1566 FMH Une traumatologie moderne béné ficie aux patients âgés accidentés!
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BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Bulletin des
médecins suisses
1561 Editorial 1562 FMH 1594 «Et encore…»
Comment le politique aime- Les budgets globaux, par Hans Stalder
47 22. 11. 2017
rait déléguer le rationnement une fausse bonne idée? Savoir manger (et boire)
aux médecins
1566 FMH
Une traumatologie moderne b énéficie
aux patients âgés accidentés!
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
Organ ufficial da la FMH e da la FMH Services
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SOMMAIRE 1559
Rédaction Rédaction Ethique
Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr méd. Lazare Benaroyo,
en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor); membre de la FMH; Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online); Rédaction Histoire de la médecine
Isabel Zwyssig, M.A. (Rédactrice coordinatrice); Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr méd. Samia Hurst; Rédaction Economie
Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH; lic. oec. publ. Anna Sax, MHA; lic. oec. publ. Anna Sax, MHA
Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH; Prof. Dr méd. Hans Stalder, Rédaction Droit
membre de la FMH; Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH; Me Hanspeter Kuhn, chef du Service juridique de la FMH
FMH
ÉDITORIAL:Jürg Schlup
1561 Comment le politique aimerait déléguer le rationnement aux médecins
ACTUEL:Bruno Kesseli
1562 Les budgets globaux, une fausse bonne idée? Les budgets globaux sont de plus en plus discutés sur le plan national. Dans ce
contexte, la FMH et d’autres acteurs de la santé ont organisé à Berne le séminaire «Les répercussions des budgets globaux sur les
patients – regards sur l’étranger, expériences suisses et aspects juridiques».
ACTUEL:Norbert Suhm, Franziska Saxer
1566 Une traumatologie moderne bénéficie aux patients âgés accidentés! Que souhaite un
patient âgé avec une fracture du col du fémur pour son avenir? Quelle importance attachons-nous
à ce que nos proches puissent retourner dans leur appartement et éviter l’établissement médico-
social? Pour les patients et leur entourage, les avantages d’une chirurgie traumatologique adaptée
sont bien réels.
QUESTIONS TARIFAIRES:Thomas Kessler, Patrick Müller
1568 Deuxième intervention du Conseil fédéral dans le TARMED
REMED:Mirjam Tanner, Peter Christen
1572 «Personne ne veut reprendre mon cabinet»
1574 Nouvelles du corps médical
Courrier / Communications
1576 Courrier au BMS
FMH Services
1580 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
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– NoDerivatives 4.0”. No commercial 8, CH-4132
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SOMMAIRE 1560
Tribune
THÈME: Andrea Eichmüller, Thomas Helbling, Sabina Heuss, Susan Göldi
1589 Patienteninformation und Krankenhausreputation La numérisation touche aussi les patients. L’Internet compte en 2017
parmi les sources d’informations les plus utilisées lors de recherches en lien avec la santé. Les recommandations de référents, la
réputation et le bouche-à-oreille continuent de jouer un rôle capital lors du choix d’un hôpital, mais ils se déplacent de plus en plus
vers le numérique.
Horizons
FILM:Erhard Taverna
1592 Kinder machen
Et encore…
Hans Stalder
1594 Savoir manger (et boire)
HUBER
Impressum
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version en ligne: 1424-4004 dans ce journal ont été vérifiées avec
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FMH Editorial 1561
Comment le politique aimerait délé-
guer le rationnement aux médecins
Jürg Schlup
Dr méd., président de la FMH
Voici quelques mois, notre système de santé a de nou- Si les besoins des patients dépassent le budget, les mé-
veau été classé parmi les plus performants au niveau decins n’auront d’autre choix que de refuser des pres-
international: le troisième rang parmi 195 pays en ce tations ou de subir des sanctions telles que des «ré
qui concerne la qualité et l’accès aux soins [1] . Les 1
ductions automatiques des tarifs» [7, p. 33]. La liberté
primes de caisses-maladie payées pour cet accès thérapeutique devient donc le lieu d’un conflit de
général aux traitements de haute qualité s’élèvent en loyauté entre le respect des plafonds et l’intérêt des
moyenne à 5,8% du revenu brut [2]. Et même si les patients.
ménages suisses doivent consacrer toujours plus à la D’après le rapport d’experts, le patient ne serait pas
santé, il leur reste aussi plus d’argent pour la consom- pénalisé, étant donné que 20% des prestations seraient
mation ou les économies [3, p. 10]. Plus de trois
citoyens sur quatre sont satisfaits du système de Si les besoins des patients dépassent la limite
santé et attachent plus d’importance à la qualité et politique, le médecin doit refuser des presta-
la quantité des prestations de santé qu’au prix [4]. tions ou s’accommoder de sanctions financières.
