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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
191 M. Wilhelmi, D. Studerus, 201 D. Staudenmann, 206 J. Müller, S. Majer
M. Dolder, S. Vavricka G. Gremion, D. Criblez Ein Fisch, der auf die
SIBO: «small intestinal Sport et troubles gastro- Nerven geht
bacterial overgrowth» intestinaux
9 28. 2. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
Thématique
Tractus gastro-
intestinal
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 185
Rédaction Rédacteurs conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Stefano Bassetti, Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor);
Membres-adjoints à la rédaction
Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen;
PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme Gauthey, médecin diplômé,
Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne;
Bienne; Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne;
Dr Daniel Portmann, Winterthour; Dr Sven Streit, Berne
Sans détour
R. Krapf
187 Ce qui s’est perdu…
Editorial
M. M. Wertli
189 Le dilemme d’un diagnostic spécifique pour des troubles non spécifiques
Articles de revue
M. Wilhelmi, D. Studerus, M. Dolder, S. Vavricka
a r tic le
191 SIBO: «small intestinal bacterial overgrowth»
Peer
re
v ie we
Le SIBO représente une affection fréquente et un diagnostic différentiel possible en cas
d
de symptômes d’intestin irritable réfractaires aux traitements. Dans les cas sévères,
un syndrome de malabsorption peut survenir.
D. Staudenmann, G. Gremion, D. Criblez
a r tic le
201 Sport et troubles gastro-intestinaux
Peer
re
v ie we
Le rôle du tractus gastro-intestinal dans le cadre de l’effort physique est souvent
d
sous-estimé: les troubles gastro-intestinaux sont répandus parmi les athlètes et peuvent
avoir une influence négative sur la performance.
Casuistiques
J. Müller, S. Majer
a r tic le
206 Ein Fisch, der auf die Nerven geht
Peer
re
v ie we
d
Die Vorstellung des 28-jährigen Patienten auf unserer Notfallstation erfolgte aufgrund massiver, elektrisierender
Schmerzen im Bereich des Penis sowie Kribbelparästhesien an den Hand- und Fussflächen.
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SOMMAIRE 186
Casuistiques
M. Huber
211 Ileus durch Stapler-Klammer nach Appendektomie
Bei einem 26-jährigen Patienten treten sechs Tage nach unkomplizierter laparoskopischer
Appendektomie akute, kolikartige, rechtsseitige Unterbauchschmerzen auf.
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud, Basel (senior editor); Prof. Chris-
tian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension.
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Lukas Holliger Das Leben des Anderen – Der grosse Basel-Roman
DAS KÜRZERE LEBEN
Ein arbeitsloser Filmvorführer verschanzt sich in seiner Wohnung in Basel. Nur das Arbeitsamt oder
DES KLAUS HALM
die Einsamkeit treiben ihn aus dem Haus. Eines Tages fällt ihm ein Mann ins Auge, den er von nun
Roman
an verfolgt: Klaus Halm. Dieser wirkt bei aller Unscheinbarkeit wie sein exaktes Gegenbild, denn
Geb., mit Schutzumschlag, 13 × 21 cm, mit Frau, Kind und Arbeit hat er alles, was dem Erzähler fehlt. Immer weiter versenkt er sich in das
300 Seiten minuziös beobachtete Leben des Klaus Halm, und am Ende ist sich nicht nur der Erzähler unsicher,
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SANS DÉTOUR 187
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
Suivi: 14 premiers jours postopératoires. Le la mortalité a augmenté de façon exponen-
Pertinents pour la pratique nombre de sujets à traiter («number needed to tielle, et cette complication nécessitait égale-
treat») était ou est seulement de 7. ment un important surcroit de ressources
Ce qui s’est perdu… BMJ 2018;360:j5916. hospitalières. Dans l’ensemble, 21% des pa-
La fragilité associée à l’âge – quelle que soit sa https://doi.org/10.1136/bmj.j5916. tients admis présentaient une hypernatré-
définition – est un facteur de risque central de Rédigé le 30.01.2018. mie (
SANS DÉTOUR 188
par rapport à l’année précédente). La même tidiennement 100 mg d’acide glycyrrhizique une rétention sodique réversible induite par
année, le revenu national brut était de près de (= réglisse) sous forme de comprimés à sucer. l’acide glycyrrhizique, une prise de poids et
654 milliards de francs. Tout le monde pense Cette substance, produit de la racine de la des épisodes hypertensifs sévères; le diagnos-
que ce rapport est mauvais. Mais aucune ana- plante méditerranéenne Glycyrrhiza glabra, tic concret était enfin posé. Mécanisme? Merci
lyse convaincante ne montre si les prestations est un des premiers édulcorants. Sous forme de formuler votre réponse sous «Le saviez-
réalisées à ce prix sont trop insuffisantes, ou judicieuse de gomme arabique, elle est uti vous?». En outre, nous devrions (une fois de
bien si et comment les prestations actuelles lisée aujourd’hui encore en Suisse dans les plus) en tirer des leçons: Les degrés de sténose
peuvent être maintenues à un prix plus faible. chewing-gums/comprimés à sucer en vente à l’angiographie ont souvent l’air (beaucoup)
En tout état de cause, il convient d’approuver le libre. La substance se retrouve également dans plus «graves» que in vivo!
