Vieillissement Rénal Insuffisance Rénale Chronique - Longue Vie et Autonomie
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21/03/2018
Vieillissement Rénal
Insuffisance Rénale
Chronique
Capacité de Gériatrie d’Ile de France
Pathologies chroniques
Séminaire 22-24 janvier 2018
Pr François VRTOVSNIK
Service de Néphrologie
Hôpital Bichat
Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique
• Généralités - physiopathologie
• Vieillissement rénal
• Vieillissement et risque rénal
• Néphroprotection
• IRCT
1
21/03/2018
Physiopathologie
(Cellular senescence in renal ageing and disease Sturmlechner I, NRN 2017(13):77-89)
Renal Aging: Causes and Consequences
(0’Sullivan ED. J Am Soc Nephrol 28: 407–20, 2017)
2
21/03/2018
Renal Aging: Causes and Consequences
(0’Sullivan ED. J Am Soc Nephrol 28: 407–20, 2017)
Nouvelles stratégies thérapeutiques ?
(0’Sullivan ED. J Am Soc Nephrol 28: 407–20, 2017)
3
21/03/2018
Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique
• Généralités - physiopathologie
• Vieillissement rénal
• Vieillissement et risque rénal
• Néphroprotection
• IRCT
Comment définir le vieillissement rénal ?
Élimination des « toxines »
- Le DFG
Homéostasie
- Sodium et volémie
(Pression Artérielle)
- Eau
- Équilibre acido-basique
- Bilan phospho-calcique
- Bilan du potassium
Endocrine
- Synthèse d’EPO
- 1,25(OH)2vitamine D3
- rénine
4
21/03/2018
DFG mesuré vs DFG estimé ?
What parameter should be used in older patients (a) to estimate kidney function and (b)
for dose adaptation purposes?
1.1 We recommend using estimating equations that correct for differences in creatinine
generation rather than plain serum creatinine measurements to assess kidney function in older
patients (1A).
1.2 We recommend that there is insufficient evidence to prefer one estimating equation over
another since all perform equally and substantial misclassification can occur with any of these
equations when used in older patients with differing body composition (1B).
1.3 We recommend formal measurement of kidney function if more accurate and precise
estimation of GFR is required (1B). We suggest the use of CKD-EPICr-Cyst may be an acceptable
alternative (2C).
1.4 We recommend taking account of kidney function when prescribing drugs whose active forms
or metabolites are renally cleared (1A).
1.5 We suggest that for drugs with a narrow toxic/therapeutic range, regular measurement of
serum concentrations can provide useful information. Differences in protein binding in relation to
uremia may necessitate use of different target levels of total drug concentration. (2C)
Farrington K, NDT(2016) 31: ii1–ii66
ERBP guideline development group
DFG estimé vs DFG mesuré
Quelle formule ?
Créat Cockcroft
Sexe Poids Age (µM) MDRD Gault
F 55 44 113 48,4 48,8
F 55 89 100 48,3 29,3
M 70 44 144 51 57,4
M 70 89 140 44,1 31,3
5
21/03/2018
DFG et vieillissement rénal
Baltimore Longitudinal Study on Aging
(Raymond NT, NDT 22(2007):3214-20)
Cohorte « Coventry » (n=106366)
Perte de Fonction Rénale avec l’Âge
Données quantitatives
(Ferrari NDT
2009)
-0.74ml/min/1.73m²/an
Étude transversale
n=9853
Patients ambulatoires
eGFR (MDRD)
-0.68ml/min/1.73m²/an
Perte globalement continue (pas de véritable seuil à 40 ans)
6
21/03/2018
Prévalence de l’Insuffisance Rénale
Etude Coventry