Face à cette appréciation positive y compris pour
les coûts [3, p. 10], la priorité devrait être mise sur les de toute manière inutiles: il s’agit «d’exercer la pres-
11% de la population pour qui les primes des caisses- sion nécessaire sur les différents acteurs» [7, p. 30]
maladie représentent un problème persistant [4]. Une pour exploiter pleinement le potentiel d’efficacité. Les
autre priorité serait de décharger les payeurs de primes auteurs prônent «un regard sur les situations à l’étran-
en introduisant un financement uniforme des presta- ger» qui, selon eux, montre que «dans l’intérêt de la
tions ambulatoires et hospitalières. Cette mesure à elle population, il est nécessaire d’intervenir plus ferme-
seule présente un potentiel d’économies de plusieurs ment pour stimuler les gains d’efficience et les éco
milliards de francs par année [5]. nomies qui s’imposent» [7, p. 5]. Cela laisse perplexe
quand on sait que la médecine à deux vitesses prévaut
Il est prévu de confronter le budget limité en Allemagne, avec 87% de la population (avec une
aux exigences croissantes auxquelles fait face assurance de base) touchée par les budgets. En Rhéna-
le système de santé. nie-du-Nord-Westphalie, les assurés de base doivent
attendre 38 jours pour un rendez-vous chez l’ophtal-
Au lieu de cela, le DFI a déjà annoncé en 2016 vouloir mologue et 42 jours pour aller chez le radiologue alors
examiner un changement de système radical qui que l’attente des assurés en privé n’est que de cinq
consisterait à utiliser les budgets comme instrument jours [8]. Une enquête de l’AOK Rheinland/Hamburg a
de pilotage [6]. Dans ce contexte, il n’est guère surpre- montré que les assurés de base doivent attendre
nant que le groupe d’experts constitué pour appuyer 71 jours pour un rendez-vous chez le cardiologue, soit
ces travaux propose l’instauration de «plafonds 52 jours de plus que les assurés en privé [9].
contraignants pour l’augmentation des coûts de l’AOS On peut donc légitimement s’interroger si les interven-
[...] en tant que mesure centrale pour contenir la hausse tions budgétaires venant d’une administration hyper-
des coûts de la santé » [7 , p. 27]. Il s’agit de confronter trophiée, pour la mise en œuvre du budget global, sont
le budget limité aux exigences croissantes auxquelles susceptibles d’améliorer la couverture des soins. Les
fait face le système de santé. Les «plafonds» prédéfinis Pays-Bas, la France et l’Allemagne, trois pays cités en
seraient répartis sur les différents secteurs de soins, les exemple pour le budget global, occupent respective-
experts proposant même explicitement «d’instaurer ment les 9e, 15e et 20e rangs dans le classement men-
des plafonds sans connaissance détaillée du potentiel tionné plus haut. Ils se trouvent donc nettement der-
1 Les références se trouvent d’amélioration de l’efficacité» [7, p. 33]. Il appartiendra rière la Suisse. Pour un système de santé à la 20e place,
sous www.bullmed.ch
→ Numéro actuel ou
ensuite aux médecins d’éviter les dépassements du les contribuables allemands consacrent 14,6% de leur
→ Archives → 2017→ 47. budget fixé, en réduisant leur volume de prestations. salaire brut à l’assurance-maladie.
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2017;98(47):1561
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FMH Ac tuel 1562
Séminaire de la FMH et d’autres acteurs de la santé à Berne le 12 septembre
Les budgets globaux, une fausse
bonne idée?
Bruno Kesseli
Dr méd. et lic. phil, rédacteur en chef
Les budgets globaux sont de plus en plus discutés sur le plan national. Dans ce
contexte, la FMH et d’autres acteurs de la santé1 ont organisé à Berne le séminaire
«Les répercussions des budgets globaux sur les patients – regards sur l’étranger,
expériences suisses et aspects juridiques».
La manifestation avait pour objectif de permettre aux intervenant, le juriste Rainer Hess, s’est montré par
experts de la santé qui travaillent sur le sujet de se faire ticulièrement efficace. Directeur général de l’Union
une image réaliste des avantages et inconvénients des fédérale des médecins conventionnés en Allemagne
budgets globaux dans le domaine de la santé. C’est jusqu’en 2005, il a ensuite repris la présidence de la
pourquoi, comme l’a souligné dans son discours d’ou Commission fédérale commune, dont les organisa
verture Willy Oggier, économiste de la santé et anima tions responsables sont les associations faîtières des
1 H+, interpharma, teur du séminaire, l’accent a été mis sur l’expérience caisses-maladie obligatoires, l’Union fédérale des mé
pharmaSuisse, osp
Organisation suisse des
pratique des orateurs venus d’Allemagne et de Suisse. decins conventionnés, l’Union fédérale des dentistes
patients, santésuisse. Tous ont largement répondu à cette attente. Le premier conventionnés et la Société allemande des hôpitaux.
Dans le cadre de ces fonctions, il a acquis de précieuses
expériences en matière de budgets globaux.
