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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
645 R. Krapf 654 M. Hitz, S. Meier, M. Huber 661 J. Hiestand, S. Mätzler,
Numération plaquettaire: La tendinopathie M. Greulich, et al.
qu’est-ce qui est normal achilléenne corporéale Ein unerwartetes Souvenir
durant la grossesse? aus Thailand
33 15. 8. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
647 C. Rüegg, A. Tarnutzer,
S. P. Kuster, et al.
Streptococcus pyogenes –
c olonisation versus virulence
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 643
Rédaction Rédacteurs conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle
Membres-adjoints à la rédaction
(Managing editor); Prof. Idris Guessous, Genève;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Dr Jérôme Gauthey, Bienne;
Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen;
Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Dr Daniel Portmann, Winterthour; PD Dr Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
645 Numération plaquettaire: qu’est-ce qui est normal durant la grossesse?
Articles de revue MIG
C. Rüegg, A. Tarnutzer, S. P. Kuster, R. Weber, C. Berger, A. S. Zinkernagel
a r tic le
647 Streptococcus pyogenes – colonisation versus virulence
Peer
re
v ie we
d
Les infections par S. pyogenes se présentent le plus souvent sous forme d’infections
superficielles non compliquées. Des cas invasives graves sont rares. Un diagnostic et traitement
ciblés rapides sont déterminants.
M. Hitz, S. Meier, M. Huber
a r tic le
654 La tendinopathie achilléenne c orporéale
Peer
re
v ie we
d
Plus de 2500 ans après l’Iliade d’Homère, le tendon d’Achille est toujours le point
faible des héros modernes du quotidien. La thérapie d’entraînement reste la référence absolue
en matière de traitement.
Casuistique
J. Hiestand, S. Mätzler, M. Greulich, P. Eisermann, A. Zbinden
a r tic le
661 Ein unerwartetes Souvenir aus Thailand Peer
re
v ie we
Der 61-jährige Patient stellte sich mit zunehmender Anstrengungsdyspnoe (NYHA III) und Husten mit zähem Schleim
d
auf dem Notfall vor.
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* WA N T E D *
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Farnsburgerstrasse 8, CH-4123 Muttenz
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SOMMAIRE 644
Coup d’œil
J. Müller-Schoop
664 Weshalb bleibt der Nagel ungeschnitten?
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud,
Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
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SANS DÉTOUR 645
Lire le «Sans détour» de façon encore plus actuelle: «online first» sur w w w.medicalforum.ch
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
ment augmenter la clairance du GABA, de-
Pertinents pour la pratique Nouveautés dans le domaine vraient probablement être évaluées de façon
de la biologie plus détaillée chez l’être humain. Qui plus est,
Numération plaquettaire: qu’est-ce qui
l’oxybate de sodium est un cétoacide (acide
est normal durant la grossesse? Pourquoi devient-on dépendant
gamma-hydroxybutyrique), qui est manifes-
Au cours d’une grossesse, les changements à l’alcool?
tement utilisé en Italie et en Autriche.
suivants, qui favorisent une thrombocytopé- Environ 15% des personnes qui boivent des
Science 2018, doi: 10.1126/science.aao1157.
nie, se produisent: augmentation du volume boissons alcoolisées consomment des doses
Rédigé le 12.7.2018.
plasmatique (et donc dilution), séquestration nocives ou sont dépendantes. Il est connu
(«pooling») en raison d’une augmentation qu’il existe d’énormes différences (géné-
physiologique du volume de la rate de 50% et tiques) individuelles à l’origine de cette évolu-
de la formation d’un espace intravilleux (vei- tion. Outre l’accoutumance, la dissipation du Cela ne nous a pas réjouis
neux) dans le cadre du développement du stress et la désinhibition comportementale,
Le robinet a été coupé!
placenta. Chez toutes les femmes enceintes, la des données récentes ont indiqué que la pro-
Les «National Institutes of Health» (NIH) ont
numération plaquettaire diminue significati- gression de la consommation d’alcool vers
organisé une étude dont l’objectif était d’éva-
vement à partir du premier trimestre de gros- l’alcoolisme était également favorisée par une
luer les effets (cardiovasculaires) posi-
sesse, et ce jusqu’à l’accouchement.
tifs d’une consommation modérée
Peu avant la naissance, la distribution
d’alcool (env. 1 verre/jour). A la der-
normale est comprise entre 50 000 et Zoom sur ... l’hyperthyroïdie subclinique nière minute, le financement a été ar-
près de 400 000/mm . 3
rêté, car il est apparu que l’étude, de
Sur la base de ces données, il est re- — Définition: hormones thyroïdiennes (T3/T4) normales et TSH par sa conception, favoriserait un ré-
commandé de rechercher une autre diminuée (
SANS DÉTOUR 646
Toujours digne d’être lu
Diagnostic du rhumatisme articulaire aigu
Nous, médecins suisses, voyons rarement des
cas de rhumatisme articulaire aigu (RAA),
mais y sommes toutefois confrontés de temps
à autre dans le cadre de la «médecine des mi-
grants». En 1965, la révision [1] des critères de
Jones parus en 1944 [2] a été publiée:
Suite à une pharyngite à streptocoques (an-
tistreptolysine, prélèvement pharyngé), pré-
sence de:
– Symptômes majeurs: polyarthrite migra-
trice, cardite, nodules rhumatoïdes,
érythème marginé, chorée (de Sydenham);
– Symptômes mineurs: fièvre, élévation de
la CRP, arthralgies, ECG (temps de PR?),
épisodes préalables de RAA.
