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beaulieu.ch Magazine de la Clinique Générale-Beaulieu n°13 | printemps 2014 > Dossier: le nouveau Centre Imagerie Moléculaire Genève (IMGE) > VIIes Rencontres du CPMA: inauguration du nouveau Centre
EDITO 2
Excellence et collaboration:
les deux clés de l’avenir!
Le nouveau Centre Imagerie Moléculaire Genève (IMGE) Et puisque c’est l’un des deux thèmes de ce numéro,
est le fruit du rapprochement unique de deux cliniques, citons également la participation de la Clinique Générale-
Clinique Générale-Beaulieu et Clinique des Grangettes. Beaulieu au programme qualité ERAS (Enhanced Recovery
Deux cliniques qui ont su mettre de côté leur esprit de After Surgery ou récupération optimale après une chirur-
concurrence pour créer un centre animé d’un seul objec- gie). Suivi par cinq médecins et une infirmière référente,
tif: améliorer la qualité de la prise en charge du patient ce programme est composé de protocoles précis mis en
par la mise en commun de prestations de très haute place dès la prise en charge du patient et jusqu’à son
qualité, c’est-à-dire de ressources humaines, techniques suivi postopératoire. Après présentation des résultats,
et financières. Nous consacrons à cette entité multisite c’est avec fierté que la Clinique Générale-Beaulieu s’est
un dossier très complet qui laisse largement la parole aux vu décerner le certificat par le Professeur Desmartines,
médecins et présente de façon détaillée les équipes mé- chirurgien, et le Professeur Ljunggvist, chirurgien et pré-
dicale, technique et administrative. Il met également en sident de la société ERAS, au CHUV, à Lausanne.
avant ses équipements de haute technologie et explique
Je vous laisse découvrir ces sujets passionnants dans un
les examens qui y sont pratiqués.
numéro de printemps dont la nouvelle formule gra-
Depuis mars 2005, la Clinique Générale-Beaulieu est très phique et rédactionnelle le rendra, je l’espère, encore plus
fière de compter parmi son offre médicale un Centre de attrayant.
Procréation Médicalement Assistée (CPMA) qui travaille à
Ma gratitude va à nos partenaires cités plus haut, tant
la pleine et entière satisfaction des couples, tout en conti-
pour IMGE que pour le CPMA, ainsi qu’à toute l’équipe
nuant à se développer. Et c’est d’autant plus réjouissant
ERAS.
que le choix de départ était de réaliser ce projet dans le
cadre d’un partenariat unique entre des médecins spécia- Bonne lecture!
listes, le laboratoire Unilabs et la Clinique Générale-Beau- Philippe Cassegrain
Directeur
lieu. Les VIIes Rencontres du CPMA - qui se sont déroulées
le 13 mars dernier - ont été l’occasion d’inaugurer, après
plusieurs mois de travaux, un centre flambant neuf et
agrandi. Deux thèmes y ont été abordés: un laboratoire
moins invasif et plus performant, ainsi que les espoirs et
limites de la procréation médicalement assistée. Comme
pour IMGE, ce centre illustre que l’union de partenaires
peut hisser très haut la qualité des prestations.
Edito p. 2 La Clinique Générale-Beaulieu certifiée ERAS p. 16
Sommaire
Imagerie moléculaire: paroles de médecins p. 3 Les VIIes Rencontres du CPMA p. 17
Les examens pratiqués au Centre IMGE p. 7 2014: les grandes orientations p. 20
Equipements: savoir détecter l’avenir p. 8
IMGE: le patient au Centre p. 11
Equipes: les femmes et les hommes
qui font IMGE p. 13
3
DOSSIER
Le nouveau Centre IMGE
Imagerie moléculaire:
paroles de médecins.
On ne saurait parler de l’imagerie moléculaire sans aborder son lule par l’utilisation de véritables sondes biochimiques.
volet médical. Les deux médecins du Centre, le Dr Charles Stei-
Dr E. Fréneaux: Oui, d’ailleurs aujourd’hui, les services et instituts
ner, médecin responsable, et le Dr Eric Fréneaux sont bien placés
de médecine nucléaire ont tendance à prendre le nom «d’image-
pour apporter des réponses aussi éclairées que passionnées sur la
rie moléculaire», à l’instar du Centre nouvellement créé à Genève.
question. Entrevue…
Comme on a changé d’échelle, l’appellation de notre métier a
donc suivi cette évolution. Les sociétés de «Médecine nucléaire»
Comment peut-on définir la médecine nucléaire et quelle est la ont toutes changé de nom ou ajouté «Imagerie moléculaire» dans
différence avec l’imagerie moléculaire? leur nom. C’est le cas des sociétés française, européenne et améri-
Dr C. Steiner: La médecine nucléaire comprend l’ensemble des appli- caine. Ce n’est pas anodin car cela traduit aussi une évolution des
cations médicales liées à l’utilisation des radiopharmaceutiques. mentalités. Du coup, la place de l’imagerie moléculaire connaît
Ce sont d’une part des médicaments composés d’une molécule aussi un changement par rapport à d’autres spécialités. Elle prend
ciblant soit le processus physiologique d’un organe, par exemple une place importante en oncologie, mais pas seulement.
la perfusion cardiaque, soit une fonction métabolique de la cellule,
A quoi sert l’imagerie moléculaire?
par exemple le métabolisme du glucose, et d’autre part d’un iso-
tope permettant la détection par un scanner. Elle s’intéresse donc Dr C. Steiner: Dans le cas de la cancérologie par exemple, l’image-
à la fonction de l’organe et au métabolisme de la cellule tandis rie moléculaire permet de réaliser un bilan précis de l’étendue de
que la radiologie s’intéresse à l’anatomie. Apparue il y a plus de la tumeur primaire et de ses métastases à distance, par exemple
20 ans, les praticiens utilisaient le PET scan d’un côté et le scanner dans les ganglions, les organes et les os. Cela permet de mieux
radiologique de l’autre. Ces dernières années, la spécialité a évo- déterminer le type de traitement, disons local, par chirurgie ou
lué grâce au développement de techniques hybrides permettant radiothérapie, ou encore systémique par chimiothérapie, de suivre
une fusion des deux techniques d’imagerie. La médecine nucléaire l’efficacité du traitement et éventuellement d’en changer en cours
s’est rapprochée de l’infiniment petit, donc de la fonction de la cel- de route.