Une politique des dépenses
orientée sur les recettes
R. Hess a précisé d’emblée que le système de santé alle
mand ne connaît pas un budget global au sens d’une
«limite des dépenses fixes englobant tous les do
maines de soins». Une démarche législative dans ce
sens a échoué au Conseil fédéral allemand, la Chambre
des Länder. Le «principe de la stabilité du taux de
contribution» a en revanche été maintenu. Comme l’a
expliqué l’économiste Volker Ulrich, on entend par là
une «politique des dépenses orientée sur les recettes»,
qui se caractérise par le fait que «seule la somme
d’argent correspondant à celle de l’année précédente
peut être dépensée dans un domaine de dépenses dé
terminé, par année civile, pour l’ensemble des assurés
de l’assurance obligatoire; cette somme peut être adap
tée en fonction du pourcentage de l’augmentation de
la masse salariale de base». Le but est d’éviter que la
part de salaire nécessaire au financement de l’assu
rance-maladie ne connaisse une croissance dispropor
tionnée.
Pour les politiciens, cette idée peut sembler attrayante.
Mais comme l’ont expliqué les deux orateurs alle
Willy Oggier mands, R. Hess et V. Ulrich, sa mise en œuvre s’accom
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FMH Ac tuel 1563
pagne de divers problèmes. Ces derniers requièrent des
mécanismes correctifs qui s’écartent considérable
ment de la simplicité du modèle initial. Rainer Hess
s’est aussi montré surpris de l’intérêt de la Suisse mais
pour une autre raison. En Allemagne, l’assurance-ma
ladie obligatoire fonctionne selon le principe des pres
tations en nature, alors que la Suisse applique le prin
cipe du remboursement des coûts. Cela signifie qu’en
Allemagne, les médecins conventionnés fournissent
leurs prestations sans avoir droit au versement d’un
montant fixe pour la prestation fournie. Ils ne peuvent
prétendre qu’à une participation à la répartition des
honoraires. Pour R. Hess, il est tout à fait possible d’éta
blir des budgets dans ces conditions, alors qu’en Suisse,
il faudrait entièrement changer le système, chaque
prestation médicale étant rémunérée par un montant
fixe.
Bilan négatif des experts allemands
Le problème principal du système allemand réside
dans le fait que le montant de la rémunération totale
(du «budget global») n’est pas influencé par des fac
teurs tels que l’évolution démographique, l’évolution
de la morbidité, le progrès médical ou l’évolution
Rainer Hess du nombre de médecins. Seule l’augmentation de la
somme salariale de base, c’est-à-dire un paramètre
extérieur, est déterminante. Le bilan des experts alle
mands appuie nettement sur les inconvénients par
rapport aux avantages des budgets globaux. Pour
R. Hess et V. Ulrich, les avantages se limitent au fait
que les budgets globaux constituent effectivement un
moyen de fixer une limite supérieure des dépenses
dans l’assurance obligatoire. Les problèmes com
mencent déjà lorsqu’il s’agit de définir les critères sur la
base desquels fixer un budget global. Selon lui, une
chose est sûre, le médecin qui réussit à traiter le moins
de personnes malades est celui qui est le plus efficient
dans un budget global. Etant donné que le budget –
du moins en Allemagne – ne s’oriente pas selon les be
soins de traitement, les coupes dans les soins sont iné
vitables. Le rationnement des prestations médicales
augmente, ce qui engendre une médecine à deux
vitesses avec des listes d’attente et une sélection des
patients.
Le budget global dans l’assurance,
un corps étranger
Le juriste saint-gallois Ulrich Kieser a présenté un
aperçu juridique du thème du budget global et rappelé
que «l’assurance se caractérise par la prestation garan
Volker Ulrich tie en cas de survenance de l’évènement redouté». Le
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FMH Ac tuel 1564
besoin de financement est couvert par une «contre
partie», généralement sous forme de prime. Il a aussi
rappelé que la Loi fédérale sur l’assurance-maladie
(LAMal) précise que les soins doivent être appropriés et
leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avan
tageux possible. La question du montant total des
coûts est d’une certaine manière secondaire, a pour
suivi U. Kieser. Un budget global ne peut pas limiter le
droit à la prestation et représente donc un «corps
étranger» dans l’assurance. U. Kieser a aussi souligné
qu’aucune branche dans l’assurance sociale suisse
(AVS, AI, assurance-accidents, prévoyance profession
nelle) n’applique un budget global. Il s’est rallié à l’avis
des orateurs précédents: le rattachement d’un budget
global à une valeur telle que l’évolution des salaires no
minaux est inapproprié. U. Kieser a également rappelé
que l’atteinte de la limite du budget global soulève de
délicats problèmes juridiques. En effet, comme il n’est
pas possible de limiter le droit aux prestations, une
correction devrait s’effectuer par le biais de la rémuné
ration des fournisseurs de prestations. Ce faisant, il
faudrait tenir compte du principe de l’égalité de traite
ment et de l’interdiction de l’arbitraire. D’après U. Kie
ser, il n’est pas admissible d’obliger des fournisseurs de
prestations n’ayant pas auparavant fourni des presta
Ulrich Kieser tions excessives à fournir les mêmes prestations à un
tarif ou à un prix inférieur.
Pour conclure, U. Kieser a constaté qu’un budget global
minerait le système d’assurance actuel et qu’il faudrait
par conséquent porter un regard critique, du point de
vue constitutionnel, sur l’introduction générale d’un
tel système. Sans oublier qu’un budget global rigide
s’accompagnerait d’épineuses questions de mise en
œuvre.
