Courrier du médecinvaudois - H tti
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Courrier
du médecin vaudois
Revue de la Société vaudoise de médecine
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® Courriel du Comité:
reflets de l’Assemblée des délégués
du 25 juin 2009
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FENOFIBRATE
Indications: Hypertriglycéridémie
Hyperch olestérolém je
l.ipanthyit: C: fénoiibrate, capsuler rrricr ondé: 200M (30 100f, 767M (30, (0~: ri crins r cran s& 100 mg (lO0h I: Adultes iiypercholesrdr oleraie (type lia). fsypertriglycéi demie endogene isolée (type V) ou
cc nrbi née (types III, et liii. P: Posologie saconi nta n de: I capsule 200M par (ou r, la pasol ogre peut etr e augme niée (26/M t di) au climni striée (‘00 rit gnon micro irisé 2:dj(. C I: ins~i (lise nce rénale, mrsulliua nce (r ope’
tic1 rie, hype senti dii ité é luit clos const rt ria uts, aIl ctions de la vésic lie biliaire, teacr ion vomi nue de ph otoal lerg le air de plior otosic j t é du rani u n tir iterrreni par les (lb rates os le k eloprolérie. Cii ea l’ers (a nt, les cap
sules de Lipantiuyl 2001s1 / 2 57M soirt ccii t te ris di qrrées. trtoo/PE: sj encrai errent éléna tien passe gère des trais ennui aces- Inter corrsp te le tra ricin e irt en cas oaugnien iation des ASAT ri ALAT acm -delé de 3 fois la limite
ssrpérr ecu te sic la norni aie ou t 00 Ui- On renonce ra à la ca-Itte sccipi lori de fénolilerate et de srrhsta nces bépat 010e iqlres (per. pe iIi eniline ttsa I (rate, I MAO( - (n cas de tos ici t é nirisculai te ou de la th aisdorrryo lyse.
le mrairernen t d esea (te e airé t é - L’association de le ire11 brate et d’iris e stati rie dci tétre réserve e au s patienis rat (sen tant tin e dysh pin emie asloc i ce g race e luit ri~sqrr e ca rdro -eascri la ire acet u,
s arcs ni ala die trin se réa re preesista itt e et sous ce rsrrô le rég u li et eiian t à il éteet rite re éeeni rrel le iosicrté itsirtcrila ira Possibilité s1e I itb r ales bi liait es, de carre ira nite I A: arrticoag riants crase:
pot errtiatisa tien de I ‘ellet des arrt ieoa 9cr la rrts osa LII et augiin enta t rois clin rrsqrr e rie sa ig ru errsents’, ciclosporine: atteinte rées tsr bic et lrrnitee sic la (o nct io s cdii ale, subsi ances hepatolos r qu es
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des crans arniri ales rendues, tir rani boeniboli eveinerrr e, rua ncr ratite, a pparii r on sic calculs bi Ira ces, rea cIre rus cul anses te es pris eelr pt ions, prurit, urticaire cri ira crions de pholos ursr (‘r hie,
légère hausse de la crêa tut ire sér ici cre et de l’mr rre, baisse cia t - liénrog lobr ne et des le ricocyt es, r iii lacrussairce al opecie, mya(g e diffuse, myosite, p rien mopamb i es iii te si r tielles, hépatite,
eha bel omyo yse Liste B: * Ad rit is par les caisses- Pc rir des p tsr s a itt ates certserej ne rmterr t s, soir il le? con sur lei l’in f t nation pro fers o nne lie dans te comp e nnl (mm S tisse des M éd ica irieri ts -
La médecine et le luxe
Le luxe se rapporte à ce qui est superflu, et habi Sommaire
tuellement dispendieux.
En Suisse, nous manquons de données précises sur Dossier 3-li
les coûts des principales maladies. Si les coûts Les interventions
directs sont mal connus, les indirects le sont davan chirurgicales, souvent
tage encore. La prévention primaire pourrait onéreuses, sont-elles parfois
représenter la meilleure stratégie pour contrôler un luxe? Une question qu’il
est légitime de poser face
les dépenses de santé. C’est par exemple évident
à l’augmentation croissante
pour le tabagisme, mais moins pour d’autres situations et les pouvoirs des coûts de la santé et
publics et financiers sont difficiles à convaincre... de ses conséquences pour
tous. Dans notre Dossier,
En dehors des frais exceptionnels liés à certaines pathologies relativement un responsable de médecine
rares (transplantations, brûlés, grands prématurés), ce sont les maladies sociale et préventive, des
cardio-vasculaires, digestives et de l’appareil locomoteur qui sont les plus opérateurs de pointe et
chères. En cardiologie, les interventions aiguês ne se discutent guère, le un généraliste apportent
pronostic vital étant en jeu. Mais pour l’électif, il faut sans doute veiller leur éclairage.
à ne pas trop élargir les indications de l’angioplastie. Il en est de même pour
la chirurgie orthopédique avec implants prothétiques, ou la chirurgie spi
nale de pointe, dont les développements récents sont impressionnants... SVM Express 12-13
Ainsi est-il difficile de distinguer entre médecine de luxe réservée à quelques
nantis plus ou moins fortunés, et médecine de confort, permettant à chacun Cicéron
de limiter au minimum les inconvénients de l’âge... Il est certain que les prin et Hippocrate 14
cipaux acteurs, les assurés-patients et les médecins-soignants, occupent le
Violation du devoir
devant de la scène. Mais en coulisses, la pharma, l’industrie médicale, les d’information du patient:
politiciens et les « intermédiaires-payeurs » jouent peut-être les rôles les plus conséquences relativisées
importants, derrière le décor des primes d’assurance! pour les interventions
banales.
Pour la population en général et l’ensemble des «fournisseurs de presta
tions)>, il faut espérer obtenir, un jour, une certaine transparence des
finances de santésuisse.