n > 106000 (49% de la population adulte de Coventry)
(Raymond, NDT 2007;3214-20)
Perte de Fonction Rénale avec l’Âge
Vieillissement Vieillissement
intrinsèque DFG
extrinsèque
Facteurs environnementaux
Charge protéique
Exposition aux métaux lourds
Facteurs génétiques
(Pb, Hg, Cd)
. Variabilité interindividuelle
UV Rayons X
d’expression de protéines
associées au vieillissement
(SOD, Klotho…)
. Expression télomérasique Facteurs morbides
Obésité
HTA
Diabète
Traitements
DFG néphrotoxiques
Lithiase…
1/3 Vieillissement extrinsèque
Perte fonctionnelle rénale associée au
vieillissement 5ml/min/1.73m²/decade Vieillissement intrinsèque
2/3
7
21/03/2018
Analyse des donneurs
(Denic A, JASN 28: 31—20, 2017)
Homéostasie et Vieillissement
Population générale
Homéostasie
- Sodium et Pression Artérielle
- Eau
- Équilibre acido-basique
- Bilan phospho-calcique
- Bilan du potassium
• Pas ou peu de perturbation à
l’état stable
• Risque de déséquilibre en cas
de modification des apports
8
21/03/2018
Vieillissement et bilan du sodium
Tendance à la fuite sodée
• Pas de modification du pool de Na
• ↑ Sensibilité au sel de la PA
• ↓ Capacité de conservation du Na
- ↓ Réabsorption tubulaire distale
- Retard d’excrétion d’une charge
parallèle à la baisse de la FG
- ↑ Réponse au furosémide
• Rôles de
- Fibrose interstitielle
- ↑ Débit sanguin médullaire
- Hyporéninisme-hypoaldostéronisme
- ANP
(Epstein, J lab Clin Med 1976)
Prévalence de l’hyponatrémie en milieu hospitalier
9
21/03/2018
Facteurs exposant aux troubles de
l’hydratation chez le sujet âgé
Modification de la composition corporelle
30 ans 70 ans
Eau totale = 60% PC Eau totale = 50% PC
Pour une même perte ou gain d’H20 ou d’électrolytes, le
risque de trouble ionique est plus important (les surfaces
d’échanges étant par ailleurs peu modifiées)
Le pouvoir de concentration et de dilution
des urines diminue avec l’âge
V2
LUMIÈRE AMPc AC
R ADH INTERSTITIUM
(URINE) PKA
(SANG)
AQP-2
1. Diminution du gradient cortico-
papillaire
2. Baisse de la réponse rénale à l’ADH
3. Altération de la sensation de soif
4. Accès à l’eau ?
Baisse de l’expression
d’AQP2 médullaire
1021/03/2018
Risque d’hypernatrémie
A. FACTEURS « CONSTITUTIONNELS »
0 60 1200
1/ Diminution du . Augmentation du flux sanguin - Baisse du pouvoir
gradient cortico- médullaire maximal de concentration
papillaire . Diminution de la réabsorption d’Urée - Trouble périphérique
. Baisse quantité d’Urée filtrée (réponse rénale à l’ADH)
2/ Baisse de la réponse . Baisse expression AQP2
rénale à l’ADH
Trouble des fonctions de
Moindre modulation des concentration
3/ Altération de la entrées d’eau en
sensation de soif situation d’hypernatrémie
Sujet jeune Sujet âgé
(hors nourisson) (surtout si accès à
l’eau difficile)
Polyuro-polydipsie
Natrémie normale Hypernatrémie
VIC normal DIC
B. FACTEURS NON CONSTITUTIONNELS
1. Apports hydro-osmolaires déséquilibrés
0 60 1200
Risque d’hypernatrémie est d’autant plus important
. que l’apport hydrique est faible
. que l’apport osmolaire est élevé
Apport osmolaire du sujet âgé faible (Apports protidiques faibles – Régimes désodés)
Facteur protecteur du risque d’hypernatrémie
Exemple: Pour un pouvoir maximal de concentration de 600mOsmol/L
- Si l’apport osmolaire est de 600mOsmol/j (sujet jeune 600mOsmol/J)