L’expérience des cantons de Vaud
et du Tessin
Oliver Peters, directeur général adjoint au CHUV à Lau
sanne, et Christian Camponovo, directeur de la Clinica
Luganese à Lugano, ont parlé des expériences faites
dans des cantons qui travaillent déjà avec des budgets
globaux dans le domaine des soins hospitaliers. Dans
leurs cantons, un budget global est négocié pour
chaque institution. Dans son exposé, Ulrich Kieser
avait déjà rendu attentif au fait que les hôpitaux et éta
blissements médico-sociaux sont pilotés selon les be
soins, ce qui facilite et rend possible d’établir un budget
réaliste, tout en ajoutant que ce procédé ne peut pas
simplement être transposé dans le domaine ambula
toire. Fin 2006, le canton de Vaud a d’ailleurs supprimé
les budgets globaux qui couvraient les domaines
Oliver Peters hospitalier et ambulatoire. Depuis 2007, les budgets
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FMH Ac tuel 1565
tion du volume. Pour être efficace, il doit cependant
être aménagé de façon globale et différenciée. Quant
aux effets de rationnement, ils peuvent être évités par
une correction des prestations et une obligation d’ad
mission. Christian Camponovo a conclu que le bilan
positif tiré par son collègue du CHUV s’expliquait pro
bablement du fait que, par rapport à une clinique pri
vée comme celle qu’il dirige, un hôpital universitaire
dispose de meilleures cartes pour négocier un budget.
Quoi qu’il en soit, il n’a pas partagé le point de vue
d’Oliver Peters. D’après son expérience, les budgets glo
baux ne résolvent pas – ou résolvent seulement en ap
parence – les problèmes visés. Dans le meilleur des cas,
les coûts ne baissent qu’à brève échéance et un effet
positif sur les taux d’hospitalisation n’est pas percep
tible. En revanche, les budgets globaux amènent de
nombreux problèmes pratiques pour les patients et les
fournisseurs de prestations, notamment du fait qu’ils
génèrent de fausses incitations. Parmi les exemples de
répercussions négatives, Christian Camponovo a cité
une concurrence réduite, une baisse des investisse
ments dans la qualité et des difficultés budgétaires
lorsqu’il s’agit d’engager rapidement de la main-
d’œuvre hautement qualifiée.
En fin de compte, le scepticisme règne
Dans leur grande majorité, les experts intervenant lors
Christian Camponovo
du séminaire n’ont guère trouvé d’avantages à l’appli
cation de budgets globaux à large échelle. Ils n’y voient
pas une solution pour résoudre les problèmes de finan
cement du système de santé suisse. Reste à voir si la
globaux ne concernent plus que les prestations hospi
politique parviendra à des conclusions similaires.
talières.
Les deux gestionnaires d’hôpitaux ont tiré des bilans
très différents. Du point de vue d’Oliver Peters, un bud Crédit photos
bkesseli[at]emh.ch get global est un outil utile pour contrôler l’augmenta Bruno Kesseli
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FMH Ac tuel 1566
Amélioration des soins médicaux: quels bénéfices en retour des dépenses consenties?
Une traumatologie moderne béné-
ficie aux patients âgés accidentés!
Norbert Suhm a , Franziska Saxer b
a
Prof., Hôpital universitaire de Bâle, Clinique d’orthopédie et traumatologie; b Dr, Hôpital universitaire de Bâle, Clinique d’orthopédie et traumatologie
Que souhaite un patient âgé avec une fracture du col du fémur pour son avenir?
Quelle importance attachons-nous à ce que nos proches puissent retourner dans
leur appartement et éviter l’établissement médico-social? Pour les patients et leur
entourage, les avantages d’une chirurgie traumatologique adaptée sont bien réels.
Mission possible! équilibre et rendre impossible le retour à domicile. La
question des conséquences d’un hébergement dans un
Permettre aux patients les plus fragiles de retourner établissement médico-social suite à une fracture a déjà
dans leur environnement habituel après un accident – été traitée dans un article de cette série paru précé-
telle pourrait être la déclaration d’intention d’un ser- demment [3].
vice de traumatologie de la personne âgée. Au cours
des dix dernières années, les établissements spécia
Bouger c’est vivre – vivre c’est bouger
lisés dans ce domaine ont vu le jour dans le monde
entier, malgré des systèmes de santé très différents. De L’objectif principal du traitement est donc de sauvegar-
fait, ils répondent à un besoin de la société, car chez ces der la mobilité et l’indépendance. La perte de masse
patients, qui souffrent de maladies liées à la vieillesse musculaire, en raison d’une immobilisation prolongée
et de déficits fonctionnels, les chutes sont une cause par des traitements conservateurs (plâtre ou attelle),
d’hospitalisation parmi les plus fréquentes. est souvent irréversible chez les patients âgés. Grâce
aux progrès de la technique chirurgicale avec de nou-
veaux implants, et surtout aux procédures moins agres-
Les fractures de la personne âgée – un défi
sives d’anesthésie, nous pouvons proposer, même aux
Les fractures de la personne âgée mettent à contribu- patients très âgés, des alternatives chirurgicales qui ne
tion le système de santé à cause de leur incidence et des nécessitent pas d’immobilisation prolongée. Il faut
frais de traitement qu’elles impliquent. Parmi les per- donc aussi jauger à cette aune la tendance actuelle vers
sonnes de plus de 65 ans, une sur trois au moins chute plus d’interventions chirurgicales!