Diagnostic: 2 symptômes majeurs ou 1 symp-
tôme majeur et 2 symptômes mineurs.
Avec la disponibilité désormais quasi-globale
de l’échocardiographie, un raccourci diagnos-
tique [3] est permis dans les groupes à risque:
en cas de symptômes articulaires et de signes
Figure 1: © Okfoto | Dreamstime.com inflammatoires (vitesse de sédimentation,
CRP) avec ou sans fièvre, réaliser directement
une échocardiographie (et à des fins de dia-
gnostic différentiel: hémocultures!). Ainsi, il
convient uniquement de recourir aux critères
de Jones révisés en cas d’échocardiographie
négative.
Un article de revue actualisé volumineux
(mais tout de même digne d’être lu) sur le RAA
est disponible dans la référence [4].
1 Circulation 1965, doi.org/10.1161/01.CIR.32.4.664.
2 JAMA 1944, doi: 10.1001/jama.1944.02850430015005.
3 Circulation 2015, doi: 10.1161/CIR.0000000000000205.
4 The Lancet 2018, doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30999-1.
Rédigé le 13.7.2018.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(33):645–646
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ARTICLE DE REVUE MIG 647
Une bactérie aux dif férentes facettes
Streptococcus pyogenes –
colonisation versus virulence
Dr méd. Christian Rüegg a ; Andrea Tarnutzer, MSc b ; PD Dr méd. Stefan P. Kuster b ; Prof. Dr méd. R ainer W eber b ;
Prof. Dr méd. Christoph Berger c ; Prof. Dr méd. Annelies S. Zinkernagel b
a
Klinik für Innere Medizin, GZO-Spital Wetzikon, Wetzikon; b Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, UniversitätsSpital Zürich, Universität Zürich;
c
Abteilung Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäts-Kinderspital, Zürich, Universität Zürich
Les infections par la bactérie commensale à Gram positif Streptococcus pyogenes se
présentent le plus souvent sous forme d’infections superficielles non compliquées,
a r tic le
telles que la pharyngo-amygdalite ou la scarlatine. Des maladies invasives graves,
Peer
re telles que la fasciite nécrosante ou le syndrome de choc toxique streptococcique,
v ie we
d
s’observent dans de rares cas. Un diagnostic et un traitement ciblés rapides sont dé-
terminants pour le pronostic.
Introduction davantage retrouvés dans les infections invasives [7].
Qui plus est, il existe des différences géographiques
Streptococcus pyogenes est une bactérie pathogène considérables au niveau de la distribution des séro-
pour l’homme majeure, qui cause annuellement types. Outre la capsule d’acide hyaluronique qui pro-
700 millions d’infections à travers le monde. Dans env. tège de la phagocytose, la protéine M est un antigène
1 cas sur 100, c.-à-d. chez env. 650 000 patients, il s’agit de surface et l’un des principaux facteurs de virulence.
d’une infection invasive avec une mortalité pouvant La protéine M permet une adhésion efficace aux cel-
atteindre jusqu’à 25% [1]. Contrairement aux écoliers lules épithéliales, empêche l’opsonisation par le sys-
(20%), cet agent pathogène facultatif colonise rarement tème du complément et aide S. pyogenes à survivre
(1–2%) le pharynx chez les adultes [2]. S. pyogenes est le dans les granulocytes neutrophiles [8, 9].
plus souvent transmis par contact direct avec de la sa- S. pyogenes exprime une multitude de facteurs de
live ou des sécrétions nasales [3]. L’être humain est le virulence extracellulaires, qui sont régulés à la hausse
seul réservoir de l’agent pathogène. au cours d’infections invasives [8] et permettent à la
bactérie d’envahir les cellules hôtes, de se propager dans
les tissus et d’échapper au système immunitaire. Les gra-
Microbiologie et pathogenèse
nulocytes neutrophiles sont les premières cellules im-
S. pyogenes est une bactérie à Gram positif, aérobie, bê- munitaires qui contrôlent une invasion bactérienne, et
ta-hémolytique du groupe A de Lancefield et il est dès leur recrutement s’effectue via le médiateur interleukine
lors également connu sous le nom de streptocoque du 8. Ce médiateur est efficacement détruit par la protéase à
groupe A [4]. Sur le plan microscopique, S. pyogenes se cystéine SpyCEP sécrétée par S. pyogenes, ce qui empêche
présente le plus souvent sous forme de chaînes, et plus le recrutement de granulocytes neutrophiles [10, 11]. Les
rarement sous forme de paires (fig. 1) [5]. Son séroty- mécanismes par lesquels un germe S. pyogenes colonisa-
page s’effectue sur la base de la protéine de surface teur devient soudainement un agent pathogène invasif
(protéine M). Le sérotype est déterminé au moyen d’an- ne sont pas encore totalement élucidés. Il est admis qu’il
tisérums spécifiques ou par séquençage du gène emm. s’agit d’une interaction complexe entre la réponse im-
A l’heure actuelle, plus de 200 types génétiques diffé- munitaire et l’expression de facteurs de virulence et de
rents avec divers sous-types sont connus [6]. Le type M facteurs environnementaux.