Risque d’hypernatrémie uniquement si apports en H20 < 1L/j
- Si l’apport osmolaire est de 300mOsmol/j
Risque d’hypernatrémie uniquement si apports en H20 < 500mL/j
2. Pertes hypo-osmolaires
perte d’eau supérieure à la perte de sel avec trouble d’accès à l’eau
- Hyperthermie
- Pertes cutanées
1121/03/2018
3. Facteur supplémentaire de trouble des fonctions de concentration ?
0 60 300 1200
- Diminution de la sécrétion d’ADH (DI central)
. Médicaments utilisés chez la personne âgé susceptibles de diminuer la
sécrétion d’ADH
Morphine CDDP
Stéroïdes (Alcool)
. Lésions cérébrales (tumeurs)
- Diminution de la sensibilité à l’ADH (Diabète insipide néphrogénique)
. Médicaments
Lithium +++ / Colchicine Baisse de la perméabilité du CC
Diurétique de l’anse Dissipation du gradient cortico-papillaire
. Troubles métaboliques
Hypercalcémie, Hypokaliémie
. Diurèse osmotique (Diabète)
Risque d’hyponatrémie
A. FACTEURS « CONSTITUTIONNELS »
60 800
0
Baisse du pouvoir maximal de dilution
B. FACTEURS NON CONSTITUTIONNELS
1. Sans altération supplémentaire du pouvoir de dilution (OsmoUMin = 100 mOsmol/L)
Apports hydro-osmolaires déséquilibrés
Risque d’hyponatrémie est d’autant plus important
. que l’apport hydrique est important
. que l’apport osmolaire est bas
Anorexie
Apports protidiques faibles « Tea and toast »
Régime désodé
Exemple: Pour un pouvoir maximal de dilution de 100mOsmol/L
Si l’apport osmolaire est de 300mOsmol/j
Risque d’hyponatrémie si apports en H20 > 3L/j
Attention à l’apport d’eau libre sans osmoles (plan canicule) !
1221/03/2018
2. Avec facteur supplémentaire d’altération du 0
60 800
pouvoir de dilution (OsmoUMin >100mOsmol/L)
- Non ADH dépendante (OsmoU inappropriée – ADH basse)
Insuffisance rénale (stade terminal)
Traitement diurétique thiazidique (mais souvent facteur volémique associé)
Risque d’hyponatrémie est d’autant plus
important
. que l’apport hydrique est important Exemple: Pour un pouvoir maximal de dilution
. que l’apport osmolaire est bas de 300mOsmol/L
Anorexie
Apports protidiques faibles - Si l’apport osmolaire est de 300mOsmol/j
Régime désodé - Risque d’hyponatrémie si apports H20 > 1L/j
- ADH dépendante (OsmoU inappropriée – ADH élevée)
• Déshydratation extra-cellulaire quelle que soit sa cause
Traitement diurétique +++ Réponse antinatriurétique à l’hypovolémie altérée
Perte sodée extra-rénale Restriction sodée Baisse natriurèse en 17h sujet jeune
Régime désodé en > 30H sujet âgé
Baisse synthèse de rénine en réponse à l’hypovolémie
Augmentation FAN
Hyponatrémie et troubles de la marche
et de l’attention
• 122 pts, PNa = 126 ± 5 mM vs 244 contrôles
SIADH 50%, I Cardiaque, Diurétiques
• Chutes: 21% vs 5%
• Test d’attention: comparable à l’effet d’une alcoolémie à 0,6 g/L
• Test de stabilité:
(Renneboog B, Am J Med 2006; 119: e1–e8)
1321/03/2018
Vieillissement et bilan du K+
Effets d’une charge potassique
• Réduction du pool de K+
• Anomalies de l’adaptation rénale
et extra-rénale
• Rôle de l’hyporéninisme-
hypoaldostéronisme
(Mulkerrin, JASN 6)
Vieillissement et SRAA
Un état d’hyporéninisme-hypoaldostéronisme
rénine aldostérone
(Weidmann P, Kidney Int 8(1975):325-33)
1421/03/2018
Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique
• Généralités - physiopathologie
• Vieillissement rénal
• Vieillissement et risque rénal
• Néphroprotection
• IRCT
L’âge augmente le risque d’insuffisance
rénale aiguë
(Anderson S, JASN 22: 28–38, 2011)
1521/03/2018
Augmentation du risque d’IRCT après
Insuffisance rénale aiguë
• Cohorte Medicare de
234.000 pts > 67 ans
• Risque IRCT au décours
d’une hospitalisation
(Ishani A, JASN 20(2009)223-8)
L’âge n’accélère pas la progression de la MRC
1621/03/2018
Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique
• Généralités - physiopathologie
• Vieillissement rénal
• Vieillissement et risque rénal
• Néphroprotection
• IRCT
Âge et Progression de la Maladie
Rénale Chronique
RISQUE IRCT > DÉCÈS
• de 18 à 44 ans:
DFG seuil 45 ml/min
• de 65 à 84 ans
DFG seuil 15 ml/min
(O’Hare AM, JASN 18(2007):2758-65)
1721/03/2018
Chronic kidney disease and life expectancy
Population Alberta (N = 1.542.957)
-27% -61%
Stade 1-2: 90,7 %
Stade 3a: 6,2 %
Stade 3b: 2,3 %
Stade 4: 0,7 %
-15% -47%
-23% -71%
Stade 1-2: 92,4 %
Stade 3a: 5,3 %
Stade 3b: 1,7 %
Stade 4: 0,5 %
-7% -47%
Quel traitement néphroprotecteur ?