une fois par an. Associé à la perte osseuse (ostéoporose)
fréquente avec l’âge, cela s’est traduit en 2010 chez les Exemple 1: Le traitement d’une fracture impactée du
personnes de plus de 50 ans en Suisse par environ col du fémur illustre bien cette évolution. Il y a 20 ans,
74 000 nouvelles fractures [1], ce qui a été évalué à plus on proposait un traitement conservateur, c’est-à-dire
de deux milliards de francs de frais médicaux [2]. sans opération, avec une semaine de repos au lit et en-
suite une mobilisation partielle. On pensait alors que
La chirurgie moderne permet d’éviter une trois quarts des patients guériraient ainsi, ce qui per-
immobilisation prolongée et donc une perte mettrait d’éviter des opérations inutiles. Les études [4]
de masse musculaire irréversible. se référaient cependant à des patients d’un âge moyen
de 70 ans, sans comorbidités. Aujourd’hui, les patients
Pour le patient âgé, la baisse des réserves physio atteints d’une fracture proximale sont en moyenne
logiques constitue le principal défi: les capacités phy- âgés de 82 ans et souffrent de trois comorbidités, ce
siques et mentales à faire face à une nouvelle situation qui rend une mobilisation même partielle illusoire.
et aux exigences qu’elle implique sont limitées. Déjà C’est pour cette raison qu’aujourd’hui nous traitons
avant l’accident, ces personnes se trouvent dans un en général la fracture impactée du col du fémur avec
équilibre précaire entre autonomie et dépendance. une prothèse et une mobilisation totale dès le pre-
De petits accidents suffisent pour mettre en péril cet mier jour.
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FMH Ac tuel 1567
Exemple 2: Le traitement de la fracture du bassin avec du séjour de réadaptation. Sa mise en pratique, avec la
ostéoporose est un autre exemple qui montre que le participation de toutes les disciplines (médecine d’ur-
traitement adapté aux patients âgés se traduit par une gence, anesthésie, gériatrie, réadaptation et traumato-
mobilité accrue. Autrefois, la radiographie du bassin logie) et professions impliquées (soins, physiothérapie,
montrait souvent une «fracture de la branche supé- service social, conseil nutritionnel, service médical),
rieure et inférieure du pubis» [5]. La thérapie se limitait nous a permis de réduire le taux de complications de
au traitement de la douleur et, dans la mesure du pos- 73% à 59% [7].
sible, à la décharge du côté blessé, ou à un repos au lit
de quatre à huit semaines.
Résumé
Aujourd’hui, la tomodensitométrie du bassin permet Le souhait de poursuivre une vie autodéterminée et
un classement des lésions osseuses de la ceinture pel- indépendante, même après une chute avec trauma-
vienne en quatre groupes avec des options thérapeu- tisme, est clairement prioritaire pour les patients âgés.
tiques différenciées [6]. Le vissage percutané de la cein- Une mobilisation rapide est donc une nécessité mé
ture pelvienne antérieure, peu invasif et effectué sous dicale. Les options chirurgicales dont on dispose au-
jourd’hui sont sûres et efficaces, et n’entraînent que
L’objectif principal du traitement est de sauve- rarement des complications. Elles nous permettent d’ai-
garder la mobilité et l’indépendance afin der au mieux les patients concernés et leur entourage
de permettre le retour à domicile du patient. pour atteindre leur objectif de mener une vie la plus
autonome possible. Dans le cadre d’un itinéraire cli-
contrôle tomodensitométrique en moins de 60 minutes, nique adapté, on peut s’attendre à d’excellents résultats.
compte parmi celles-ci. Nous pouvons sans crainte
proposer cette intervention jusqu’à un âge très avancé
– notre patiente la plus âgée avait 93 ans au moment de Références
l’intervention! Déjà le premier jour après l’opération, 1 Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, Rizzoli R. Remaining lifetime
and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss
les patients souffrent moins de douleurs et peuvent
men and women. Osteoporos Int. 2009;20:1131–40.
être mobilisés, ce qui rend le retour à domicile nette- 2 Svedbom A, Ivergård M, Hernlund E, Rizzoli R, Kanis JA. Epidemio-
logy and economic burden of osteoporosis in Switzerland. Arch
ment plus accessible.
Osteoporos. 2014;9:187. DOI: 10.1007/s11657-014-0187-y.
3 Brandenberg JE. L’utilité des endoprothèses encore plus élevée que
leur coût. Bulletin des médecins suisses. 2017;98(33):1024–5.
Opérer ne suffit pas 4 Raaymakers EL, Marti RK. Non-operative treatment of impacted
femoral neck fractures. A prospective study of 170 cases. J Bone
En raison des comorbidités et de leur condition phy- Joint Surg Br. 1991;73(6):950–4.
