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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
722 M. Covi, S. Weiler 733 E. Daetwyler, S. Majer 737 M. Lampart, O. Al-Khalil,
Détérioration de la fonction Eine seltene, lebensbedroh J. Kattner, A. Angelini
rénale sous aliskirène et liche Pneumokokkeninfektion Septischer Schock nach
itraconazole Spiel mit dem Hund
36 5. 9. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
725 H. A. Kaiser, N. Zurron,
C. M. Beilstein, et al.
Evaluation préopératoire du
risque cardiaque avant des
interventions chirurgicales
non cardiaques
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 717
Rédaction Rédacteurs conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle
Membres-adjoints à la rédaction
(Managing editor); Prof. Idris Guessous, Genève;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Dr Jérôme Gauthey, Bienne;
Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen;
Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Dr Daniel Portmann, Winterthour; Prof. Dr Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
720 Sécurité (et efficacité) des médicaments en cas d’asthme bronchique
Actuel
M. Covi, S. Weiler
722 Détérioration de la fonction rénale sous aliskirène et itraconazole
Une casuistique actuelle des centres régionaux de pharmacovigilance et de Tox Info Suisse.
Article de revue MIG
a r tic le
H. A. Kaiser, N. Zurron, C. M. Beilstein, C. Vetter, H. U. Rieder
Peer
re
725 valuation préopératoire du risque cardiaque avant des interventions
E v ie we
d
chirurgicales non cardiaques
Les facteurs cardiaques sont responsables de 40% de la morbidité et de la mortalité
des interventions chirurgicales non cardiaques. L’évaluation préopératoire du risque
cardiovasculaire joue donc un rôle essentiel.
Casuistiques
E. Daetwyler, S. Majer
a r tic le
733 Eine seltene, lebensbedrohliche Pneumokokkeninfektion
Peer
re
v ie we
d
Eine 81-jährige Patientin wurde aufgrund von seit drei Wochen persistierenden,
lumbal betonten Rückenschmerzen ohne Ausstrahlung, die analgetisch nicht beherrschbar
waren, auf die medizinische Klinik zugewiesen.
M. Lampart, O. Al-Khalil, J. Kattner, A. Angelini
a r tic le
737 Septischer Schock nach Spiel mit dem Hund
Peer
re
v ie we
d
Ein 71-jähriger Patient wird vom Hausarzt bei Status febrilis und generalisierten Petechien zur weiteren Abklärung
zugewiesen.
Expertises en médecine des assurances – Guide médico-juridique interdisciplinaire
3e édition complètement revue et augmentée
Prof. Gabriela Riemer-Kafka, Rédiger irréprochablement, comprendre clairement. Guide médico-juridique interdisciplinaire
Université de Lucerne (éd.) L’expertise en médecine des assurances est un moyen de preuve dont le mandat est donné, sur des
Guide médico-juridique interdisciplinaire
questions litigieuses, par une assurance, un tribunal ou l’assuré lui-même. Étant donné que la rapidité
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réciproque et de jeter des ponts entre ces deux disciplines qui ont chacune son propre système
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SOMMAIRE 718
Courrier des lecteurs
M. P. Wedig
741 Von der Nutzlosigkeit der Antibiotikatherapie des rheumatischen Fiebers
S. Haller, C. R. Kahlert, C. Strahm, W. C. Albrich
741 Replik
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud,
Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Katharina Zimmermann Geschichte einer späten Liebe
NICHT ALLEIN
Die pensionierte, ledige Lehrerin Linette lernt nach dem Tod ihres Vaters, den sie bis zuletzt ge-
Erzählung
pflegt hat, den verwitweten Bauern Ruedi kennen. Sie organisiert Treffen und Ausflüge, und beide
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Liebe, von Nähe und Einsamkeit. Davon, wie Beziehungen gelebt werden, worüber man sich ver-
ständigt und was ungesagt bleibt. ‹Nicht allein› ist ein Text, der lange nachhallt.
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Impressum
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FMH et de la Société Suisse de Méde- (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch version en ligne: 1424-4020 ce journal ont été vérifiées avec le plus
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SANS DÉTOUR 720
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Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
Pertinent pour la pratique Toujours digne d’être lu Pour les médecins hospitaliers
(et les autres)
Sécurité (et efficacité) des médicaments Bêta-bloquants après infarctus
en cas d’asthme bronchique myocardique Dosage de la procalcitonine non
Les anticorps monoclonaux dirigés contre Le «β-Blocker-Heart-Attack-Trial» (BHAT) est pertinent en cas d’infection des voies
l’interleukine 5 ou son récepteur ainsi que une étude menée en double aveugle et contrô- respiratoires inférieures
contre l’interleukine 13 et également contre lée contre placebo qui a consisté en l’analyse Une des attentes (déjà controversées jusqu’à
l’immunoglobuline E (IgE) sont déjà dispo- de près de 4000 hommes en majorité cauca- présent) relatives au dosage de la procalcito-
nibles pour le traitement de l’asthme sévère. Il siens et âgés de 30 à presque 70 ans, recrutés nine est la limitation et/ou le raccourcissement
a désormais été montré qu’un autre anticorps 5–21 jours après avoir été victimes d’un infarc- de la durée du traitement par antibiotiques.
