PDT & Ophtalmologie - SFPMed
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PDT & Ophtalmologie
• Remerciements : Serge Mordon
• Houillères du Nord-pas-de-calais et d’ailleurs, Esso, ExxonMobil, Shell,
Total, Antargaz, Anadarko Petroleum Corporation,Bharat Petroleum
Corporation Limited, British Petroleum Charottar Gas Sahkari Mandli.,
Chem-Energy Corporation, Chevron Corporation, Devon Energy,
Ecopetrol, Elinoil Hellenic Petroleum Comopany S.A., Enbridge, Essar
Oil, Geo Global Resources., Grupa LOTOS, Gujarat Oleo Chem Ltd.,
Gujrat State Petroleum Corporation, Gulf Oil, Halliburton, Hellenic
Petroleum, Imperial Oil, Indian Oil Corporation, Irving Oil, Kerr-
McGee, Koch Industries, LUKoil, Marathon Oil Corporation, Maxol
Group, North Atlantic Petroleum, Northern Territory Oil Limited,
PetroChina, PetroKazakhstan, Petróleos de Venezuela, Petroleos
Mexicanos, Piyush Petroleum Co. Ltd, Pogo Producing, Prize
Petroleum CO.LTD, Qatar Petroleum, etc..
SFLM Paris, Mars 2007
PDT & Ophtalmologie
• Rappel :
– Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA)
– Myopie forte
• Thérapie photodynamique AMM
• Indications hors AMM de la PDT en ophtalmologie
• Les anti-VEGF : une nouvelle approche
• Place de la PDT en ophtalmologie en 2007 ?
DMLA
• Principale cause de baisse de vision chez les sujets
de plus de 50 ans dans les pays occidentaux
avec aux Etats-Unis une prévalence de 0,05%
avant l’âge de 50 ans et de 11,8% après 80 ans (1)
• En France, on recense 2 M de sujets de plus
de 60 ans. Sur la base d’études épidémiologiques,
on peut estimer à ≈ 400 000 le nombre de patients
atteints de DMLA avec néovaisseaux (2)
(1) Friedman D & al: Arch Ophthalmol 2004; 122:564-72
(2) Desmettre T & al: J Fr Ophtalmol. 2001 Jan;24(1):82-93.
Anatomie
Foveola Coupe OCT
Macula
Fovéola
Neurorétine
Ep. Pigmentaire
Mb de Bruch Choroïde
Formes évolutives
z Formes débutantes
drusen ± migrations pigmentaires :
Maculopathie Liée à l’Age (MLA)
z Formes atrophiques (dites “sèches”)
“atrophie géographique”
z Formes exsudatives (dites “humides”)
– Néovaisseaux choroïdiens occultes
– Néovaisseaux choroïdiens visibles
– Formes mixtes :
“minimally classic”, “à prédominance visible”
Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol 1991;109: 1242-57
Brown D & al: N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1432-44
Rétine normale de la région fovéale
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
La rétine de la région fovéolaire reçoit la totalité de ses nutriments et
de son oxygène par la vascularisation choroïdienne
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85
Rétine normale de la région fovéale
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
L’élimination des déchets, la réabsorption des liquides divers
passe également par la vascularisation choroïdienne
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85
Vieillissement de la rétine fovéale
Lumière bleue
Espèces oxydantes
Stress oxydant Lipofuscine ↑
Accumulation de divers matériels
Diminution des apports en antioxydants
Diminution de la
Avec l’âge, la lipofuscine s’accumule au niveau capacité de
de l’épithélium pigmentaire (EP) et peut favoriser phagocytose
un état de stress oxydant de l’EP
Desmettre T & Al. J Fr Ophtalmol. 2004 Nov;27(9 Pt 2):3S38-56
Maculopathie liée à l’âge (MLA)
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
D’autres phénomènes sont favorisés par l’âge : une diminution de la
perméabilité de la membrane de Bruch, une diminution du transport d’O2 et
une diminution de l’élimination des métabolites
Pauleikhoff et al. Ophthalmology. 1990 ; 97(2):171-8
Maculopathie liée à l’âge (MLA)
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
La formation d’un DEP drusénoïde par la confluence des drusen diminue
encore les échanges. La perte progressive de la dépression fovéale provoque
des métamorphopsies
Maculopathie liée à l’âge (MLA)
z Drusen séreux
Maculopathie liée à l’âge (MLA)
z DEP drusenoïde
Maculopathie Liée à l’Age
z Prise en charge
– Agir sur les facteurs de risque
(Tabac, HTA, micronutrition)
– Compenser l’effet des migrations pigmentaires
(optimisation de l’éclairage)
– «Autosurveillance» d’un passage à une forme
comportant des néovaisseaux
(métamorphopsies, baisse d’acuité)
Bourla DH, Young TA.J Am Geriatr Soc. 2006 Jul;54(7):1130-5
Sickenberg M. Ophthalmologica. 2001;215(4):247-53
AREDS, Report #9. 2001 Oct;119(10):1439-52.