DOSSIER 4
Le nouveau Centre Imagerie Moléculaire Genève
Vous parliez de techniques hybrides, de quoi s’agit-il? ont un rayonnement dont l’énergie ne se dépose qu’en très faible
quantité dans l’organisme, la majorité du rayonnement sortant
Dr C. Steiner: On a réuni deux techniques - le PET (ndr: Tomographie
du corps pour se déposer dans les détecteurs et permettre la
par Emission de Positrons) et le CT (ndr: Tomographie Computéri-
réalisation de l’image. Les activités étant par ailleurs infimes, les
sée) - et donc deux types d’imagerie, anatomique et moléculaire.
machines doivent être performantes et de haute résolution pour
C’est un mariage de raison, non seulement d’un point de vue
les capter et fournir des images de bonne qualité avant qu’ils ne
physique, pour la qualité de l’image, mais aussi pour le repérage
disparaissent de l’organisme. C’est aussi pour cela qu’un examen
anatomique. La biodistribution du radiopharmaceutique adminis-
scintigraphique est plus long (30 ou 45 minutes environ) qu’une
tré doit être connue pour pouvoir détecter une pathologie dans
radiographie ou un scanner.
un organe présentant un surcroit localisé d’activité métabolique.
Alors qu’en radiologie, la détection d’une lésion se base sur la re- Dr C. Steiner: Le plus connu des radiopharmaceutiques aujourd’hui
connaissance de la perte de l’architecture normale de cet organe. en imagerie moléculaire est le Fluoro-déoxy-glucose (FDG). Cinq
Grâce aux techniques hybrides, on arrive aujourd’hui à détecter ou six autres sont utilisés cliniquement selon leur disponibilité
les processus et à les localiser très précisément d’un point de vue même s’ils sont potentiellement des centaines. La seule contrainte
anatomique. est que, pour détecter des pathologies, il faut connaître la biodis-
tribution normale, dans le corps humain, de chaque molécule in-
Concrètement, comment ça marche?
jectée, à savoir quel organe elle marque ou pas et, par analogie à la
Dr E. Fréneaux: On a d’un côté un vecteur, c’est-à-dire une molé- pharmacologie, sa pharmacocinétique, c’est-à-dire comment elle
cule spécifique d’une fonction d’organe - cœur, reins, os, etc. -, à est captée, éliminée, et combien de temps elle reste dans le corps
laquelle on accroche un produit radioactif, le marqueur, qui, lui, est humain (demi-vie physique et biologique). En clair, si vous injectez
détectable. On administre - par injection, inhalation ou ingestion une molécule qui se trouve très concentrée dans un organe, trou-
- cette combinaison des deux produits qu’on appelle radiophar- ver un surcroît d’activité indiquant la présence éventuelle d’une
maceutique ou radiotraceur: «radio» car radioactif (c’est la source tumeur est très difficile. A contrario, injecter une molécule qui est
que l’on va détecter) et «pharmaceutique» car le produit est un peu concentrée dans un organe permet de détecter plus facile-
médicament ciblant un phénomène biologique au niveau des ment un surcroît d’activité. Le cerveau, par exemple, consomme
molécules. Ce radiopharmaceutique émet un rayonnement en beaucoup de glucose et très peu d’acides aminés. On va donc y in-
se désintégrant. C’est à ce moment-là qu’il est détectable et que jecter un acide aminé de manière à ce que l’activité soit immédia-
nous pouvons suivre son devenir dans l’organisme. Par exemple, tement visible. Le principe est toujours d’injecter ce que l’on veut
pour analyser la fonction des reins, on va accrocher du techné- voir. Il y a des molécules générales comme le FDG qui «marquent»
tium sur un vecteur spécifiquement éliminé par les reins. Afin en cas de prolifération, que l’origine soit tumorale ou infectieuse.
de n’entraîner qu’une irradiation infime, les marqueurs choisis Vous savez, en médecine, on travaille toujours selon les principes
de sensibilité et de spécificité: être capable de détecter par un exa-
men, en l’occurrence d’imagerie, une maladie dans le corps et être
sûr qu’elle corresponde à la maladie que l’on veut détecter.
La méthode est donc efficace?
Dr E. Fréneaux: Il est certain qu’aujourd’hui, l’imagerie moléculaire
apporte des informations additionnelles essentielles pour la prise
en charge des patients. Prenons l’exemple du lymphome. En fin
de traitement, il persiste souvent des ganglions. Le scanner n’est
pas en mesure de dire si les structures visibles sont cicatricielles
ou pathologiques. En revanche, l’imagerie moléculaire permettre
de dire s’il persiste des cellules tumorales actives qui vont alors
continuer de capter le radiotraceur (dans ce cas il s’agit d’un sucre
consommé par les cellules) ou si les cellules ont été détruites par
le traitement et ne vont plus alors capter le radiotraceur. On peut
même avoir une idée de l’efficacité du traitement très précoce-
ment dans certaines pathologies comme les lymphomes, après
deux cycles de chimiothérapie, car les cellules tumorales répon-
dant au traitement arrêtent très rapidement de consommer du
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DOSSIER
sucre. De nombreuses études sont en cours pour savoir comment demande au médecin conseil de l’assurance. Cela devrait changer
utiliser cette information métabolique précoce. prochainement, car les radiopharmaceutiques sont peu à peu pris
en compte dans les nouvelles négociations tarifaires avec les assu-
Quelle est la différence entre un radiopharmaceutique et un pro- rances. A noter que le processus allant de la validation scientifique
duit de contraste? à la mise sur le marché puis au remboursement par les assurances
Dr C. Steiner: Le produit de contraste est inerte. Même s’il donne maladies de nouveaux radiopharmaceutiques est très long.