Portrait de membre 15
A côté des graves problèmes liés à l’immense misère du quart-monde, aux Le Dr Eric Breuss, généraliste,
différents terrorismes et au réchauffement climatique qui caractérisent né au coeur de la Suisse,
le XXIe siècle, les difficultés de financement de la santé occuperont une détient un CFC de mécanicien,
place prépondérante, en tout cas dans les pays développés, aussi en rela étudie la médecine à Lausanne
et exerce au Cameroun avant
tion avec un vieillissement démographique préoccupant. Ce n’est pas une
d’ouvrir un cabinet à Pully.
taxe de consultation de 30 francs ou d’autres mesures ridicules qui contri Depuis quelques années,
bueront à résoudre ces défis considérables. il danse et enseigne le tango
argentin.
Dr Georges Buchheim
Calendrier médical
vaudois 16
Nous remercions la Dresse Brigitte Jolles-Hamberli, Hôpital orthopédique,
de nous avoir mis à disposition le matériel chirurgical qui illustre notre Dossier
Courrier du médecin vaudois numéro 5 Août-septembre 2009
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De l’importance de
la fréquence des maladies
et de leurs coûts indirects
L
Professeur Fred Paccaud tie au fait qu’estimer un coût suppose
Institut universitaire de médecine vent utilisés dans les débats de un système d’information bien déve
sociale et préventive, Lausanne politique sanitaire, qu’il s’agisse loppé, capable de saisir les indicateurs
d’identifier les priorités d’inter épidémiologiques et économiques per
ventions
es coûts sont
en santé
de pluspublique,
en plus souou tinents.
Qu’est-ce qui coûte cher en de sauvegarder les intérêts des malades
médecine? Etat des lieux par ou des soignants, ou encore de discuter La tentative la plus aboutie est la liste
le directeur de l’IUMSP. du niveau des primes d’assurance. C’est des Ail Patient Dia gnosis Reiated Groups
plutôt une bonne nouvelle, non seule (APDRG). Il s’agit des séjours hospitaliers,
ment pour les universitaires qui trou
vent ainsi de nouveaux terrains d’inves
tigation, mais surtout pour augmenter
notre connaissance de la santé publique.
«Lorsqu’elle est
disponible, la prévention
Cet exercice est encore balbutiant en
Suisse, malgré l’éclosion de l’économie primaire est la meilleure
de la santé. Plusieurs travaux ont étudié stratégie de contrôle
tout ou partie des coûts associés aux
différents secteurs d’activités (héberge des coûts de santé»
ment, ambulatoire, etc.), ou les sources
de financement du système de santé
(ménages privés, Etat, assurances regroupés selon le volume et la nature
sociales, etc.). En revanche, peu de tra de leur consommation médico-chirurgi
vaux ont présenté une analyse des coûts cale, à chacun desquels un coût relatif
imputables aux principales maladies (cost-weiglit) a été attribué. Cette pon
en Suisse. Cette situation est due en par- dération, censée refléter le coût de pro
duction du séjour, sert à fixer le prix d’un
séjour remboursé, dans le cadre du nou
8.3 veau système de paiement des hôpitaux.
21.5
10.1
Coût global des maladies
Parmi les séjours les plus chers de cette
liste figurent ceux concernant les trans
10.2 plantations (moelle osseuse, coeur, pou
mon, etc.), les brûlures et les grands
prématurés. Malgré son intérêt le prix
21.2 des APDRG ne renseigne guère sur le
coût des maladies: un APDRG n’est
12.2 qu’un moment de la consommation
médicale d’un patient, en particulier
cardiopathie ischémique
lorsqu’il souffre d’une maladie chro
Accident de la route nique. En fait, ce qui intéresse la santé
Infection respiratoire aigué publique est le coût global des maladies,
Pathologies articulaires au moins celui des principales d’entre
14.8
17.9 Hypertension elles.
Dorsalgies
15.9 Ce coût de la prise en charge médicale
Troubles de l’humeur
résulte de trois facteurs, à savoir le
Les neuf conditions les plus coûteuses: Diabète nombre de personnes à risque et de
coûts totaux (directs et indirects), en milliards Maladie cérébrovasculaire
de dollars. Etats-Unis, 7996. patients concernés, le volume de soins
Courrier du médecin vaudois numéro 5 Août-septembre 2009• 3
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De l’importance de la fréquence des maladies et de leurs cou s in irec s
par patient et le coût de chaque unité de pathologies cardiovasculaires ou les tance du coût indirect des maladies.
soin. La prise en charge médicale consti maladies de l’appareil locomoteur. La Dans les maladies chroniques et dégéné
tue le coût direct d’une pathologie. Il deuxième maladie est moins ((grave)> ratives, il est en général plus grand
convient ensuite d’estimer son coût indi que la cardiopathie ischémique, mais que le coût direct: par exemple, il consti
rect, c’est-à-dire la somme des res représente un fardeau considérable: sa tue trois quarts du coût global des mala
sources provenant de l’extérieur du sys forte incidence et sa faible létalité lui dies dégénératives. En pratique, cela
tème de soins (par exemple la perte de assurent une prévalence élevée dans la signifie que chaque fois qu’un franc est
production liée à l’absentéisme ou le population. dépensé pour prendre en charge médi
décès précoce). calement une maladie, la communauté
Diminuer la fréquence des paie trois francs pour compenser la
Ces calculs n’ont pas été effectués en maladies pour réduire les coûts perte de productivité liée à cette mala
Suisse de façon systématique: seules Une deuxième conséquence du primat die. Cette observation fait qu’en géné
sont disponibles des estimations ponc de la fréquence des maladies dans la ral, le contrôle du coût des interventions
tuelles pour certaines conditions (mala formation du coût est que, lorsqu’elle médicales (coût direct) a relativement
dies neuropsychiatriques, maladies ou est disponible, la prévention primaire peu d’impact sur le coût sociétal d’une
accidents professionnels, facteurs de est la meilleure stratégie de contrôle maladie, en particulier chronique.
