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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
702 J. Tschopp, V. Kraege, 706 K. Ging, M.-L. Mono, 710 F. K. Vetterli, J. Rakusa
P. Vollenweider, C. Priovolou M. Sturzenegger, et al. Immuntherapie-induzierter
Asthénie, vertiges et Wenn das Auge trocken D iabetes mellitus Typ 1
i nstabilité à la marche und die Spucke weg bleibt
35 29. 8. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
Thématique
Maladies auto-immunes
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 691
Rédaction Rédacteurs conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle
Membres-adjoints à la rédaction
(Managing editor); Prof. Idris Guessous, Genève;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Dr Jérôme Gauthey, Bienne;
Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen;
Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Dr Daniel Portmann, Winterthour; PD Dr Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
693 Stéroïdes androgènes anabolisants et cœur
Article de revue MIG
L. Graf, T. Geiser
a r tic le
695 La sarcoïdose
Peer
re
v ie we
d
Cet article de revue a pour objectif de présenter la sarcoïdose en tant qu’affection
multisystémique, d’expliquer les étapes diagnostiques et de clarifier la question
de l’indication et de la mise en œuvre du traitement.
Quel est votre diagnostic?
J. Tschopp, V. Kraege, P. Vollenweider, C. Priovolou
a r tic le
702 Asthénie, vertiges et instabilité à la marche
Peer
re
v ie we
Une patiente de 61 ans est hospitalisée en raison d’une asthénie avec perte pondérale,
d
de myalgies, de vertiges non rotatoires, et d’une instabilité à la marche au décours
d’une exacerbation de BPCO.
Casuistiques
K. Ging, M.-L. Mono, M. Sturzenegger, F. Wagner, S. Adler, V. Genitsch
a r tic le
706 Wenn das Auge trocken und die Spucke weg bleibt
Peer
re
v ie we
d
Die Zuweisung der 58-jährigen Patientin erfolgte durch eine niedergelassene
Neurologin zur weiteren ätiologischen Zuordnung einer Polyneuropathie.
• Résumés issus
Résumés issus de
de compendium.ch
compendium.ch
• Illustrations Identa de formes galéniques solides
•• Illustrations
Illustrations Identa de
Identa de formes
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galéniques solides
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SOMMAIRE 692
Casuistiques
F. K. Vetterli, J. Rakusa
a r tic le
710 Immuntherapie-induzierter D
iabetes mellitus Typ 1
Peer
re
v ie we
d
Die notfallmässige Zuweisung erfolgte aus dem onkologischen Ambulatorium
aufgrund einer neu diagnostizierten Hyperglykämie bei generellem Schwächegefühl,
Polydipsie und vermehrter Polyurie seit einigen Wochen.
E. Weber, M. Reinehr, C. Beynon, L. C. Huber
a r tic le
714 Ein augenöffnender Befund bei unklarem Fieber
Peer
re
v ie we
Ein 67-jähriger Patient stellte sich aufgrund von Fieber, Appetitlosigkeit, Abgeschlagen-
d
heit und Gewichtsverlust von 10 kg ambulant in unserem Spital vor.
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud,
Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
David Bielmann Ein Mord erschüttert die Dorfidylle
IM SCHATTEN
1820 im freiburgischen Rechthalten: Die 21-jährige Christina Aeby wird tot aufgefunden. Am Vor-
DER LINDE
abend besuchte sie mit ihrem Freund Peter Roschi den Maimarkt in der Stadt, und nun vernimmt man
DIE ERMORDUNG DER
im Dorf vom Gewaltverbrechen. Was ist auf dem Heimweg passiert? Die Landjäger beginnen mit den
CHRISTINA AEBY
Ermittlungen und am Ende wird jemand des Mordes überführt. Doch ist es der Täter?
Roman
Erstausgabe 2018 Noch heute erinnert im Ort ein Gedenkstein an die Tat. Doch was damals genau geschah, ging ver-
Geb. mit Schutzumschlag, 224 Seiten gessen oder gelangte nie an die Öffentlichkeit. David Bielmann rekonstruiert in seinem packenden
CHF 32.– / EUR 32.–
Roman die Ereignisse.
Inkl. Versand
ISBN 978-3-7296-0981-5
Zytglogge Verlag | www.zytglogge.ch | info@zytglogge.ch
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Impressum
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SANS DÉTOUR 693
Lire le «Sans détour» de façon encore plus actuelle: «online first» sur w w w.medicalforum.ch
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
l’abstinence. Au total, les taux d’arrêt du taba-
Pertinents pour la pratique gisme étaient toutefois regrettablement faibles: Nouveautés dans le domaine
par ex. 0,1% dans le groupe de conseil normal de la biologie
Stéroïdes androgènes anabolisants
contre 29 fois plus – mais tout de même seule-
et cœur Les cellules de la moelle osseuse comme
ment 2,9% – dans le meilleur groupe (conseil,
L’effet d’amélioration des performances des agent thérapeutique en cas d’insuffi
cigarette électronique ou patchs nicotiniques
stéroïdes androgènes anabolisants a comme sance cardiaque
plus risque de réversibilité du paiement).