monoclonal dirigé contre le récepteur de l’in- tus du myocarde. Le bêta-bloquant proprano- Dans le cadre d’une étude américaine multi-
terleukine 4 (dupilumab) et induisant de ma- lol (Inderal®) à la dose de 40 mg 3 fois par jour, centrique en milieu hospitalier (ProACT), env.
nière secondaire la sécrétion d’interleukine 4 titré jusqu’à 80 mg 3 fois par jour sur la base 830 patients ont été traités alors que le taux
et 13 constituait un autre angle d’attaque per- de la concentration sérique de propranolol, a de procalcitonine était connu, et env. 830 sans
mettant de réduire le nombre d’exa- connaître cette valeur mais sur la base
cerbations, d’augmenter le volume ex- de l’évaluation clinique classique.
piratoire maximal seconde (VEMS) et Groupes de patients: asthme avec exa-
d’abaisser la consommation de gluco- Zoom sur … les maladies hémorroïdaires cerbation infectieuse (env. 40%), BPCO
corticoïdes chez les patients atteints avec exacerbation infectieuse (env. 33%),
Définition: Veines dilatées ou thrombosées du plexus veineux anal.
d’asthme corticodépendant sévère [1, bronchite aiguë (env. 25%) et pneumo-
Survenue: Style de vie avec position assise et alimentation pauvre
2]. La réponse était particulièrement nie (de type CAP, env. 20%). Un peu plus
en fibres, grossesse, constipation, et autres.
bonne en cas de nombres élevés d’éosi- de 40% des patients ont été hospitali-
Symptômes: Saignements (non douloureux lors des selles), prurit,
nophiles avant le début du traitement, sés en urgence à cette issue. La connais-
douleurs (thrombose?), prolapsus.
bien que le principal effet indésirable sance du taux de procalcitonine n’a
Diagnostic initial: Inspection et toucher rectal, anamnèse (surtout
fût … l’éosinophilie. modifié ni l’indication ni la durée de
régime alimentaire et habitudes concernant les selles).
Des résultats encourageants, clinique- l’antibiothérapie, et aucun effet sur
Traitement conservateur:
ment plus ou moins comparables pour l’évolution de la maladie ou les effets
– Augmentation de la prise de liquide et de la teneur en fibres du
toutes les substances (inhibiteurs de indésirables du traitement n’était per-
régime alimentaire (éventuellement agent gonflant).
l’interleukine 4, 5 ou 13 de différentes ceptible.
– Pommades topiques (contiennent souvent des glucocorti-
manières) mais qui, comme l’écrit N Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMoa1802670.
coïdes, analgésiques et vasoconstricteurs). L’évidence est
l’éditorialiste et rédacteur en chef faible. L’utilisation devrait se limiter à 10 jours.
Rédigé le 31.07.2018.
du New England Journal of Medicine, Traitement par des spécialistes: Ligature, sclérothérapie, chirurgie
n’apportent pas encore de solution et autres.
pour un contrôle total ou une guéri- Nouveautés dans le domaine
son de l’asthme [3] (cf. texte explicatif Am J Med 2018, doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.01.050 (l’article de la biologie
à la fin et fig. 1). contient une étude intéressante et concise pour le médecin de
Dans ce même numéro, il est rapporté premier recours traitant des maladies ano-rectales, fréquentes au Thérapie par cellules CAR-T:
que l’association de bêta-agonistes de quotidien). traitement de la réaction
longue durée d’action («LABA») avec Rédigé le 01.08.2018. inflammatoire
des glucocorticoïdes topiques amé- Les cellules CAR-T (récepteur antigé-
liore le contrôle de l’asthme par rap- nique chimérique) sont des cellules T
port au traitement par glucocorticoïdes seul, significativement réduit la mortalité d’origine ayant subi une modification génétique com-
et ce, sans risque accru d’effets indésirables as- cardiovasculaire ainsi que la mortalité globale plexe in vitro, et qui expriment un récepteur
sociés à l’asthme tels que les hospitalisations après 27 mois (l’étude a été interrompue pré- antigénique (jusqu’à présent récepteur CD19
dues à des exacerbations, l’intubation et le dé- cocement en raison du considérable avantage sur les cellules B combiné à un facteur d’acti-
cès – contrairement aux craintes émises aupa- de survie). Le groupe sous bêta-bloquants a vation des cellules T; en conséquence appelé
ravant [4]. Les auteurs étaient membres d’une présenté davantage de problèmes broncho- chimérique). En principe, de nombreux ré
commission convoquée par la «Food and Drug obstructifs (bien que l’asthme ait été un cri- cepteurs pourraient être développés contre
Administration» (FDA) en charge d’examiner/ tère d’exclusion) et plus d’effets indésirables un grand nombre et une grande variété d’anti-
de vérifier la sécurité du traitement d’associa- gastro-intestinaux (diarrhée). gènes tumoraux. L’impact des cellules CAR-T
tion au moyen de l’analyse de quatre grandes JAMA 1982, doi: 10.1001/jama.1982.03320370021023. sur les néoplasies positives au récepteur CD19