Conseiller fédéral Berset lorsqu’il pointe du l’ouzo, le pastis et d’autres produits (attention N Engl J Med. 1968;278:1381–3.
doigt quand certains lobbys rendent publiques au goût de réglisse). Une étude métabolique DOI: 10.7326/M16-2011.
des dénégations «a priori» rappelant des inter- minutieuse (voir fig. 1) a par la suite démontré Rédigé le 31.01.2018.
dictions de penser (Conférence nationale sur
la santé, 29 janvier 2018).
https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statis-
tiques/sante/cout-financement/cout.html
Toujours digne d’être lu
Anamnèse ouvrant des perspectives
par un étudiant en médecine
Une patiente néerlandaise de 20 ans était trai-
tée en raison de sévères épisodes hyperten-
sifs, et les investigations menées n’avaient
rien donné. Notamment, les artères rénales
ont été explorées des deux côtés par chirurgie
ouverte en raison de la suspicion angiogra-
phique de sténoses. Toutefois, les artères ré-
nales étaient tout à fait normales! L’étudiant
en question a alors pris du temps avec la pa-
tiente et a découvert que celle-ci prenait quo-
Le saviez-vous?
Via quel mécanisme la consommation d’acide
Figure 1: Valeurs de pression artérielle, bilan sodique/potassique et poids corporel suite
glycyrrhizique (réglisse) conduit-elle à une hyper-
à la c onsommation d’acide glycyrrhizique («liquorice» = réglisse).
tension dangereuse (seule 1 réponse est juste)?
From: Koster M, David GK. Reversible severe hypertension due to licorice ingestion. N Engl J Med.
1. L’acide glycyrrhizique est une molécule dont
1968;278(25):1381–3; © 1968 Massachusetts Medical Society. Reprinted with permission from
la structure est semblable à celle des gluco-
Massachusetts Medical Society.
corticoïdes et il agit dans les reins, par consé-
quent comme l’aldostérone.
2. L’acide glycyrrhizique est l’un des vasocon Encadré 1: Comment est-défini l’index de Encadré 2: «Melbourne Group Score» des
stricteurs artériels les plus puissants (plus fragilité SOF («study of osteoporotic fractures»)? complications pulmonaires postopératoires
puissant que l’endothéline).
3. L’acide glycyrrhizique inhibe la dégradation de 1. Perte de poids >5%, qu’elle soit volontaire ou 1. Anomalie à l’auscultation, y compris diagnostic
la tyramine (présente dans les vins rouges in- non. clinique d’infection des voies respiratoires su-
tenses et dans certaines variétés de fromage) 2. Incapacité à se lever d’une chaise 5 fois sans périeures ou inférieures par le clinicien.
et il induit ainsi une affection semblable au utiliser les bras. 2. Crachats muco-purulents d’apparition nou-
phéochromocytome. 3. Baisse d’énergie (ou «batteries vides»), définie velle.
4. L’acide glycyrrhizique inhibe l’inactivation péri- comme la réponse «Non» à la question sui- 3. Saturation en oxygène mesurée par voie per-
phérique du cortisol en cortisone. vante (issue du score de dépression géria- cutanée 38 °C lors d’au moins 2 jours post-opératoires.
central (SNC). Arch Intern Med. 2008;168(4):382–9. 5. Nouvelles anomalies à la radiographie thora-
doi: 10.1001/archinternmed.2007.113. cique (consolidations, atélectasies).
Si l’envie vous prend, envoyez votre réponse à 6. Leucocytose inexpliquée (>11 × 109/l).
rkrapf[at]bluewin.ch; la solution figurera dans le 7. Mise en évidence d’une infection lors de l’ana-
prochain numéro. lyse des crachats.
Chest. 2005 Jan;127(1):213–9.
DOI: 10.1378/chest.127.1.213.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(9):187–188
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ÉDITORIAL 189
SIBO – savons-nous ce que nous faisons?
Le dilemme d’un diagnostic
spécifique pour des troubles
non spécifiques
PD Dr méd. et Dr phil. Maria M. Wertli
Leitende Ärztin, Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, und Stv. Leiterin, Medizinische Poliklinik, Inselspital Bern
Dans un article de revue intéressant, Wilhelmi et al. du SIBO ou prolifération (bactérienne) de l’intestin
discutent de l’état actuel de la prévalence, du diagnos- grêle, comme le nom l’indique, la situation est différente.
tic et du traitement du «small intestinal bacterial over- Le SIBO décrit un phénomène dont les conséquences et
growth» (SIBO) [1]. Dans leur algorithme thérapeutique, la causalité ne sont pas entièrement comprises [4]. Un
les auteurs essaient de conférer une certaine sécurité postulat plausible est que la présence accrue de bacté-
aux cliniciens et recommandent de suivre le conseil ries fermentant les glucides provoque l’apparition de
suivant: «Les patients présentant une anamnèse et des ballonnements et symptômes gastro-intestinaux, qui
symptômes typiques (ballonnements, diarrhée/consti peuvent alors être traités par la réduction du nombre
pation, douleurs abdominales) et de surcroît des facteurs de bactéries. Un algorithme diagnostique et théra
de risque de SIBO devraient faire l’objet d’investigations peutique est dérivé de cette hypothèse, tout à fait dans
Maria M. Wertli
destinées à rechercher cette affection». Néanmoins, cer- l’esprit des postulats de Koch, bien que la chaîne causale
taines questions des plus pertinentes pour la pratique ne soit pas démontrée.
