du DFI «Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assu
concrets ayant un impact sur les traitements pré
rance obligatoire des soins» peuvent être consultées sur
sentent par ailleurs l’inconvénient de restreindre le https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versiche
médecin dans ses compétences de traitement. rungen/krankenversicherung/kostendaempfung-kv.html.
3 Le Conseil fédéral a écrit dans son message sur la LAMal en 1992:
Le débat sur les efforts d’économie doit toujours être «Une telle option permet d’éviter tout rationnement des presta
mené en gardant à l’esprit le droit de la responsabilité tions, quantitatif ou qualitatif», FF 1992 I 77, 80 et 116.
4 Cf. le groupe d’experts du DFI, 2e note de bas de page.
civile. Sinon, les risques liés à la responsabilité civile 5 Cf. Office fédéral de la santé publique, fiche d’information «Adap
augmenteront. Les fournisseurs de prestations y se tation du tarif médical TARMED» du 18.10.2017 et le communiqué
de presse à ce sujet de l’OFSP du 16.8.2017.
ront confrontés soit en combattant les mesures d’éco
6 Les baisses de rémunérations dans le TARMED sont également
nomie et peut-être en les contournant; ou alors, ils ac liées à l’intervention dans la structure tarifaire, cf. 5e note de bas
ceptent les risques accrus, ce qui devrait contribuer à de page. Exemples de baisse des coûts ambulatoires par le Tribunal
administratif fédéral: arrêts du TAF C-4505/2013, C-2380/2012,
une hausse significative des primes d’assurance res C-1220/2012, C-3175/2013; la tendance à la baisse des prix de base du
ponsabilité civile. Une telle augmentation constitue un secteur hospitalier peut être consultée via la Conférence suisse des
directrices et directeurs cantonaux de la santé, aperçu des listes
nouveau facteur de coût. Par conséquent, négliger les hospitalières cantonales et des tarifs hospitaliers, état 10.8.2017,
risques de responsabilité civile au moment de fixer en ligne sur www.gdk-cds.ch.
7 ATF 136 V 392; à ce sujet par ex. Wasserfallen J-B/Junod V. Rationne
les mesures d’économie signifie toujours poser une
ment des soins: qu’implique l’arrêt «Myozyme»? BMS. 2011;45:
entrave totale ou partielle aux objectifs d’économie. 1751ss.
8 Rapport du groupe d’experts du DFI du 24.8.2017, 2e note de bas
de page.
Conflits d’intérêt 9 Cit. du rapport du groupe d’experts du DFI du 24.8.2017, 2e note de
Dans le cadre de son activité d’avocate, Eva Druey Just conseille bas de page, p. 34.
et r eprésente plusieurs fournisseurs de prestations de santé. 10 Communiqué de presse commun de la Direction de la santé du
canton de Zurich et du Département sanitaire et social du canton
de Lucerne du 26.10.2017, en allemand, https://gd.zh.ch/internet/
Références gesundheitsdirektion/de/aktuell/medienmitteilungen.html;
1 Groupe de travail interdisciplinaire et indépendant «Répartition modification de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des
Correspondance: équitable des ressources en santé publique»: Manifeste pour une soins (OPAS): RO 2018 967 s.; d’autres cantons prévoient la même
Eva Druey Just, Dr iur., répartition équitable des remèdes dans le domaine de la santé pu chose.
avocate blique, Zurich, 2e édition 2006, 6; Pfiffner Rauber B: Das Recht auf 11 ATF 120 Ib 411 E. 4a.
VINCENZ & PARTNER Krankheitsbehandlung und Pflege; Zum Behandlungsanspruch 12 Arrêt du Tribunal fédéral 4C.53/2000 consid. 1b.
Tél. +41 81 258 55 94 von Krankenversicherten im Rahmen der Wirtschaftlichkeit unter 13 Pfiffner Rauber B, note finale en haut, p. 148, note 50, avec mention
e.druey[at]vincenzpartner.ch besonderer Berücksichtigung der Langzeitpflege, Forum Ge du Bulletin officiel RS du 17.12.1992, p. 1324 (cahier des délibérations
www.vincenzpartner.ch sundheitsrecht Band 8, Zurich 2003, p. 221s. p. 218).