risque comme l’alcool ou le tabac). On des coûts de santé. C’est que la préven
trouvera dans la littérature des listes sys tion primaire diminue la prévalence
tématiques concernant d’autres pays, des maladies en diminuant leur inci
par exemple pour les Etats-Unis1 (voir dence (et parfois, leur durée). Ainsi par
aussi le graphique de la page 5 sur le exemple, un récent rapport de l’OCDE2
poids des maladies les plus coûteuses). montre qu’en Suisse, le recours aux Druss B. G., et al. The most expensive
interventions cardiovasculaires (by-pass medical conditions in Amerka. Health
L’intérêt de calculer le coût des maladies et angioplastie des coronaires) est plus Affairs 2002; 21:105-111.
et sa composition est de discuter fine bas que dans d’autres pays de l’OCDE Reviews of health systems: Switzerland.
ment les stratégies de santé publique. parce que l’épidémiologie des maladies Organisation for Economic Co-operation
Ainsi, on trouve en tête de liste des cardiovasculaires est mieux maîtrisée. and Development & World Health
coûts les maladies fréquentes comme les Une autre remarque concerne l’impor Organization, 2006.
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Courrier du médecin vaudois numéro 5 Août-septembre 2009• 5
Le chirurgien orthopédiste
doit garder un oeil critique
L
Professeur Alain Farron Deuxièmement le prix des implants eux-
CHUV— Hôpital orthopédique nant l’augmentation prévue des mêmes croit constamment, en lien avec
primes d’assurance maladie pour les nombreuses innovations technolo
2010 justifient bien des ques giques qui voient régulièrement le jour
L’analyse des coûts de la tions,
es prévisions
légitimesalarmistes
quant auxconcer
coûts (prothèses plus proches de l’anatomie
chirurgie ne prend pas toujours de la médecine moderne. Dans ce du patient, amélioration des interfaces
contexte, la chirurgie orthopédique, de fixation à l’os, apparition de nou
en compte les benéfices pour parfois décrite comme un des luxes veaux couples de frottement de type
la société. Dans ce débat d’une société déjà habituée aux excès, métallique ou céramique).
est souvent pointée du doigt. Non sans
le chirurgien reste le garant raison! Chaque année, le nombre de Enfin, les coûts liés à l’implantation pro
des changements liés aux patients bénéficiant d’un traitement gressent aussi (salles d’opérations spéci
évolutions technologiques. orthopédique, parfois onéreux, grandit. fiques à flux laminaire, techniques mini
invasives, navigation chirurgicale).
Dans ce débat les implants prothétiques
(prothèses articulaires) occupent une Les progrès technologiques
large place. En effet, leur prix croit peuvent engendrer des économies
constamment, au rythme des très Dans une analyse globale, il ne suffit pas
(trop?) nombreuses innovations, alors de se focaliser sur les coûts, mais il
que le nombre d’implantations pro importe également de recenser les avan
gresse. Il existe cependant de multiples tages que peut procurer le traitement
causes à l’augmentation des coûts rela proposé, non seulement sur la qualité
tifs aux implants orthopédiques, et elles de vie, mais surtout sur le plan financier.
sont liées aux patients, aux prothèses Or, ceux-ci restent parfois difficiles à
elles-mêmes ainsi qu’aux techniques mesurer. Par conséquent, les économies
d’implantations. réalisées au bénéfice de la société grâce
aux progrès technologiques, rarement
Tout d’abord, les prothèses sont victimes prises en compte lors des discussions
de leur succès: l’amélioration de la qua sur les coûts de la médecine moderne,
lité de vie qu’elles procurent pousse de sont vraisemblablement importantes.
plus en plus de patients, souhaitant res Les patients restent actifs et indépen
ter actifs sportivement et professionnel dants plus longtemps. La durée de vie
lement plus longtemps, à demander une des implants s’accroit et les coûteuses
telle intervention. Par ailleurs, l’espé ré-opérations pour changer des pro
rance de vie des patients augmente éga thèses usées ou descellées diminuent
lement sans que l’incidence des affec significativement.
tions articulaires dégénératives diminue
pour autant. Est-ce à dire que le médecin ne porte
pour autant pas de responsabilité dans
cette évolution? Certainement pas!
Il reste l’acteur principal du débat. Le
marché des prothèses devient extrême
ment lucratif, avec des bénéfices se
chiffrant par millions et générant une
importante agressivité commerciale. Il
appartient toujours au chirurgien ortho
pédiste de conserver un regard très
critique face aux innovations, sans céder
aux sirènes des marchands, et de n’ac
cepter les modifications proposées que
lorsqu’elles auront prouvé leurs avan
tages par le biais d’études scientifique
ment contrôlées. Il y va de la crédibilité
de notre profession.
Courrier du médecin vaudois numéro 5 Août-septembre 2009. 7
L’appréciation
purement economique
est difficile
Dr Xavier Lyon directs et indirects très élevés en propo
Cardiologue FMH, coresponsable du
Centre de cardiologie interventionnelle
et responsable de 11kM cardiaque
de la Clinique de La Source
La parole à un chirurgien et à
E nières années ont été marquées
par l’essor exponentiel de l’an
gioplastie coronarienne qui est
en
n cardiologie,
soi une intervention
les vingt-cinq coû
der
teuse. D’emblée la réflexion au sujet du
syndrome coronarien aigu doit être iso
lée car ici l’approche interventionnelle
sant une alternative réalisable le plus
souvent en ambulatoire, mais pour les
autres la question économique est au
premier plan. En effet auparavant il n’y
avait pour eux pas d’autre option que
les médicaments.
un cardiologue interventionnel est une véritable révolution en termes Collaboration entre medecin
dont les spécialités respectives de pronostic vital et de qualité de vie, ce traitant et specialiste
qui rend difficile une appréciation pure Dans ce contexte, il est devenu primor
engendrent des coûts élevés: ment économique. dial d’évaluer chaque situation afin de
à juste titre? Deux articles pour personnaliser la prise en charge théra
se faire une opinion... En ce qui concerne l’électif, il faut dis peutique. Pour ce faire, une collabora
tinguer les cas où une revascularisation tion étroite entre le médecin traitant et
est absolument indispensable en termes le spécialiste est essentielle.
de survie et qui ne pouvaient précédem
ment être traités que par pontage, de De son côté, le cardiologue s’appuiera
l’élargissement aux indications (angor sur des outils d’évaluation avancés (écho
chronique, limitation fonctionnelle, de stress, IRM cardiaque, etc.) dont il a
etc.) rendu possible par l’angioplastie. été démontré que l’utilisation réduisait
Pour les premiers, on évite un traite les coûts totaux en diminuant le nombre
ment chirurgical impliquant des coûts de coronarographies purement dia
gnostiques ainsi que les interventions
n’apportant pas de bénéfice significatif.