études. Rédigé le 01.08.2018. des cellules B telles que les leucémies lympha-
1 N Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMoa1804093. tiques ou le lymphome de Hodgkin est specta-
2 N Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMoa1804092. culaire mais grevée par une forme de réaction
3 N Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMe1806037. inflammatoire systémique, soit le syndrome
4 N Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMoa1716868.
de libération des cytokines qui se traduit par
Rédigé le 25.07.2018.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(36):720–721
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SANS DÉTOUR 721 de la fièvre élevée, des myalgies, un choc dis- fig. 1) est alors inhibée. Le mécanisme de type 1 tributif dans le cadre d’une perméabilité vas- Texte explicatif: Qu’est-ce qu’une réaction est central par ex. dans le cadre du diabète de culaire accrue, des troubles de la coagulation, inflammatoire de type 2? type 1 et des maladies inflammatoires de l’intestin. une défaillance multiviscérale et enfin le dé- Le mécanisme inflammatoire de type 2 est quant cès. Même si cela est plus rare, une neuroto Dans les grandes lignes, on distingue deux types à lui central dans la pathogenèse de l’asthme xicité peut également survenir (céphalées, de réactions immunitaires/réponses inflamma- bronchique. Il est déclenché par des lymphocytes troubles de la conscience, état confusionnel toires. Elles se caractérisent finalement par des T auxiliaires différenciés (type 2, th2, également aigu, convulsions, hémorragies cérébrales et profils de sécrétion de cytokines différents même CD4-positifs) qui sécrètent une série de cytokines, également décès) des jours plus tard, en fonc- s’ils se recoupent sur certains aspects. Dans le entre autres les interleukines 4, 5 et 13 (outres les tion de la dose de cellules CAR-T. L’activation cadre des réactions de type 1, la présentation de interleukines 9, 25, 31, 33). Différentes cellules ef- de monocytes/macrophages via le ligand l’antigène au niveau des cellules dendritiques fectrices sont en conséquence recrutées, voire CD40 sur les cellules CAR-T a désormais été conduit à l’activation des lymphocytes T auxiliaires activées: lymphocytes B avec production d’IgE, identifiée en tant que mécanisme central à (CD4-positifs), qui déclenchent ensuite une ré- mastocytes, éosinophiles et basophiles. La figure 1 l’origine de la survenue de ces deux effets in- ponse immunitaire cellulaire et humorale avec, montre les principales cytokines thérapeutique- désirables. Cela conduit à une production/sé- entre autres, l’interleukine 2, le facteur de nécrose ment abordables et leur action dans le cadre de crétion massive d’interleukines 1 et 6, et de tumorale et l’interféron. La réaction de type 2 (cf. l’asthme bronchique. manière secondaire, à la production d’oxyde nitrique synthase inductible (iNOS) par ces deux cytokines. Le blocage de l’interleukine 6 (tocilizumab [Actemra®], déjà autorisé pour cette indication) permet d’inhiber cette réac- tion inflammatoire. En vue de prévenir la neurotoxicité (essai chez les souris), l’admi- nistration supplémentaire d’un antagoniste de l’interleukine 1 (Anakinra®) semble néces- saire. Quel serait l’effet d’une inhibition sup- plémentaire de l’iNOS (arginase)? Nature Medicine 2018, doi.org/10.1038/s41591-018-0036-4 et doi.org/10.1038/s41591-018-0041-7, figure instructive et explicative sur: doi.org//10.1038/s41591-018-0068-9. Rédigé le 31.07.2018. Cela nous a également interpellés Transfusion de plasma non supérieure à la solution saline en cas de choc hémorragique traumatique Dans le cadre de l’étude prospective randomi- sée COMBAT, qui a été menée auprès d’une po- pulation totale relativement petite de 125 pa- tients, la perfusion d’une solution de plasma sanguin dans les ambulances d’une grande Figure 1: Une réaction atopique ou allergique est déclenchée par la présentation d’une substance agglomération urbaine (Denver) en vue de la c orrespondante par les cellules dendritiques et les lymphocytes T auxiliaires naïfs (qui n’ont donc stabilisation hémodynamique des patients pas été en contact avec cette substance, Th0). Cette interaction conduit notamment à la production n’a pas apporté de meilleurs résultats que le d’interleukine 4, qui induit une différenciation dans une cellule Th2. La principale fonction de cette NaCl au regard de l’évolution globale. cellule Th2 est l’interaction avec les lymphocytes B, les interleukines 4, 5 et 13 constituant The Lancet 2018, doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31553-8. les principaux inducteurs des éosinophiles, de la production d’IgE et de la réaction mastocytaire. Rédigé le 01.08.2018. IL = interleukine; les flèches représentent des effets stimulants. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(36):720–721 Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
ACTUEL 722
Actualités des centres régionaux de pharmacovigilance et de Tox Info Suisse
Détérioration de la fonction rénale
sous aliskirène et itraconazole
Michelle Covi a , pharmacienne diplômée fédérale; PD Dr méd. Stefan Weiler a,b
a
Regionales Pharmacovigilance-Zentrum Zürich, Klinik für Klinische Pharmakologie & Toxikologie, UniversitätsSpital Zürich und Universität Zürich;
b
Tox Info Suisse, assoziiertes Institut der Universität Zürich
Les deux auteurs ont contribué à part égale à la réalisation de cet article.