effet indésirable des limitations de la fonction Les cellules myéloïdes suppressives («mye-
N Engl J Med 2018, doi: 10.1056/NEJMsa1715757.
cardiaque systolique et diastolique, ainsi loid-derived suppressor cells») présentes dans
Rédigé le 16.7.2018.
qu’une augmentation de la masse musculaire la moelle osseuse sont des cellules précurseurs
ventriculaire gauche, de la fibrose in- immatures des macrophages, granu-
tracardiaque et de l’athéromatose co- locytes et cellules dendritiques. Elles
ronaire. Un récepteur des androgènes sont activées en cas de maladies tumo-
est entre autres exprimé dans les car- Zoom sur … les infections à Mycoplasma rales ou de maladies inflammatoires/
diomyocytes. Les conséquences pour- infectieuses, prolifèrent et migrent en
raient être massives du point de vue
genitalium périphérie, dans un premier temps
épidémiologique: 18% des hommes Les infections sexuellement transmissibles à Mycoplasma geni- principalement dans les ganglions
pratiquant un sport prendraient des talium pourraient bien devenir un grand problème, avant tout lymphatiques. Elles semblent stimuler
androgènes pour augmenter leurs per- parce qu’elles sont prises pour des infections à Chlamydia et trai- le potentiel régénératif dans toute une
formances ou pour d’autres raisons; la tées comme telles (avec des conséquences sur l’augmentation série d’affections organiques (inflam-
prévalence vie-entière de la consom- des résistances). Il est donc urgemment recommandé de procé- matoires), dont l’insuffisance car-
mation d’androgènes en tant que «trai- der comme suit: diaque (qui a également un caractère
tement bien-être» serait de 6,4% chez – Tous les hommes souffrant d’une urétrite et les femmes pré- inflammatoire dans certains de ses as-
les hommes et de 1,6% chez les femmes sentant des signes de salpingite/vaginite devraient faire l’ob- pects). Une déplétion de ces cellules a
[1]. Il est inquiétant de constater que des jet d’un dépistage (PCR Mycoplasma genitalium), ainsi que renforcé une insuffisance cardiaque
effets indésirables cardiaques peuvent leurs partenaires sexuels. préexistante, tandis qu’une transfu-
être mis en évidence aussi bien pour – Hommes: première urine matinale; femmes: frottis vaginal sion de ces cellules l’a atténuée (chez
une consommation actuelle que pas- – Test de la résistance aux macrolides recommandé les souris). Ces cellules inhibent l’hy-
sée, et que la réversibilité est donc in- – Traitement: Doxycycline 2 ×100 mg par voie orale par jour pen- pertrophie cardiaque via l’oxyde ni-
certaine [2]. dant 7 jours, suivie d’azithromycine (1 g par voie orale comme trique (avec des effets hémodyna-
1 Annals of Epidemiology 2014, dose unique, suivie de 2 × 500 mg par voie orale par jour pen- miques et immunomodulateurs) et
doi.org/10.1016/j.annepidem.2014.01.009. dant 2 jours) ou moxifloxacine 400 mg 1 ×/jour pendant 10 jours. l’interleukine 10, avec des effets an-
2 Am Heart J 2018, ti-inflammatoires directs. Fait intéres-
doi.org/10.1016/j.ahj.2018.06.010.
BMJ 2018, doi.org/10.1136/bmj.k3060, rédigé le 16.7.2018. sant: il existe des méthodes pharma-
Rédigé le 16.7.2018.
cologiques pour recruter ces cellules
Arrêt du tabagisme: mais merci et en même temps empêcher qu’elles
de payer! continuent à se différencier (et ainsi
Dans une étude, 6 006 employés fumeurs de Constipation chez l’enfant préserver leur mode production de cytokines,
54 entreprises américaines ont été randomi- Sans détour, nous avons été surpris: 5% de par ex. avec de la rapamycine [Sirolimus®], un
sés dans un groupe contrôle (programme l’ensemble des consultations de pédiatrie gé- inhibiteur de la «mechanistic target of ra-
d’abstinence normal avec informations et SMS nérale et 25% des orientations vers un gas- pamycin» [mTOR]).
de motivation) ou dans l’un des quatre groupes tro-entérologue pédiatrique ont lieu en rai- Circulation 2018, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030811.
interventionnels suivants: deux groupes avec son de constipation, et il s’avère même que Rédigé le 16.7.2018.
des méthodes de sevrage gratuites (cigarette jusqu’à 10% des admissions aux urgences pé-
électronique, patchs nicotiniques), un groupe diatriques sont imputables à la constipation
avec des méthodes de sevrage gratuites plus et à l’encoprésie. Il s’agit donc d’une affection Plume suisse
600 dollars en cas d’abstinence durable pédiatrique majeure! En cas de survenue nou-
(6 mois) et un groupe avec méthodes de se- velle de ce symptôme, il est, chez les enfants Embolisation ou RTUP en cas d’hyper
vrage gratuites plus 600 dollars sur un compte, aussi, judicieux d’en clarifier la cause. Afin trophie bénigne de la prostate?