clinique restent ouvertes. Si nous pouvions enfin fournir un diagnostic spécifique
Dans la médecine idéale et selon les postulats de Koch, à nos patients présentant des symptômes non spéci-
un agent provoque une maladie et, lorsque l’agent est fiques, cela serait assurément commode pour les clini-
traité, la maladie est également guérie [2]. Le travail ciens et les patients. Mais la pratique clinique est plus
bactériologique de Koch a conduit à la découverte des complexe que cela. Il existe une association avec les
mycobactéries en tant que cause de la tuberculose [3]. Il symptômes non spécifiques que sont les ballonnements,
comprit que ce n’est pas la bactérie en elle-même, mais les douleurs abdominales et la diarrhée, sans classifi
la pénétration du parasite dans l’organisme ainsi que cation histopathologique, de telle façon que nous ne
sa prolifération au sein de l’organisme qui est néces- savons pas avec précision ce qui est traité au bout du
saire pour démontrer la relation causale. Dans le cadre compte. Il convient de partir du principe qu’il peut y
avoir de multiples déclencheurs, qu’il y ait ou non une
association entre un taux accru de bactéries dans le jéju-
num terminal et les symptômes mentionnés (fig. 1).
La mise en culture de bactéries issues du jéjunum ter-
minal est considérée comme le test de référence pour le
diagnostic de SIBO, la colonisation bactérienne intesti-
nale étant un continuum. Les études dédiées à la
culture bactérienne qui ont été résumées dans l’article
de Khoshini et al. [5] étaient hétérogènes et incluaient le
plus souvent moins de 15 sujets contrôles asymp
tomatiques, de sorte que la colonisation du jéjunum
terminal dans la population normale n’est pas précisé-
ment connue. En effet, dans une étude menée chez 26
contrôles sains, on a trouvé une colonisation de ≥103
bactéries en culture chez 12% et de ≥105 chez 1% de ces
contrôles. [6]. Si le seuil de définition du SIBO est abaissé
de 105 à 103 bactéries en culture, le SIBO est en consé-
Figure 1: Cadre conceptuel potentiel du SIBO («small intestinal bacterial overgrowth») quence faussement diagnostiqué chez un nombre
dans la pratique clinique. considérablement plus élevé de personnes.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(9):189–190
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fiques [8]. Il est important de mentionner que dans six
Tableau 1: Propriétés des tests pour le diagnostic du SIBO (adapted by permission from
Springer Nature: Khoshini R, Dai SC, Lezcano S, Pimentel M. A systematic review of
études, absolument aucune association n’a été trouvée
diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Dig Dis Sci. 2008;53(6): entre le test respiratoire au glucose et la mise en culture.
1443–54. © 2007). Le test respiratoire au glucose ne devrait donc être uti-
Etudes Patients Sensibilité % Spécificité % RV + RV – lisé qu’en cas de probabilité pré-test moyennement
Test respiratoire au glucose élevée à élevée, et la question d’une quelconque utilité
Donald [1992] 39 20 77 0,9 1,0 du test se pose. Et ce encore plus particulièrement
Bauer [2000] 40 41 45 0,7 1,3 compte tenu du fait que le RV négatif (RV-), qui pourrait
Bauer2 [2000] 40 27 80 1,4 0,9 aider à exclure un SIBO, était insuffisant dans la plupart
Corazza [1990] 77 62 83 3,6 0,5 des études. Les propriétés du test respiratoire au lactu-
Kerlin [1988] 27 93 78 4,2 0,1
lose sont encore plus mauvaises et elles ne peuvent pas
Ghoshal [2006] 32 45 31 0,7 1,8
être recommandées pour la pratique clinique.
MacMahon [1996] 30 75 30 1,1 0,8
Alors que l’interaction entre le microbiome et les
Stotzer [2000] 46 58 86 4,1 0,5
symptômes cliniques est d’un grand intérêt, de futures
Kaye [1995] 8 ns ns
études de haute qualité devraient définir de façon plus
Pignata [1990] 5 ns ns
Posserud [2007] 162 ns ns
claire pour quels patients le traitement du SIBO est
Saltzmann [1994] 17 ns ns pertinent et efficace avant que ce diagnostic ne trouve
Bjornekelett [1983] 22 ns ns une large application dans la pratique clinique [3]. L’al-
de Boissieu [1996] 18 ns gorithme thérapeutique proposé par les auteurs, avec
Test respiratoire au lactulose contrôle de l’efficacité par test respiratoire après l’anti-
Corazza [1990] 77 68 44 1,2 0,7 biothérapie, doit être remis en question en raison des
Ghoshal [2006] 32 31 86 2,2 0,8 mauvaises propriétés de ces tests ainsi que du peu de
Riordan [1996] 28 17 70 0,6 1,2 données relatives à l’efficacité de l’antibiothérapie du
Bjornekelett [1983] 22 ns ns
fait de l’absence d’études contrôlées contre placebo. Il
Saltzmann [1994] 17 ns ns
conduira sans aucun doute à un sur-traitement des
Walters [2005] 39 ns ns
patients et procure une fausse sécurité. Les manifes
Teo [2004] 18 ns ns
tations cliniques sont au premier plan et, dans la pra-
Rhodes [1979] 6 ns ns
tique de médecine interne, nous voyons souvent des
King-Maung-U [1992] 19 ns ns
RV+ = rapport de vraisemblance positif; RV- = rapport de vraisemblance négatif; ns = non significatif
patients qui ont reçu une antibiothérapie dans le cadre
Interprétation de la valeur du test: d’une suspicion de SIBO, sans succès significatif durable.