semble avoir une influence sur le type d’infection, Deux autres facteurs de virulence, la streptolysine O
dans la mesure où certains types M (types M 2, 4, 6, 12, (SLO) et la streptolysine S (SLS), permettent à la bactérie
44, 61) sont plus fortement associés à des maladies su- de s’échapper des cellules hôtes. Des pores sont formés
Christian Rüegg perficielles tandis que d’autres (types M 1, 3, 49) sont dans la membrane des cellules hôtes par oligomérisa-
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Article de revue MIG 648
provoquent une activation de cellules T non spécifique
par liaison directe aux molécules du CMH-II et aux cel-
lules T. Cette activation incontrôlée non spécifique de
l’antigène donne lieu à une sécrétion excessive de
cytokines, aboutissant à un état inflammatoire exces-
sif [14, 15].
S. pyogenes est en premier lieu une bactérie extracellu-
laire. Au cours des dernières années, plusieurs élé-
ments ont indiqué que les streptocoques étaient égale-
ment des pathogènes cellulaires. Diverses études ont
montré qu’ils survivaient dans les macrophages, les
granulocytes neutrophiles et différentes cellules
épithéliales à l’instar d’un cheval de Troie et pouvaient
ainsi se disséminer dans l’hôte [16–18]. Une analyse
transcriptionnelle des streptocoques du groupe A su-
perficiels et invasifs a révélé que les facteurs de
virulence pour les S. pyogenes invasifs étaient considé-
rablement régulés à la hausse [19]. De plus, certains sé-
Figure 1: Clichés microscopiques de Streptococcus pyogenes (laboratoire A. Zinkernagel).
rotypes, tels que le clone M1T1 qui provoque la majorité
A) S. pyogenes en chaînes, cliché par microscope optique avec grossissement x100.
B) S. pyogenes lors de la division, cliché par microscope électronique en transmission.
des fasciites nécrosantes, expriment certains facteurs
de virulence pertinents sur le plan physiopatholo-
tion, permettant aux S. pyogenes intracellulaires de gique, tels que la DNase codée par les phages et la SpeA.
s’enfuir. En outre, ces pores entraînent la mort cellu- Ainsi, l’ampleur et la dynamique de l’infection dé-
laire des granulocytes neutrophiles et des macrophages pendent finalement d’une interaction de différents fac-
dans la membrane cellulaire [12] et ainsi l’élimination teurs liés à l’hôte et à l’agent pathogène (système immu-
des cellules immunitaires à activité antibactérienne. nitaire, expression de facteurs de virulence et facteurs
De plus, la SLO permet le transport de toxines bacté- environnementaux).
riennes dans la cellule hôte et renforce l’invasivité des
bactéries [8].
Manifestations cliniques et diagnostic
S. pyogenes possède quatre DNases différentes, qui
aident la bactérie à échapper à la reconnaissance par le Jusqu’à 20% des écoliers en bonne santé et 2% des
système immunitaire et à l’élimination. En plus de la adultes font l’objet d’une colonisation pharyngée par
phagocytose et de la neutralisation intracellulaire S. pyogenes [2].
consécutive des bactéries, les granulocytes neutro- La manifestation la plus fréquente de l’infection à S. py-
philes détruisent les bactéries au niveau extracellu- ogenes est la pharyngite (ou pharyngo-amygdalite) (fig. 2),
laire par le biais de «neutrophil extracellular traps» qui affecte avant tout les écoliers, mais peut survenir
(NET). Ces derniers sont des réseaux d’ADN de granulo- dans tous les groupes d’âge. Après une courte période
cytes recouverts de peptides antimicrobiens, par les- d’incubation de 2–4 jours, de la fièvre, des céphalées et
quels les bactéries sont détruites. En produisant di- avant tout des maux de gorge surviennent et sont ac-
verses DNases bactériennes, S. pyogenes découpe ces compagnés d’une sensation générale de maladie. Les
NET et échappe ainsi aux neutrophiles [8]. Par ailleurs, jeunes enfants souffrent en outre de symptômes non
le découpage de l’ADN bactérien par les DNases com- spécifiques, tels que douleurs abdominales, nausées et
plique la reconnaissance médiée par le «toll like recep- vomissements. Au niveau intrabuccal, l’infection se
tor»(TLR)-9 de l’ADN bactérien et empêche ainsi la re- manifeste par une tuméfaction bilatérale des amyg-
connaissance par le système immunitaire [13]. dales avec exsudat, ainsi que par une muqueuse pha-
Un autre groupe important de facteurs de virulence ryngée érythémateuse et des pétéchies. Des dépôts
sont les superantigènes, comme par ex. les exotoxines blanchâtres sont typiquement retrouvés sur la langue
pyrogènes streptococciques (Spe), qui sont à la fois as- et les papilles sont rouges, conférant ainsi un aspect de
sociées à la scarlatine et au syndrome de choc toxique fraise à la langue. Au niveau cervical, des ganglions
streptococcique (SCTS). Tous les superantigènes ont lymphatiques gonflés et douloureux sont palpables
comme point commun d’esquiver la présentation anti- [20]. Non traitée, l’infection guérit en règle générale
génique conventionnelle par les molécules du com- spontanément en l’espace de 5–7 jours; dans de rares
plexe majeur d’histocompatibilité (CMH). A défaut, ils cas, des complications suppuratives dangereuses,
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Article de revue MIG 649
les patients présentent un exanthème maculo-papu-
leux, qui débute souvent au niveau de l’aine et des ais-
selles puis se propage sur la partie supérieure du corps
et sur les extrémités. Une pâleur péribuccale est ty-
pique, et la paume des mains et la plante des pieds sont
généralement épargnées. L’exanthème cède sa place à
une desquamation parfois prononcée.