vidé en cas de rupture de l’abstinence (!). Les ci- d’éviter les récidives, il semble toutefois qu’un L’hypertrophie bénigne de la prostate a une
garettes électroniques n’étaient pas meil- programme d’apprentissage nouvellement incidence de 50% chez les hommes de 60 ans,
leures que le programme d’abstinence normal implémenté à l’attention des médecins géné- puis elle continue à augmenter avec l’âge. En
ou les patch nicotiniques. Les meilleurs résul- ralistes, des pédiatres généralistes et des pa- cas de résistance des symptômes aux in
tats ont été obtenus par le groupe qui se voyait rents/enfants soit profitable (tab. 1). hibiteurs de la 5-alpha-réductase/alpha-blo-
perdre la récompense financière qui se trou- Gastroenterology 2018, doi.org/10.1053/j.gastro.2018.06.075. quants, la résection transurétrale de la pros-
vait déjà sur le compte en cas de rupture de Rédigé le 16.7.2018. tate (RTUP) constitue la méthode de choix.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(35):693–694
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SANS DÉTOUR 694
Depuis 2000, il existe toutefois une alterna-
tive: l’embolisation (bilatérale lorsque cela est Tabeleau 1: Plan d’action pour la prévention de la constipation chez les enfants.
possible) de l’artère prostatique avec des parti-
Selles Action/comportement
cules microsphériques de 250–400 µm de dia-
Normales Selles tous les 1 à 3 jours – Aller régulièrement aux toilettes
mètre, sous simple anesthésie locale (fig. 1). Le
Pas de nécessité de pousser fortement – C ontrôler l’apport hydrique
groupe d’urologues de l’hôpital cantonal de (urine claire)
Saint-Gall a randomisé 103 patients présen- Selles de consistance molle – Aux toilettes: pieds à plat au sol ou
tant des symptômes d’hypertrophie prosta- sur un tabouret, genoux au-dessus
tique réfractaires au traitement en un groupe du niveau des hanches
traité par RTUP et un groupe traité par embo- Niveau d’aver Absence de selles pendant 3 à 5 jours – Administrer un agent gonflant
lisation. Après 12 semaines, le groupe traité tissement Nécessité de pousser fortement et/ou – Prise de contact préventive avec
par embolisation avait moins de complica- douleurs le médecin de famille/le pédiatre
tions péri-opératoires que le groupe traité par Selles de consistance dure
RTUP, mais avec un contrôle légèrement Niveau d’alarme Absence de selles pendant plus de 5 jours – Suppositoires
moins bon des symptômes (désobstruction Fortes douleurs et/ou saignement lors – L avements, puis procéder comme
moindre, objectif de non-infériorité non at- des selles pour «Niveau d’avertissement»
teint). Les auteurs recommandent l’embolisa- en cas de succès
Ballonnements, inappétence, perte involon-
tion en tant qu’alternative valable à la RTUP, taires de petites quantités de selles
mais privilégieraient toutefois cette dernière
par rapport à l’embolisation en cas d’obstruc-
tion sévère. Face à ces résultats encoura-
geants, c’est avec impatience que l’on peut at-
tendre les résultats chez de plus grands
groupes de patients et avec une période d’ob-
servation plus longue. Au vu de la fréquence
de l’intervention, l’ampleur des économies ré-
alisées grâce à l’embolisation est également
intéressante.
BMJ 2018, doi.org/10.1136/bmj.k2338.
Rédigé le 16.7.2018.
Toujours digne d’être lu
Le réflexe du sinus carotidien
Le sinus carotidien est le seul barorécepteur
Figure 1: Angiographie sélective du lobe droit de la prostate en cas d’hypertrophie bénigne de
qui peut être manipulé de l’extérieur de façon
la prostate: avant l’embolisation (A), après (B). Le produit de contraste se trouve dans la vessie dans
non invasive. Au début des années 1920, He-
le cadre d’un cathéter vésical bloqué. Un grand merci au Docteur Dominik Abt, chef de clinique avec
ring et son équipe ont décrit le réflexe si-
des fonctions particulières et ses collaborateurs de l’hôpital cantonal de Saint-Gall, pour nous avoir
no-carotidien [1]. Après avoir séparé les nerfs
fourni ces images.
vagues du sinus carotidien, ils ont découvert
les afférences nerveuses (ensuite appelées
nerf de Hering) qui, se ralliant au nerf glos-
so-pharyngien, déclenchent dans le tronc cé-
rébral un réflexe massif avec baisse de la pres-
sion artérielle, bradycardie et inhibition de la
ventilation. Le bras efférent du réflexe com-
prend une activation du nerf vague et une in-
hibition du système nerveux sympathique. Le
sinus carotidien est activé par des hausses de
la pression artérielle et inhibé par des chutes
de celle-ci. Une description détaillée, certes
déjà historique mais didactiquement pré-
cieuse, de la physiologie et de la valeur cli-
nique du test du réflexe sino-carotidien est
disponible dans [2].