Formes précoces (MLA)
Atrophie Néovaisseaux
Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, et al.Surv Ophthalmol. 1995 Mar-Apr;39(5):367-74.
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85
DMLA atrophique
DEP drusenoïde
Modifications des cellules de l’EP (apoptose)
Atrophie secondaire de la choriocapillaire (CC)
Atrophie secondaire de la neurorétine
Atrophie géographique
Serait responsable d’environ 25% des baisses
de vision sévère liées à la DMLA
Korte GE & al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1984 Oct;25(10):1135-45.
Sparrow JR & al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):2245-51.
DMLA atrophique
z Atrophie avec épargne centrale
Autofluorescence
Cliché en lumière rouge
DMLA exsudative
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
La production de cytokines dans des conditions de relative hypoxie
provoque l’émergeance de néovaisseaux choroïdiens, d’abord sous la
membrane de Bruch
D'Amore PA. IOVS. 1994 Nov;35(12):3974-9
Evolution vers une DMLA exsudative
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
Passage de la membrane de Bruch
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85
Evolution vers une DMLA exsudative
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
Néovaisseaux continuent à évoluer sous l’EP.
Résorption progressive des drusen
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85
Evolution vers une DMLA exsudative
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
Les néovaisseaux choroïdiens sont responsables de phénomènes
exsudatifs, d’abord sous l’EP
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85DMLA exsudative
z Néovaisseaux choroïdiens occultes
• Hyperfluorescence tardive dont l’origine
est mal précisée
• Soulèvement irrégulier de l’épithélium
pigmentaire maculaire avec
hyporéflectivité sous-jacente
Donati G & al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999 237(11):881-6
Hughes EH & al. Am J Ophthalmol. 2005;139(2):344-6.
Coscas G & al. J Fr Ophtalmol. 2004; 27(9 Pt 2):3S7-30
Evolution vers une DMLA exsudative
Neurorétine
RPE
Membrane de Bruch
Choroïde
L’accumulation des liquides provoque une décompensation de l’EP,
l’accumulation de liquides sous-rétiniens et la constitution d’un
oedème rétinien
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85
Hee MR, Baumal CR, Puliafito CA & al. Ophthalmology. 1996;103(8):1260-70Evolution vers une DMLA exsudative
z Néovaisseaux choroïdiens de type
visible
Le passage des néovaisseaux choroïdiens devant l’EP
correspond à un caractère “visible” en angiograpie
Evolution d’une DMLA exsudative
Temps
Temps tardif de
intemédiaires de
l’angiographie à la fluorescéine Cicatrice disciforme
centrale
Perte de la fixation
centrale
Représenterait environ
75% des pertes sévères de
vision liées à la DMLA
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85Mécanismes ?
Stimuli
Gène V.E.G.F.
Noyau
Cellules d’épithélium pigmentaire
Membrane de Bruch
Perméabilité vasculaire
Prolifération néovasculaire
Inflammation
Cellules endothéliales vasculaires
Mécanismes ?
Stimuli
Gène V.E.G.F.
Noyau
Cellules d’épithélium pigmentaire
Membrane de Bruch
Néovascularisation
Cellules endothéliales vasculairesFormes débutantes MLA
(drusen, migrations)
pigmentaires)
Formes exsudatives Formes atrophiques
Néovaisseaux choroïdiens
Atrophie progressive
Cicatrice disciforme Atrophie avec perte
Perte de vision centrale de vision centrale
Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, et al.Surv Ophthalmol. 1995 Mar-Apr;39(5):367-74.