Le diagnostic de pharyngite à S. pyogenes et de scarla-
tine est posé sur la base du tableau clinique, combiné à
la mise en évidence microbiologique de l’agent patho-
gène. Les critères de Centor (1 point attribué à chacun
des critères suivants: fièvre >38,2 °C, exsudats amygda-
liens, lymphadénopathie cervicale antérieure doulou-
reuse et absence de toux) [23] et le score de McIsaacs (en
plus des critères de Centor, 1 point en cas d’âge compris
entre 3 et 14 ans, 0 point en cas d’âge compris entre 15 et
44 ans et -1 point en cas d’âge >44 ans) sont souvent uti-
lisés pour le diagnostic de pharyngite à S. pyogenes.
L’intérêt des critères de Centor/McIsaacs est toutefois
Figure 2: Pharyngo-amygdalite avec exsudat (image: avec l’aimable mise à disposition limité en raison de leur faible valeur prédictive posi-
du Docteur Daniel Oertle). tive de 27–38% lorsque trois critères sont remplis et de
38–63% lorsque quatre critères sont remplis [24, 25]. En
telles que des abcès para-pharyngés, rétro-pharyngés cas de score élevé, il est recommandé de confirmer la
et péri-amygdaliens, peuvent survenir. suspicion par mise en évidence de l’agent pathogène au
Lorsque S. pyogenes produit des toxines pyrogènes, moyen d’un test de diagnostic rapide du streptocoque
telles que les SpeA, les SpeC ou les superantigènes de (en anglais «rapid antigen detection test» [RADT]) ou
streptocoque du groupe A (SSA), les sujets infectés d’une mise en culture d’un prélèvement pharyngé
peuvent développer le tableau clinique de la scarlatine (fig. 3). Pour le test de diagnostic rapide du streptocoque,
[21, 22]. Dans ce cas, outre les symptômes typiques d’une le prélèvement pharyngé est appliqué sur une cassette
pharyngite (la scarlatine ne survient que rarement de de test, qui contient des anticorps dirigés contre S. py-
façon concomitante à d’autres infections à S. pyogenes), ogenes. Si des germes S. pyogenes sont présents dans le
Signes cliniques et épidémiologiques
Non suspects Suspects
Négatif
Pas de RADT/ Culture RADT
culture
Négatif Positif Positif
Traitement symp- Traitement anti-
tomatique biotique
Figure 3: Critères d’initiation du traitement en cas de pharyngo-amygdalite à Streptococcus (S.) pyogenes: diagramme déci
sionnel adapté d’après «Pediatric Infectious Disease Group Switzerland» (PIGS) 2010 [57]. Signes cliniques (critères de Centor):
fièvre >38,2 °C, exsudats amygdaliens, lymphadénopathie cervicale antérieure douloureuse et absence de toux. Indices épidé-
miologiques: hiver/printemps, âge (5–)10–15 ans. RADT: «rapid antigen detection test».
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Article de revue MIG 650
prélèvement, des précipités se forment et l’apparition die à un étage», contrairement aux amygdalites virales
d’une bande peut alors être interprétée comme un ré- qui se présentent sous forme de «maladie à plusieurs
sultat positif. Contrairement à la culture, qui prend étages», dont la principale est la mononucléose infec-
env. 2 jours, le résultat du test de diagnostic rapide est tieuse (virus Epstein Barr). Par ailleurs, des pharyn-
déjà disponible après quelques minutes. La culture gites peuvent survenir dans le cadre de différents
dure certes plus longtemps, mais elle permet égale- autres syndromes infectieux (tab. 1).