1 Hering KE, Münch Med Wschr. 1923;70:1287.
2 Circulation, 1961,doi.org/10.1161/01.CIR.23.5.766.
Rédigé le 16.7.2018.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(35):693–694
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ARTICLE DE REVUE MIG 695
Le caméléon des maladies systémiques
La sarcoïdose
Dr méd. Lukas Graf a , Prof. Dr méd. Thomas Geiser b
a
Espace Lungen- und Schlafmedizin, Biel; b Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital, Bern
La sarcoïdose est une maladie multisystémique de cause inconnue, qui affecte prin-
cipalement les poumons et est associée à la formation de granulomes épithélioïdes
a r tic le
Peer
non nécrotiques. Cet article de revue a pour objectif de présenter la sarcoïdose en
re
v ie we tant qu’affection multisystémique, d’expliquer les étapes diagnostiques et de clari-
d
fier la question souvent délicate de l’indication et de la mise en œuvre du traitement.
Contexte multifactorielle: des substances toxiques inhalées se-
raient à l’origine de la maladie chez des individus géné-
Le terme «sarcoïdose» tire son origine du grec «sar-
tiquement prédisposés. Ainsi, la fumée des feux de
koeidés», qui signifie «charnu»; le nom fait référence
bois, les pollens d’arbres, les particules inorganiques,
au processus immunologique de formation de granu-
les insecticides, ainsi que les poussières de métaux et
lomes avec densification des tissus. La maladie a été dé-
les poussières de construction pourraient constituer
crite pour la première fois en 1899 par le dermatologue
des déclencheurs du système immunitaire, induisant
norvégien Caesar Boeck (d’où son autre dénomination
la formation de granulomes sarcoïdosiques [5]. Parmi
«maladie de Boeck»), qui avait décrit des nodules der-
les facteurs génétiques, les antigènes du complexe ma-
miques constitués de cellules épithélioïdes et de cellules
jeur d’histocompatibilité (CMH) jouent un rôle essen-
géantes et avait à l’époque baptisé ce tableau clinique
tiel (HLA-DRB1 et HLA-DBQ1) [6, 7]. Les granulomes sont
«sarcome cutané bénin multiple». La maladie survient
des structures composées d’un agglomérat central
avant tout chez les jeunes adultes (20–39 ans) [1] et sa
compact de macrophages et de cellules épithélioïdes,
prévalence varie en fonction des zones géographiques,
entouré de lymphocytes (fig. 1). Après stimulation des
allant de 10 à 20/100 000 personnes [2–4]. Ainsi, les su-
cellules T naïves par les cellules présentatrices d’anti-
jets afro-américains en sont significativement plus sou-
gène et différenciation en cellules CD4+, les macro-
vent, et aussi plus sévèrement, touchés que les sujets
phages sont activés par sécrétion de médiateurs, tels
caucasiens; la maladie est également plus fréquente
que le facteur de nécrose tumorale (TNF)-α, l’in-
chez les personnes originaires d’Europe du Nord et des
terleukine (IL)-2, l’IL-12, l’IL-17 et l’interféron (INF)-γ, ce qui
Antilles. En Suisse, des différences locorégionales ont
induit la formation de granulomes. En fonction de l’envi-
également été constatées, avec une prévalence vie-en-
ronnement inflammatoire, les granulomes peuvent
tière de 121/100 000 pour le diagnostic de sarcoïdose et
persister, régresser ou s’organiser par migration des
une incidence moyenne de 7/100 000 habitants [52].
fibroblastes, ce qui peut être à l’origine d’une fibrose
Dans les deux tiers des cas, on assiste à une rémission
tissulaire progressive. Il est postulé que cette dernière
spontanée, tandis que dans un tiers des cas, la maladie
résulte tout particulièrement d’une stimulation des
persiste voire progresse. Les personnes ayant une évo-
cellules T avec prédominance Th2 (fig. 2). Les facteurs
lution progressive doivent faire l’objet d’une surveil-
qui déterminent en fin de compte si le processus in-
lance et, en fonction de la situation globale, d’un traite-
flammatoire sera transitoire et autolimitant ou au
ment intensif afin de réduire le risque de lésions
contraire continu et chronique ne sont pas connus.
organiques irréversibles et d’améliorer le pronostic. Ce
dernier est généralement bon, avec une faible morta-
lité (
Article de revue MIG 696
Figure 1: Cascade immunocytologique dans la pathogenèse des granulomes sarcoïdosiques (de: Patterson KC, Chen ES. The
pathogenesis of pulmonary sarcoidosis and implications for treatment. Chest. 2018;153(6):1432–42. © 2017 American College
of Chest Physicians, published by Elsevier Inc. All rights reserved. https://www.sciencedirect.com/journal/chest. Reproduction
avec l’aimable autorisation de Elsevier).
des douleurs thoraciques, une intolérance à l’effort et Poumon
une dyspnée s’observent en cas de lymphadénopathie Le poumon est l’organe le plus souvent touché. Une at-
bihilaire prononcée, d’atteinte parenchymateuse ou teinte des ganglions lymphatiques médiastinaux et/ou
d’hypertension pulmonaire. Le syndrome de Löfgren hilaires, du parenchyme pulmonaire ou des structures
est une manifestation aiguë, qui est caractérisée par la vasculaires s’observe chez 90–95% des patients. D’après
triade arthralgies/arthrites, érythème noueux et lym- la classification radiologique conventionnelle de Scad-
phadénopathie bihilaire et est souvent accompagnée ding datant de 1961 [9], l’atteinte pulmonaire est subdi-
de fièvre (9–34% des patients) [8]. visée en cinq stades:
– Stade 0: radiographie conventionnelle du thorax
normale;
– Stade I: lymphadénopathie bihilaire sans atteinte
du parenchyme pulmonaire;
– Stade II: lymphadénopathie bihilaire avec atteinte
du parenchyme pulmonaire;
– Stade III: atteinte parenchymateuse pulmonaire
isolée;
– Stade IV: processus fibrotique avec fibrose, bronchiec-
tasies, rétraction hilaire, diminution de volume et
bulles.