Signes fonctionnels
• MLA : besoin de davantage de lumière
en vision de près, photophobie
• Forme atrophique,
9 Compensation, complétion lorsque les
lésions épargnent la vision centrale
9 Scotome central aux stades plus évolués
• Forme exsudative : syndrome maculaire
Sickenberg M. Ophthalmologica. 2001 Jul-Aug;215(4):247-53Signes fonctionnels
• Syndrome maculaire :
• Métamorphopsies ++
• Baisse d’acuité visuelle
De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1474-85Myopie Forte
• Supérieure à 6 dioptries (long axiale sup à 26 dioptries)
• Prévalence globale en europe : 0,5%
• Un peu plus fréquente chez les femmes,
différence entre les groupes ethniques
• La myopie forte est la principale cause de néovaisseaux
choroïdiens chez les patients de moins de 50 ans
Marcos P. 1984, Soubrane G., Cohen SYMyopie Forte
Cornée
Cristallin
Sclère
Choroïde
26mm
Rétine
Atrophie des
tissus de la
rétine
Œil Normal Œil Myope
Staphylome myopique
Staphylome
postérieur
Foveola
MaculaPathogénie ?
• Ruptures de la membrane de Bruch par étirement
mécanique → hémorragies (ou non) → relarguage de
cytokines de l’inflammation → néovascularisation
Bressler NM, Fine SL, et al 1982
Néovaisseaux choroïdiens du
myope fortDMLA : Prise en charge
Formes précoces Formes Formes atrophiques
MLA néovasculaires
Micronutrition Photocoagulation Réadaptation
(années 1980) « Basse Vision »
Thérapie photodynamique
(années 2000)
Thermothérapie transpupillaire
(années 2000)
Chirurgie
Exerèse - Translocations
Antiangiogéniques IVT
Thérapie photo-dynamique
Principe
1 Injection d’un photosensibilisant
- Combinaison aux LDL
- Fixation sur les récepteursThérapie photo-dynamique
Principe
2 Laser InfraRouge 690nm
diffusion du rayonnement sous l’EP
activation du photosensibilisant
libération de radicaux libres
3 Elimination rapide
durée de la photosensibilité est réduite
Thérapie photo-dynamique
Généralités sur le principe
- Produit photosensibilisant
- Fixation ≈ sélective
- Excitation par un laser infrarouge
- Production de radicaux libres
- Action sur l’endothélium néovasculaire
- Elimination rapideRappel sur les études / PDT
• TAP : Treatment of Age Related Macular Degeneration
with Photodynamic therapy incluait des NVC avec un
contingent visible
• VIP : Verteporfin in Photodynamic therapy
NVC de la DMLA et de la myopie forte
• Les deux études excluaient les hémorragies de grande
taille et les DEP
• Critère de jugement principal : proportion d’yeux ayant
une baisse modérée d’AV (15 lettres / ETDRS)
• Critère de retraitement : présence de diffusion en
angiographie à la fluorescéine à 3 mois
Rappel sur les études / PDT
z Etude TAP
609 patients (402 traités / 207 témoins)
12 mois 39% (gp traités) / 54% (témoins)
baisse modérées d’AV
Bénéfice plus important dans le sous-groupe des patients
ayant des NVC à prédominance visible
z Etude VIP
339 patients (80% = occultes purs)
225 traités / 114 témoins
24 mois 54% / 67%
bénéfice plus important dans le sous groupe des
petites lésions (inf à 4 dp) avec AV inf ou égale à 4/10
n = 70 (traités) et 52 (témoins)Rappel sur les études / PDT • A 24 mois, par rapport au groupe placebo : probabilité de ne pas présenter de baisse modérée de l’AV était multipliée par - 1,9 pour les NVC à prédominance visible - 2,4 pour les NVC purement visibles - 2,1 pour les NVC occultes de petite taille et AV
Données de l’étude VIP à 3 ans
Myopie pathologique
z 59 des 81 patients inclus dans l’étude VIP – Myopie
forte ayant reçu la PDT ont été présents à la visite des 3
ans de l’étude d’extension.
z Pour ces patients le nombre moyen de séances de PDT
était de 0,4 pendant la 3e année (le nombre de séances
dans l’étude VIP myopie forte était de 3,5 la première
année et 1,85 la deuxième année)
z L’acuité visuelle de ces 59 patients est restée
relativement stable entre le 24e et le 36e mois
Bandello F et al Ophthalmology 2004 Nov;111: 2144.