5 Studer P, Suhm N, Zappe B, Bless N, Jakob M. Pubic rami fractures
sique réduite, les patientes âgées victimes de fractures
in the elderly – a neglected injury? Swiss Med Wkly. 2013;143(19):
Correspondance: présentent plus souvent des complications post-opéra- w13859.
Prof. Norbert Suhm toires. Les techniques chirurgicales ne sont pleine- 6 Rommens PM, Hofmann A. Comprehensive classification of fra
Médecin adjoint Clinique gility fractures of hte pelvic ring: Recommendations for surgical
d’orthopédie et traumatolo- ment efficaces que si elles sont intégrées dans un treatment. Injury Int J Care Injured. 2013;44:1733–44.
gie / Orthopedic Osteology concept global adapté. Il peut par exemple s’agir d’un 7 Suhm N, Kaeling R, Studer P, Wang Q, Kressig RW, Rikli D, Jakob M,
Spitalstrasse 21 Pretto M. Orthogeriatric care pathway: a prospective survey of im-
CH-4031 Bâle
itinéraire clinique qui décrit le chemin du patient âgé pact on length of stay, mortality and institutionalisation. Arch
norbert.suhm[at]usb.ch accidenté de l’admission aux urgences jusqu’à la sortie Orthop Trauma Surg. 2014;134(9):1261–9.
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Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlFMH Ques tions tarifaires 1568
L’ordonnance relative à la deuxième intervention tarifaire entrera en vigueur au 1er janvier 2018
et aura un impact important sur le secteur ambulatoire
Deuxième intervention du Conseil
fédéral dans le TARMED
Thomas Kessler a , Patrick Müller b
a Expert, division Médecine et tarifs ambulatoires, FMH; b chef de la division Médecine et tarifs ambulatoires, FMH
Le Conseil fédéral fait à nouveau usage de la compétence subsidiaire que lui confère
la loi en intervenant pour la deuxième fois dans la structure tarifaire nationale
TARMED. Cette deuxième intervention prévoit de nombreux et importants change
ments dans le TARMED et concerne l’ensemble des médecins. L’ordonnance défi
nitive avec tous les détails de l’intervention a désormais été publiée et entrera
en v igueur au 1er janvier 2018. Les principaux points sont présentés dans l’article
qui suit.
De nombreuses organisations médicales et quelques Impact sur le domaine LAA
médecins particuliers ont profité des trois mois de
L’ordonnance du Conseil fédéral porte exclusivement
consultation sur la deuxième intervention subsidiaire
sur l’assurance-maladie sociale LAMal. Le 18 septembre
du Conseil fédéral dans le TARMED pour transmet
2017, la CTM a décidé que la version actuelle du TARMED
tre leur prise de position à l’Office fédéral de la santé
(01.08.00_BR) restera en vigueur jusqu’au 31 mars 2018
publique (OFSP). Le 20 juin 2017, la FMH a tenu une
sans aucun changement, et que la nouvelle version
conférence de presse à Berne et présenté sa prise de
01.09.00_BR n’entrera en vigueur qu’au 1er avril 2018,
position rédigée en étroite collaboration avec de
avec des positions LAA supplémentaires et une reva
nombreuses organisations faitières et spécialisées. Un
lorisation de certaines prestations (p. ex. expertises).
extrait a été publié dans le Bulletin des médecins
Aucun détail n’est encore connu, mais cela signifie
suisses 28/29 du 12 juillet 2017 et peut être consulté sur
d’ores et déjà que deux structures tarifaires ambula
le site internet de la FMH.
toires TARMED différentes seront appliquées en paral
Le département Médecine et tarifs ambulatoires de la
lèle au moins pendant le premier trimestre 2018 (dif
FMH a procédé à des analyses et simulations détaillées
férenciation selon la loi appliquée LAMal ou LAA).
des mesures de cette deuxième intervention avec les
Cette coexistence de deux structures tarifaires entraî
sociétés de discipline médicale et les sociétés cantonales
nera des difficultés d’application considérables.
de médecine. Ces analyses montrent que les vastes
mesures d’économies prévues auront un impact consi
dérable sur la prise en charge ambulatoire (restrictions Deuxième intervention du Conseil
de prestations sous la forme de «limitations»), mettant fédéral dans la structure tarifaire
en péril les objectifs de la stratégie «Santé2020» du TARMED au 1er janvier 2018: les mesures
Conseil fédéral. La pratique libérale et les services
Nous vous présentons ci-dessous les principales me
ambulatoires des hôpitaux seront eux aussi en partie
sures de la deuxième intervention tarifaire du Conseil
fortement touchés sur le plan financier.
Les mesures de l’ordonnance du Conseil fédéral, désor
mais définitive, affaibliront considérablement le sec Important!
teur ambulatoire et n’inciteront aucunement à fournir N’oubliez pas de mettre à jour votre logiciel de facturation au
les prestations dans ce secteur, pourtant nettement cabinet avec la nouvelle structure tarifaire TARMED, version
1.09.00_BR, afin de pouvoir continuer de facturer vos prestations
moins cher et plus efficace, menaçant ainsi la prise en
dans le cadre de l’assurance-maladie sociale LAMal à partir
charge ambulatoire de la population rurale déjà pro du 1er janvier 2018. Votre fournisseur de logiciel vous épaulera
blématique aujourd’hui. volontiers.