Cette classification radiologique ne renseigne pas
quant à une éventuelle limitation fonctionnelle, mais
elle revêt une nature pronostique (voir «Diagnostic»).
En cas d’atteinte du parenchyme pulmonaire, il y a sou-
vent, sur le plan fonctionnel, un trouble ventilatoire
restrictif avec diminution de la capacité de diffusion.
Figure 2: Granulomes non nécrotiques dans une résection cunéiforme du poumon par
Dans 50% des cas, il y a cependant un trouble ventila-
voie thoracoscopique (coloration hématoxyline-éosine, grossissement 200×; image
aimablement mise à disposition par le Dr S. Berezowska, institut de pathologie, univer- toire obstructif et une hyperréactivité bronchique [10,
sité de Berne). 11]. Une autre complication potentielle, précisément
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Article de revue MIG 697
Cœur
La littérature plus ancienne fait état d’une fréquence
des atteintes cardiaques de 2–5%. Toutefois, en raison
de l’amélioration des procédés diagnostiques d’image-
rie morphologique, il y a lieu de supposer que jusqu’à
20% des patients présentent une atteinte cardiaque
[14]. Une sarcoïdose cardiaque peut survenir de ma-
nière isolée, sans atteinte pulmonaire. La mortalité est
élevée (jusqu’à 50%) et souvent due à des arythmies et
à des troubles de la conduction [14, 15].
Atteinte neurologique
Une atteinte neurologique est décrite dans 10% des cas,
survient souvent de manière isolée et peut se manifes-
ter par des paralysies des nerfs crâniens, des céphalées,
une ataxie, une faiblesse et des crises convulsives [8].
Foie
Des valeurs hépatiques élevées s’observent dans env.
10% des cas; des hépatites sévères, une hypertension
portale avec hémorragie par rupture de varices ou des
syndromes hépatopulmonaires surviennent dans de
rares cas [8].
Hypercalcémie et atteinte rénale
Le diagnostic différentiel d’une hypercalcémie englobe
toujours la sarcoïdose. Une activité accrue de l’enzyme
Figure 3: Radiographie thoracique d’une patiente avec sarcoïdose pulmonaire de stade I.
hydroxylase impliquée dans la formation de calcitriol
chez les patients au stade fibrotique, est l’hypertension a été retrouvée dans les macrophages de sujets atteints
pulmonaire (6–23%), qui peut toutefois aussi survenir en de sarcoïdose. La concentration de calcitriol est donc
l’absence de fibrose, le plus souvent en raison d’une infil- accrue, ce qui favorise l’absorption de calcium. Une hy-
tration granulomateuse des artérioles pulmonaires [12]. percalcémie sérique survient dans 2–10% des cas, une
hypercalciurie dans jusqu’à 40% des cas. Cette dernière
Peau peut être responsable d’une néphrocalcinose, d’une né-
La peau est un organe de prédilection fréquent dans la phrolithiase et d’une insuffisance rénale [8].
sarcoïdose (jusqu’à 35% des cas). Les dermatoses asso-
ciées sont très hétérogènes. Les deux manifestations Autres
typiques sont le lupus pernio et l’érythème noueux. Le La sarcoïdose peut également se traduire par des mani-
premier affecte avant tout les lèvres, le nez, les joues et festations de nature hématologique, telles que l’anémie
les oreilles; il se caractérise par des lésions indurées en et la leucopénie, par une atteinte osseuse/articulaire ou
partie infiltrées dans le tissu sous-cutané et est associé encore par des manifestations gastro-intestinales avec
aux formes sévères de sarcoïdose. L’érythème noueux des douleurs gastriques chroniques et des troubles in-
est une manifestation non spécifique de la sarcoïdose; il testinaux. Par ailleurs, des atteintes des glandes sali-
survient dans 10% des cas, se manifeste par des indura- vaires (syndrome de Heerfordt avec la triade parotidite,
tions en relief, rouges et douloureuses touchant souvent paralysie faciale et uvéite) et des organes reproducteurs
les membres inférieurs, et est souvent autolimitant [8]. ont également été décrites [16].