une image fine, par exemple de l’arbre vasculaire et des organes en
Intéressons-nous au patient: quels sont pour lui les avantages de
réhaussant leur architecture par la diffusion passive du contraste
l’imagerie moléculaire?
dans les tissus, il ne met pas en valeur de fonctions cellulaires
particulières. Le radiopharmaceutique, lui, permet de révéler une Dr C. Steiner: En oncologie par exemple, qui est la discipline nu-
fonction cellulaire anormale de manière très précise en la ciblant. méro un pour ce qui est du PET/CT et de la médecine nucléaire, le
Et la technologie étant expansive, les applications sont potentiel- premier progrès est le bilan d’extension d’une tumeur. La tumeur
lement très nombreuses. Par exemple pour l’oncologie, on peut a été détectée en général cliniquement ou par exemple lors d’un
révéler la prolifération cellulaire par divers radiopharmaceutiques examen de dépistage radiologique, elle a fait l’objet d’une biop-
en ciblant différents processus biologiques comme la consom- sie et donc d’une analyse histologique. Elle est donc caractérisée.
mation accrue en glucose comme source en énergie, l’utilisation Aujourd’hui, le PET/CT fournit une image du corps en entier qui
accrue en lipides pour la synthèse de membranes cellulaires, ou permet de chercher les métastases où qu’elles soient et en une
encore l’utilisation accrue en bases pour la synthèse de l’ADN… seule fois. Cette modalité remplacera le plus probablement le bi-
lan standard comportant actuellement trois ou quatre examens
Tous les traceurs utilisés cliniquement sont-ils remboursés par la d’imagerie différents qui recherchent des métastases: radiogra-
LaMal? phie du thorax, échographie du foie, scintigraphie osseuse et éven-
Dr C. Steiner: Il n’y en a que 3 qui le soient aujourd’hui, en routine tuellement CTScan. Ce bilan d’extension a une influence directe
clinique, c’est le 18F-Fluoro-deoxy-glucose, utilisé en oncologie sur la prise en charge du patient. Ainsi, une tumeur diagnostiquée
pour les bilans et suivis de tumeur, l’azote-13 et le rubidium-82, précocement pourra être traitée par chirurgie ou, si l’atteinte est
utilisés en cardiologie pour la détection d’ischémies. Les autres métastatique ou systémique, par chimiothérapie.
radiopharmaceutiques ayant déjà prouvé scientifiquement leur Dr E. Fréneaux: En radiologie, on considère dans certaines régions
utilité clinique, sont remboursés aujourd’hui au cas par cas sur un ganglion comme normal jusqu’à un diamètre d’un centimètre.
DOSSIER 6
Le nouveau Centre Imagerie Moléculaire Genève
Mais ça ne veut pas dire qu’il est normal. A l’inverse, des ganglions des chimiothérapies, on gagne en coût global et en efficacité. J’ai
de plus grande dimension peuvent ne pas contenir de cellules bon espoir que ces schémas seront validés dans un avenir proche.
tumorales. L’imagerie moléculaire apporte l’information addition- Et à ce sujet, comme on l’a dit, les assurances maladies en Suisse
nelle de l’activité métabolique de ces ganglions orientant vers la ne remboursent pour l’instant pour le PET qu’un seul traceur, alors
présence ou non de cellules tumorales. Dans un avenir proche, on que certains autres sont déjà remboursés en France ou ailleurs, car
pourra vraisemblablement, pour certains cancers, utiliser l’image- de nombreuses études ont prouvé leur intérêt.
rie moléculaire en cours de traitement pour décider de continuer
Revenons à l’imagerie moléculaire et à sa place dans d’autres dis-
le traitement en cours, l’adapter ou le changer.
ciplines…
On parle de la place de la médecine nucléaire dans d’autres disci-
Dr C. Steiner: Elle a un rôle important à jouer dans l’orthopédie.
plines. Quelle est-elle en cardiologie?
Prenons un exemple: on ne sait pas exactement ce qui provoque
Dr C. Steiner: Elle est importante. Disons que nous voulons détecter des douleurs dans un pied. Admettons que la radiologie détecte
une ischémie, autrement dit une diminution d’apport sanguin, et plusieurs lésions dégénératives (arthrose) au sein des nombreuses
donc d’oxygène, aux cellules musculaires du coeur, cela en raison articulations du pied. Le clinicien doit savoir laquelle de ces lésions
de la présence de plaques rétrécissant la lumière des vaisseaux est active et est à l’origine le plus vraisemblablement de la douleur
coronaires (sténoses). En médecine nucléaire conventionnelle, on - ou si elles le sont toutes - mais ne peut opérer systématiquement
ne cherche pas à évaluer anatomiquement ce rétrécissement en toutes les lésions car il peut s’agir de trois prises en charge et de
pourcentage de la lumière du vaisseau, mais à savoir s’il est signi- trois types d’opérations différents. L’imagerie moléculaire peut
ficatif du point de vue hémodynamique, c’est-à-dire s’il induit ef- l’aider à affiner son diagnostic et à orienter son acte chirurgical.
fectivement une diminution du flux sanguin en aval, en analysant Il peut donc s’agir de lésions visibles morphologiquement comme
directement la diminution de la captation active du radiophar- l’arthrose mais inactives, ou encore de lésions qu’on ne suspecte
maceutique par les cellules musculaires du cœur, au cours d’une pas morphologiquement mais qui sont très actives, par exemple
épreuve ergométrique réalisée sur vélo. On est de nouveau dans le de fractures de stress. On en revient toujours à ce constat: il s’agit
physiologique. Le progrès pour la cardiologie nucléaire, c’est l’ima- d’un mariage de raison pour une meilleure efficacité en termes de
gerie moléculaire PET avec angioCT coronaire: elle permet d’obte- prise en charge et de suivi du patient.