LR+: >10 très bonne; 5–10 bonne; 2–5 moyenne; 1–2 mauvaise
LR-:ARTICLE DE REVUE 191
La réponse aux troubles abdominaux réfractaires aux traitements?
SIBO: «small intestinal bacterial
overgrowth»
Dr méd. Martin Wilhelmi a*; Diana Studerus, diététicienne BSc ASDD a*;
Dr méd. Mathias Dolder a ; Prof. Dr méd. Stephan Vavricka b
a
Central-Praxis Gastroenterologie, Zürich; b Gastroenterologie, Stadtspital Triemli, Zürich;
* Ces auteurs ont contribué à part égale à la réalisation de cet article.
La prolifération bactérienne de l’intestin grêle («small intestinal bacterial over-
growth» ou SIBO) est une affection fréquente. Les symptômes non spécifiques res-
a r tic le
Peer
semblent à ceux du syndrome de l’intestin irritable et il est dès lors souvent diffi-
re
v ie we cile de faire la distinction entre ces deux entités. Précisément en cas de symptômes
d
d’intestin irritable réfractaires aux traitements, il convient de songer au diagnostic
différentiel de SIBO.
Introduction tômes d’intestin irritable. La délimitation diagnos-
tique s’avère souvent difficile.
Les connaissances croissantes dans le domaine du mi- Le diagnostic peut être posé directement par des
crobiome humain et la compréhension détaillée de la cultures quantitatives (liquide d’aspiration jéjunal) ou
pathogenèse du syndrome de l’intestin irritable (SII; indirectement par des tests respiratoires, bien qu’il
par ex. réduction des FODMAP en tant qu’intervention
1
n’existe encore à ce jour aucun test strictement validé.
1 «fermentable oligo-, nutritionnelle) ont suscité au cours de ces dernières Outre le traitement du trouble sous-jacent et l’éradica-
di- and monosaccharides années un intérêt grandissant pour une affection déjà tion médicamenteuse des bactéries ou la réduction de
and polyols»
connue depuis longtemps: le «small intestinal bacte- leur quantité dans l’intestin grêle, le recours à des mé-
rial overgrowth» (SIBO) ou «prolifération bactérienne dicaments prokinétiques et, dans une large mesure,
de l’intestin grêle» (PBIG) en français. Une recherche l’initiation d’une intervention nutritionnelle peuvent
dans la base de données Pubmed a révélé une augmen- aboutir à l’amélioration des symptômes.
tation sensible du nombre annuel de publications, pas-
sant de cinq publications en moyenne par an jusqu’en
Epidémiologie
2006 à 41 publications en 2016. Le SIBO correspond à un
excès de bactéries de type colique dans l’intestin grêle, La prévalence du SIBO est indéterminée, bien qu’une
ce qui peut être responsable d’une multitude de symp- vaste revue de la littérature ait été réalisée à ce sujet [2].
tômes. Les patients se plaignent souvent de ballonne- De petites études conduites avec des volontaires sains
ments, de douleurs abdominales, de nausées, de fa- ayant fait office de contrôles laissent supposer une pré-
Martin Wilhelmi tigue et de modifications du transit intestinal; dans les valence de 0–20% [3]. La prévalence du SIBO chez les pa-
cas extrêmes, les patients peuvent être en proie à une tients qui remplissent les critères diagnostiques du SII
malabsorption des lipides, des protéines et des micro- s’élève à 4–64% [2], et une étude reposant sur une mé-
nutriments [1]. De nombreuses maladies ou interven- thodologie solide a même révélé une proportion de
tions chirurgicales qui altèrent la motilité de l’intestin 84% [4]. D’une manière générale, des prévalences net-
grêle et entraînent une perturbation du transport in- tement plus élevées sont constatées chez les patients
testinal voire une stase peuvent favoriser la survenue atteints de maladies pouvant limiter la motilité (sclé-
du SIBO. Etant donné que les symptômes sont des rodermie, diabète sucré, pancréatite chronique, hypo-
troubles gastro-intestinaux fréquents et non spéci- thyroïdie, etc.). Chez les patients souffrant de maladie
fiques, il y a un grand chevauchement avec le SII (en an- cœliaque qui ne répondent pas suffisamment à un ré-
glais «irritable bowel syndrome» [IBS]). Inversement, le gime sans gluten, la prévalence du SIBO peut atteindre
Diana Studerus SIBO pourrait aussi être une cause fréquente de symp- 50% [4].