Pour sa part, le médecin traitant mettra
en perspective les aspects de la prise en
charge globale du patient qui seront
déterminants dans le choix de l’option
thérapeutique la plus adaptée au
patient.
8 courrier du médecin vaudois numéro 5 Août-septembre 2009Les coûts élevés
sont liés à notre durée
de vie et à sa qualité
Professeur Dante Marchesi La chirurgie spinale, dernière à se déve
Chirurgien FMH de l’appareil pareil locomoteur, se manifes lopper depuis deux décennies, permet
locomoteur, Clinique Bois Cerf. tant par des douleurs et une grâce aux techniques microscopiques,
Les diminution de l’activité phy
troubles
sique1 dégénératifs
augmentent de l’ap
avec l’âge et
avec notre espérance de vie. La chirurgie
à l’instrumentation vertébrale et aux
progrès de l’anesthésie, de prendre en
charge des pathologies dégénératives
orthopédique des cinquante dernières du dos typiques de l’âge chez des
années a aidé à grandement modifier patientstoujours plus vieux. Ces patients
l’évolution de celle pathologie, permet atteints de spondylose, sténose spinale,
tant à ces patients de garder leur auto- spondylolisthésis ou scoliose dégénéra
nom i e. tive (jusqu’à 80% des sujets de plus de
75 ans) deviennent progressivement
symptomatiques voire invalides en rai
son de douleurs lombaires et/ou de clau
dication de type neurogène. Les médica
ments, les exercices et les infiltrations
épidurales ne faisant plus d’effet une
prise en charge chirurgicale leur vient
en aide.
Ces interventions comprennent une
décompression des structures nerveuses,
souvent combinée à une fixation des
segments vertébraux dégénérés respon
sables de la lombalgie, nous permettant
de mobiliser les patients dès le premier
jour postopératoire, et de diminuer ainsi
les complications. Ces opérations ont
bien entendu un prix: longue durée
d’intervention, implants vertébraux sou
vent très chers et hospitalisation. Elles
améliorent néanmoins souvent drasti
quement la qualité de vie des malades
qui retrouvent à plus de 80%, une
déambulation et une autonomie.
Avec l’augmentation de la proportion
des individus de plus de 65 ans (20% en
2026), l’incidence des pathologies rachi
diennes va continuer à progresser pro
portionnellement tout comme les coûts
liés à leur traitement.
Courrier du médecin vaudois numéro 5 Août-septembre 2009. 9Clinique chirurgicale
et Permanence de Longeraie
S.O.S. MAIN
— Centre de traumatologie et de chirurgie
réparatrice de la main et des extrémités
— Chirurgie reconstructive des nerfs I -
périphériques et du plexus brachial ‘ ‘
— Microchirurgie ______________
— Chirurgie orthopédique
— Chirurgie plastique et reconstructive Thérapies, appareils et installations.
— Chirurgie esthétique Tour d’horizon de I’utilis~Won des gaz
— Physiothérapie et rééducation fonctionnelle médicaux
— Ergothérapie
— Urgences jour et nuit PanGas - -as become
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une affaire de comparaison »
Dr Daniel Widmer Selon vous, la médecine est-elle parfois disant implicitement qu’il a des goûts de
un luxe? luxe et profite du système.
Je ne me pose pas la question en ces
Le médecin de premier recours termes. Le Robert dit que le luxe «satis Plutôt que de penser luxe, je m’inter
est souvent l’interface entre fait des besoins superflus» et l’oppose roge d’abord sur la raison, le sens d’une
au confort dont l’étymologie fait réfé telle demande, ensuite sur l’efficacité,
son patient dont les exigences
—
rence au réconfort. Dans cette idée, un l’utilité de la mesure, sur les scénarios
à profiter des techniques traitement de confort n’est pas un luxe à envisager si le test est positif ou néga
et le confort n’est pas un besoin super tif. Pourquoi faire un examen si le résul
médicales de pointe flu. Hippocrate lui-même encourageait tat de ce dernier ne changerait en rien
peuvent aller de pair avec les médecins à se préoccuper du confort la décision thérapeutique? Je m’inter
l’augmentation incessante des malades et l’OMS va aussi dans ce roge aussi sur le risque. Et tout cela avec
sens avec la notion de « complet bien- le patient dans une décision partagée,
des primes d’assurance maladie être physique, psychique et social». où il est aussi question de prix. C’est
qu’il doit payer et les spécia
—
une illusion que de croire la réflexion
Prenons une autre définition: le luxe est économique absente de l’échange, ce
listes qui délivrent cette la «mollesse qui se contracte dans qu’une récente étude auprès des géné
médecine de haute technicité. l’abondance, dans la fainéantise et dans ralistes français vient de montrer. A côté
un entier abandonnement aux plaisirs», de l’exploration des représentations du
Interview du Dr Daniel Widmer, dit Furetière. l.a satisfaction des besoins patient le médecin peut aussi proposer
généraliste à Lausanne. superflus nous ramollit et nous fait des hypothèses au patient (que se pas
oublier le nécessaire combat pour la vie. sera-t-il si...), envisager des alternatives
Aujourd’hui, dans l’idée de certains, la ou le confronter à la probable réaction
rente Al ramollit alors que le recyclage de son employeur, par exemple. Je pré
galvanise. Pour eux, la rente est un luxe fère parler ici de confrontation à la réa
et ceux qui la recherchent sont des pro lité que de conflit. Quant au conflit avec
fiteurs et les médecins des complices. un confrère, je préfère discuter avec lui
Mais la Ferrari d’un assureur, est-ce un si je m’inquiète de sa proposition opéra
luxe? Et les milliards de l’UBS? toire. La relation de confiance entre soi
gnants et la reconnaissance des mérites
On comprend ici que la notion de luxe mutuels, c’est la base du travail en
est une affaire de comparaison. Lorsque réseau et surtout pas le conflit.