Les objectifs
• Pression artérielle < 130/80 mmHg
contrôle des apports sodés, diurétiques
• Protéinurie < 0,5 g/j (< 50 mg/mmol créatininurie)
bloqueurs du SRAA
• Apports protidiques contrôlés (0,8 à 1 g/kg/j)
risque nutritionnel
• Prévention des accidents d’insuffisance rénale aiguë
+ le traitement étiologique…
1821/03/2018
Facteurs d’aggravation de l’IRC
Facteur Causes Caractéristiques
DEC Diurétiques Réversible
Troubles digestifs
Hémodynamique AINS Hypovolémie associée
IEC Associations Mts
ARAII Sténose AR ou
Lésions vasculaires
Réversible
Obstacle Toutes… Réversible, selon durée
de l’obstacle
Produits toxiques Iodés Nécessité hydratation
Médicaments Peser les indications
Adapter posologies
Pathologie Pyélonéphrite aigue Réversible
surajoutée Néphropathie
vasculaire
2.1: Individualize BP targets and agents (Not Graded)
3.1: We recommend that adults with urine albumin excretion 140mmHg systolic or >90mmHg diastolic be
treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently 80mmHg diastolic be
treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently21/03/2018
Pression Artérielle et DFG: importance de
l’autorégulation rénale
Objectif: PA < 130/80 mmHg
DFG = K x ∆P
• Tolérer ↑ Créat de 25 %
• Principe de contrôle de la créatinine 5 à 10 j après
modification du traitement
Progression de l’insuffisance rénale
Effet anti-protéinurique des IEC
n = 352 Clcr entre 20 et 70 ml/min Durée = 32 mois
(Ruggenenti P, Lancet 1998 ; 352 : 1252-6)
2021/03/2018
Insuffisance Rénale, Sténose Artérielle
Règles d’utilisation des IEC/ARB
• Sténose = contre-indication des IEC et sartans
• Le risque d’IRA et les bloqueurs du SRAA
– Surtout si hypovolémie efficace (ou diurétiques !) ou AINS
et situations où la perfusion rénale est compromise
– Par perte de l’adaptation de l’hémodynamique glomérulaire
et baisse de la pression dans le capillaire glomérulaire
– IRA en principe réversible
• IEC/sartans et néphroprotection
– Bénéfice à long terme ++ (vs risque IRA à court terme)
Néphroprotection et IEC:
Le rôle du régime sodé
LSD: UNa < 100
MSD: 10021/03/2018
Apports recommandés < 6g NaCl / j
• Apports moyens de NaCl en France: 9,1 g/j
• Sel ajouté aux aliments = environ 2 g/j
Portions apportant 1g de sel Aliments et boissons riches en sel
¼ de baguette ou 1 viennoiserie beurre salé, demi-sel, margarine, beurre
30 g bleu, roquefort, fêta allégé
40 g camembert, brie, raclette moutarde, olives, câpres, sauces du
60 g gouda, St Paulin, Pont l’Evêque… commerce (sauce de soja, nuoc-mân)
50 g jambon, pâté, thon en conserve, chips, biscuits apéritifs, fruits oléagineux
saumon salés…
1 merguez ou chipolata pastille Vichy, caramel au beurre salé
150g légumes conserve ou 1 verre
potage potage industriel, jus de légumes (
tomates, carottes…)
3 c. à café de moutarde
2 petits paquets de chips eaux gazeuses (sauf Perrier, Vitteloise,
Salvetat)
¼ litre de Vichy Saint Yorre
(MacMahon EJ, JASN 24(2013):2096-103)
« Changes in proteinuria
were not significantly
correlated with SBP
change »
2221/03/2018
Progression de l’insuffisance rénale
Les autres facteurs
• Restriction protidique
• Correction de l’acidose
• Traitement de l’hyperuricémie
• FRCV, les statines
• Correction de l’anémie
• Contrôle des apports sodés (80 à 120 mmol/j)
• CI des Mts néphrotoxiques (AINS)
• Réduire hyper-homocystéinémie (ac folique)
• Anti-oxydants ? (Vit C, Vit E)
• Anti-agrégants ?