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(9):191–200
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlArticle de revue 192
Physiologie du microbiome intestinal fonctionnelle est déterminante pour empêcher une
translocation rétrograde de bactéries du côlon dans
L’estomac et l’intestin grêle proximal ne renferment l’intestin grêle [8, 9].
physiologiquement qu’une faible quantité de bactéries,
qui sont principalement régulées par l’acide gastrique,
la bile et le péristaltisme. Dans la partie médiane à dis- Physiopathologie du SIBO
tale du jéjunum, les lactobacilles, les entérocoques, les
bactéries anaérobies à Gram positif ou les bactéries Un SIBO peut survenir lorsque les deux principaux mé-
anaérobies facultatives dominent le microbiome avec canismes régulateurs (production d’acide gastrique et
une concentration d’au maximum 104 organismes/ml péristaltisme) destinés à contrôler le nombre de bacté-
[5]. La concentration des bactéries coliformes dépasse ries dans l’intestin grêle sont altérés. Le complexe mo-
rarement 103 organismes/ml [6]. Les Bacteroides, le teur migrant ou «migrating motor complex» (MMC),
genre bactérien le plus fréquent dans le côlon, ne se re- avec ses mouvements ondulatoires épisodiques en di-
trouvent quasiment jamais dans l’intestin grêle proxi- rection distale/aborale, se subdivise en différentes
mal. En direction distale jusqu’à l’iléon terminal, la phases, la phase III du MMC jouant un rôle particuliè-
quantité de bactéries augmente physiologiquement et rement important dans la survenue d’une proliféra-
les bactéries coliformes sont aussi de plus en plus fré- tion bactérienne [10]. Durant les phases de jeun post-
quentes. La concentration de bactéries dans l’iléon ter- prandiales, une contraction se produit env. toutes les
minal peut atteindre jusqu’à 109/ml. En cas de valvule 90 à 120 minutes, ne transportant pas uniquement le
iléo-cæcale défectueuse ou absente, la microbio
logie dans la partie inférieure de l’intestin grêle Un SIBO peut survenir lorsque les deux princi-
s’apparente à celle dans le côlon. Cela laisse ainsi paux mécanismes régulateurs, production
supposer un continuum entre la colonisation phy- d’acide gastrique et péristaltisme, destinés à
siologique et asymptomatique de l’intestin grêle et contrôler le nombre de bactéries dans l’intestin
la prolifération pathologique et symptomatique, grêle sont altérés.
sachant que les cas légers de SIBO donnent lieu à des
symptômes très peu spécifiques similaires à ceux du SII bol alimentaire à travers le tractus gastro-intestinal,
[7]. Dans le côlon, la concentration de micro-orga- mais également les micro-organismes présents [2]. Le
nismes peut être supérieure à 1012/ml et on y retrouve SII, le diabète sucré, les neuropathies, l’utilisation
essentiellement des bactéries anaérobies, telles que des d’opiacés et la pseudo-obstruction intestinale sont des
Bacteroides, Lactobacillus, Clostridium et bifidobacté- facteurs majeurs entraînant une diminution de l’acti-
ries, même si une multitude d’autres genres bactériens vité de ce complexe moteur et ils limitent ainsi égale-
y sont également présents. A côté des sécrétions diges- ment la capacité d’auto-nettoyage de l’intestin grêle.
tives, des enzymes protéolytiques et des immunoglo- Les anomalies anatomiques et la stase du contenu in-
bulines IgA sécrétoires sont également responsables de testinal qui en résulte favorisent elles aussi la propaga-
la réduction du nombre de bactéries [6]. En plus d’une tion des germes dans les parties supérieures de l’intes-
valvule iléo-cæcale intacte, une motilité antérograde tin; les patients avec adhérences, sténoses (par ex.
consécutives à une radiothérapie), résection de la val-
vule iléo-cæcale, pontage gastrique, anses borgnes
(«blind loops») et maladies inflammatoires chroniques
Tableau 1: Facteurs de risque de SIBO («small intestinal bacterial overgrowth»). de l’intestin (MICI) présentent dès lors un risque accru
de SIBO [11]. La modification de la quantité et de la qua-
Facteurs de risque Causes
lité du suc pancréatique (insuffisance pancréatique
Achlorhydrie gastrique Traitement au long cours par inhibiteurs de la pompe
à protons, gastrite auto-immune exocrine) peut également avoir une influence négative
Variations anatomiques de Syndrome de l’anse afférente après gastrojéjunostomie sur la croissance de micro-bactéries dans la partie su-
l’intestin grêle avec stase de Billroth II, diverticule de l’intestin grêle, obstruction,
périeure de l’intestin grêle. Enfin, des troubles immu-
syndrome de l’anse borgne, entérite radique
nologiques, tels que le déficit immunitaire commun
Troubles de la motilité de Neuropathie diabétique autonome, sclérodermie,
l’intestin grêle p seudo-obstruction intestinale chronique, diverticule variable, un déficit en IgA ou l’infection par le virus de
de l’intestin grêle, syndrome de l’intestin irritable l’immunodéficience humaine (VIH), peuvent égale-
Fistules gastrocoliques ou Maladie de Crohn, tumeurs malignes, après intervention
ment contribuer à la survenue d’un SIBO, car les bacté-
coloentériques chirurgicale abdominale
Divers SIDA, pancréatite chronique, cirrhose hépatique, déficit en
ries pathogènes sont détruites moins efficacement en
IgA, déficit immunitaire commun variable (DICV), stéato- cas de faiblesse immunitaire [12]. Le tableau 1 fournit
hépatite non alcoolique, fibromyalgie, maladie cœliaque
un aperçu des facteurs de risque de SIBO.