Rapport coût - efficacité
z Une première étude du coût socio-économique de la PDT
basée sur une échelle comportant des critères subjectifs
avait montré en 2001 des résultats mitigés. Le rapport
coût-efficacité semblait plus favorable en cas d’atteinte
du premier œil (1)
z Au contraire, les données à 5 ans sont beaucoup plus
favorables en raison de la stabilisation de l’acuité
visuelle et de la diminution du rythme des traitements
après la deuxième année (2)
(1) Sharma et al. Ophthalmology. 2001 Nov;108(11):2051-9
(2) Brown GC et al. Am J Ophthalmol 2005 140:679-87Indications couvertes par l’AMM
• NVC à prédominance visibles
– Contingent visible représente
au moins 50% de la surface de la lésion
– Dimension linéaire inférieure à 9 dp
– AV corrigée entre 1/10 et 5/10
(sauf si œil unique, si BAV récente < 1 mois, si
autre cause de BAV
Indications couvertes par l’AMM
• NVC Occultes
– NVC récemment décompensés
(BAV ou signes angiographiques)
– AV supérieure ou égale à 2/10
– Angiographie ICG indispensable
– Exclusion des DEP vascularisés et des
anastomoses avec fibrose cicatricielleIndications couvertes par l’AMM
• NVC du myope fort
– AV sup à 2,5/10
(sauf si BAV récente - moins d’un mois,
si ∃ autre cause de BAV surajoutée
si œil unique)
– NVC = au moins 50% de la lésion totale
– Lésion inf à 5400µm
Déroulement de la séance
• Perfusion
– Vérifier l’absence de douleur lombaire
– Si douleur : interrompre la perfusion, la
reprendre après résolution des douleurs
– Lors d’une séance ultérieure éventuellement
diminuer le débit 120ml/h au lieu de 180
– Ne pas tenter de continuer la perfusion malgré
la douleurDéroulement de la séance
• Irradiation laser
Thérapie photodynamiqueDéroulement de la séance
Consultation à 6 semaines
z Vérifier la réponse au traitement
z Rq / Hémorragies
z Discours au patient
z Eventuellement relais avec un
correspondant
z ImagerieConsultation à 6 semaines
z Clichés vert et bleus : diminution de la taille du
soulèvement ? cliché rouge : halot pigmenté
(plus tard, évaluation du degré de fibrose sur le cl.
bleu)
z OCT : ∃ ? encore un DSR, ∃ ? Œdème rétinien sus
jacent au reliquat néovasculaire
z Angio : diminution du rythme de perfusion des
NVC ; diminution des diffusions aux temps tardifs
Evolution favorable
vert rouge précoce tardif
Ex. initial
→ 1ere PDT
A un mois
A 3 mois
→ 2e PDT
A 6 mois
→ 3e PDT
A 9 mois
Desmettre et al. J Fr Optalmol 2004;37(3):291-298Evolution plus mitigée
vert rouge précoce tardif
Ex. initial
→ 1ere PDT
A 3 mois
→ 2e PDT
A 6 mois
→ 3e PDT
A 9 mois
Desmettre et al. J Fr Optalmol 2004;37(3):291-298
Critères de retraitement
z NVC visibles
– Le plus souvent les indications de retraitement
sont posées sur les critères angiographiques et
cliniques
z NVC occultes, NVC myope fort
– Les critères fonctionnels et la mesure de
l’épaississement rétinien maculaire en OCT
sont parfois plus informatifs que l’angiographieCritères de stabilisation
z Fonctionnels
– Résolution des métamorphopsies
– Réduction de la taille du scotome central
z Biomicroscopie : aspect fibrotique, forme concave
des bords de la lésion (# convexe initialement)
z Angiographie : simple imprégnation
z OCT : soulèvement de la neurorétine sans
épaississement
Après la PDT
z Stabilisation de la lésion