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2018;99(24):786 –789
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlAUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS ASSM 790
Nouvelles directives médico-éthiques de l’ASSM
Attitude face à la fin de vie
et à la mort
Christian Kind
Prof. Dr méd., président de la sous-commission «Attitude face à la fin de vie et à la mort»
Le traitement, la prise en charge et l’accompagnement de patientes et de patients
confrontés à leur propre mort est une mission centrale de la médecine qui exige un
profond respect de la dignité et de la volonté autodéterminée des patients et une
haute responsabilité éthique. L’ASSM a rédigé des directives médico-éthiques qui
traitent de l’attitude face à la fin de vie et à la mort, dont la version définitive a été
approuvée par le Sénat de l’ASSM le 17 mai 2018.
L’écho rencontré par les directives «Attitude face à la tions ont été apportées par rapport au texte mis en
fin de vie et à la mort» témoigne de l’intérêt pour ce su consultation. Il s’agit principalement de la clarification
jet: 118 prises de position, dont la plupart très détaillées de la praticabilité des directives, également concernant
et nuancées, sont parvenues au Secrétariat général de les enfants de tous âges et les personnes souffrant
l’ASSM. 92 d’entre elles provenaient de sociétés de de handicap mental ou polyhandicapées ainsi que la
discipline, de commissions d’éthique, d’associations, procédure en situation d’urgence. Par ailleurs, une
d’institutions et des pouvoirs publics et 26 de per demande concernant l’aspect linguistique a été prise
sonnes individuelles. en compte: les dénominations successivement mascu
Dans la majorité des prises de position, les change lines et féminines dans le texte seront alternées d’un
ments par rapport aux directives antérieures «Prise chapitre à l’autre.
en charge de patientes et de patients en fin de vie»
ont été accueillis favorablement, notamment l’élar
Structure et contenu des directives
gissement du champ d’application, l’importance ac
crue accordée au dialogue et une meilleure prise en Le préambule résume le contexte et les objectifs des di
compte des proches. De même, l’approche nuancée rectives. Celles-ci s’entendent comme un soutien des
de la sédation palliative a été saluée à de nombreuses tiné aux professionnels de la santé pour une approche
reprises. de la fin de vie et de la mort de leurs patientes et pa
Sans surprise, les dispositions relatives à l’assistance tients, orientée selon les principes des soins palliatifs.
au suicide ont suscité de vives critiques. Mais 19 avis Le champ d’application englobe dorénavant non seule
(22%) seulement, émanant en majorité de personnes ment les personnes pour qui le processus de la mort est
individuelles, ont rejeté la proposition de l’ASSM, les amorcé, mais également les patients souffrant d’une
uns jugeant les directives trop libérales (13), et les maladie à l’issue probablement mortelle ainsi que des
autres (4) pas assez. personnes qui souhaitent une aide médicale pour
Sur la base des résultats de la consultation, les organes mettre fin à leur vie. Un chapitre concernant les prin
de l’ASSM ont décidé de conserver dans une large me cipes éthiques explique le droit à l’autodétermination,
sure le projet de texte initial rédigé par la sous-com le contexte social de l’autodétermination, les notions
mission et de limiter les modifications à quelques de «qualité de vie», de «souffrance» et de «soulagement
points de détail. Pour répondre à diverses demandes, de la souffrance». La clarification de l’objectif thérapeu
les directives comportent à présent une justification tique et la prise en charge des proches figurent égale
éthique explicite pour la réglementation de l’assis ment parmi les thèmes traités. Les chapitres suivants
tance au suicide. contiennent des indications concernant l’entretien
En plus des modifications dans le chapitre sur l’assis sur la fin de vie et la mort et l’attitude à adopter face
tance au suicide, diverses clarifications et améliora aux désirs de mourir. Le chapitre sur les processus
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2018;99(24):790–792
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlAUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS ASSM 791
de décision accorde une grande importance à la prise déterminé de suicide d’un patient n’est pas motivé par
de décision partagée et à la planification anticipée du son état médical objectif, mais par la souffrance qu’il
traitement et de la prise en charge. ressent subjectivement comme insupportable. Cette
Les «actes médicaux qui accélèrent – potentiellement souffrance n’est toutefois pas objectivable. Pour justi
ou certainement – la survenue de la mort» sont répar fier que l’assistance au suicide relève du domaine de
tis en trois catégories: 1. les actes généralement accep- compétence de la médecine, le patient doit présenter
tés, tels que le renoncement et l’interruption des me des symptômes de maladies identifiables ou des
sures de maintien en vie, le soulagement des douleurs limitations fonctionnelles tangibles. Pour le médecin,
et des autres symptômes ainsi que la sédation; 2. les la souffrance doit pouvoir être perçue de manière
actes controversés comme l’assistance au suicide et le intersubjective.