Yeux
Diagnostic en cas de suspicion
Il n’est pas rare qu’une sarcoïdose soit diagnostiquée en
de sarcoïdose
premier lieu en raison d’une pathologie oculaire. Les af-
fections oculaires sont fréquentes (jusqu’à 25% des cas). Le diagnostic de sarcoïdose peut s’avérer complexe et il
Tous les segments de l’œil peuvent être touchés, mais devrait si possible être confirmé par examen histolo-
l’uvéite antérieure est l’atteinte la plus fréquente [13]. gique. Les symptômes et le tableau clinique sont sou-
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Article de revue MIG 698
vent non spécifiques et hétérogènes. Les granulomes non nécrotiques dans un organe extra-thoracique, il
sont des formations immunologiques non spécifiques, n’est généralement pas nécessaire de réaliser une bron-
qui sont loin d’être pathognomoniques de la sar- choscopie avec prélèvement tissulaire, pour autant que
coïdose. Le diagnostic peut être posé lorsque le tableau le résultat de la radiographie thoracique soit compa-
clinique et le tableau radiologique confortent l’obser- tible avec une sarcoïdose [20]. Une bronchoscopie doit
vation histologique d’une inflammation granuloma- en revanche être réalisée lorsque des organes ex-
teuse non nécrotique et lorsque des diagnostics alter- tra-thoraciques difficiles d’accès sont touchés, en cas
natifs d’affections granulomateuses peuvent dans une de manifestation principalement pulmonaire ou en
large mesure être exclus (tab. 1) [16]. cas de nécessité de biopsier un autre organe [21]. La
En cas de suspicion clinique de sarcoïdose, la première ponction des ganglions lymphatiques médiastinaux et
étape recommandée est la réalisation d’un examen hilaires doit alors être privilégier. La certitude diagnos-
d’imagerie thoracique, soit pour corroborer le diagnostic tique peut considérablement être accrue avec l’échogra-
soit pour évaluer les manifestations thoraciques. La phie endobronchique (EBUS) par rapport à la ponction
classification radiologique conventionnelle de Scadding aspiration transbronchique à l’aiguille conventionnelle
(voir ci-dessus) est dans la plupart des cas insuffisante (93 vs 73%), permettant le plus souvent de renoncer à une
pour la pose du diagnostic à proprement parler et pour médiastinoscopie [17]. Par ailleurs, un lavage bron-
la prise de décision thérapeutique. Chez les patients cho-alvéolaire (recherche d’une alvéolite lymphocy-
présentant un stade I, il y a une grande probabilité de taire avec rapport CD4/CD8 >3,5) et une biopsie mu-
rémission spontanée (80–90% au cours des 2 pre- queuse (au moins trois échantillons de localisations
mières années), tandis qu’au stade III, moins de 30% différentes) sont indiqués de façon routinière [31]. Les
des patients présentent une rémission spontanée [9]. Il biopsies transbronchiques (soit à la pince soit cryo-
n’est pas nécessaire de réaliser une tomodensitométrie biopsie) devraient dans la mesure du possible être ré-
(TDM) thoracique en cas de lymphadénopathie bihi- alisées non seulement en cas de suspicion radiologique
laire isolée, mais une TDM devrait être réalisée en cas d’atteinte parenchymateuse afin de confirmer le diag
de suspicion d’atteinte parenchymateuse ou lorsque les nostic [31], mais également en cas de situation incer-
anomalies sont globalement atypiques pour une sar- taine, y compris en cas de parenchyme normal à la
coïdose. TDM. Des études ont montré que des granulomes pou-
Si une sarcoïdose est suspectée sur la base des signes vaient être trouvés à la biopsie transbronchique même
cliniques et radiologiques, il est dans la grande majorité en l’absence d’anomalie à l’examen radiographique
des cas nécessaire de réaliser une biopsie de l’organe [55]. D’une manière générale, la combinaison de diffé-
touché qui est le plus simple d’accès (peau [exception: rentes techniques augmente la performance diagnos-
érythème noueux], ganglions lymphatiques périphé- tique en cas de suspicion de sarcoïdose.
riques, conjonctives, poumon). Les exceptions pour les- En cas de mise en évidence d’une sarcoïdose pulmo-
quelles il est possible de renoncer au prélèvement d’un naire, il convient de réaliser une exploration fonction-
échantillon tissulaire sont les cas avec forte suspicion cli- nelle respiratoire avec détermination des volumes pul-
nique et radiologique de syndrome de Löfgren ou de monaires dynamiques et statiques et de la capacité de
Heerfordt [16]. En cas de mise en évidence de granulomes diffusion afin d’évaluer une éventuelle perte fonc-
tionnelle, même lorsque seule une lymphadénopa-
thie bihilaire isolée est présente. En cas d’atteinte pa-
Tableau 1: Diagnostics différentiels des maladies granulomateuses. renchymateuse, un trouble ventilatoire restrictif peut
Poumon Tuberculose, mycobactéries non tuberculeuses, infections fréquemment être documenté, et dans 50% des cas, un
fongiques endémiques, aspergillose, histoplasmose, trouble obstructif et une hyperréactivité bronchique
infection à Pneumocystis, mycoplasmose, pneumonie d’hy-
sont également présents [11]. Une capacité de diffusion
persensibilité, pneumoconiose, réactions médicamenteuses,
aspiration chronique, granulomatose de Wegener, histiocytose limitée s’observe souvent en association avec une at-
à cellules de Langerhans, hypogammaglobulinémie, teinte interstitielle, mais peut également être un signe
«sarcoid-like reaction» péri-tumorale, lymphome
d’hypertension pulmonaire associée [18, 19]. Une ergo
Ganglions lymphatiques Tuberculose, mycobactéries non tuberculeuses, brucellose,
toxoplasmose, «sarcoid-like reaction» péri-tumorale, spirométrie s’avère utile pour déterminer la présence
lymphome d’une limitation des performances ventilatoires lorsque
Peau Tuberculose, mycobactéries non tuberculeuses, infection les valeurs fonctionnelles pulmonaires sont normales,
fongique, nodules rhumatoïdes, réaction à un corps étranger
mais que le patient se plaint de troubles respiratoires.