nir des valeurs de quantification absolue du flux sanguin au sein
du muscle cardiaque pour détecter les régions cardiaques isché- L’interaction de l’imagerie moléculaire avec la radiologie est évi-
miques, d’identifier le vaisseau coronaire ou l’une de ses branches, demment permanente?
et d’identifier la ou les sténoses responsables, et cela en un seul Dr E. Fréneaux: Bien sûr. Lorsqu’on fait la lecture d’un PET avec
examen. Pour l’instant, trois techniques sont concurrentes mais un scanner radiologique, le radiologue est présent pour la partie
pas équivalentes: la scintigraphie, le PET/CT et l’IRM cardiaque. scanner. On obtient ainsi l’avis consensuel de deux spécialistes.
Petite parenthèse, l’examen scintigraphique est un examen de Pour le médecin qui reçoit le rapport c’est une corrélation à deux
base? paires d’yeux. L’autre avantage, c’est que par la suite, en colloque,
par exemple en oncologie, l’information est présentée conden-
Dr E. Fréneaux: Oui, mais tout dépend de ce que vous recherchez sée, et non plus morcelée, comme s’il s’agissait d’un seul examen.
et bien sûr de l’équipement dont vous disposez. Par exemple en
oncologie, le PET/CT fait aujourd’hui partie de la routine clinique et
est remboursé d’office dans certaines indications pour lesquelles
l’apport pour la prise en charge a été prouvé. Tout le monde ne dis-
pose pas forcément de ces équipements qui dépassent les deux
millions de francs et aussi de l’infrastructure qui doit y être asso-
ciée. Mais il faut souligner que ces techniques sont très impor-
tantes et il faut que les patients y aient accès. Or pour être validées
et remboursées, elles doivent prouver qu’elles modifient une prise
en charge soit en termes de plus grande efficacité, soit en termes
de baisse du coût global de la prise en charge. Par exemple, si vous
obtenez rapidement l’information que la chimiothérapie admi-
nistrée n’est pas adaptée, cela permettra de ne pas administrer la
totalité de la thérapie qui était initialement prévue et de la chan-
ger plus tôt pour un traitement plus adapté. Compte tenu du prix
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DOSSIER
Liste non exhaustive des examens
PET/CT corps entier sans ou avec contraste
Les examens pratiqués au Centre IMGE Oncologie
Examen corps entier cervico-thoraco-abdomino-pelvien
Toutes sortes d’examens sont pratiqués en fonction de ce que Examen total body : corps entier et membres
l’on souhaite découvrir. De même, l’utilisation d’un appareil dé- Examen ORL
pend surtout du produit administré. Toutes les parties du corps Synchronisation cardiaque ou respiratoire
peuvent être soumises à un examen, pour autant qu’il existe un FDG (fluoro-deoxy-glucose), FCH (fluoro-choline), ou FDOPA (fluoro-
DOPA)
traceur permettant de voir ce que l’on cherche. Un généraliste
peut prescrire une scintigraphie. Mais il faut savoir que tout n’est Cardiologie
Examen cardiaque au FDG (fluoro-deoxy-glucose)
pas remboursé. C’est systématique pour la scintigraphie conven-
tionnelle, plus rare pour le PET/CT. En Suisse, il existe une liste Scintigraphie planaire et SPECT/CT
de cas remboursés par les assurances. Par exemple, un examen Oncologie
dans un but de dépistage ne sera pas pris en charge par les assu- SPECT/CT et scintigraphie planaire osseuse du corps entier
SPECT/CT et scintigraphie à la recherche du ganglion sentinelle
rances. Pour les traceurs, seul le FDG (glucose) est remboursé, les (sein, mélanome)
autres traceurs, par exemple pour la prostate, ne le sont pas. Il SPECT/CT et scintigraphie du corps entier au MIBG ou à l’Octreoscan
convient de bien se renseigner. Cardiologie
La scintigraphie conventionnelle et le SPECT/CT SPECT/CT myocardique avec épreuve de stress physique ou
pharmacologique
Un produit radiopharmaceutique (traceur + isotope très faible-
ment radioactif) est administré, par injection, ingestion ou inha- Pneumologie
SPECT/CT et scintigraphie pulmonaire de ventilation et
lation. Le produit émet des monophotons captés par une camé- perfusion +/- fonctions séparées
ra. Ces informations sont traitées par des logiciels d’analyse puis Néphrologie
traduites en images. Ces images renseignent, non pas sur la mor- Néphrogramme isotopique standard ou avec test au Lasix
phologie mais sur la fonction, c’est-à-dire sur l’activité, normale SPECT/CT et scintigraphie rénale corticale
ou anormale, de l’organe ou de l’os ciblé. Mais, grâce à l’appareil Cystographie mictionnelle isotopique directe ou indirecte
utilisé au Centre IMGE pour ce type d’examen - un SPECT* Philips Digestif
Bright View de dernière génération -, on obtient aujourd’hui des SPECT/CT et scintigraphie pour recherche d’un diverticule de
Meckel, d’une hémorragie digestive
images à la fois fonctionnelles et morphologiques.
Scintigraphie des glandes salivaires, vidange gastrique
* SPECT signifie Tomographie Computérisée par Emission de Monopho- Endocrinologie
tons et vient de l’anglais Single Photon Emission Computer Tomography.
Scintigraphie thyroïdienne
La tomographie PET/CT* SPECT/CT et scintigraphie des glandes parathyroïdes
Le produit administré émet des positrons qui, une fois accrochés Ostéo-articulaire
à l’organe ciblé, produisent chacun deux photons. L’appareil est un SPECT/CT osseux et/ou scintigraphie osseuse planaire une ou
Siemens Biograph mCT. Plus performant, il est doté de capteurs trois phases
disposés tout autour du patient, recueille davantage de données Neurologie
SPECT/CT cérébral de perfusion ou au DatSCAN
et permet de réaliser des images de meilleure résolution.