Conséquences des EIM: Temporairement limitant
Evolution: Rétabli sans préjudice
Evaluation de la causalité: Sûre
Le cas clinique
Le patient âgé de 53 ans se trouvait sous traitement de
longue durée par 300 mg d’aliskirène/12,5 mg d’hy-
drochlorothiazide (Rasilez® HCT). En raison d’une ony-
chomycose, l’indication d’une pulsothérapie par itraco-
Figure 1: Evolution de la créatinine sérique après la 1ère et la
nazole a été établie par le dermatologue. D’après le 2ème administration pulsée d’itraconazole par rapport à la
schéma, le patient a pris 2 × 200 mg d’itraconazole par créatinine de référence (73 μmol/l).
jour pendant une semaine, suivi d’une pause de trois se-
maines. Dix jours après la prise d’itraconazole, le patient thiazide et présente ainsi deux points d’attaque diffé-
s’est plaint de troubles abdominaux et de brûlures d’es- rents en vue de contrôler la pression artérielle chez les
tomac. L’examen de laboratoire diagnostique a révélé patients souffrant d’hypertension essentielle [1]. La
une valeur nettement accrue de créatinine sérique de fonction physiologique de la rénine repose sur le main-
297 µmol/l pour une valeur de référence de 73 µmol/l tien de la perfusion rénale suite à la transformation
(1 an auparavant). Un traitement à base de 40 mg de pan- des angiotensinogènes en angiotensine I. Du fait de la
toprazole a été initié. Au cours des trois semaines de liaison au récepteur AT1, l’angiotensine II formée par
pause sans itraconazole, une baisse continue de la créa- l’«Angiotensin-converting Enzyme» (ACE) s’avère être
tinine sérique à 157 µmol/l a été observée, avec une nou- un puissant vasoconstricteur. Elle entraîne une aug-
velle hausse significative après la deuxième administra- mentation de la pression artérielle, une contractilité
tion pulsée d’itraconazole jusqu’à atteindre 191 µmol/l cardiaque accrue, une hypertrophie vasculaire et car-
(fig. 1). Par la suite, l’administration d’itraconazole et de diaque, une réabsorption tubulaire du sodium et une
Rasilez® HCT a été interrompue et la créatinine est alors inhibition de la sécrétion de rénine au niveau des reins,
redescendu à 123 µmol/l. Le patient s’est également réta- des effets au niveau du système nerveux sympathique
bli sur le plan clinique. D’autres informations spéci- ainsi qu’une stimulation de la synthèse d’aldostérone
fiques quant aux hypotensions symptomatiques, aux au niveau du cortex surrénal. En cas de perfusion ré-
mesures de la pression artérielle ou aux concentrations nale fortement limitée, l’artériole rénale efférente est
Michelle Covi plasmatiques d’aliskirène ne sont pas disponibles. principalement contractée [2]. L’aliskirène inhibe la ré-
Sur le plan de l’anamnèse, une onychomycose, une hy- nine humaine et ses effets, et inhibe par conséquent le
pertension artérielle sous traitement par 10 mg de félo- système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Dans
dipine et 100 mg de métoprolol, des crises de goutte ré- l’information suisse sur le médicament, une dose quo-
cidivantes, une insuffisance veineuse chronique et une tidienne unique allant jusqu’à 300 mg d’aliskirène est
éventuelle néphrosclérose hypertensive avec albumi- recommandée. La biodisponibilité absolue de l’aliski-
nurie sont connues. rène s’élève à 2,6%, alors qu’il a été montré que la glyco-
protéine P (P-gp ou MDR1/Mdr1a/1b) représente le prin-
cipal système d’efflux, qui participe aussi bien à
Evaluation pharmacologique clinique
l’absorption intestinale qu’à l’excrétion biliaire [1]. La
Rasilez® HCT contient l’inhibiteur de la rénine aliski- glycoprotéine P est un transporteur d’efflux qui régule
Stefan Weiler rène ainsi que le diurétique thiazidique hydrochloro- l’absorption, la distribution et l’élimination de subs-
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(36):722–724
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trats. L’absorption cellulaire et ainsi la résorption de aussi influencée par les médicaments [3–5] (tab. 1). Dans
médicaments depuis la lumière intestinale vers les en- la rubrique «Mises en garde et précautions» de Rasilez®
térocytes et depuis la circulation sanguine vers cer- HCT, il est indiqué que l’administration concomitante
tains organes sont limitées. Par ailleurs, l’élimination d’aliskirène et de puissants inhibiteurs de la glycopro-
hépatique et rénale des médicaments est favorisée par téine P tels que l’itraconazole et la cyclosporine A n’est
la localisation du transporteur de glycoprotéine P au ni- pas recommandée, car celle-ci peut renforcer l’effet de
veau des hépatocytes et des cellules épithéliales ré- l’aliskirène [1]. Outre la biosynthèse de l’ergostérol dans
nales. La glycoprotéine P protège ainsi l’organisme en la membrane des cellules fongiques, l’antimycosique
limitant l’absorption intestinale, en empêchant ainsi triazolé itraconazole inhibe également la glycoproté-
une accumulation dans le cerveau et au moyen de l’ex- ine P et le cytochrome P 450 (CYP) 3A4. De même, l’uti-
crétion biliaire et rénale de xénobiotiques potentielle- lisation concomitante d’aliskirène et d’itraconazole
ment toxiques. La glycoprotéine P peut à son tour être n’est pas recommandée selon la fiche d’information
professionnelle relative à l’itraconazole [6]. La prise
concomitante d’inhibiteurs de la glycoprotéine P et
d’aliskirène entraîne, en fonction de la puissance inhi-
Tabeleau 1: Liste des inhibiteurs et substrats de la glycoprotéine P [11–13].