j’annonce à un patient qu’un médica
ment n’est plus remboursé, invariable
ment j’entends un commentaire dénon Pensez-vous que les patients sont prêts
çant le luxe des autres. Comparaison à financer, à travers leurs primes et
n’est pas raison et c’est pour cela que autres taxes de consultation à venir, les
j’évite de parler de luxe: c’est un mot qui frais liés à leur santé?
sent par trop son puritanisme et ce qui Les malades diraient peut-être oui; mais
en découle: la chasse aux sorcières. n’oublions pas que les citoyens qui
votent ne sont pas encore malades et
que leur porte monnaie leur importe.
Etes-vous en conflit avec vos patients,
Mais on ne peut pas attribuer aux deux
voire un confrère, lorsqu’il s’agit de derniers maillons de la chaîne (le méde
décider de recourir à une intervention
cin et le patient) un rôle de protecteur
lourde et coûteuse?
de la collectivité dans un système déré
Un médecin-conseil m’avait un jour gulé qui devient fou. Un peu de courage
affirmé: «On trouvera la solution aux
politique est nécessaire en amont.
coûts de la santé quand les médecins
auront appris à entrer en conflit avec Propos recueillis par AF
leurs patients. » Quand les assureurs pro
meuvent le gate-keeper, ils ne peuvent
concevoirque le conflit ou la «saine sus
picion». Si je réponds à un patient qui
veut un scanner: «Vous me demandez
de vous offrir une Ferrari », j’entre en
conflit immédiatement avec lui, en lui
Courrier du médecin vaudois numéro 5 Aout-septernbre 2009 11SVM Exp
Une nouvelle ligne d’info Rapport d’activité
au service des professionnels 2008 de la SVM:
de la santé erratum
Le 0848 282 282 est désormais au service des médecins et des psychologues du canton Une coquille s’est glissée en page 28 de
de Vaud pour les informer des modalités spécifiques de prise en charge des patients notre dernier Rapport d’activité et nous
(enfants, adolescents et adultes) souffrant d’anorexie et de boulimie mentales. Ce tenons par ces lignes à la corriger. Le
numéro vise également à renseigner sur le dispositif progressivement mis en place par Pr Nicolas Desmartines a été présenté en
le Centre cantonal de traitement des troubles anorexie et boulimie et à faciliter ainsi tant que nouveau membre à la SVM en
l’accès aux soins pour les patients qui souffrent de ces pathologies. Le 0848 282 282 qualité de spécialiste en chirurgie vascu
répond tous les jours de la semaine, sauf le week-end, de 9h à 11heures. laire alors qu’il est chirurgien viscéral en
plus de sa qualité de chirurgien général
En automne 2008, le Département de chain. Courant 2011, un hôpital de jour et d’urgence. Nous lui adressons toutes
la santé et de l’action sociale a décidé de 15 places au CHUV viendra compléter nos excuses pour cette malencontreuse
de mettre en place un Centre cantonal le dispositif. erreur.
de traitement des troubles anorexie et
boulimie. La création de ce centre a pour Même si elle s’adresse à tous les profes La rédaction du RA 08
but de répondre à l’augmentation sionnels de la santé, la plateforme du
constante des patients concernés et de 0848 282 282 concerne avant tout les
leur assurer la prise en charge et le suivi médecins généralistes, les internistes, les
spécifiques dont ils ont besoin. L’Asso
ciation Boulimie Anorexie (ABA) est
pédiatres, les psychiatres, les gynéco
logues et les psychologues qui sont le
Une association
associée au développement de ce centre
afin de répondre au plus près aux
plus souvent en contact, dans leur pra
tique, avec des patients souffrant de
pour sortir les aînés
besoins des patients et de leurs proches. troubles alimentaires.
de l’isolement
Ce nouveau centre sera réparti sur les Cette plateforme peut leur fournir toutes Le Mouvement des aînés (MDA) est une
deux sites du CHUV, à Lausanne, et des les informations utiles, en particulier sur association à but non lucratif, au service
eHnv, à Saint-Loup (Pompaples), avec les possibilités et les modalités de prise en des retraités et préretraités depuis plus
le soutien des services spécialisés, psy charge de ces patients. Elle peut aussi de trente-cinq ans. Des activités diversi
chiatriques et somatiques, des deux par leur proposer, s’ils le souhaitent conseils, fiées dans le sport, la découverte de
tenaires. Actuellement il offre déjà des accompagnement, supervision, dans le nouvelles techniques, les excursions, le
consultations ambulatoires au CHUV. cadre d’un vrai partenariat. bénévolat, etc. permettent de lutter
Une unité d’hospitalisation de soins contre l’isolement et la sédentarité de
aigus en psychiatrie de 8 à 12 lits sera La direction de projet, Sylvie Thierry certains retraités, de vivre une retraite
ouverte, à Saint-Loup, en octobre pro- La direction médicale, Sandra Gebhard active.
Afin de se faire mieux connaître de la
Formation continue population retraitée, le MDA souhaite
rait solliciter l’aide des médecins géné
ralistes du canton en leur adressant gra
Jeudi de la Vaudoise CHUV tuitement, tous les deux mois, quelques
24 septembre 2009 Auditoire César-Roux exemplaires de leur journal d’informa
tion Avanti!