* PET/CT signifie Tomographie par Emission de Positrons et vient de l’an-
Densitométrie osseuse
glais Positon Emission Tomography. Thérapie ambulatoire
Avant, il y avait le PET d’un côté, le scanner de l’autre. Maintenant à discriminer les isotopes en fonction de leur énergie. C’est donc
ce n’est plus le cas, donc ça augmente la performance à la fois du un problème de technique d’appareillage. Pour l’instant, la méde-
radiologue et du médecin nucléaire. cine nucléaire conventionnelle et le SPECT parviennent à détecter
différents isotopes en même temps mais pas le PET/CT qui offre
Comment voyez-vous l’avenir de votre spécialité? pourtant une résolution spatiale supérieure. Plus la technologie
Dr C. Steiner: Selon moi, l’avenir est dans les multitraceurs. On in- sera utilisée plus le prix des appareils et des traceurs va diminuer.
jectera un cocktail de traceurs qui permettra de marquer la proli- De même, plus il y aura de demande et plus la technologie devien-
fération de la cellule, la présence de tel récepteur ou telle protéine dra accessible, c’est un phénomène mécanique.
exprimée à la surface de la cellule. Ainsi on pourra, par l’imagerie,
C’est plutôt rassurant, cela voudrait dire qu’il y a actuellement
caractériser les tumeurs de manière non invasive, ce que l’on ne
peu de malades?
peut faire pour l’instant que par l’entremise du marquage molé-
culaire en pathologie sur des fragments de tissus provenant de Dr C. Steiner: Je dirais plutôt que le taux de succès dans la détection
biopsies ou directement sur la pièce opératoire. En théorie, au- dépend de l’endroit où le patient est pris en charge, ce qui déter-
jourd’hui, on peut injecter plusieurs traceurs mais il faut parvenir mine le délai et l’accès aux techniques de pointes. Le moment où
DOSSIER 8
Le nouveau Centre Imagerie Moléculaire Genève
Equipements: savoir détecter l’avenir.
Le SPECT Philips Bright View XCT est réservé aux scintigraphies la gamma-caméra, à ceci près que le PET est équipé d’une mul-
conventionnelles du coeur, des os ou des reins, par exemple. Le titude de capteurs disposés sur plusieurs anneaux tout autour
Centre IMGE en possède deux (un sur chaque site). L’appareil: du patient. Très rapide, l’appareil utilise une technique biphoto-
le SPECT/CT est composé d’une table d’examen très fine en car- nique avec émetteur de positrons. Cela signifie que le positron,
bone (afin de ne pas atténuer les photons) montée sur rails, sur cheminant dans la matière, rencontre un électron. L’annihilation
laquelle le patient prend place. Au bout de cette table se trouve qui s’ensuit libère deux photons qui rayonnent sur un même
le corps de l’appareil, composé de deux détecteurs et leur colli- axe mais dans deux directions opposées et vont être enregistré
mateur, un de chaque côté, plus le scanner, entre lesquels peut par les détecteurs opposés (coïncidence). L’appareil est capable
s’insérer la table. Les collimateurs sont interchangeables car d’identifier lequel des deux photons est détecté en premier, de
adaptés à l’énergie des isotopes injectés, l’idée étant d’obtenir l’ordre de quelques nanosecondes (temps de vol). Ce qui per-
la meilleure image possible en fonction des
caractéristiques physiques de l’isotope. Cet
appareil permet de réaliser des scintigraphies
planaires (le plateau se déplace et l’image est
réalisée par balayage) mais également des
images en coupes appelées tomographies
(les détecteurs tournent alors autour du pla-
teau). Le principe: le produit radioactif émet
des photons qui sont canalisés par les collima-
teurs puis enregistrés par les détecteurs, puis
par traitement informatique, permettent de
reconstruire une image planaire ou en coupes.
Cette image, fusionnée à un CTscan, offre une
résolution telle qu’elle permet au clinicien de
poser un diagnostic. De plus, les doses injectées étant infimes, met d’augmenter la résolution de l’image. Premier avantage: le
l’examen est long, le patient doit donc éviter de bouger pendant nombre supérieur de détecteurs permet d’obtenir davantage de
toute sa durée. données, donc une image beaucoup plus précise. Le deuxième
Le Centre IMGE possède de plus un PET/CT Siemens Biograph avantage découle directement du premier: cette performance
mCT 64. L’appareil combine deux technologies très performantes: permet de réduire au maximum les doses injectées, donc l’irra-
l’imagerie de médecine nucléaire PET (de l’anglais Positon Emis- diation du patient. Troisième avantage: l’appareil couvrant da-
sion Tomography ou Tomographie par Emission de Positrons) vantage le corps du patient, les examens sont plus courts. Cette
et l’imagerie radiologique conventionnelle CT (Tomographie machine est la plus performante au monde. Le patient peut res-
Computérisée). Le principe est sensiblement le même que pour pirer pendant l’examen, l’appareil étant capable de détecter ses
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DOSSIER
l’on détecte un problème est très important. C’est pourquoi on tra-
vaille à voir de plus en plus petit et de plus en plus tôt.
La médecine nucléaire permettra-t-elle à l’avenir de traiter direc-
tement les pathologies?