• …
2321/03/2018
Retentissement métabolique de la MRC
(Moranne, JASN
20: 164–171, 2009)
Maladie rénale et anémie
• Déficit en EPO surtout à partir d’un DFG < 30ml/min
• Recherche systématique d’une carence en fer ou folate avant
de débuter un traitement
• Association systématique d’une supplémentation ferrique le
premier mois de traitement
Objectif: Ferritine > 150-500 mcg/l et CSS > 30%
• Surveillance bimensuelle de la NFS jusqu’à équilibration des
doses puis surveillance mensuelle
• EPO alpha (Eprex), EPO béta (NéoRecormon), Darbepoïétine
(Aranesp), CERA (Mircera)…
2421/03/2018
En résumé
• Le vieillissement rénal est une réalité
– Forte prévalence de la MRC chez les personnes
âgées
– Risque relatif cardiovasculaire et d’IRCT plus
faible
– Le traitement néphroprotecteur est justifié
• Le vieillissement rénal confère une
« fragilité » rénale
– Susceptibilité à l’insuffisance rénale aiguë
– Susceptibilité aux troubles hydro-électrolytiques
– Risque élevé d’IRC post IRA
Vieillissement Rénal - Insuffisance Rénale Chronique
• Généralités - physiopathologie
• Vieillissement rénal et fonction rénale
• Vieillissement rénal et homéostasie
• Vieillissement et risque rénal
• Néphroprotection
• IRCT
2521/03/2018
Quelle espérance de vie en IRCT ?
(Source: INSEE
et REIN 2012)
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Le traitement de suppléance
2621/03/2018
Dialyse péritonéale
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
La membrane péritonéale
Lymphatiques
GLUCOSE
Hyper
Urée
créatinine
Cavité
Capillaire
Interstitium
2721/03/2018
Hémodialyse
Hémodialyse à domicile
(Tennakore KT, NRN 2012(8) 515-22)
2821/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Rapport REIN 2013
Incidence brute
par modalité de
traitement
et par région de
résidence
(par million d’habitants)
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
2921/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
What do you consider to be the best initial dialysis
treatment for a patient with planned start ?
% Answer CAPD/APD
(Ledebo I, NDT Plus 2008;1:403-8)
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Recommandations de la HAS
Indications et non-indications de la DP
• Facteurs psycho-sociaux
• DP est CI en cas de:
– La DP est contre-Indiquée en cas
– Éventrations non opérables
d’habitat insalubre, et d’absence de
– Délabrements irréparables de paroi l’IDE jugé(e) nécessaire à domicile
– IMC > 45 kg/m2 – À discuter au cas par cas…
• Néphropathie causale
• La DP est réalisable en cas de cécité,
– La DP est possible en cas de PKD
surdité, handicap mental ou
– Pas d’accord en cas de syndrome moteur(assistance IDE)
néphrotique, de maladies
immunologiquement actives, ou
d’amylose
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_702927
Nephrol. Therap. (2009)5, Suppl.4, S281-285. P-Y Durand et T Rusterholz
3021/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Recommandations de la HAS
Indications et non-indications de la DP
• La DP est possible en cas de: • 3 indications préférentielles de la DP
– Chimiothérapie non aplasiante – Difficultés à créer un abord vasculaire
– Séropositivité VHB, VHC, VIH – Cirrhose décompensée avec ascite
– Cirrhose, AAA non opéré, pontage – Néphropathie des embolies de
ilio-fémoral, chirurgie vésiculaire cholestérol
ou vésicale, néphrectomie
• HD Préférentielle
• Pas d’accord des experts
– Dénutrition et hypoalbuminémie
– Chimiothérapie aplasiante
sévère
– Stomie urinaire ou digestive
– Insuffisance respiratoire chronique
– Insuffisance respiratoire chronique
– Stomie digestive, antécédent de
– Antécédent de péritonite ou sigmoïdite diverticulaire, de
chirurgie digestive pancréatectomie
– MICI
– Prothèse aorto-iliaque < 3 mois
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Cohorte prospective
Nord-Américaine CRIOS
1303 pts – MRC 3-5
98 %
87 %
54 %
3121/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Initiation de la dialyse
early vs late ?
« Consider a nondiabetic, uncomplicated 60 y.o. male pt (weight 80 kg,
height 1.80 m) in whom you confidently anticipate a further decline of
renal function.
On average, at what level of residual renal function do you aim to start
RRT ? »
N=433
(Van de Luijtgaarden M., AJKD 2012(60):940-8)
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Initiation de la dialyse
early vs late ?
Consider a patient with a level of residual renal function on which you would
usually decide to still postpone dialysis
How would the following conditions affect your decision on when to start dialysis?
(Van de Luijtgaarden M. AJKD 2012(60):940-8)
3221/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Quand débuter
Début précoce ?
early Late start
start
DFG (ml/mn) 12,0 9,8
Délai début 1,8 7,4
(mois)
DFG: 10-15 DFG: 5-7
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Quelle « qualité » de vie ?