Neurologie Toutes les infos concernant MDA peuvent
Organisateur: Prof. François Vingerhoets Modérateur: Dr Marc Bonard être consultées sur wwwmda-vaud.ch.
ATFENTION! NOUVEL HORAIRE! Renseignements, té?. 021 320 12 63.
8h Accueil
8h30-9h45 Séance plénière: Anne Schaer Tasic, coordinatrice
Apports et indications de l’imagerie fonctionnelle en neurologie
Prof Richard Frackowiak
Génétique et maladies neurodégénératives
Dr Christian Wider
9h45-10h15 Pause Prochain délai pour
10h 15-12h Ateliers interactifs: les annonces SVM Express
Attitude actuelle face à un parkinsonisme concernant la période du
Attitude actuelle face à un accident ischémique transitoire
—
Attitude actuelle face à une spasticité
—
12 octobre au 22 novembre
Cette organisation est rendue possible grâce à nos partenaires Délai rédactionnel:
Boehringer
Ingellwim NO VA RT 15 sanoFi aventis
O MSD
Sponsor principal
14septembre 2009
12 e Courrier du médecin vaudois • numéro 5 • Août-septembre 2009Le courriel du Comité de la SVM
De: Comité de la SVM
A: Membres de la SVM
Date: 7juillet2009
Objet Reflets de l’AD du 25juin 2009
Courrier
du médecin vaudois
R,.,,, de la Sodété va,,doisc dc n,édcdne
— La deuxième Assemblée des délégués 2009 s’est tenue le 25 juin dernier au
Casino de Montbenon. Elle a été écourtée afin d’accueillir une soixantaine de Société vaudoise de médecine
membres venus débattre de l’introduction du nouveau tarif de laboratoire dès Chemin de Mornex 38—1002 Lausanne
le 1er juillet 2009. Les points principaux traités durant cette AD ont été les sui Tél.021 651 0505—FaxO2l 651 0500
vants: info@svmed.ch — w~.svmed.ch
— Permanence du Flon: après plusieurs rencontres entre les représentants du Rédacteur responsable
CHUV, de la PMU, de l’AMOV et de la SVM dont certaines en présence du Pierre-André Repond, secrétaire général? PAR
conseiller d’Etat R-Y. Maillard, la permanence ouvrira finalement ses portes sous
Secrétaires de rédaction
conditions. Gérée par la PMU, la permanence sera exploitée par l’institut uni catherine Borgeaud Papi I CBP
versitaire de médecine générale à des fins d’enseignement en médecine d’ur Agnès Forbat / AF
gence et fera l’objet d’une charte entre les médecins de la permanence et les spé (Rachat & Partenaires Lausanne)
cialistes installés à Lausanne et en région lausannoise. Les Drs Véronique
Monnier Cornuz et Jean-Philippe Grob sont délégués par le Comité de la SVM Comité de rédaction du cMV
Dr Georges Buchheim
dans les structures de la nouvelle entité. Dr Louis-Alphonse crespo
— Clause du besoin: la clause du besoin dans sa forme actuelle devrait évoluer pro Dr Jean-Philippe Grob
chainement vers une forme différente mais encore indéterminée à ce stade. Or 1-lenri-Kim de Heller
L’évolution observée sur le terrain exige dans tous les cas une nouvelle approche Dr Jean-Pierre Pavillon
de cette question par la SVM. Une réflexion approfondie et une vision prospec Or Jean-Pierre Randin
tive des besoins dans les différentes spécialités deviennent plus que jamais néces Dr Patrick-Olivier Rosselet
saires puisque l’on constate déjà d’inquiétantes pénuries en régions périphé Or Francis Thévoz
riques mais aussi parfois un afflux dans des domaines déjà bien pourvus. Les Réalisation et régie des annonces
présidents de groupements régionaux et des spécialistes de la SVM seront invi inEDIT Publications SA
tés à participer à l’élaboration de ce nouveau concept. Chemin des Jordils 40
— Procédures d’économicité de traitement: les travaux de la Commission paritaire Case postale 74— 1025 Saint-Sulpice
se poursuivent. Le Comité attend toutefois la fin de l’année avant de faire un Tél. 021 695 95 95—Fax 021 6959551
bilan de ‘exercice. Illustrations
— LEIKOV/convention prix et prestations TarMed: après l’impossibilité de trouver Photos: Fariba De Francesco
un accord au plan national entre la Conférence des sociétés cantonales de méde
cine (CCM) et santésuisse en 2008, les transactions ont abouti: tous les cantons Le comité de la SVM encourage ses
gardent la même valeur de point en 2009 et 2010 (sauf les Grisons qui obtien membres à adresser un courrier de lecteur à la
rédaction du cMV. Il prie toutefois les auteurs
nent une augmentation de 2 centimes cette année). Le canton de Vaud, qui maî
de se limiter à un texte de 1500 caractéres au
trise bien la facturation dans l’ambulatoire de ville, conserve une valeur de base maximum, espaces compris. Si le texte devait
à 98 centimes plus 1 centime de récupération sur la phase de neutralité. dépasser cette longueur, des coupures pour
— Cotisations FMH: la collecte des cotisations FMH a suscité certaines réactions de raient être apportées par la rédaction.
la part des membres qui ont jugé l’action de la FMH insuffisante dans le contexte Le Comité de la SVM rappelle que la présence
du laboratoire. Si la première idée de certains était de retenir les cotisations, d’un encart publicitaire dans le CMVn’engage
après discussion, il semble préférable d’inciter la FMH notamment via la SMSR à pas la SVM.
adopter une défense plus active de la profession.
— Garde médicale ambulatoire: le nouveau concept de garde est présenté à l’as
semblée par le Dr Pavillon. De 26 régions de garde, on passerait des à 7 secteurs
environ, ce qui permettrait aux médecins assumant la garde dans des régions de
pénurie de diminuer leur tournus. Ce concept étant basé sur le système dit de
Baden, les gardes seraient assumées dans des maisons de garde, à proximité des
hôpitaux régionaux, par des médecins triant les premières urgences. Le projet
qui a été distribué à tous nos membres est actuellement présenté aux médecins
hospitaliers.