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fédéral dans la structure tarifaire TARMED à partir du
1er janvier 2018: Visualisez l’impact de l’intervention
tarifaire sur vos propres prestations
1. Facteur de valeur intrinsèque uniforme pour Quel sera l’impact de l’intervention tarifaire du Conseil fédéral et
toutes les prestations de ses mesures sur mon cabinet? Dois-je m’attendre à subir des
pertes financières? Ce sont là quelques exemples des questions
Les «valeurs intrinsèques quantitatives» sont unifor
qui parviennent chaque jour au département Médecine et tarifs
misées. Elles se voient toutes (FMH05 à FMH12) attri
ambulatoires de la FMH.
buer un facteur de valeur intrinsèque uniforme de L’outil Volumis Online permet à tous les membres de la FMH de
0,985. Si les points tarifaires de la prestation médicale répondre à ces questions et de visualiser l’impact de l’interven-
(PM) des positions avec la valeur intrinsèque quantita tion tarifaire sur leurs propres prestations.
Vous trouverez de plus amples informations sur myFMH et sur
tive FMH5 (p. ex. 00.0010 Consultation, première pé
notre site internet: www.fmh.ch → Tarifs ambulatoires → TARMED
riode de 5 min [consultation de base]) augmentent (fac Tarif → Modifications du TARMED à partir du 1er janvier 2018
teur initial = 0,905), ceux de toutes les positions
tarifaires avec une «valeur intrinsèque quantitative»
plus élevée (FMH06 à FMH12) diminuent au facteur prestations au sens restreint au cas où le spécialiste en
0,985. La prestation médicale (PM) du médecin prati radiologie doit être présent pour un certain temps lors
cien est abaissée au facteur 0,93 (base des nouveaux d’un examen CT ou IRM. Cette position tarifaire est
points tarifaires PM). tarifée en tant que prestation à l’acte avec une presta
tion au sens restreint de 5 minutes. De plus, le minu
2. Augmentation de la productivité médicale tage pour l’établissement de rapports lors de CT ou
pour les unités fonctionnelles des salles d’IRM est tarifé de manière uniforme, respectivement
d’opération à 20 et 25 minutes.
La productivité des unités fonctionnelles des salles
d’opération (OPI à OPIII) est revue à la hausse. La pro 5. Diminution du minutage pour des positions
ductivité des unités fonctionnelles OP I augmente de tarifaires choisies
45% à 55% (OPII de 50% à 60% et OPIII de 55% à 65%), ré Le minutage de la prestation au sens restreint respec
duisant dans le même temps les taux de coûts des pres tivement du temps d’occupation du local est abaissé
tations techniques (PT). En plus du revenu de référence, pour les prestations suivantes: opération de la cata
du temps de travail annuel et de la «valeur intrinsèque racte, biopsie du corps vitré (et/ou injection intra
quantitative», la productivité médicale est un para vitréale), ECG d’effort et de Holter, coloscopie et radio
mètre décisif pour le calcul du nombre de points tari thérapie stéréotaxique.
faires de la prestation médicale.
6. Modification du type de prestation:
3. Baisse des taux de coûts dans certaines l’«examen par le spécialiste» passe d’une
unités fonctionnelles prestation à l’acte à une prestation au temps
Le taux de coûts des unités fonctionnelles avec des Les positions tarifaires «Examen par le spécialiste….»
coûts d’investissement pour installation, appareils et sont converties de prestations à l’acte en prestations au
instruments supérieurs à CHF 750 000 baisse de 10%. temps. Ces positions tarifaires seront facturées à l’ave
Cette mesure concerne 25 unités fonctionnelles dont la nir par période de 5 minutes. Cette mesure concerne
salle d’opération de cabinet médical et la salle d’opéra 10 positions tarifaires dont 00.0410 Petit examen par
tion OP I. Les unités fonctionnelles UBR (salle de traite le spécialiste de premier recours (15 min) remplacée
ment et d’examen), dont par exemple UBR médecin de par la position 00.0415 Petit examen par le spécialiste
premier recours, UBR chirurgie et chirurgie pédia de premier recours, par période de 5 min, et 00.0420
trique, UBR ophtalmologie, UBR ORL, UBR urologie, Examen complet par le spécialiste de premier recours
UBR dermatologie et UBR angiologie, ainsi que l’unité (25 min) remplacée par 00.0425 Examen complet par
fonctionnelle Endoscopie gastroentérologique, grande, le spécialiste de premier recours, par période de 5 min.
ne sont pas concernées par cette mesure.