3321/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Traitement conservateur
Is Maximum Conservative Management an Equivalent Treatment Option to
Dialysis for Elderly Patients with Significant Comorbid Disease?
(Carson R, cJASN 2009(4): 1611–19)
KI 2014 (86)399-406
Early vs Late referral…
mais suivi actif !
3421/03/2018
Data USRDS
1995-2008
pts HD incidents
n = 416.657
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Traitement conservateur
• « Traitement palliatif »
• « Traitement non agressif »
• « Soins centrés sur le patient et la famille »
>> Arrêt de dialyse
Confort, qualité de
Réhabilitation
vie, alléger les
Prolonger la vie symptômes
(Muthalagappan NDT (2013) 28: 2717–22)
3521/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
3621/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Joly D, JASN 14:1012-21, 2003
N=146 pts, pré-D
• Dialysés : n=107
âge = 83.2 ± 2.9
Médiane = 28,9 mois
• Non-D : n=37
âge = 84.1 ± 2.9
Médiane = 8,9 mois
- Isolement,
- Recours tardif
- Diabète
- Karnofsky
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
3721/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
With ischemic heart disease
Without ischemic heart disease
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Traitement conservateur
Survie médiane
MCM 913 j
HD 1317 j
*
(Da Silva-Gane, cJASN 7(2012): 2002-9)
(*Satisfaction With Life Scale)
3821/03/2018
Renal Supportive Care
• 33% ont survie > 1 an quand le
DFG < 10 ml/mn/1.73m2
• Symptômes
stables ou améliorés: 41 à 56%
(ns vs D)
• Qualité de vie:
stable ou améliorée: 37 à 58%
(ns vs D)
• Score POS-renal:
stable ou amélioré: 75%
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Le concept de fragilité
Présence de 3 critères sur 5: Prévalence élevée en cas de
• Perte de poids MRC
• Fatigue, épuisement • Pop. Générale > 65 ans: 6 %
• Lenteur de la marche 15% si créat > 155 µM (F)
• Faiblesse physique ou créat > 133 µM (H)
(hand-grip test) • Dialysés (DMMS-wave 2):
67,7%
• Faible activité physique
79% après 80 ans
(Fried L, J Gerontol, 2001(56): 146-56)
3921/03/2018
Low
Score de risque de mortalité à
3 mois Cohorte REIN 2005-12
n = 24348 pts > 75 ans
1. Sexe: M=1, F=0 (au début de l’EER) Int.
2. Age: < 85=0,
85-90=2,
> 90=3 High
3. ICC: NYHA I-II = 2;
NYHA III-IV = 4
4. AOMI stade III-IV = 1
5. Troubles du rythme: 1
6. Cancer =2 score Mortalité (M3)
7. Troubles du comportement oui=2
8. Autonomie: oui=0; < 12 < 20 %
partielle=4; 12 - 16 20-40 %
dépendance=9 > 17 > 40 %
9. Albumine 30-35= 2;
25-30=3,21/03/2018
IQ Score Décès
Q1 70 ans Q4 13-17 70%
75-80 = 2, n = 9305 (2002-06) - dérivation
n = 7947 (2007-08) - validation
Q5 > 18 82%
80-85 = 5
> 85 = 9 All 57%
3. Diabète = 2
4. Cardiopathie ischémique = 2
5. AOMI stade III-IV = 5 High
6. AVC = 1 Q1
7. ICC: NYHA I-II=2;
NYHA III-IV=4 Q2
8. Troubles du rythme: 2
Q3
9. I Resp Chq = 2
10. Troubles du comportement = 6 Q4
11. Autonomie: oui=0;
partielle=4; Q5
dépendance=9
12. IMC. 21 < < 25 = 2
< 21 = 3
13. Cathéter central HD = 3
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
Time required for cumulative survival
after kidney transplantation to
exceed cumulative survival on the
waiting list
(Kurella Tamura, Kidney Int 82
(2012):261-9)
4121/03/2018
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
(Couchoud C, KI2015)
Choix Technique Recos HAS Quand débuter Traitement Conservateur Transplantation
(%) Démence RR
Perte rénale 29 43,1% 1,52
Mortalité 56 89,9% 2,38
• The strongest predictors for dementia and AD were age and pretransplant diabetes.
• We observed similar results for AD
4221/03/2018
En bref
• Limites techniques vs projet thérapeutique ?
durée de vie vs qualité de vie
• Importance pronostique des comorbidités et de la
fragilité
• Intérêt d’une évaluation gériatrique
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