bitrice, une augmentation de l’exposition à l’aliskirène
Inhibiteurs de la glycoprotéine P Substrats de la glycoprotéine P chez l’être humain.
Antiarythmiques Antiarythmiques L’association de 150 mg d’aliskirène et de 2×100 mg
Quinidine*, amiodarone2, dronédarone2, Quinidine1, amiodarone
propafénone2 d’itraconazole a entraîné une augmentation de la sur-
Alpha-bloquants et bêta-bloquants Alpha-bloquants face située sous la courbe médicament-temps («area
Carvédilol2 Prazosine1 under the curve» [AUC]) et de la concentration plasma-
Bêta-bloquants Bêta-bloquants tique maximale (Cmax) d’aliskirène de respectivement
Propranolol Talinolol1, propranolol
6,5 et 5,8 fois [7]. La prise concomitante d’aliskirène et
Inhibiteurs des canaux calciques Inhibiteurs des canaux calciques
Vérapamil*, diltiazem, félodipine, nifédipine Diltiazem, vérapamil de 2×200 mg de l’antimycosique kétoconazole, un
Inhibiteurs des canaux sodiques Glycosides cardiotoniques autre inhibiteur du CYP3A4 et de la glycoprotéine P, qui
Ranolazine2 Digoxine*
se distingue toutefois de l’itraconazole par ses proprié-
Antihypertenseurs Inhibiteurs de la thrombine
tés pharmacocinétiques, a aussi entraîné, toutefois
Réserpine1 Dabigatran2
Statines
dans une plus faible mesure, une augmentation de
Pitavastatins1, atorvastatine l’AUC de l’aliskirène de 76% [7, 8]. Une hausse de l’AUC
Antibiotiques Antibiotiques (4,3 fois) et de la Cmax (2,5 fois) de l’aliskirène a égale-
Clarithromycine2, érythromycine Erythromycine
ment été enregistrée sous l’inhibiteur connu de la gly-
Antimycosiques
Kétoconazole1, itraconazole2 coprotéine P cyclosporine [9]. Des doses supérieures
Antidépresseur Antihistaminiques d’aliskirène ou encore une prise répétée peuvent aussi
Amitriptyline, sertraline Fexofénadine*, terfénadine augmenter le risque d’hypotensions symptomatiques
Neuroleptiques [7]. Au vu de ces études d’interactions médicamen-
Halopéridol
teuses de l’aliskirène associé à l’itraconazole, au kéto-
Hormones stéroïdiennes Antiémétiques
Progestérone, testostérone Dompéridone, ondansétron conazole et la cyclosporine, l’effet de divers inhibi-
Antiarythmiques teurs de la glycoprotéine P sur la pharmacocinétique
Lopéramide1 de l’aliskirène est mis en évidence [7–9]. La réduction
Antipaludéens
de la pression artérielle prérénale, notamment en li-
Méfloquine
Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs
mitant l’augmentation de volume, ainsi que la réduc-
Ciclosporine1, tacrolimus1 Ciclosporine, tacrolimus tion simultanée de la pression glomérulaire grâce à la
Inhibiteurs des kinases Cytostatiques baisse de résistance des artérioles postglomérulaires
Lapatinib2 Doxorubicine, daunorubicine,
par vasodilatation des vasa efferentia peut ainsi en-
paclitaxel, méthotrexate
Inhibiteurs de la protéase du VIH Inhibiteurs de la protéase du VIH
traîner une insuffisance rénale. L’information profes-
Ritonavir*, lopinavir et ritonavir 2, saquinavir et Ritonavir, saquinavir sionnelle suisse concernant Rasilez® HCT décrit
ritonavir 2, tipranavir et ritonavir 2
comme effet indésirable du médicament (EIM) occa-
Inhibiteurs de la protéase du VHC
Télaprévir 2
sionnellement (Actuel 724
Dans le cas présent, l’augmentation de la valeur de créa- ment et de la littérature spécialisée, du dechallenge et
tinine sérique lors d’une association entre aliskirène et rechallenge avec amélioration après interruption et
itraconazole a été interprétée dans le cadre d’une inter survenue de la même symptomatique après reprise, la
action pharmacocinétique cliniquement significative causalité entre la survenue de la détérioration aiguë de
entre les deux substances [14]. La baisse des paramètres la fonction rénale et la prise de Rasilez® HCT associé à
rénaux suite à la première administration pulsée d’itra- l’itraconazole a été jugée comme sûre conformément
conazole peut être considérée comme un dechallenge aux critères de l’Organisation mondiale de la santé
positif. La nouvelle hausse directement après le début (OMS) et du «Council for International Organizations
de la deuxième administration pulsée d’itraconazole of Medical Sciences» (CIOMS).