ment de tester les résistances et de déterminer le séro- Pour les infections de la peau et des tissus mous par
type. Les deux procédés de test ne permettent pas de S. pyogenes, les manifestations cliniques et le pronostic
faire la distinction entre colonisation et infection et dépendent des structures atteintes. Alors que l’érysi-
par conséquent, un prélèvement pharyngé devrait uni- pèle et la cellulite affectent uniquement l’épiderme et
quement être réalisé en cas de forte suspicion (au l’hypoderme, respectivement, des structures plus pro-
moins 2 critères de McIsaacs [voir ci-dessus], absence fondes, telles que les fascias musculaires et les muscles
de symptômes viraux et éventuellement indices épidé- squelettiques, sont atteintes en cas d’infections inva-
miologiques) (fig. 3). Un RADT est le plus souvent réa- sives, telles que la fasciite nécrosante, la myosite et la
lisé (résultat disponible en quelques minutes, faible myonécrose. En raison des conditions anatomiques
coût) et en cas de technique de prélèvement correcte, il étroites, la pression intramusculaire s’y trouve consi-
présente une sensibilité et une spécificité élevées [26]. dérablement accrue, ce qui conduit à une hypoperfu-
L’examen de référence est la culture; dans des cas spé- sion et donc à une nécrose des tissus musculaires et à
cifiques, il peut être judicieux d’y recourir en plus, no- de fortes douleurs. Les vives douleurs sont en l’occur-
tamment en cas probabilité prétest élevée d’amygda- rence le symptôme cardinal de la fasciite nécrosante
lite à streptocoques et de RADT négatif [27, 28]. et, en relation avec une infection de la peau et des tis-
Les principaux diagnostics différentiels de l’amygda- sus mous, elles doivent toujours être interprétées
lite/pharyngite à streptocoques sont les amygdalites/ comme un symptôme d’alarme.
pharyngo-amygdalites virales, qui s’accompagnent ty- S. pyogenes est l’agent pathogène le plus fréquemment
piquement de symptômes tels que toux, rhinorrhée, (20–40%) responsable de l’érysipèle, qui se présente
épiphora, etc. et ne sont normalement pas limitées aux sous forme de lésion nettement délimitée, rouge,
amygdales, au pharynx et aux ganglions lymphatiques chaude et douloureuse [29]. Il affecte le plus souvent les
cervicaux. L’amygdalite à streptocoques est une «mala- extrémités, et plus rarement le tronc et la tête. Des
œdèmes et vésicules prononcés sont possibles, et l’éry-
sipèle s’accompagne généralement de fièvre et de
symptômes systémiques. Contrairement à l’érysipèle,
Tableau 1: Diagnostic différentiel des infections associées à la pharyngo-amygdalite en cas de cellulite, il n’y a généralement pas de démar-
(adapté d’après les IDSA-Guidelines 2012 [27]): Contrairement aux pharyngites virales,
l’infection par Streptococcus pyogenes est une «maladie à un étage». Afin d’éviter les cation claire, l’exanthème est plus discret et la lésion
examens microbiologiques et traitements inutiles, la recherche d’autres bactéries ne doit n’est pas en relief; la distinction clinique entre ces
être entreprise que dans des cas particuliers avec les signes cliniques correspondants.
deux entités est difficile. Sur le plan pathogénique, une
Bactéries Manifestation clinique altération de l’intégrité de la peau, par ex. après de pe-
Streptococcus pyogenes Pharyngo-amygdalite/scarlatine tites blessures cutanées, des opérations ou des affec-
Streptocoques de groupe C/G Tonsillopharyngitis tions cutanées chroniques comme le psoriasis ou la
Flore mixte anaérobie Angine de Vincent dermatite atopique, est souvent retrouvée dans ces
Fusobacterium necrophorum Syndrome de Lemierre, abcès péri-amygdalien
deux affections. Une stratégie de prévention essen-
Neisseria gonorrhoeae Pharyngo-amygdalite
tielle pour ces deux affections réside dès lors dans un
Mycoplasma pneumoniae Pneumonie, bronchite
traitement et des soins optimaux afin de conserver
Chlamydophila pneumoniae Bronchite, pneumonie
une barrière cutanée intacte. La perturbation de l’écou-
Chlamydophila psittaci Psittacose
lement lymphatique, par ex. après des opérations
Virus
Virus d’Epstein-Barr Mononucléose
comme une dissection axillaire ou après une radiothé-
Virus Coxsackie Herpangine rapie, constitue un facteur de risque majeur [30, 31].
Adénovirus Pharyngite, conjonctivite Pour l’érysipèle et la cellulite, la mise en évidence de
Virus Herpes simplex 1/2 Gingivostomatite l’agent pathogène dans les hémocultures est rarement
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Syndrome rétroviral aigu possible. Dans certains cas, en particulier en cas de sus-
Influenzavirus A et B Grippe picion de fasciite nécrosante, la mise en évidence micro-
Rhino- et coronavirus «Refroidissement» biologique peut être possible en ayant recours à l’aspira-
Virus parainfluenza «Refroidissement», croup tion après injection d’une petite quantité de solution
Cytomégalovirus (CMV) Primo-infection CMV
saline (2–3 ml) ou à la biopsie, mais les deux méthodes
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Article de revue MIG 651
ne sont pas recommandées de façon routinière [32] et la adéquat, la mortalité de la fasciite nécrosante reste tou-
chirurgie rapide est l’option à privilégier. jours très élevée, pouvant atteindre 36% [36, 37].