— Mesures urgentes du DFI: le Dr Pavillon rappelle que des dernières mesures pré
vues par M. Couchepin, celle attribuant à la Confédération le pouvoir d’interve
nir directement sur les tarifs médicaux est la plus dangereuse. la SVM a envoyé
une prise de position ~ux parlementaires.
— Projets d’initiatives populaires: si la SSMG prévoit de lancer une initiative pour
promouvoir la médecine de premier recours, d’autres cercles envisagent des ini Prochaines parutions
tiatives dans le domaine de l’assurance. Une séance est agendée avec la SMSR à
la rentrée pour discuter des différentes initiatives possibles. Une concertation est No 6/2009 7 octobre 2009
jugée indispensable. (délai rédactionnel 04.09.2009)
A noter encore que les délégués ont accepté la candidature des 43 nouveaux
membres de la volée d’été et que les Drs Graziella Bertona et Pierre-Yves Cha
mot ont été réélus aux postes de délégués vaudois à la Commission de déonto No 7/2009 18novembre2009
logie de la FMH. (délai rédactionnel 16.10.2009)
Courrier du médecin vaudois numéro 5 Août-septembre 2009• 13SVM Exp
L’invité de Cicéron et Hippocrate
Violation du devoir d’information
et consentement hypothétique du patient
Dans sa dernière jurisprudence tion même s’il avait été dûment ment pas refusé l’opération qui tou
informé. Le fardeau de la preuve chait le moins à l’articulation de son
du 19 mai 2009 (4A 604/2008), incombe au médecin, le patient pouce droit au profit d’une interven
le Tribunal fédéral s’est déter devant toutefois collaborer à cette tion plus agressive qui, en cas d’échec,
miné sur le devoir d’informa preuve en rendant vraisemblable ou n’offrait pas d’alternative.
au moins en alléguant les motifs per
tion du patient dans le cas sonnels qui l’auraient incité à refuser En ce qui concerne l’opération du tun
d’une intervention chirurgicale l’opération s’il en avait notamment nel carpien, il s’agit d’une interven
connu les risques. tion relativement banale, dont le seul
qualifiée de banale bien risque mentionné est une cicatrice
que s’écartant des méthodes En principe, le consentement hypo douloureuse dans «au moins 100» des
standards thétique ne doit pas être admis cas, ce qui ne constitue manifeste
lorsque le genre et la gravité du risque ment pas une grande proportion. Là
encouru auraient nécessité un besoin également aucun besoin accru de
1. Bref rappel des faits accru d’information, que le médecin renseignements quant aux risques
Un médecin a opéré une patiente n’a pas satisfait. Dans un tel cas, il est encourus ne peut être retenu. Par
d’une rhizarthrose (arthrose dégéné en effet plausible que le patient, s’il ailleurs, une partie de la doctrine
rative des petites articulations de la avait reçu une information complète, médicale préconise de traiter chirurgi
main) et d’un tunnel carpien. S’agis se serait trouvé dans un réel conflit calement le tunnel carpien en même
sant de la rhizarthrose, il a utilisé une quant à la décision à prendre et qu’il temps qu’une rhizarthrose. Dans la
technique peu standard mais moins aurait sollicité un temps de réflexion. mesure où la patiente devait de toute
invasive qui ne donne de bons résul Par ailleurs, il ne faut pas se baser sur manière subir une anesthésie géné
tats que dans 60 à 70% des cas. Pour le le modèle abstrait d’un «patient rai rale, elle aurait sans conteste accepté
tunnel carpien, il a procédé à une neu sonnable», mais sur la situation per l’intervention du tunnel carpien pour
rolyse du nerf médian sans en infor sonnelle et concrète du patient dont il résoudre un problème qui ne pouvait
mer la patiente. L’opération de la rhi s’agit. Ainsi, il faut prendre en consi qu’empirer, même s’il n’était alors que
zarthrose a échoué, nécessitant une dération les motifs personnels du peu symptomatique.
seconde opération plus radicale, et la patient qui l’auraient conduit à refu
neurolyse a entraîné une cicatrice ser l’intervention. L’on peut retenir de cette jurispru
douloureuse à la paume de la main, dence que les conséquences de la vio
laquelle s’inscrit dans le cadre du En l’occurrence, s’agissant de l’inter lation du devoir d’information du
risque opératoire de 1%. vention pour la rhizarthrose, il ne patient sont quelque peu relativisées
s’agit pas d’une opération délicate pour les interventions banales dont le
L’expertise mise en oeuvre a constaté même si elle pouvait être considérée risque encouru est limité.
qu’il n’y avait pas eu violation des comme non standard. A cet égard, ni Me Jean-MicheI Duc
règles de l’art, même si la méthode le genre ni la gravité des risques
utilisée pour la rhizarthrose n’était encourus n’exigeaient impérative
pas standard et ne correspondait pas ment une information détaillée, de
aux techniques le plus couramment sorte que l’absence d’information pri
préconisées. verait d’emblée le médecin de l’objec
tion du consentement hypothétique.
Le Tribunal fédéral a confirmé le rejet D’autre part, l’option pour la patiente
de l’action en responsabilité contre le consistait: soit à subir une opération
médecin. Il a jugé que, bien que l’opé légère de nature conservatrice et non
ration ait été entreprise sans le incisive qui offrait tout de même 60 à
consentement éclairé de la patiente, il 70% de chances de supprimer la rhiz
y a lieu d’admettre son consentement arthrose et comportait pour tout
hypothétique. risque de devoir procéder à une nou
velle intervention, cette fois-ci plus
agressive, soit à se soumettre directe Le CMV est en consultation
2. Consentement hypothétique ment à une opération incisive et radi sur le site www.svmed.ch,
du patient cale, dont il n’est pas démontré espace membre, rubrique
En l’absence de consentement éclairé, qu’elle présentait des chances de suc Courrier du Médecin vaudois.
la jurisprudence reconnaît au médecin cès plus importantes que la méthode
la faculté de soulever le moyen du Il est en version pdf
palliative et qui comprenait des
consentement hypothétique du risques de complications. Dans ces cir et vous pouvez bien sûr
patient. Le praticien doit alors établir constances, la patiente, comme toute l’imprimer.
que le patient aurait accepté l’opéra- personne sensée, n’aurait certaine-
1 4• Courrier du médecin vaudois numéro 5 AoÛt-septembre 2009Portrait de membre
Dr Eric Breuss
:_.
f.