représente un rechallenge positif. Après achèvement de
la deuxième phase d’itraconazole, l’évolution a montré Remerciements
Nous remercions Mme Nicole Rothen, médecin en médecine interne
une nouvelle baisse des valeurs rénales.
générale à La Chaux-de-Fonds, pour sa révision de la traduction française.
Un âge avancé, une limitation de la fonction rénale
préexistante, comme la nephrosclérose hypertensive
Disclosure statement
dans ce cas, une déplétion volémique, certains médica- SW est également membre du «Pharmacovigilance Risk Assessment
ments tels que les produits de contraste radiologiques, Committee» (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (AEM).
Correspondance:
Les aspects et points de vue présentés reflètent l’opinion des auteurs
PD Dr méd. Stefan Weiler, certains antibiotiques, médicaments chimiothérapeu- et ne peuvent pas être compris ou cités comme s’ils avaient été pré-
PhD, MHBA
tiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sentés au nom du PRAC ou qu’ils reflétaient la position du PRAC. Les
Klinik für Klinische Pharma-
auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.
kologie und Toxikologie constituent d’autres facteurs de risque pouvant favori-
UniversitätsSpital Zürich ser la survenue d’une défaillance rénale aiguë [15].
Rämistrasse 100 Références
CH-8091 Zürich
Pour résumer, au vu du rapport temporel, de la docu- La liste complète des références est disponible dans la version en ligne
Stefan.Weiler[at]usz.ch mentation fournie par l’information sur le médica- de l’article sur www.medicalforum.ch.
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Défis pour les médecins de famille, anesthésistes et chirurgiens
Evaluation préopératoire du risque
cardiaque avant des interventions
chirurgicales non cardiaques
Dr méd. Heiko A. Kaiser, Dr méd. Noëmi Zurron, Dr méd. Christian M. Beilstein, Dr méd. Christian Vetter,
Dr méd. Heinz U. Rieder
Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital, Bern
En Europe, env. 19 millions d’interventions chirurgicales non cardiaques sont réalisées
chaque année, et 30% des patients opérés sont atteints d’affections cardiovasculaires.
a r tic le
Peer
Le taux global de complications s’élève à 7–11% avec une mortalité de 0,8–1,5%, sachant
re
v ie we qu’une origine cardiaque est en cause dans 42% de ces cas. L’évaluation préopératoire
d
du risque cardiovasculaire joue donc un rôle essentiel dans le domaine de la santé.
Introduction sorte qu’une évaluation minutieuse des risques s’avère
nécessaire. Pour la chirurgie prophylactique, par ex. en
A la fin 2013, la Suisse comptait un peu plus de 8 mil- cas d’anévrisme de l’aorte abdominale de croissance
lions d’habitants, parmi lesquels env. 1 million étaient lente avec une probabilité de rupture pronostiquée, il y
âgés de plus de 70 ans. D’après la Statistique médicale a une prise de risque actuelle avec l’objectif de retirer
des hôpitaux, 851 604 interventions chirurgicales non un bénéfice hypothétique au moment de l’opération.
cardiaques ont été réalisées en 2013 en Suisse. Cela si- Dans ce cas de figure, le risque actuel peut être supé-
gnifie qu’une personne sur 10 a subi une intervention rieur au bénéfice encore hypothétique. Les interven-
chirurgicale non cardiaque, parmi lesquelles 25% de tions chirurgicales non cardiaques n’entraînent pas
sujets de plus de 70 ans. Après les traitements mus- d’amélioration primaire de la situation cardiaque,
culo-squelettiques et les traitements dus à des acci- mais elles peuvent en principe accroître le risque d’évè-
dents, les maladies du système cardiovasculaire repré- nement cardiaque. Il est toutefois parfaitement pos-
sentent le troisième diagnostic le plus fréquent chez sible que la capacité fonctionnelle s’améliore secondai-
les personnes traitées dans les hôpitaux suisses [1]. Par rement par ex. en raison d’une meilleure mobilité.
conséquent, un pourcentage élevé des patients subis- Tandis que le chirurgien est responsable de poser l’in-
sant une opération souffre d’une affection cardiovas- dication de l’intervention, l’anesthésiste a pour mis-
culaire préexistante. sion d’assurer la meilleure optimisation préopératoire
En dépit du bénéfice potentiel, toute intervention inva- possible et la préservation péri-opératoire de l’état de
sive comporte également des risques pour le patient. santé du patient.
