Cancer bronchique et bronchoscopie interventionnelle - Pr J.M. VERGNON Service de pneumologie et d'oncologie thoracique CHU de St Etienne

Cancer bronchique et
    bronchoscopie
  interventionnelle
         Pr J.M. VERGNON

       Service de pneumologie
      et d’oncologie thoracique
         CHU de St Etienne

                                  SAINBIOSE unité 1059

Situations endoscopiques

 Patient symptomatique: intention palliative
    Tumeur obstructive endo-luminale
    Compression extrinsèque tumorale
    Compression par des adénopathies envahies
 Tumeurs à un stade précoce: intention curative
 Autres situations
    Lymphangite néoplasique
    Diplégie laryngée
    Aspect normal: blindage médiastinal

Obstruction trachéo-bronchique

 30% de tous les cancers bronchiques
 Trachéale , carènaire, ou bronchique
 sévères complications :
   Dyspnée progressive
   pneumonies post obstructives
   Hémoptysies
 Impact négatif sur la survie.

Diplégie

                               Tumeurs
                 Sténoses PO   trachéales

Ganglions tumoraux
T. Médiastinales
Oesophage

 ADP sous carénaires
 Compression/invasion          Tumeurs
                               bronchiques

L’obstruction trachéo-bronchique

Tumeurs
bourgeonnantes
                       Compression
                       extrinsèque

Irradiation
                  externe
Obstruction                     Levée d’atélectasie : 21 %
tumorale                        Contrôle local : 0 %
                                survie : 150 jours
                                Effets secondaires +++

              Chimiothérapie
Obstruction
tumorale                       Environ 30 %

DETECTION d'un CANCER NPC avec OBSTRUCTION

      ATTITUDE
      CLASSIQUE

                                CHIMIOTHERAPIE               Traitement
                                / IRRADIATION                PALLIATIF

                                                    SOS ENDOSCOPIE
                  EVOLUTION ASPHYXIQUE              THERAPEUTIQUE

  +
                  Performance status bas
                  Infections
DYSPNEE           Tissus irradiés                          RESULTATS
Perte de poids    Lymphangite, nécrose bronche             MEDIOCRES
Asthénie

conditions d'efficacité de la
             bronchoscopie interventionnelle
   Lésion localisée
   Lésion accessible avec l'outil endoscopique

 Bronches d'amont perméables
 Parenchyme pulmonaire d'amont fonctionnel
 Etat général permettant de profiter du bénéfice !

Thérapie             Obstruction
combinée
                     trachéo-bronchique

    chimiothérapie      Endoscopie        Soins
    irradiation         thérapeutique     palliatifs

                         Chirurgie

Thérapie             Obstruction
combinée
                     trachéo-bronchique

    chimiothérapie      Endoscopie        Soins
    irradiation         therapeutique     palliatifs

                         Chirurgie

Pourquoi désobstruer les bronches avant une radio ou
                     chimiothérapie ?
 Pour améliorer la dyspnée et la qualité de vie
    du patient.
   Pour réduire les effets secondaires des
    traitements (infections sous sténotique,
    sténoses résiduelles).
   Pour améliorer l’évaluation des réponses
    thérapeutiques et le ciblage de l’irradiation

Un geste interventionnel efficace puis
                           une irradiation améliore la survie

VERGNON JM                               MACHA H.N.
Chest 1992; 102: 1436-40                  Chest 1994; 105: 1668-72.

La preuve indirecte

Le bronchoscope rigide

    Indispensable
   Résection mécanique des lésions
    endoluminales, avec laser souvent
    facultatif.
    Permet la dilatation des sténoses
    Permet la pose des prothèses
    Assure une ventilation permanente et
    une aspiration efficace
    Impose une anesthésie générale.