Le docteur tango-tango
e /
A’
é en 1962 dans le canton de la danse à deux. Elle met sur pied des
de Schwyz, Eric Breuss est le stages (le prochain a lieu du 1er au 6 sep
seul de sa fratrie de cinq à tembre, avec le concours de danseurs
avoir entrepris des études argentins), des bals et d’autres événe
supérieures: le chemin qui ment. Chaque dimanche soir de l’été
l’y conduira est d’ailleurs sinueux. Dési qui s’achève, les élèves de l’Ecole ont
reux de réaliser son rêve de travailler dansé sur le parvis du Musée olympique
en Afrique, il obtient un CFC de mécani pour la grande joie des visiteurs et des
cien auto puis entreprend un début de passants.
formation d’ingénieur. Aucune possibi
lité de mission sur le continent africain Pour Eric Breuss, le tango, c’est la fusion
ne se présentant pour un jeune mécani de deux personnes autour d’une
cien, il cherche une autre voie afin d’ar musique romantique et sensuelle. «On
river à concrétiser son cCalendrier médicaLvaudois
Période du 7 septembre au 25 octobre 2009
Lundi 7 et mardi 8 septembre Olivier (mercredi 16), Bâtiment hospitalier 08. Mardi 29 septembre
8h30-17h30 (16h30 le mardi): Congrès «Du Renseignements: Or R Coti Bernard, 9h-17h: Formation continue ASCOR et Fédération
difficile bonheur d’éduquer... Conjuguer la parenta tél. 021 3143641, e-mail: pauline.coti@chuv.ch de soins du Chablais. Mme F. Robellaz d’Alter Ego —
lité, entre imparfait et plus-que-parfait » — Lundi «Sensibilisation à la maltraitance des personnes
7 septembre: « L’éducation, c’est l’affaire., de Jeudi 17 septembre âgées». Hôpital du Chablais. site d’Aigle, chemin du
qui?». Mardi 8septembre: « Il n’y a pas de parents Dès il h: Colloques post-gradués du service de Grand-Chéne, 1860 Aigle. Renseignements: FSC.
parfaits... ». Conférences plénières et ateliers à rhumatologie et rééducation CHUV — Lausanne. tél. 0244688476 ou ASCOR, tél. 021 973 1620.
choix à l’Université de Lausanne, Arthropole. Ren Dr O. Distier du Département de rhumatologie de
seignements: Service de protection de la jeunesse, l’Hôpital universitaire de Zurich: « Challenges in the
Unité de support méthodologique, BAR 1014 Lau diagnosis and treatment of systemic sclerosis ». Jeudi S octobre
sanne, e-mail: info.spj@vd.ch Auditoire Placide-Nicod, Hôpital orthopédique. Ren 9h-12h: Formation continue Jeudi de la PMU —
seignements: Mireille Crausaz, tél. 021 3141450, Or D. Nanchen, Dr V. De Bosset, Dr F. Verdan,
Jeudi 10 septembre e-mail: secretariat.so@chuv.ch Dr L. Herzig — « Douleurs thoraciques en médecine
9h-12h: Formation continue Jeudi de la PMU — 12h15-18h30: Troisiéme Réunion Vaud-Genéve de premier recours». PMU, Auditoire Jequier-Doge,
Dr T. Chapuis, Dr R Bodenmann, Dr E. Mouhsine, d’endocrinologie. Symposium en l’honneur du rue du Bugnon 44, 1 011 Lausanne. Renseignements
PD et coll. « Traumatologie au cabinet, partie Il». Professeur Rolf-C. Gaillard. « L’endocrinologie dans Dr N. Richard, tél. 021 3149005 et Dr J. Ombelli,
PMU, Auditoire Jequier-Doge, rue du Bugnon 44, tous ses états». CHUV, Auditoire César-Roux, tél. 021 3147806.
1011 Lausanne. Renseignements: Dr N. Richard, tél. Lausanne. Renseignements: Lynn Trieste, tél. 021 14h-16h30: Formation continue d’immuno-aller
021 3149005 et Dr J. Ombelli, tél. 021 3147806. 3140600, e-mail: lynn.trieste@chuv.ch gologie— « Update diagnostique et thérapeutique».
8h15-17h: Journées lausannoises de nutrition cli CI-IUV, Auditoire Auguste-Tissot. Renseignements:
nique, Cours spécialisé, SSNC-Cours de certificat en Jeudi 24 septembre Mme R Braun, tél. 021 314 07 90, e-mail:
nutrition clinique: «Nutrition et médicaments». 8h-12h : Jeudis de la Vaudoise — formation conti pierrene.braun@chuv.ch
CHUV, Auditoire Charlotte-Olivier, Bâtiment hospita nue: «Neurologie». CHUV, Auditoire César-Roux,
lier 08. Renseignements: Dr R Coti Bernard, Lausanne. Renseignements: Commission de la
tél. 021 3143641, e-mail: pauline.coti@chuv.ch formation continue, tél. 021 651 05 05, e-mail:
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clinique, Cours de base en nutrition clinique, SSNC for vitiligo ». Hôpital Beaumont, Lausanne. Rensei Délai rédactionnel:
Cours de certificat en nutrition. CHUV, Auditoire gnements: Françoise Bollag, tél. 021 314 03 60, 16septembre2009
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16 • Courrier du médecin vaudois numéro 5 Août-septembre 2009perspectives réjouissantes
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