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Ainsi, une prolifération bactérienne se définit par une possible d’observer différentes malabsorptions [16, 17],
quantité anormalement élevée de bactéries dans l’in- dont l’intensité a une influence déterminante sur les
testin grêle, ainsi que par la présence de bactéries n’y symptômes (fig. 1).
résidant normalement pas. Ces bactéries sont principa-
lement de type colique, c.-à-d. avant tout bactéries Malabsorption des lipides, des glucides,
anaérobies à Gram négatif et aérobies, et sont capables des protéines et de la vitamine B12
de fermenter les glucides donnant lieu à la formation Les macro- et micronutriments qui ne peuvent pas être
de gaz [13]. Les symptômes résultent en grande partie absorbés en raison de l’endommagement de la mu-
de la fermentation bactérienne, ce qui explique pour- queuse de l’intestin grêle servent directement de subs-
quoi les patients ont souvent beaucoup moins de trat aux micro-organismes, ce qui entretient le cercle
symptômes après des phases de jeun prolongées ou tôt vicieux de prolifération bactérienne et provoque un
le matin. grand nombre des symptômes du SIBO.
L’augmentation de la quantité de bactéries dans l’intes-
tin grêle peut être à l’origine de lésions de la muqueuse Malabsorption des glucides
de l’intestin grêle. Des souches invasives sont le plus Une décomposition des glucides par les bactéries dans
souvent impliquées dans ce processus, provoquant la lumière intestinale entraîne la production d’acides
une multitude d’altérations au niveau de l’épithélium gras à chaîne courte (butyrate, propionate, acétate, lac-
intestinal [14]: les bactéries anaérobies facultatives tate) et de gaz sous forme de dioxyde de carbone, d’hy-
peuvent endommager la surface de l’intestin grêle par drogène et de méthane. Cela explique la distension ab-
adhérence directe et production d’entérotoxines; les dominale, les flatulences et les selles acides. En raison
bactéries aérobies produisent en partie des enzymes et des lésions des entérocytes occasionnées par les acides
des produits métaboliques, qui peuvent également en- biliaires ou par les bactéries elles-mêmes, l’activité des
dommager les cellules épithéliales [15]. En fonction de disaccharidases est réduite (une intolérance au lactose
l’ampleur des lésions muqueuses et en raison de la dé- secondaire est fréquente) et la capacité des mono-
conjugaison des sels biliaires par les bactéries, il est saccharidases est également influencée [18]. La qualité
SIBO
Croissance Activité
bactérienne bactérienne
Ballonnements, Glycosidases,
protéases, Stéatorrhée,
douleurs Hydrogène
déconjugaison des carence
abdominales, et
acides biliaires, en vitamines
diarrhée, méthane
élévation des cytokines liposolubles
constipation
Fermentation Détérioration des villosités
des glucides non absorbables intestinales
et / ou Atrophie des villosités,
à chaîne longue perte de disaccharidases,
augmentation de la perméabilité
Maladies
systémiques
Figure 1: Physiopathologie du SIBO («small intestinal bacterial overgrowth»), adapté d’après [62].
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et la quantité des glucides ingérés ont donc aussi une in- piratoire positif sont constamment sujettes à discus-
fluence déterminante sur l’intensité des symptômes. sion, mais elles ont été une nouvelle fois définies en
2017, à l’occasion d’une conférence de consensus [63]. La
Malabsorption des protéines réponse à une antibiothérapie peut constituer un autre
Une absorption réduite d’acides aminés en raison indice essentiel pour la pose du diagnostic.
d’une dégradation des précurseurs protéiques par les
bactéries est à l’origine d’une malabsorption des proté- Anamnèse
ines [19]. Le SIBO peut également donner lieu à une en- A l’anamnèse, outre les symptômes typiques, tels que
téropathie par perte de protéines réversible [20]. Ces flatulences, douleurs abdominales, diarrhées et autres,
deux mécanismes peuvent perturber la motilité de les antécédents peuvent également fournir des indices
l’intestin grêle et accentuer les nausées, l’anorexie et en faveur de la présence d’un SIBO. Sont caractéris-
les ballonnements [21]. tiques d’un SIBO l’absence de symptômes à jeun, l’ins-
tallation des symptômes 1 à 2 heures après le premier
Malabsorption des lipides repas et l’accentuation des symptômes au fil de la jour-
Suite à une déconjugaison des acides biliaires par les née. Les phases de jeun prolongées durant la journée
bactéries dans la partie supérieure de l’intestin grêle, (sauter des repas) et la réduction des quantités de nour-
davantage d’acides biliaires sont absorbés et ne sont riture ingérées entraînent souvent une amélioration
ainsi plus disponibles pour le processus de solubilisa- des symptômes. Par ailleurs, les patients se plaignent
tion des lipides alimentaires, ce qui se traduit par une fréquemment de symptômes exacerbés après des re-
absorption insuffisante des lipides et vitamines liposo- pas riches en glucides (pâtes et pizza).