S’agissant des interventions chirurgicales, il convient Au cours des dernières décennies, des grands efforts
de faire la distinction entre la chirurgie vitale, la ont été déployés afin d’accroître la sécurité des pa-
chirurgie fonctionnelle et la chirurgie prophylactique. tients. C’est ainsi que l’utilisation de la «Liste de
Pour la chirurgie vitale, comme par ex. une laparoto- contrôle de la sécurité chirurgicale» de l’Organisation
mie en cas d’iléus, le bénéfice pour le patient est mondiale de la santé (OMS) ou l’évaluation préopéra-
évident, car l’affection sous-jacente entraînerait rapi- toire et la préparation du patient ont par ex. été consi-
dement le décès du patient en l’absence d’opération. Le dérés comme des aspects anesthésiologiques perti-
bénéfice de l’opération l’emporte donc sur le risque. nents pour la sécurité des patients. En outre, les lignes
Pour la chirurgie fonctionnelle, comme par ex. une directrices relatives à l’évaluation préopératoire per-
prothèse de hanche, le patient doit survivre suffisam- mettent une stratification du risque à la fois efficiente
ment longtemps après l’intervention pour que le béné- et économe, en évitant les examens inutiles, et donc
Heiko A. Kaiser fice potentiel de l’intervention prime sur les risques, de une utilisation rationnelle des ressources au sens des
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Tableau 1: Examens de base recommandés avant une chirurgie élective (d’après [4]).
Risque chirurgical faible Risque chirurgical intermédiaire Risque chirurgical élevé
ASA I Pas de tests Pas de tests 1) ECG3
2) Valeurs rénales 4
3) Hémogramme
ASA II Pas de tests 1) ECG2 1) ECG
2) Valeurs rénales 4 2) Valeurs rénales
3) Hémogramme
ASA III & IV 1) ECG1 1) ECG 1) ECG
2) Valeurs rénales 4 2) Valeurs rénales 2) Valeurs rénales
3) Hémogramme 5 3) Hémogramme
4) Coagulation 6 4) Coagulation 6
5) Fonction pulmonaire7 5) Fonction pulmonaire7
Les examens figurant en italique sont toujours recommandés. Pour ceux qui ne le sont pas, le choix doit s’opérer en fonction du patient et du risque
chirurgical.
Abréviations: ASA = «American Society of Anesthesiologists»; ECG = électrocardiogramme.
1
Si pas d’ECG au cours des 12 derniers mois.
2
En présence d’un diabète ou d’antécédents cardiovasculaires ou rénaux.
3
Si patient âgé de >65 ans et pas d’ECG au cours des 12 derniers mois.
4
Chez les patients présentant un risque d’atteinte rénale aiguë (chirurgie intrapéritonéale, débit de filtration glomérulaire estimé 65 ans, maladie hépatique, év. prise péri-opératoire de médicaments néphrotoxiques).
5
En cas de survenue de nouveaux symptômes d’une maladie cardiovasculaire ou rénale ou de changement de ces derniers.
6
Chez les patients atteints d’une maladie hépatique chronique.
7
En concertation avec l’anesthésiste en cas de maladie pulmonaire connue ou suspectée ou selon les besoins de l’opération.
campagnes nord-américaines «Less is More» et «Choo- préopératoire ne sont soit plus du tout indiqués ou
sing Wisely» [2]. Il s’est avéré que les examens préopé- alors ils sont uniquement encore indiqués dans des cas
ratoires pratiqués de façon routinière pouvaient être spécifiques:
source d’anxiété, qu’ils étaient coûteux, qu’ils deman- – Pas de radiographie thoracique préopératoire de
daient beaucoup de travail et qu’ils étaient d’un intérêt routine;
discutable. Ils étaient régulièrement à l’origine de re- – Détermination de l’HbA1c uniquement chez les pa-
ports des opérations et de traitements supplémen- tients avec diabète connu (au cours des 3 mois pré-
taires inutiles, sans influencer l’issue ou la prise en cédant l’intervention);
charge péri-opératoire [3]. Les recommandations les – Pas de bandelettes de test urinaire, mais examen
plus récentes concernant les examens de base sont is- microscopique et culture d’un échantillon d’urine
sues des lignes directrices britanniques du «National prélevé à mi-jet si le résultat a une influence sur la
Institute for Health and Care Excellence» (NICE) (tab. 1), décision d’opérer (par ex. avant la pose d’une pro-
qui emploient la classification de l’état physique de la thèse de hanche ou de genou);
«American Society of Anesthesiologists» (ASA) (tab. 2), – Echocardiographie de repos uniquement chez les
très utilisée par les anesthésistes, et le risque chirurgi- patients avec souffle cardiaque et symptômes car-
cal (tab. 3) [4]. Il y apparait que les patients en (relative- diaques (essouf-flement, syncopes ou angor) ou
ment) bonne santé et ceux devant subir des opérations signes et symptômes d’une insuffisance cardiaque.