soutien au renoncement volontaire à l’alimentation et
à l’hydratation; 3. les actes non autorisés, qui sont inter
Réglementation de l’assistance au suicide
dits par la loi. L’annexe des directives définit les ob
jectifs thérapeutiques et les actes médicaux dans le Extrait des directives, chapitre 6.2.1:
contexte de la fin de vie et de la mort et contient des «Aux termes de l’article 115 du code pénal, l’assistance
réflexions éthiques concernant les objectifs de la au suicide n’est pas punissable lorsqu’elle intervient
médecine. sans mobile égoïste. Cette règle s’applique à tout indi
vidu. Si un patient demande une assistance au suicide,
il s’agit d’un désir de mourir qui doit être soigneuse
Actes controversés
ment évalué. Le patient doit être encouragé à parler de
Les directives formulent des garde-fous éthiques pour son désir de suicide avec ses proches.
les actes médicaux controversés. Contrairement aux Le rôle du médecin face à la fin de vie et à la mort
mesures médicales généralement acceptées, il n’existe consiste à soulager les symptômes et accompagner le
aucune indication médicale pour ces actes. Le médecin patient. Il n’est de son devoir ni de proposer une assis
doit décider si l’assistance au suicide est conforme à tance au suicide, ni de la pratiquer. L’assistance au sui
son éthique professionnelle et si, dans le cas concret, il cide n’est pas un acte médical auquel les patients
est convaincu d’agir pour le bien du patient. Une étude peuvent prétendre; il s’agit toutefois d’un acte admis
concernant l’attitude du corps médical face à l’assis sible du point de vue juridique, pouvant être réalisé
tance au suicide1, réalisée en 2014 à la demande de par le médecin s’il a la conviction que les conditions
l’ASSM, a révélé que si de nombreux médecins consi préalables énumérées ci-dessous sont remplies.
dèrent l’assistance au suicide comme acceptable, seule Font partie de l’assistance au suicide les actes accom
une minorité est prête à la pratiquer elle-même. Les plis dans l’intention de permettre à une personne
directives soulignent également qu’en aucun cas, le capable de discernement de mettre fin à ses jours,
patient n’a le droit d’exiger une assistance au suicide et notamment la prescription ou la délivrance de médica
que chaque médecin est libre de décider s’il veut ou ments à des fins de suicide. La prescription d’un médi
non envisager un tel acte. cament destiné au suicide doit être signalée aux auto
Compte tenu des dispositions juridiques et des atti rités cantonales compétentes dans un délai de 30 jours.
tudes divergentes des médecins, des autres profession Comme tout autre patient, celui qui souhaite mettre
nels de la santé ainsi que de l’opinion publique face aux fin à ses jours avec l’aide d’une organisation d’assis
demandes de suicide, le dilemme entre les exigences tance au suicide a un droit de regard dans son dossier
éthiques d’encouragement de l’autodétermination et et peut en demander une copie.