– Résolution ou quasi résolution des métamorphopsies
– Scotome central apparaît plus clair, parfois relatif
z Expliquer l’intérêt d’une réadaptation basse vision
z Systématiser la fixation excentrée
z Aide visuelle souvent mais non systématiquePDT hors AMM
en ophtalmologie
Thérapie photodynamique hors AMM
• Un certain nombre d’indications non couvertes par
l’AMM correspondent cependant à un consensus
• Faible nombre de patients Î Pas d’intérêt réel
pour le fabriquant à obtenir une AMMThérapie photodynamique hors AMM
• Absence d’AMM # Indications hors la loi
• Importance du consensus concernant
l’indication
• Vérifier la bibliographie,
(si possible en Français)
• Informer le patient +++
Thérapie photodynamique hors AMM
• Choriorétinopathie Séreuse Centrale (CRSC)
• Hémangiomes choroïdiens
• NVC compliquant les stries angioïdes
• NVC Idiopathiques du sujet jeune
• Vasculopathie polypoïdale idiopathiqueCRSC
CRSC et
et PDT
PDT
CRSC
CRSC et
et PDT
PDTCRSC
CRSC et
et PDT
PDT
CRSC
CRSC et
et PDT
PDTExsudation au niveau de
vaisseaux choroïdiens
Accumulation de fluides
sous l’EP
Rupture mécanique
« microrip » de l’EP
Formation d’un DSR
Cicatrisation progressive
de la zone de rupture de l’EP
CRSC et PDT
z Dans la plupart des cas la choriorétinopathie séreuse
centrale évolue par poussées spontanément résolutives
z Certains cas atypiques ont une évolution prolongée
avec persistance du décollement séreux rétinien :
CRSC chronique, atypique, ERD
z Modifications structurales de la neurorétine
sus-jacente avec altérations définitives des
performances visuellesMr B, 38 ans, CRSC chronique depuis 4 ans reprise de la BAV identique depuis 6 mois : 2/10 P8, métamorphopsies Mr B, 38 ans, CRSC chronique depuis 4 ans reprise de la BAV identique depuis 6 mois : 2/10 P8, métamorphopsies
Œil gauche
OCT
Fovéola
Fovéola
Une thérapie photodynamique est
proposée et réalisée (protocole habituel)
Contrôle à 6 semainesContrôle 6 semaines après PDT Amélioration fonctionnelle : AV à 5/10 P3 diminution des métamorphopsies A 6 semaines
A 1 an Discrète majoration des migrations pigmentaires ? Mr C. 33 ans, BAV depuis 6 mois Fluctuation du syndrome maculaire
Contrôle à 3 mois, résolution du syndrome maculaire
Exsudation au niveau de
vaisseaux choroïdiens
Accumulation de fluides
sous l’EP
Rupture mécanique
« microrip » de l’EP
Formation d’un DSR
Cicatrisation progressive de
la zone de rupture de l’EPCRSC
CRSC et
et PDT
PDT
z La résolution des symptômes dans ces cas atypiques
ne doit pas faire oublier que dans la majorité des cas
l’abstention thérapeutique est indiquée
z Les résultats à long terme restent à évaluer
z Rq : arrêt d’un traitement anti-inflammatoire
stéroïde
Hémangiomes choroïdiens
z Tumeur bénigne vasculaire de forme localisée ou
diffuse.
z Baisse d ’acuité visuelle :
• DSR par exsudation
• Œdème maculaire cystoïde
• Altération de l’épithélium pigmentaire
• Fibrose sous rétinienneHémangiomes choroïdiens
Multiples traitements proposés
z Photocoagulation au laser
z Cryothérapie
z Radiothérapie de contact
z Radiothérapie externe
z Protonthérapie
z Thermothérapie transpupillaire
z Thérapie photodynamique
Mr P. 42 ans, lésion sus papillaire Tumeur
connue depuis 3 ans N.O.
sans gêne fonctionnelle.