Lésions obstructives

Résection mécanique
Laser
Thermocoagulation HF
Cryothérapie
Curiethérapie

Résection mécanique assistée par TC ou LASER

Autres techniques de résection endoluminale

Hetzel M et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1427-31

trachéal avant ré
cylindrome traché         résection        Résultats attendus

                                       Désobstruction immédiate:85-90 %
                                       Gain EFR: 85 %
                                       Durée du bénéfice: 3 mois sur cancer
                                       Gain de survie: probable
                                       Réduction de décès par IRA
            trachéal aprè
 cylindrome traché   après ré
                           résection

                                        Risque vital: 0,3 à 2,7 %

Compression extrinsèque tumorale
      aspect endoscopique

Situation aigue avec stridor, patient en soins
                                                  intensifs

•   2 jours après
•   Score de dyspnée: 9 to 2
•   EFR: VEMS de 0.59 l à 3.59 l
•   RAW 1038 % à 230 % des valeurs normales

Prothèses

Tolérance des prothèses silicone : étude multi-centrique
    européenne de 1574 prothèses silicone Endoxane.

                           Tumeurs          Sténoses trachéales bénignes
                         (926 prothèses)         (419 prothèses)

         MIGRATION            6%                      18,6 %
      OBSTRUCTION             1%                        5,7 %
      GRANULOMES              1.4 %                   17,2 %

La prothèse peut toujours être extraite, même après un très long délai.

Résultats fonctionnels ( n=26)
6
                                                avant
                                                48 h après
5
                                                Contrôle tardif
                                                (moy. 9.2 m.)

4

3

2

1

0
    VEMS 1 (l)   VIMS 1 (l)   DEP ( ls-1)   CVF (l)
                                   Vergnon JM Chest 1995

Tolérance des prothèses métalliques:
Bourgeons charnus (> 15%), fractures de fatigue…

HANAROSTENT
SILMET

           ALVEOLUS

Europe
Pour une société                                         Asia
Européenne
                                                         North America
                                                         South America

En Europe, 3 à 7 prothèses silicone sont posées par an et par million d’habitants.

                                                          Silicone
                                                          Metallic

En France: 1600 prothèses sont
mises en place par an.

Composante
Infiltrative

     Cryothérapie
     Electrocoagulation HF
     Thérapie photodynamique
     Brachythérapie
     Chimiothérapie in situ

Souris SCID 15 jours après traitement combiné

 Tumour treated by                        Tumour treated by
cryotherapy + NVB                              NVB

                                        V Forest Lung cancer 2006

Méthodes disponibles

 Biopsies
 Laser
 Cryothérapie
 Thermocoagulation HF
 Photothérapie dynamique
 Curiethérapie HD

Cancers au stade précoce

     1 à 3 mm
     (échoendoscopie)                  3-5 mm

    CIS            IM                                          Epithelium
                                                              m. basale
                                                          muqueuse
                                                           Cartilage

taille max. 12-15 mm (AF)
                                     Intracartilagineux
 Effet curatif: 80 à 85 % avec       taille max. 30 mm
 cryothérapie,
 thermocoagulation,                Effet curatif: 84 % avec
 PDT                               curiethérapie HD
 curiethérapie HD

Résultats comparés des techniques
                           endoscopiques sur les tumeurs bronchiques

Résultats         Laser YAG Thermo          PDT         Cryo-      Prothèses    HDR
                            Coag.                       thérapie   (silicone)   Brachy T
Contrôle
hémoptysies         60 %          90 %      50-60 % 65-86 % Possible             80 %
Amélioration                      50-60
symptômes         80-90 %                    70 %         66 %       90 %        85 %
                                    %
Gain
EFR
                    85 %          73 %      18-25 %       50 %       71 %        80 %
Désobstruction      90 %          84 %      50-60 %       75 %       90 %        80 %
                  immédiat       immédiat    retardé     retardé   immédiat      retardé
Durée bénéfice
(mois)
                     2-3           ND         6-8          3-4         4          6,5
Répétition           OUI           OUI        OUI         OUI         OUI        OUI ?
Action curative
                     OUI          OUI          OUI        OUI                     OUI
                                                                     NON
                  certains cas   (80 %)     (77-85 %)    (81 %)                  (84 %)

+ cryo
            + curie
            + radio
            + chimio

Laser
thermoc.
résection