La fasciite nécrosante est une infection des tissus mous Le syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS) est
se propageant rapidement le long des fascias muscu- une affection rare et grave, qui est associée à une morta-
laires et survenant typiquement après des trauma- lité élevée. Le diagnostic de SCTS est confirmé lorsque
tismes mineurs. On suppose que le tissu musculaire d’une part S. pyogenes a été isolé et d’autre part les
lésé exprime la vimentine, qui est utilisée par les signes cliniques d’une hypotension (pression artérielle
germes S. pyogenes circulants (par ex. durant une bac- systoliqueArticle de revue MIG 652
dans 2% des cas [39, 40]. Le pathomécanisme exact diagnostic est posé sur la base du tableau clinique de né-
n’est pas totalement élucidé, mais on part du principe phrite avec les anomalies rénales typiques et d’une in-
qu’en plus de l’action directe des toxines, différents fection streptococcique préalable documentée (culture,
mécanismes auto-immuns, la formation de complexes test de diagnostic rapide du streptocoque ou titre des
antigènes-anticorps et des facteurs génétiques sont anticorps antistreptolysines) et il est confirmé par biop-
impliqués. La cause de l’incidence géographique va- sie rénale. Contrairement au RAA, une antibiothérapie
riable du RAA reste pour l’heure indéterminée. A la fois précoce ne protège pas contre le développement d’une
des facteurs liés à l’hôte et des facteurs de virulence GNAPS, il n’existe pas de thérapie spécifique et le traite-
sont évoqués. Le diagnostic du RAA est posé sur la base ment se limite à des mesures de soutien, telles que
des critères de Jones révisés et comprend un examen prise en charge hydro-électrolytique y compris dialyse
échocardiographique et la mise en évidence obliga- et médicaments antihypertenseurs. Le pronostic de la
toire d’une infection à S. pyogenes préalable [41]. Pour le GNAPS est bon chez les enfants, contrairement aux pa-
traitement du RAA, il convient dans la mesure du pos- tients âgés, pour lesquels une mortalité allant jusqu’à
sible d’opter pour une éradication par pénicilline en 25% a été décrite [44].
plus de l’acide acétylsalicylique (attention: peut déclen-
cher un syndrome de Reye chez les enfants), des an-
Traitement
ti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et, dans les
cas sévères, des corticoïdes. Ensuite, il est recommandé S. pyogenes est toujours sensible à la pénicilline et à la
d’initier une prophylaxie secondaire par pénicilline plupart des céphalosporines. La pénicilline est l’antibio-
(macrolides en deuxième choix, test des résistances tique de choix. Contrairement à la pénicilline, un
nécessaire, sélection de souches résistantes possible nombre croissant de résistances aux macrolides et à la
sous traitement à long terme). La durée de la prophy- clindamycine se sont développées. En Suisse, le taux de
laxie dépend du tableau clinique du RAA et de l’âge au résistance à la clindamycine est de 7%; ce taux est de 8%
moment de sa survenue [28]. pour les macrolides clarithromycine et azithromycine,
Tout comme le RAA, la GNAPS survient aujourd’hui et de 12% pour l’érythromycine [45]. La résistance naît de
avant tout dans les pays en développement, chez des la méthylation de l’ARN ribosomique 23S, codé par diffé-
enfants de moins de 15 ans. Dans nos régions, elle est rents gènes erm («erythromycin ribosome methylase»).
en revanche très rare et affecte avant tout les sujets Il en résulte une capacité de liaison réduite des macro-
âgés [42]. Une à 4 semaines après une infection à S. py- lides (érythromycine, clarithromycine, azithromycine),
ogenes, des symptômes néphritiques, tels qu’hyperten- de la clindamycine et de la streptogramine à la sous-
sion artérielle légère, hématurie, protéinurie, forma- unité 23S, ce qui est décrit comme «phénomène MLS»
tion d’œdème et insuffisance rénale, peuvent survenir. (résistance macrolide-lincosamide-streptogramine) [46].