7. Application des limitations de facturation
4. Adaptation du minutage pour les prestations aussi aux spécialistes qui facturent par voie
au sens restreint lors d’examens CT et IRM électronique
La prestation au sens restreint est supprimée sur les La mention «Cette restriction ne concerne pas les spé
positions tarifaires pour les examens CT et IRM. Désor cialistes facturant par voie électronique» est suppri
mais, il existe une position tarifaire séparée pour les mée (sans aucun remplacement) sur 20 positions tari
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faires. Cette mesure concerne par exemple 00.0020 + mais introduites. Les raisons justifiant les besoins plus
Consultation, par période de 5 min en plus (supplé importants en soins d’un patient doivent être inscrites
ment de consultation), 00.0070 + Visite, par période dans le dossier du patient et dûment motivées auprès
de 5 min en plus (supplément de visite) ou 00.0120 + de l’assureur.
Consultation téléphonique par le spécialiste, par En plus des prestations déjà inscrites dans l’interpré
période de 5 min en plus. Les limitations à 20 min sont tation de la position 00.0140, une nouvelle position
doublées à 40 min pour les enfants 75 ans. Pour les patients présentant des besoins en la participation aux tumorboards.
soins plus importants, les limitations peuvent égale La même différenciation s’applique aux positions tari
ment être doublées. Pour les enfants 75 ans ainsi que les patients présentant des patient (y compris l’étude du dossier), par le spécialiste
besoins en soins plus importants, des positions sépa en psychiatrie, par période de 5 min, et 02.0160 Pres
rées sont désormais introduites. Les raisons justifiant tation en l’absence du patient, par le psychologue ou
les besoins plus importants en soins d’un patient doi psychothérapeute traitant, par période de 5 min.
vent être inscrites dans le dossier du patient et dûment
motivées auprès de l’assureur. 9. Suppléments pour l’indemnité forfaitaire
de dérangement en cas d’urgence
8. Différenciation pour les «prestations en L’interprétation des positions tarifaires comprenant
l’absence du patient» la désignation «Indemnité forfaitaire de dérangement
La position tarifaire 00.0140 Prestation médicale en en cas d’urgence» est précisée. Les critères d’urgence
l’absence du patient (y compris étude de dossier), par durant la journée sont mieux délimités de façon à
période de 5 min, est supprimée en faveur des nou clarifier les cas dans lesquels l’indemnité forfaitaire
velles positions suivantes: peut être facturée. Les indemnités forfaitaires de
– 00.0141 Etude de dossier, en l’absence du patient, dérangement en cas d’urgence peuvent être facturées
par période de 1 min aussi bien par les médecins que par les institutions de
– 00.0142 Obtention d’informations auprès de tiers, soins ambulatoires au sens de l’art. 36a LAMal.
en l’absence du patient, par période de 1 min Un point supplémentaire vient compléter les critères
– 00.0143 Renseignements donnés aux proches ou à d’urgence utilisés jusqu’à présent pour l’indemnité for
d’autres personnes de référence du patient, en l’ab faitaire de dérangement en cas d’urgence A (lu-ve 7–19,
sence du patient, par période de 1 min sa 7–12): si en cas de contact direct entre le patient et le
– 00.0144 Discussions avec des thérapeutes et des soi médecin, un trouble des fonctions vitales est présent, à
gnants, en l’absence du patient, par période de 1 min craindre ou ne peut pas être exclu, on se trouve désor
– 00.0145 Envoi chez un médecin consultant, en l’ab mais dans un cas d’urgence. Cette position peut aussi
sence du patient, par période de 1 min être facturée en cas de maladie aiguë, de traumatisme
– 00.0146 Etablissement d’ordonnances ou prescrip ou d’intoxication qui provoque ou qui peut provoquer
tions en dehors des consultations, visites et consul la lésion d’un ou plusieurs organes. Dans le domaine de
tations téléphoniques, en l’absence du patient, par la psychiatrie, on partira du principe qu’il s’agit d’une
période de 1 min urgence en cas d’état d’excitation, de mise en danger
– 00.0147 Prestations diagnostiques d’instituts de de soi-même ou d’autrui, de troubles de la conscience
pathologie, en l’absence du patient, par période de ou d’états stuporeux catatoniques. Lorsqu’il n’y a pas
1 min contact direct entre médecin et patient (p. ex. télé
– 00.0148 Tumorboard en l’absence du patient, pour phone), les critères actuels restent applicables.
les personnes au-dessus de 6 ans et de moins de Pour les indemnités forfaitaires de dérangement en
75 ans, par période de 1 min cas d’urgence B et C (lu–di 19-22, sa 12–19, di 7–19 et lu–di
22–7), les critères d’urgence sont complétés de sorte
La limitation actuelle de la position tarifaire est divi- que, lors d’un contact direct entre médecin et patient,
sée par deux. Les limitations pour les enfants 75 ans ne sont pas divisées par deux. saire par le spécialiste. Lorsqu’il n’y a pas contact direct
Pour les patients présentant des besoins en soins plus entre médecin et patient (p. ex. téléphone), les critères
importants, les limitations peuvent également être actuels restent applicables, c.à.d. que le traitement
doublées. Pour les enfants 75 ans immédiat est médicalement nécessaire et/ou jugé
ainsi que les patients présentant des besoins en soins manifestement nécessaire par le patient, ses proches
plus importants, des positions séparées sont désor ou des tiers. Enfin, la fenêtre temporelle pour les
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