lubles (vitamines A, D, E et K). Par ailleurs, la déconju- Lorsque les patients développent des symptômes du SII
gaison peut aboutir à la formation d’acide lithocho- après une gastro-entérite aiguë (SII post-infectieux) ou
lique, qui exerce des effets toxiques sur la muqueuse lorsqu’une antibiothérapie entraîne une amélioration
de l’intestin grêle [16, 17]. Les acides gras hydroxylés et certes notable mais le plus souvent uniquement transi-
acides biliaires libres qui en résultent stimulent la sé- toire des symptômes, il convient de songer à un SIBO.
crétion d’eau et d’électrolytes, qui expliquent la diar- De plus, la prise de probiotiques ou de prébiotiques
rhée dont se plaignent souvent les patients. peut provoquer une détérioration des symptômes,
mais le mécanisme responsable de ce phénomène n’est
Carence en micronutriments pas encore compris. Le recueil des facteurs de risque/
Enfin, les bactéries métabolisent aussi le fer et la vita- antécédents médicaux (tab. 1) s’avère essentiel. Les pa-
mine B12 de l’alimentation, raison pour laquelle une ca- tients atteints de la maladie cœliaque qui font état
rence en vitamine B12 et en fer, et dans les formes sé- d’une amélioration insuffisante des symptômes diges-
vères une anémie, peuvent s’observer. tifs malgré un régime sans gluten devraient également
faire l’objet d’une mise au point quant à la présence
d’un SIBO.
Diagnostic – quand pourrait-il s’agir
d’un SIBO?
Procédures de test
Le diagnostic de SIBO peut être formellement posé
lorsque la quantité de bactéries dans l’intestin grêle est Culture bactérienne
supérieure à 103 organismes/ml et que les patients pré- Tandis qu’un nombre de bactéries supérieur à 105 unités
sentent les symptômes typiques [6]. Comme men- formant colonies (UFC) dans un échantillon de liquide
tionné préalablement, les symptômes sont déclenchés d’aspiration de l’intestin grêle (jéjunum proximal) ob-
par la fermentation bactérienne des glucides, ce qui se tenu par endoscopie dans des conditions stériles et
traduit par la formation non seulement de gaz mais strictement anaérobies équivaut à une preuve de SIBO
également de substances à activité osmotique. L’hydro- pour certains auteurs, ce seuil a à nouveau été remis en
gène qui est produit par les bactéries et qui peut être question au cours des dernières années [24]. Dans la me-
détecté par les tests respiratoires peut faire défaut sure où des études récentes ont montré que le nombre
lorsque l’intestin grêle est essentiellement colonisé par de bactéries dans l’intestin grêle excédait rarement
des bactéries méthanogènes, ce qui s’observe dans env. 103 UFC/ml chez les individus en bonne santé, cette va-
15% des cas [22]. Chez ces patients, une tendance à la leur est actuellement utilisée comme seuil pour la défi-
constipation est plus fréquemment constatée et des nition d’un SIBO [6]. Même si la culture bactérienne est
symptômes extra-intestinaux (dépression) sont égale- bien plus complexe à réaliser que les tests respiratoires,
ment discutés [23]. Les valeurs limites pour un test res- elle est considérée comme le test de référence [7].
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Morphologie et histopathologie: Chez la majorité des les individus sans SIBO, le lactulose entraîne un pic
patients atteints de SIBO, les examens macroscopiques unique d’hydrogène/méthane dans l’air expiré en l’es-
et microscopiques de l’intestin grêle et du côlon sont pace de 120 à 180 minutes, ce qui correspond égale-
sans particularités. Parmi les altérations non spéci- ment à la durée de transit à travers l’intestin grêle [28].
fiques potentielles figurent un œdème de la muqueuse, Le test au lactulose est considéré comme positif pour le
une perte de la vascularisation, un érythème tacheté, SIBO soit en cas d’élévation absolue de la valeur d’hy-
une vulnérabilité accrue de la muqueuse et, dans de drogène de ≥20 ppm par rapport à la valeur initiale en
rares cas, des ulcérations. Chez les patients atteints de l’espace de 90 minutes, soit en cas de survenue de deux
SIBO, l’examen histopathologique peut révéler des pics, avec une augmentation précoce en l’espace d’1
signes non spécifiques, tels qu’atrophie villositaire, heure et une augmentation (colique) tardive en l’es-
cryptite, lymphocytose intra-épithéliale et éosinophile. pace de 2 à 3 heures. Une élévation de la valeur de mé-
thane de ≥3 ppm à tout moment est également consi-
Tests respiratoires dérée comme positive. La sensibilité du test peut
Bien que les tests respiratoires possèdent une sensibi- atteindre 68% et sa spécificité 86% [28].
lité (60–70%) et une spécificité (40–80%) plus faibles Test respiratoire au glucose: Le glucose est absorbé
[25] que les cultures de liquide d’aspiration jéjunal, ils très rapidement dans la partie supérieure de l’intestin
sont moins complexes et moins invasifs, et consti- grêle. Lorsque le glucose en tant que substrat est méta-
tuent dès lors le plus souvent le test de choix. Les tests bolisé dans le cadre d’un SIBO, cela se produit dans la
respiratoires consistent à mettre en évidence des gaz, partie supérieure de l’intestin grêle, avant l’absorption.