Foie Tuberculose, brucellose, schistosomiase, cirrhose biliaire
primitive, maladie de Crohn, lymphome Il n’existe pas de tests sérologiques établis pour le diag
Moelle osseuse Tuberculose, histoplasmose, mononucléose, infection à nostic de sarcoïdose. L’enzyme de conversion de l’an-
c ytomégalovirus, lymphome, réaction médicamenteuse
giotensine (ECA) est produite par les cellules épithé-
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Article de revue MIG 699
lioïdes et en cas de sarcoïdose, sa concentration est vestigations supplémentaires devraient être initiées
accrue chez 60% des patients. La sensibilité (57%) et la en présence d’anomalies. Le diagnostic d’atteinte car-
valeur prédictive négative (60%) de ce paramètre sont diaque peut être confirmé en ayant recours à des tech-
cependant trop faibles pour utiliser le dosage de l’ECA niques d’imagerie spécifiques (imagerie par résonance
pour le diagnostic d’une sarcoïdose; une valeur accrue magnétique [IRM], tomographie par émission de posi-
peut éventuellement conforter la suspicion de sar- tons [TEP]-TDM), et il n’est dans la plupart des cas pas
coïdose [22]. De même, l’ECA n’est pas un paramètre va- nécessaire de réaliser une biopsie endomyocardique
lidé pour le suivi de l’évolution, d’autant plus qu’elle [15, 28]. Par ailleurs, une évaluation ophtalmologique
n’est pas corrélée à l’activité de la maladie et se com- devrait être réalisée; à contrario, face à toute inflam-
porte de façon variable sous traitement [23–25]. Dans la mation oculaire suspecte, il convient de songer à une
sarcoïdose, la concentration du récepteur soluble de sarcoïdose et de pratiquer une radiographie thoracique
l’IL2 est accrue en raison de l’activation des cellules [29]. Concernant les analyses de laboratoire, il est né-
CD4 [25], et une corrélation avec une activité de la ma- cessaire de procéder à une détermination des valeurs
ladie et une tendance aux manifestations extra-thora- hépatiques et rénales, du calcium sérique et de l’hémo-
ciques a pu être montrée [30]. Toutefois, ce paramètre gramme différentiel; les patients doivent se soumettre
n’est pour l’instant pas parvenu à s’imposer pour le dia- à une collecte d’urine de 24 heures afin de quantifier
gnostic, pour l’évaluation d’une indication thérapeu- l’excrétion rénale de calcium. En cas d’examen neuro-
tique ou encore en tant que paramètre de suivi sous logique anormal, une IRM crânienne et, le cas échéant,
traitement [26]. Des données supplémentaires sont né- une ponction lombaire doivent être réalisées. Au moyen
cessaires pour pouvoir définir plus précisément son in- de l’instrument d’évaluation des organes de la WASOG
térêt dans le diagnostic, l’évaluation de l’activité de la («World Association of Sarcoidosis and Other Granulo-
maladie et le suivi de l’évolution. matous Diseases»), il est possible d’estimer la probabilité
Lorsque le diagnostic est posé sur la base des critères d’une atteinte organique en fonction des résultats [32].
ci-dessus, il convient de rechercher des manifestations Dès que le diagnostic et les manifestations organiques
organiques extra-thoraciques. Outre l’examen phy- sont connus, il se pose la question de l’indication d’un
sique, un électrocardiogramme (ECG) doit être réalisé traitement. Un traitement systémique est toujours in-
chez tous les patients afin de rechercher un trouble de diqué en présence d’une atteinte organique sévère avec
la conduction, éventuellement complété par un ECG risque de défaillance organique ou de lésion organique
Holter. Là aussi, même si les éventuelles altérations ne irréversible. C’est le cas en cas d’atteinte pulmonaire,
sont pas du tout spécifiques d’une sarcoïdose, des in- cardiaque, neurologique ou ophtalmologique sévère.
Tableau 2: Indication d’un traitement systémique en fonction du stade pulmonaire et des manifestations organiques extra-
thoraciques (stade I: lymphadénopathie bihilaire sans atteinte du parenchyme pulmonaire; stade II: lymphadénopathie bihilaire
avec atteinte du parenchyme pulmonaire; stade III: atteinte parenchymateuse pulmonaire isolée; stade IV: processus fibrotique
avec fibrose, bronchiectasies, rétraction hilaire, diminution de volume et bulles). La décision thérapeutique est déterminée soit
sur la base de l’atteinte pulmonaire soit sur la base de l’organe extra-thoracique atteint.