La cause en est un dépôt de complexes immuns de cer- La pharyngite/pharyngo-amygdalite causée par S. pyo
taines souches de S. pyogenes dites «nephritogènes» genes est le plus souvent une affection auto-limitante,
(types M 1, 4, 12, 49, 55, 57, 60) [7], qui se déposent dans et les abcès ainsi que le rhumatisme articulaire sont
les glomérules [43] et endommagent ainsi les reins. Le des complications rares. En Suisse, un traitement anti-
biotique de la pharyngite à S. pyogenes et de la scarla-
tine est actuellement recommandé (tab. 3) pour préve-
Tableau 3: Traitement de la pharyngo-amygdalite à S. pyogenes et de la scarlatine nir cette complication en cas de pose univoque du
(adapté d’après les IDSA-Guidelines 2012 [27] et le «Pediatric Infectious Disease Group
Switzerland» 2010 (PIGS) [57]). Différentes sociétés de discipline médicale considèrent diagnostic (fig. 3); un effet protecteur contre le dévelop-
un traitement de 6 ou 7 jours comme suffisant [58]. pement d’un rhumatisme articulaire a été montré en
Antibiotique Durée
cas d’initiation de l’antibiothérapie jusqu’à 9 jours
1er choix après la percée de la maladie [28]. Dans certains pays
Pénicilline Adultes: 3×1 million d’UI par voie orale 10 jours tels que la Grande-Bretagne, le traitement n’est plus re-
EnfantsArticle de revue MIG 653
tement, le risque de contagion persiste pendant 14 jours. clindamycine inhibe la synthèse protéique bactérienne
Correspondance:
Prof. Dr méd. Une augmentation de la fréquence de la scarlatine est et réduit ainsi la production de facteurs de virulence et
Annelies S. Zinkernagel décrite en Grande-Bretagne et en Chine [49, 50], associée de toxines par les bactéries. Contrairement aux antibio-
Klinik für Infektionskrank
heiten und Spitalhygiene
notamment à l’acquisition de certaines toxines. tiques bêta-lactames, elle possède également un effet
UniversitätsSpital Zürich Lorsque l’érysipèle, avant tout causé par des strepto- inhibiteur sur les bactéries en phase de croissance sta-
Rämistrasse 100
coques, se démarque clairement d’une cellulite, une tionnaire et en cas de charge bactérienne élevée («effet
CH-8091 Zürich
annelies.zinkernagel[at] antibiothérapie empirique par pénicilline ou amoxicil- Eagle») [51–53]. En outre, l’administration intraveineuse
usz.ch
line peut être mise en place. Dans la mesure où la cellu- d’immunoglobulines (IGIV) pendant 3 jours fait l’objet
lite peut également être causée par Staphylococcus au- de discussions. Il a récemment été montré que les pa-
reus, le traitement de premier choix est l’amoxicilline/ tients atteints d’infections invasives à S. pyogenes ont
acide clavulanique. En raison de la progression cli- un faible titre anti-SLO. Après traitement par IGIV, le
nique parfois très rapide et de la biodisponibilité orale nombre de patients ayant des anticorps anti-SLO a aug-
réduite, il est fréquent que l’amoxicilline/acide clavu- menté de manière significative [59]. Etant donné que
lanique soit initialement administré par voie intravei- l’efficacité n’a jusqu’à présent pas pu être démontrée de
neuse; le recours à la clindamycine se présente comme façon concluante dans les études cliniques, l’indication
un traitement alternatif (le plus souvent par voie orale est soumise à des discussions controversées et les IGIV
en raison de l’excellente biodisponibilité orale). Toute- ne sont pas administrées dans tous les pays [54].
fois, il convient ici de noter que des résistances à la Le traitement antimicrobien du SCTS est le même qu’en
clindamycine de S. pyogenes s’observent aussi de plus cas de fasciite nécrosante (antibiotiques bêta-lactames,
en plus en Europe. clindamycine et IGIV) et il est essentiel de détecter le
Dans le cas de la fasciite nécrosante et de la myosite/ plus tôt possible une potentielle infection sous-jacente,
myonécrose, un débridement chirurgical étendu, le telle qu’une fasciite nécrosante ou une myosite, et de
plus souvent multiple, avec décharge des structures vi- procéder à un débridement chirurgical sans délai. Par
tales afin de réduire la charge bactérienne et de faire ailleurs, les mesures de médecine intensive se trouvent
baisser la pression compartimentale doit impérative- au premier plan dans le traitement du choc toxique
ment être réalisé sans délai, en plus d’initier rapide- causé par la tempête cytokinique [55].
ment un traitement antibiotique. Outre la ceftriaxone En raison de leur contagiosité élevée, la pharyn-
à haute dose ou l’amoxicilline/acide clavulanique, il go-amygdalite et la scarlatine chez l’enfant ainsi que
convient d’administrer en plus de la clindamycine. La les pneumonies et les infections cutanées et des tissus
mous étendues doivent faire l’objet d’un isolement à
l’hôpital jusqu’à 24 heures après le début du traitement
L’essentiel pour la pratique [56].
• La pharyngo-amygdalite à Streptococcus pyogenes se limite au tractus Remerciement
Nous souhaitons remercier le Docteur Daniel Oertle pour l’image
respiratoire supérieur («maladie à un étage»), contrairement aux infections de la pharyngo-amygdalite.
virales qui touchent d’autres «étages» («maladie à plusieurs étages»).
• Le diagnostic de la pharyngo-amygdalite est avant tout clinique et doit être Disclosure statement
Les auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles
confirmé par la mise en évidence microbiologique de l’agent pathogène, en rapport avec l’article soumis.
car un traitement antimicrobien est indiqué en cas de pharyngo-amygda-
Littérature recommandée
lite à S. pyogenes. Les tests microbiologiques, tels que la mise en culture
– Cole JN, Barnett TC, Nizet V, Walker MJ. Molecular insight into
ou le test de diagnostic rapide du streptocoque, ne permettent pas de faire invasive group A streptococcal disease. Nat Rev Microbio.
la distinction entre colonisation et infection. 2011;9(10):724–36.
– Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor
• La pharyngo-amygdalite comme la scarlatine sont hautement infectieuses, and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis.
raison pour laquelle un délai de 24 heures après le début du traitement Arch Intern Med. 2012;172(11):847–52.
– Low DE. Toxic shock syndrome: major advances in pathogenesis,
antibiotique doit être respecté avant que les écoliers puissent à nouveau but not treatment. Crit Care Clin. 2013;29(3):651–75.
fréquenter les institutions publiques, telles que jardins d’enfants, écoles – Andreoni F, Zürcher C, Tarnutzer A, Schilcher K, Neff A, Keller N, et
al. Clindamycin Affects Group A Streptococcus Virulence Factors
ou crèches. and Improves Clinical Outcome. J Infect Dis. 2017;215(2):269–77.