Consulte pour syndrome
maculaire récent
Fovéola
FovéolaUne thérapie photodynamique est proposée et réalisée. On injecte 6mg/m² dans 4,6ml en une minute. L’irradiation laser 4500µm À 689nm est réalisée 5mn après le début de l’injection
6 semaines après PDT, résolution du syndrome maculaire. Acuité visuelle 10/10, P2
OCT à 6 semaines
Fov Nerf Optique
Hémangiome choroïdien
Complications éventuelles :
– Ischémie du nerf optique
– Occlusion de vaisseaux rétiniens
– Majoration transitoire des phénomènes exsudatifs
– Atrophie dans la zone traitée ( ∆ région maculaire !)Hémangiome choroïdien
z Dans la plupart des cas les hémangiomes choroïdiens sont
asymptomatiques et ne font l’objet que d’une surveillance
z Les modalités thérapeutiques proposées jusqu’ici avaient en
commun un caractère relativement invasif
z La thérapie photodynamique a tout au moins l’avantage d’une
relative sélectivité
z Les résultats à long terme restent à évaluer
PDT hors AMM : Conclusion
z Probablement bénéfice réel :
- CRSC chroniques - fuites rétrofovéales
- Hémangiome choroïdien
- VPI ±
z Indications ≈ absence d’alternative
Intérêt probable de traitements combinés :
- Néovaisseaux choroïdiens idiopathiques
- NVC compliquant les stries angioïdesDMLA : Prise en charge
Formes précoces Formes Formes atrophiques
MLA néovasculaires
Micronutrition Photocoagulation Réadaptation
(années 1980) « Basse Vision »
Thérapie photodynamique
(années 2000)
Thermothérapie transpupillaire
(années 2000)
Chirurgie
Exerèse - Translocations
Antiangiogéniques IVT
Mécanismes
Néovaisseaux
choroïdiens
Œdème rétinien
Exsudation
DSR
Prolifération Extension de
la lésionVEGF
z 1948, Michaelson formule l’hypothèse d’un facteur
angiogénique X déterminant la prolifération des néovaisseaux
z 1983, Dvorak démontre l’existence d’un facteur de perméabilité
vasculaire (VPF) sécrété par les tumeurs
z 1989, Ferrara démontre que le VPF est un facteur
angiogénique, le clone et le renome Vacular Endothelial
Growth Factor (VEGF)
z Hyper perméabilité vasculaire et prolifération néovasculaire
sont des phénomènes indissociables
Stimuli
Gène V.E.G.F.
Noyau
Cellules d’épithélium pigmentaire
Membrane de Bruch
Augmentation de perméabilité
Prolifération des cell endothéliales
Cellules endothéliales vasculairesAnticorps spécifique Anticorps bloquant
de la sous unité 165 Toutes les sous-unités
Stimuli (Macugen®) (Lucentis®)
Gène V.E.G.F.
Noyau
Cellules d’épithélium pigmentaire Anticorps bloquant
Toutes les sous-unités
(Avastin®)
Membrane de Bruch
Néovascularisation Θ
Anticorps bloquant
la cascade enzymatique
(Retaane®)
Contexte
z Kénakort® utilisée en adjuvant de la PDT
pour les formes complexes de DMLA
depuis plusieurs années
z Macugen® 1er anti-VEGF / agrément FDA
en 2004 (action spécifique sur le VEGF165 )
z Lucentis® (action sur tous les isotypes du
VEGF) Agrément FDA juin 2006
z Avastin® (action sur tous les isotypes du
VEGF) : anti-VEGF le plus utilisé en
ophtalmologieLucentis
z Etude ANCHOR : Comparaison PDT / Lucentis (NVV)
PDT (n=143) Ranibizumab 0,3 mg (n=140) Ranibizumab 0,5 mg (n=139)
15
+11.3
10
+8.5 20.8
ETDRS letters
5 letter
difference*
0
18.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
letter
-5
difference*
-10 –9.5
-15
Month * P < 0.0001
DEP vascularisé traité par Avastin®
z Mr M. 55 ans, DEP vascularisé, AVDEP vascularisé traité par Avastin® z 1,25mg Avastin / IVT DEP vascularisé traité par Avastin® z Contrôle à 1 mois
DEP vascularisé traité par Avastin® z Contrôle à 1 mois… 2e IVT Avastin DEP vascularisé traité par Avastin® z Contrôle à 2 mois ; AV 6/10, P2f
Réalisation du geste
• L’aiguille vise une direction
perpendiculaire
à la sclère
Anti-VEGF et DMLA en Mars 2007
z Kénakort : utile mais PIO ↑, Cataracte
z Macugen : agrément FDA 2004, stabilisations AV
z Lucentis : résultats à 2 ans = améliorations AV
produit en ATU de cohorte en France
z Avastin : pas d’étude randomisée, nombreuses
études pilotes dont les résultats sont favorables
Etude en cours Avastin/Lucentis (NIH)Proposition d’indications (1)
z Formes complexes de DMLA
(anastomoses, DEP)
– Anti-VEGF et/ou Triamcinolone (+ PDT ?)
z Néovaisseaux choroïdiens occultes
– PDT en première intention
– Anti-VEGF en première intention
z Néovaisseaux choroïdiens visibles
– Anti-VEGF en première intention
Proposition d’indications (2)
z Néovaisseaux du myope fort
– PDT ou Anti-VEGF
z Néovaisseaux Idiopathiques sujet jeune
– Anti-VEGF ± PDT
z CRSC chronique
– PDT ou photocoagulation
z Hémangiomes choroïdiens
– PDT ou photocoagulationVous pouvez aussi lire