Stade I Stade II Stade III Stade IV
Poumon * * **
Yeux***
Cœur
SNC
Peau
Hypercalcémie****
Hypercalciurie
Système musculo-
squelettique
Foie
raitement systé-
T valuer un traite-
E raitement systémique
T
mique non indiqué ment systémique indiqué
* Traitement systémique (symptômes généraux sévères, limitation des performances ventilatoires)
** Traitement systémique uniquement en cas d’activité avérée de la maladie (par biopsie ou TEP-TDM)
*** Traitement systémique en fonction de la situation oculaire
**** En cas d’hypercalcémie légère, mesure diététique, éviter l’exposition prolongée au soleil, apports liquidiens suffisants.
Hydroxychloroquine ou corticoïdes systémiques en cas d’intensité modérée ou sévère.
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Figure 4: Tomodensitométrie (TDM) du thorax (coupe axiale, fenêtre pulmonaire): patient avec sarcoïdose et atteinte parenchy-
mateuse (A). Evaluation de l’activité de la sarcoïdose par tomographie par émission de positons (TEP)-TDM (B).
Pour les autres manifestations, l’indication doit être atteindre une dose de 5–15 mg/jour, avec une durée to-
évaluée en fonction de la sévérité de l’atteinte pulmo- tale de traitement de 6–12 mois [33]. Une supplémenta-
naire, ainsi que de la sévérité et de l’ampleur des autres tion en calcium ou en vitamine D sous corticothérapie
manifestations organiques. Un traitement immunosup- devrait être évitée en raison du risque d’hypercalcé-
presseur systémique n’est en principe pas indiqué en mie, ou alors elle devrait uniquement être envisagée
cas de stade pulmonaire I, de syndrome de Löfgren, dans des situations spécifiques. En cas de non-réponse
d’hypercalciurie légère, d’atteinte cutanée ou articulaire au traitement ou d’effet indésirable significatif, un
subclinique, ou d’atteinte hépatique légère [8, 20]. traitement d’épargne cortisonique par antimétabolite
Un schéma d’aide à la pose de l’indication thérapeutique devrait être envisagé précocement. A cet effet, le mé-
en fonction des manifestations organiques les plus fré- thotrexate, l’azathioprine, le léflunomide et le myco-
quentes est présenté dans le tableau 2. phénolate mofétil sont disponibles. La plus grande
La pose de l’indication d’un traitement peut s’avérer quantité de données est disponible pour le mé-
délicate en cas de constellation équivoque. C’est par ex. thotrexate et l’azathioprine, mais des études compara-
le cas en cas de sarcoïdose pulmonaire sans limitation tives bien contrôlées font toutefois défaut. L’immuno-
fonctionnelle pulmonaire. Dans ce cas de figure, une suppression combinée devrait être administrée durant
ergospirométrie peut s’avérer utile pour déterminer la au moins 6 mois afin de pouvoir évaluer la réponse [33].
présence d’une limitation des performances ventila- Le méthotrexate est l’antimétabolite le plus utilisé, sa-
toires. Par ailleurs, par ex. au stade de fibrose pulmo- chant toutefois qu’il existe des préoccupations particu-
naire, il est difficile d’estimer à l’avance l’effet du traite- lières concernant son effet toxique potentiel sur les
ment, d’autant plus qu’il n’est souvent pas clair si une poumons (pneumonie). Le médicament semble cepen-
inflammation granulomateuse qui répondrait au trai- dant être relativement sûr lorsqu’il est administré
tement est encore présente. Une TEP-TDM s’avère alors dans un contexte approprié et avec une surveillance
judicieuse pour évaluer l’activité inflammatoire dans adéquate [34–36]. L’azathioprine est également admi-
les poumons, mais également dans d’autres organes nistrée avec succès, mais les données disponibles se
(en particulier le cœur) (fig. 4). D’une manière générale, basent uniquement sur de petites séries de cas et il
il convient de mettre minutieusement en balance l’ini- n’est pas rare que le traitement doive être interrompu
tiation d’un traitement systémique avec ses effets in- en raison du spectre d’effets indésirables [37]. Le léflu-
désirables d’une part et l’atteinte organique du patient nomide s’est avéré efficace en remplacement du mé-
et le risque de lésion organique d’autre part. thotrexate, et il peut également être administré en as-
sociation [38, 39]. Le mycophénolate mofétil est efficace
dans le traitement de la sarcoïdose pulmonaire [40, 41],
Traitement
il peut également être administré chez les patients
Les glucocorticoïdes oraux (prednisone/prednisolone) avec insuffisance rénale chronique et il présente géné-
à une dose initiale de 20–40 mg/jour durant 1–3 mois ralement une meilleure tolérance que l’azathioprine.
représentent le traitement systémique de première Lorsqu’un antimétabolite n’est pas toléré ou lorsqu’une
ligne. En cas de réponse, la posologie doit ensuite être adaptation thérapeutique supplémentaire s’impose en
réduite par paliers sur une période de 9–12 mois pour raison d’une réponse insuffisante, un inhibiteur du
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