• La fasciite nécrosante est une infection potentiellement fatale. Elle s’ac- – Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et
al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management
compagne souvent d’une douleur extrêmement intense («pain out of
of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious
proportion»). Une pose rapide du diagnostic suivie immédiatement d’un Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279–82.
traitement combiné à la fois chirurgical et antibiotique avec un antibio-
Références
tique bêta-lactame et la clindamycine est essentielle pour le succès du
La liste complète des références est disponible dans la version en ligne
traitement. de l’article sur www.medicalforum.ch.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(33):647–653
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Pourquoi il n’y a pas de «quick fix» et ce que l’on peut faire
La tendinopathie achilléenne
corporéale
Dr méd. Myrielle Hitz a*, Dr méd. Sandra Meier b*, Dr méd. Martin Huber a
a
Praxis für Fusschirurgie Bern; b Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Kantonsspital Olten
* Les deux auteures ont contribué à part égale à l’article.
Plus de 2500 ans après l’Iliade d’Homère, le tendon d’Achille est toujours le point
a r tic le
faible des héros modernes du quotidien. La thérapie d’entraînement reste la réfé-
Peer
rence absolue en matière de traitement, aucune mesure complémentaire ne pou-
re
v ie we vant suffire sans elle. Dans cet article, nous présentons les options thérapeutiques
d
qui, selon nous, devraient et peuvent être intégrées dans le traitement multimodal,
ainsi que les interventions chirurgicales mini-invasives pouvant être employées
en cas de symptômes réfractaires au traitement.
Introduction Principes fondamentaux
Dans le passé, de nombreux synonymes parfois trom- La tendinopathie achilléenne corporéale décrit la
peurs ont compliqué la compréhension et l’échange triade associant des douleurs, un œdème 2–7 cm
scientifique autour de ce thème. Pour cette raison, le au-dessus de l’insertion et une résistance réduite. Sur
terme neutre «tendinopathie» a été introduit dans la le plan anatomique, on distingue en outre la tendino-
littérature et devrait être utilisé. Les termes tels que pathie du péritendon, qui peut survenir de façon
«maladie de Haglund», «tendinose», «tendinite», «en- concomitante ou isolée, aiguë ou chronique.
thésopathie» ou encore «synovite» sont quant à eux L’incidence au sein de la population est estimée à 0,2%
imprécis et ne devraient plus être utilisés. Cet article se et elle est en augmentation. Les causes de la maladie ne
concentre sur les douleurs de la partie purement tendi- sont pas élucidées. Parmi les causes potentielles fi-
neuse du tendon d’Achille, c’est-à-dire sur la tendino- gurent l’augmentation de l’indice de masse corporelle
pathie achilléenne corporéale (anglais: «midportion (IMC) et la pratique d’une activité physique soutenue
tendinopathy»). Certaines informations contenues après l’âge de 40 ans. Les déclencheurs que nous avons
dans cet article s’appliquent également aux douleurs observés sont: antécédents de blessures du même
touchant l’insertion du tendon d’Achille (tendinopa- membre, chaussures inadaptées (contrefort dur ou
thie d’insertion), qui ne font toutefois pas l’objet de cet élevé, talon dur, poids important, semelle intérieure/
article (à ce sujet, voir la figure 1). Les praticiens sont extérieure instable), marche ou entraînement sur un
fréquemment confrontés à la tendinopathie achil- sol dur, modifications du schéma de sollicitation phy-
léenne corporéale, dont l’évolution est souvent fasti- sique et d’entraînement, telles que changement d’em-
dieuse et chronophage pour toutes les personnes im- ploi ou de type de sport. Les facteurs intrinsèques sui-
Myrielle Hitz pliquées. La palette des options physiothérapeutiques vants sont également évoqués: obésité, âge croissant,
et moyens auxiliaires orthopédiques est vaste, et une désaxation de l’arrière-pied, instabilité dans la région
durée de traitement de 3–12 mois est nécessaire. Un de l’arrière-pied.
praticien convaincu par le traitement employé peut L’anamnèse et l’examen clinique sont pathogno-
bien mieux motiver le patient, raison pour laquelle miques, notamment car le tendon d’Achille peut être
une bonne évidence de l’efficacité est souhaitable. Les palpé facilement et est bien visible. Le patient rapporte
protocoles d’exercices sont essentiels, car ils restent la des douleurs à l’effort partiellement fluctuantes et ra-
référence absolue et la base de tout traitement des pro- rement invalidantes au niveau de la région du tendon
blèmes tendineux. Nous souhaitons par ailleurs égale- d’Achille mentionnée plus haut, et ce sans trauma-
ment mettre l’accent sur les possibilités thérapeu- tisme préalable. Un œdème sous-cutané, éventuelle-
tiques chirurgicales mini-invasives, que nous ment une rougeur et une crépitation, et des douleurs
Sandra Meier privilégions. souvent très intenses qui persistent pendant la phase
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(33):654–660
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