à faible risque ne nécessitent pas d’examens préopéra-
toires, ou alors uniquement un très faible nombre. Les L’utilisation de processus structurés, l’amélioration de
autres examens autrefois fréquemment réalisés en la formation postgraduée pour devenir anesthésiste,
les procédures d’anesthésie standardisées et la meil-
leure surveillance en fonction de l’opération réalisée
Tableau 2: Classification de l’état physique selon
la «A merican Society of Anesthesiologists» (ASA). ont déjà permis au cours des 70 dernières années
d’abaisser la mortalité liée à l’anesthésie, qui est passée
Degré Définition
de 64/100 000 anesthésies dans les années 1940 à
ASA I Personne normale, en bonne santé
0,4/100 000 anesthésies actuellement [5]. En tant que
ASA II Maladie systémique légère sans
limitation fonctionnelle spécialiste de la médecine péri-opératoire, l’anesthé-
ASA III Maladie systémique sévère avec siste joue donc un rôle clé dans l’évaluation préopéra-
limitation fonctionnelle toire des patients, autrement dit dans la phase pré-anes-
ASA IV Maladie systémique sévère avec mise en thésique: dans ce contexte, ses missions consistent
jeu c onstante du pronostic vital
dans un premier temps à recueillir l’anamnèse et à
ASA V Patient moribond ne pouvant survivre
sans opération faire une synthèse de tous les éléments disponibles,
ASA VI Patient en état de mort cérébrale candidat qu’il utilise dans un second temps pour conseiller et
au don d’organes
dispenser des explications au patient concernant le
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la cause d’une complication péri-opératoire est d’ori-
Tableau 3: Risque chirurgical.
gine cardiaque dans près de la moitié des cas. Cet ar-
(From: Kristensen SD, et al. 2014. ESC/ESA Guidelines on noncardiac surgery:
cardiovasc ular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac ticle se concentre dès lors sur l’exploration et l’estima-
surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of tion du risque cardiovasculaire et sur la contribution
Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart
Journal. 2014;35(35):2383–431, doi:10.1093/eurheartj/ehu282. Adapted and translated by que le praticien peut apporter. D’autres comorbidités,
permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology. telles que la bronchopneumopathie chronique obstruc-
OUP and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the
translation. Kaiser HA et al. are solely responsible for the translation in this publication/
tive, le diabète sucré ou l’insuffisance rénale, sont le plus
reprint. This table is not included under the Open Access license of this publication – souvent uniquement responsables de maladies cardio-
©The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please
vasculaires à long terme et constituent rarement à elles
email: journals.permissions@oup.com.)
seules des facteurs de mortalité. Leur prise en charge
Risque faible (5%) Chirurgie de l’aorte et des grands vaisseaux
tisées dans un algorithme décisionnel (fig. 1).
Revascularisations à ciel ouvert, amputations ou thrombecto-
mies au niveau de la jambe
Pour les interventions chirurgicales urgentes, des exa-
Chirurgie pancréatique, chirurgie duodénale mens cardiaques complémentaires doivent impérati-
Chirurgie hépatique vement être réalisés en postopératoire et il peut arri-
Résections œsophagiennes ver que l’intervention doive être réalisée alors que le
Résections intestinales après perforation risque cardiaque n’est pas connu. Dans le cadre des pré-
Opérations des glandes surrénales paratifs en vue d’une intervention élective, il est aupa-
Kystectomie ravant nécessaire d’exclure des affections cardiaques
Pneumonectomies instables (tab. 4), qui requièrent une évaluation et un
Transplantations pulmonaires/hépatiques traitement de médecine interne ou cardiologique
Risque chirurgical: Incidence de mortalité ou d’infarctus du myocarde au cours des 30 premiers jours même abstraction faite de l’intervention chirurgicale.
suivant l’opération, sans prise en considération des comorbidités.
Les options thérapeutiques doivent alors faire l’objet
meilleur procédé d’anesthésie et la meilleure surveil- d’une discussion interdisciplinaire et s’orienter en
lance dans son cas. fonction de l’urgence de l’intervention; l’opération pla-
nifiée peut éventuellement être reportée afin d’obtenir
une optimisation de l’état de santé du patient en préo-
Evaluation du risque cardiovasculaire
pératoire.
péri-opératoire
Après l’exclusion d’affections cardiaques instables, les
Toute intervention chirurgicale représente un stress étapes suivantes dépendent de l’ampleur de l’interven-
accru pour l’individu et a des répercussions directes tion chirurgicale (tab. 3), du statut fonctionnel (par ex.
sur les différents systèmes d’organes, l’effet sur le sys- capacité fonctionnelle) et des facteurs de risque car-
tème cardiovasculaire étant le plus déterminant. Ainsi, diaque préexistants du patient (tab. 5). En principe, il
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