Dr C. Steiner: Aujourd’hui, la thérapie est une petite partie de la
médecine nucléaire, mais elle est appelée à prendre de l’impor-
tance. Toute la difficulté réside dans le ciblage des caractéristiques
biologiques d’une tumeur, c’est-à-dire qu’il faut être sûr d’injecter
un radiopharmaceutique qui ne se concentre spécifiquement que
dans la tumeur. Pour l’instant, ce n’est possible que pour certaines
pathologies, comme le cancer de la thyroïde, qu’il est possible de
soigner par traitement isotopique. En injectant de l’iode radioactif,
on est sûr qu’il va se fixer sur la thyroïde puisque cet organe est le
seul à le concentrer. Il existe aussi des traitements pour certains
lymphomes reposant sur l’utilisation d’anticorps ciblant certaines
phases respiratoires, de reconstruire les images pour chaque protéines de surface du lymphocyte. L’isotope injecté contiendra
partie de ces phases et d’en restituer une image nette. des radiations qui ne sont plus là uniquement pour être détectées
mais également pour détruire le tissu. Certaines thérapies sont
L’informatique. Aujourd’hui, un serveur et une connexion
aussi appliquées au traitement de la douleur osseuse liée à la
à haut débit permettent aux médecins du Centre IMGE de
présence de métastases multiples du cancer de la prostate. Dans
consulter, où qu’ils se trouvent, les images rapidement. Cet
ces cas, les traceurs se fixent sur les métastases. On parle alors
été, grâce à l’arrivée de la fibre optique et à de nouveaux équi-
de médecine palliative. Le défi pour la médecine comme pour la
pements informatiques, les images seront consultables en
pharmacologie tient à ce que les personnes ne réagissent pas de
temps réel. Un gain de temps très appréciable. Dans une salle
la même manière au traitement pour la même maladie. On doit
de contrôle équipée d’ordinateurs et située entre les salles du
donc se diriger de plus en plus vers une médecine personnalisée.
PET/CT et du SPECT/CT, les techniciens de radiologie médicale
(TRM) paramètrent l’acquisition des examens selon des pro- Dr E. Fréneaux: Il est vrai qu’on n’y est pas encore mais on s’y di-
tocoles médico-techniques élaborés pour chaque type d’exa- rige avec les traitements isotopiques, comme vient de le dire le Dr
men qu’il soit localisé, ORL, cardiaque, pulmonaire, ou du corps Steiner, car ces traitements utilisent des émetteurs différents qui
entier, en fonction de séquences statiques mais également déposent leur énergie spécifiquement au niveau du foyer tumo-
dynamiques p.ex. en fonction d’un signal ECG pour le cœur ou ral afin de détruire les cellules. Ce sont des traitements discrimi-
respiratoire pour le poumon, en fonction de séquences per- natoires, c’est-à-dire ciblés, au contraire de la chimiothérapie qui
mettant la fusion des examens de médecine nucléaire PET et détruit aussi des cellules saines.
SPECT avec le CTscan, et en fonction du radio-pharmaceutique
injecté... Pourquoi n’utilise-t-on pas davantage ce genre de traitements
pour soigner les cancers?
Enfin, chacun des deux sites du Centre IMGE possède un coeur:
son laboratoire. C’est là où les produits radiopharmaceutiques Dr E. Fréneaux: Simplement parce que le cancer doit exprimer
réceptionnés sont stockés, référencés, isolés dans des petits un récepteur particulier et que le traceur doit être extrêmement
pots plombés afin de protéger les techniciens contre les radia- spécifique de ce récepteur. C’est le cas pour certaines tumeurs:
tions lors des manipulations, assemblés en fonction des exa- cela fait déjà 30 ans que l’on traite les cancers de la thyroïde par
mens agendés et éliminés selon des procédures très strictes. l’iode. Il y a également des tumeurs particulières dites endocrines
De manière systématique et rigoureuse, chaque manipulation qui surexpriment un récepteur particulier qui peut être ciblé par
est tracée et des contrôles de qualité sont effectués. Il faut un vecteur spécifique. Mais c’est loin d’être le cas pour toutes les
savoir que les laboratoires du Centre IMGE ont une fonction tumeurs. Si l’on injecte du glucose par exemple, l’irradiation va se
d’asepsie et de radioprotection mais ne développent pas de produire dans la zone touchée mais également dans de nombreux
molécules. Ils assemblent deux réactifs fournis en kit - l’iso- organes qui consomment du glucose. Donc l’effet sera contraire à
tope et la molécule - et dont ils contrôlent la qualité avant l’in- celui recherché. Les contraintes sont nombreuses. D’où le fait que
jection ou injectent les molécules déjà assemblées et contrô- ce soit pour l’instant une technique encore limitée.
lées par le fabricant.
DOSSIER 10
Le nouveau Centre Imagerie Moléculaire Genève
Issu de deux entités, le Centre Imagerie Moléculaire Genève dis-
pose de deux sites au lieu d’un seul. Quels en sont les avantages
pour le patient?
Dr C. Steiner: Le principal avantage est celui du développement de
pôles d’excellences. Avec un multisite, les compétences, l’expé-
rience et la quantité d’examens réalisés s’additionnent pour ga-
rantir la qualité du travail. C’est mécanique. Donc le patient ira de
préférence dans un établissement où la pratique est régulière et
les cas sont nombreux. L’avantage du multisite est que chacun des
sites peut se spécialiser. Par exemple, la clinique Générale Beau-
Au niveau du temps de traitement, un traitement isotopique est lieu propose entre autres de hautes compétences en oto-rhino-
plus court qu’une chimiothérapie? laryngologie et en neurologie, la clinique des Grangettes dispose
Dr E. Fréneaux: Ce qui nous intéresse, c’est moins la durée du traite- notamment d’un pôle important en oncologie et en radiothérapie.
ment que son efficacité. L’avenir réside dans l’utilisation de molé- La spécialisation de chacun des sites implique la présence d’appa-
cules ciblant très spécifiquement les cellules tumorales. reils, mais aussi de ressources humaines spécifiques, et donc une
expérience accumulée qui est bénéfique pour le patient. Vu sous
La médecine nucléaire injecte dans l’organisme des quantités cet angle, on comprend que des sites uniques en concurrence ne
infimes de produits radioactifs. A quantités infimes, risque zéro? puissent s’équiper de quatre machines différentes munies de logi-
ciels d’analyse extrêmement coûteux et de personnel spécialisé.