de protection de la vie ne peut être résolu. Il importe Si le patient le souhaite, le médecin traitant peut éva
néanmoins de proposer aux professionnels de la santé luer ses fonctions cognitives et, le cas échéant, établir
des garde-fous aussi clairs que possible. une confirmation de sa capacité de discernement
La formulation de critères médicaux objectifs pour concernant les décisions de la vie quotidienne. Une
l’admissibilité de l’assistance au suicide pose problème: telle évaluation ne correspond pas à une participation
d’une part, des questions délicates de délimitation au suicide assisté. Le médecin peut également procéder
(qu’est-ce qu’une maladie mortelle?) se poseraient et, à une évaluation et, le cas échéant, établir une confir
1 Brauer S, Bolliger C, d’autre part, les patients confrontés à une maladie mation de la capacité de discernement spécifiquement
Strub JD. Swiss physicians’
attitudes to assisted mortelle ainsi que les soignants en charge de ces requise pour un suicide assisté (qui ne ressort pas de la
suicide. A qualitative and patients pourraient se sentir pressés de se justifier capacité de discernement concernant les décisions de
quantitative empirical
study. Swiss Med Weekly.
lorsqu’ils refusent d’envisager la possibilité d’une as la vie quotidienne). Une telle évaluation ne peut toute
2015;145:w14142. sistance au suicide. La plupart du temps, le désir auto fois pas être exigée par le patient.
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2018;99(24):790–792
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlAUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS ASSM 792
Si après une information et une évaluation minu Le dernier geste du processus conduisant à la mort doit
tieuses le patient persiste dans son désir, le médecin dans tous les cas être accompli par le patient lui-même.
peut, sur la base d’une décision, dont il endosse person Un décès survenant suite à un suicide assisté doit être
nellement la responsabilité, apporter une aide au sui déclaré à l’autorité compétente comme décès pour
cide, sous réserve que cinq conditions préalables soient cause non naturelle. Au préalable, pendant et avant le
réunies et satisfaites. De plus, une tierce personne in suicide assisté, il importe de prendre en compte les be
dépendante, qui ne doit pas nécessairement être mé soins des proches, mais également ceux de l’équipe de
decin, doit examiner si les deux premières conditions soins interprofessionnelle et de l’entourage, et de leur
listées ci-dessous sont remplies. offrir le soutien nécessaire.»
– La patiente est capable de discernement par rapport
au suicide assisté. Le médecin doit documenter avec
La préoccupation principale reste le bien
précision qu’il a exclu l’incapacité de discernement
du patient
de la patiente. En cas de maladie psychique, de dé
mence ou d’un autre état fréquemment associé à En cette époque d’évolution rapide et de vives contro
une incapacité de discernement, la capacité de dis verses, les directives précisent les attentes envers les
cernement doit être évaluée par un spécialiste cor médecins et les autres professionnels de la santé dans
respondant. le contexte de la fin de vie et de la mort. Elles visent
– Le désir de mourir est mûrement réfléchi, il ne ré à mettre en relation les différents points de vue et
sulte pas d’une pression extérieure et il est persis valeurs et veillent au respect et à la protection de
tant. En cas de suspicion d’une relation de dépen l’autodétermination de toutes les parties prenantes –
dance problématique, son influence possible sur le patientes, proches et professionnels de la santé. Une
désir de suicide doit être examinée soigneusement. attitude face à la fin de vie et à la mort qui se veut
– Les symptômes de la maladie et/ou les limitations orientée selon le bien du patient doit veiller à ne pas
fonctionnelles du patient lui causent une souf solliciter excessivement les proches, ni à menacer
france qu’il juge insupportable. l’éthique des professionnels de la santé.
– Des options thérapeutiques indiquées ainsi que
d’autres offres d’aide et de soutien ont été recher
chées et ont échoué ou ont été jugées inacceptables
par le patient capable de discernement à cet égard.
– Compte tenu de l’histoire du patient et après des
Correspondance: entretiens répétés, le médecin considère que le
lic. iur. Michelle Salathé
Académie Suisse des souhait du patient de ne plus vouloir vivre cette si
Les directives sont disponibles en ligne en allemand, fran-
Sciences Médicales (ASSM) tuation de souffrances insupportables est compré
Laupenstrasse 7
çais, italien et anglais et peuvent être comma0ndées gratui-
CH-3001 Berne
hensible pour lui et peut, dans ce cas concret, esti tement sous forme de brochure (en allemand et en français):
m.salathe[at]samw.ch mer acceptable d’apporter une aide au suicide. assm.ch/directives
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2018;99(24):790–792
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlVous pouvez aussi lire