Dr C. Steiner: Soyons clair, le risque zéro n’existe pas. En médecine,
Dr E. Fréneaux: Le deuxième avantage pour le patient concerne
toute la question réside dans la pertinence du rapport risque-bé-
son suivi, qui est le corollaire de ce que le Dr Steiner vient de dire.
néfice. Il est certain que des PET scans et des CTscans radiologiques
Contrairement aux sites uniques concurrents, que le patient peut
pratiqués tous les ans augmenteraient le risque de tumeur radio-
librement consulter sans informer qui que ce soit, ce qui peut
induite dans un organisme sain, mais dans quelle proportion et
rendre le suivi de son dossier lacunaire du fait d’une information
pour quel bénéfice? Dans la population générale, le risque naturel
par définition fragmentée, le multisite offre un suivi en temps réel
de cancer est d’environ 22%. L’accroissement du risque suivant la
disponible pour tous les médecins. Aujourd’hui, avec l’équipement
réalisation d’un PET/scan ou d’un CTscan radiologique est évalué à
dont nous disposons, réaliser par exemple un PET scan à distance
+0.04% dans les 10 à 30 ans qui suivent, c’est-à-dire que l’on passe-
et recevoir les images tout de suite après ne posent aucun pro-
rait d’un risque de 22% à un risque de 22,04%. Cela est à mettre en
blème (ndr: voir la rubrique «Equipements: savoir détecter l’ave-
balance avec le bénéfice attendu d’une évaluation fiable du stade
nir»).
de la maladie permettant de choisir le traitement adéquat, le
contrôle de l’efficacité de la thérapie et l’amélioration de la qualité L’importance du personnel médical est aussi un avantage pour le
de vie et/ou de la survie. Aujourd’hui, contrairement aux effets sur patient?
la santé des hauts champs magnétiques, ceux de l’irradiation ont
été bien étudiés et sont très connus. Les doses injectées sont donc Dr C. Steiner: C’est le troisième avantage du multisite. Le fait de
les plus petites possibles, mais elles permettent déjà de fournir regrouper plusieurs sites permet également de regrouper les mé-
l’information souhaitée. C’est le principe de la radioprotection. En- decins, ce qui nous donne une plus grande marge de manœuvre.
suite, il faut savoir que plus l’appareil est sensible, moins les doses Ainsi, un médecin peut parfaitement se rendre à un colloque, cela
doivent être élevées. Avec les PET/CT de dernière génération, dont n’empêchera pas la tenue des examens par les autres. D’autant
nous possédons un exemplaire, nous avons pu réduire les doses que ces colloques, qui sont des réunions interdisciplinaires de
jusqu’à 30%, ce qui réduit d’autant les risques. quelques heures, se tiennent toutes les semaines, plusieurs fois
par semaine au sein des cliniques ou en ville. L’idée générale
Dr E. Fréneaux: En plus, il faut savoir qu’en médecine nucléaire, on du colloque est la concertation. Y sont présentés des cas entre
injecte un produit qui se désintègre et disparaît rapidement. Avec confrères, de la même discipline ou de disciplines complémen-
une administration, on peut faire le nombre d’images que l’on veut taires, afin d’obtenir plusieurs avis en même temps, par exemple
dans un temps donné, ça ne change rien en termes d’irradiation. pour valider une approche thérapeutique. Pour chaque patient,
En radiologie au contraire, lorsque l’on fait plusieurs acquisitions un rapport contenant des recommandations est publié à l’issue
par scanner, on irradie à chaque fois, et cela même si les progrès du colloque. Pour le patient, c’est une garantie supplémentaire de
de ces dernières années ont permis de diminuer l’irradiation de sérieux et de qualité.
manière considérable.11
DOSSIER
IMGE: le patient au Centre...
A l’origine de la création du centre IMGE, Philippe Cassegrain, nomique qui est très clairement apparu: regrouper nos forces, ne
directeur de la Clinique Générale-Beaulieu, et Gilles Rufenacht, conserver qu’une seule machine et la mettre en commun afin de
Directeur de la Clinique des Grangettes, étaient donc mieux à répondre au mieux à la demande existante sur le canton. Notre
même de nous répondre sur le pourquoi et les bénéfices d’une démarche a donc été celle d’une rationalisation des coûts. Que
telle démarche. Entretien avec deux concurrents qui, agissant deux cliniques dépassent leurs différences et collaborent à un
d’intelligence, ont posé les jalons d’une politique d’avenir en projet commun qui nécessite un investissement important est
matière de santé… une première à Genève.
Comment est venue aux concurrents que vous êtes l’idée de se Combien de temps a pris la création du nouveau centre Imagerie
rapprocher pour créer une entité commune? Moléculaire Genève (IMGE)?
G. Rufenacht: Nous étions en présence de deux événements si- G. Rufenacht: Entre les pourparlers et la décision, il ne s’est écoulé
multanés, l’un à la Générale-Beaulieu et l’autre aux Grangettes. que quelques mois. Vous savez, l’approche économique a beau
Nous avions le projet d’investir dans un PET/CT, ce qui représente être intelligente, si les hommes ne s’entendent pas, ça ne peut
une somme relativement importante (ndr: plus de CHF 2 mio). pas fonctionner. Or là, non seulement l’approche était intelli-
Or il se trouve que la Clinique Générale-Beaulieu devait procé- gente mais il y avait une vraie volonté politique de la part des
der au renouvellement de celui qu’elle possédait. Si nous avions deux directions. Et quand les partenaires sont en confiance, tout
chacun investi séparément, nous aurions risqué de renforcer une va plus vite.
concurrence existante sur des investissements lourds et diffi-
Ph. Cassegrain: Sans compter que le contexte médical s’y prê-
ciles à rentabiliser avec une activité qui n’occupait pas 100% d’un
tait bien: les médecins s’entendaient et étaient prêts à travailler
équipement seul.
ensemble. C’est aussi ce qui fait la réussite d’un projet. Dans ces
Ph. Cassegrain: Il faut dire aussi que la caractéristique de notre phases de planification de santé où l’Etat veut tout contrôler, il
branche, c’est que la technologie s’est invitée partout et qu’elle nous a semblé important de démontrer que deux institutions
est de plus en plus sophistiquée. On peut également constater privées peuvent travailler intelligemment avec la maîtrise des
que les cycles de renouvellement des équipements s’accélèrent coûts et des investissements que cela implique, sans diktat inter-
avec les avancées technologiques. Il y a donc eu un objectif éco- ventionniste externe.DOSSIER 12
Le nouveau Centre Imagerie Moléculaire Genève
En somme, l’union fait la force… IMGE: une entité multisite... unique?
Ph. Cassegrain: C’est clair. En mutualisant ressources et investis- G. Rufenacht: Unique en son genre sur le canton, c’est certain.
sements, on est plus fort pour résister aux pressions. On peut dire, même après quelques mois d’existence, que l’expé-
rience IMGE a réussi. La cogestion se déroule harmonieusement
G. Rufenacht: L’aspect économique est une chose mais n’oublions et le retour des médecins et surtout des patients est bon. Ce
pas que le patient reste notre priorité absolue, il est le bénéfi- premier exemple fonctionne bien et peut donner naissance à
ciaire final. Le schéma est simple: dans ce parcours complexe du d’autres collaborations dans d’autres domaines médicaux.
diagnostique et de la thérapie, en augmentant les volumes de
Ph. Cassegrain: Il y a d’autres idées, bien sûr, mais rien n’est décidé
compétences et d’activités sur chacun des deux sites, on amé-
pour l’instant. Notre bassin de population n’est pas énorme et
liore ainsi la qualité et cela bénéficie aux patients.
les demandes croissantes vont nous amener à réfléchir différem-
ment dans le sens d’un partage d’investissements intelligent.
N’y a-t-il pas tout de même le risque que subsiste l’attachement
à tel ou tel établissement? G. Rufenacht: Cela dit, nous voulons continuer à proposer une
médecine de pointe, et il y a une haute exigence de la part de la
G. Rufenacht: Bien sûr mais vous savez, aujourd’hui, tous les population. Aujourd’hui, le volume et la masse critique sont deux
métiers se spécialisent, nos deux établissements sont qualita- des indicateurs utilisés pour reconnaître un centre de compé-
tivement reconnus et la confiance est établie depuis plusieurs tences et d’expertise. Or qui dit masse critique dit regroupement
décennies. En revanche, nous devons offrir à nos patients une des forces. IMGE en est un exemple concret. Paradoxalement,
médecine hautement spécialisée et nous le faisons à travers avec le fort ancrage local qui nous caractérise, plus nous nous
cette nouvelle entité… renforcerons mutuellement, plus nous resterons indépendants.
Ph. Cassegrain: … qui est, je le précise, une société anonyme déte- Ph. Cassegrain: J’aimerais également souligner que du point de
nue par chacune des deux cliniques à hauteur de 50%, c’est dire vue politique, c’est un message assez fort que nos deux cliniques
le sentiment de confiance qui nous anime. (rires) ont voulu transmettre aux assureurs, aux politiques et à la popu-
lation qui finance le système de santé par le biais des impôts et
des cotisations.13
DOSSIER
Equipes: les femmes et
les hommes qui font IMGE.
L’équipe médicale pendant, la responsabilité de l’institut de médecine nucléaire de
la Clinique des Grangettes dès 2010 en exercant parallèlement
Dr Charles Steiner, Médecin responsable une activité de médecin associé aux HUG. Il participe aux col-
Le Dr Charles Steiner obtient son diplôme de médecine à la fa- loques multidisciplinaires et fait notamment partie du réseau
culté de Genève en 2000, de Médecin Praticien FMH en 2004 d’onco-sénologie genevoise (SONGE). ll est par ailleurs membre
puis de spécialiste FMH en Médecine Nucléaire en 2007. Ancien de la Fédération des médecins suisses (FMH) et de diverses socié-
interne aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), il est tés professionnelles comme les sociétés suisse (SSMN) et euro-
nommé Chef de clinique et y exerce sa fonction de 2006 à 2010, péenne de médecine nucléaire (EANM). Directement impliqué
incluant une activité aux Hôpitaux Neuchâtelois et à l’Hôpital dans sa création et sa gestion, il est nommé en 2013 médecin
de la Tour à Genève. Le sujet de sa thèse de doctorat et les sujets responsable du centre d’Imagerie Moléculaire Genève (IMGE),
principaux de ses publications académiques concernent le PET/ réunissant les instituts de Médecine nucléaire de la Clinique des
CT et le SPECT/CT dans le domaine du cancer de la prostate et Grangettes et de la Clinique Générale-Beaulieu.
de son traitement par radiothérapie, au cours desquelles, le prix
Eckert and Ziegler Abstract Award lui est décerné en 2009 par la Dr Eric Fréneaux
société européenenne de médecine nucléaire. Il est co-auteur des Le Dr Fréneaux est titulaire d’un diplôme d’Etudes Approfondies
Web-based Instructional Modules “PET / PET-CT / Image Quality” en Pharmacologie Expérimentale et Clinique (1987), d’un doc-
créés pour la société américaine de radiologie (RSNA) et orateur torat en médecine (1995) et d’un diplôme d’Etudes Spécialisées
dans le cours d’imagerie hybride avancé annuel organisé par les en Médecine nucléaire (1995) à l’Université Pierre et Marie Curie
HUG. Il poursuit sa carrière en reprenant, comme médecin indé- Paris VI. Ancien Interne des Hôpitaux de Paris, il poursuit sa car-
L’équipe du Centre IMGE presque au complet. Ne manquent que le Dr Eric Fréneaux et Yvonne Bobillier (TRM).Vous pouvez aussi lire