tels que l’hydrogène et le méthane, dans l’air expiré Une quantité de 50 g de glucose est administrée par voie
après l’administration d’une solution à base de glu- orale dans de l’eau, et l’élévation de l’hydrogène est me-
cides (lactulose, glucose ou D-xylose). Lorsque, dans le surée toutes les 15 minutes durant 3 heures. Une éléva-
cadre d’un SIBO, il se produit une fermentation accrue tion de la valeur d’hydrogène de ≥12 ppm par rapport à
des glucides administrés, il y a une formation d’hydro- la valeur basale en l’espace de 2 heures est considérée
gène et/ou de méthane, qui peuvent être mesurés dans comme positive [29]. La sensibilité du test peut at-
l’air expiré après passage dans le sang et les poumons. teindre 93% et sa spécificité 86%, de sorte que le test au
Cette valeur est aussi le plus souvent accrue lorsque le glucose est légèrement supérieur au test au lactulose
patient est à jeun, car le SIBO entraîne une transforma- pour le diagnostic du SIBO – avec comme limitation,
tion continue des sucs digestifs produits en perma- l’impossibilité de détecter une prolifération bacté-
nence par l’organisme. Ainsi, des valeurs accrues d’hy- rienne distale.
drogène (>19 ppm) ou de méthane (>10 ppm) sont
prédictives de la présence d’un SIBO avec une bonne Tentative de traitement antibiotique
spécificité (>90%), mais une faible sensibilité (Article de revue 196
cas de MICI. Deux petites études menées avec des en- iléo-coloscopie est également recommandé. Ces exa-
fants et des patients adultes atteints de SIBO ne sont pas mens permettent par ex. d’exclure une maladie
parvenues à montrer une élévation de la valeur de cœliaque, une maladie de Whipple, une gastrite atro-
calprotectine [31, 32]. D’autres données obtenues chez phique (en tant que facteur de risque de SIBO), une
des patients atteints de sclérodermie ont toutefois MICI, etc. Par la suite, un test respiratoire au lactulose
montré une forte corrélation entre la présence d’un ou au glucose peut être réalisé. En cas de suspicion cor-
SIBO et une valeur de calprotectine accrue [33]. Dès lors, respondante, il est nécessaire, pour déterminer la
on ne sait actuellement pas si la calprotectine fécale cause, de réaliser un examen d’imagerie, par ex. une
peut être utilisée pour soutenir le diagnostic de SIBO. imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’intestin
Toutefois, ce paramètre est dans tous les cas adapté grêle selon la méthode de Sellink ou une entéroclyse
pour identifier des processus inflammatoires dans le (radiographie double contraste selon Sellink). Il est
tractus gastro-intestinal. ainsi possible de visualiser entre autres des obstruc-
tions, des dilatations, des fistules ou diverticules de
Algorithme diagnostique / examens l’intestin grêle.
Les patients présentant une anamnèse et des symp- Le diagnostic de SIBO peut être posé en cas d’exclusion
tômes typiques (ballonnements, diarrhée/constipa- d’autres étiologies, de test respiratoire positif et de pré-
tion, douleurs abdominales) et de surcroît des facteurs sence des symptômes et altérations de laboratoire ca-
de risque de SIBO (tab. 1) devraient faire l’objet d’inves- ractéristiques (fig. 2).
tigations destinées à rechercher cette affection. En par-
ticulier, les diagnostics différentiels doivent être ex- Diagnostics différentiels
clus. De premiers renseignements peuvent être La liste des diagnostics différentiels est longue. En par-
obtenus par la détermination de l’hémogramme, des ticulier, la maladie cœliaque peut provoquer des symp-
électrolytes sériques, de la vitamine B12, de la ferritine, tômes similaires dus à l’atrophie villositaire dans l’in-
de l’acide folique, des protéines totales, de l’albumine, testin grêle. Des tests respiratoires négatifs et des
de la sérologie de la maladie cœliaque, de la thyréosti- anticorps de la maladie cœliaque positifs permettent
muline (TSH), ainsi que des valeurs de transaminases néanmoins la plupart du temps de différencier cette af-
et des paramètres de cholestase. Par ailleurs, des ana- fection d’un SIBO. Une pancréatite chronique peut éga-
lyses des selles peuvent être réalisées afin de recher- lement occasionner des symptômes similaires, notam-
cher des infections, une inflammation (calprotectine), ment des douleurs épigastriques, des ballonnements
une stéatorrhée et une insuffisance pancréatique (élas- et une diarrhée. Pour cette maladie aussi, les tests res-
tase pancréatique). En règle générale, un bilan endos- piratoires sont la plupart du temps négatifs. Les MICI
copique avec œsophago-gastro-duodénoscopie et peuvent le plus souvent être distinguées au moyen des
Symptômes avec entre autres ballonnements, douleurs
abdominales, diarrhée – suspicion de SIBO
Facteurs de risque de SIBO? (tableau 1)
Autres causes de symptômes abdominaux, telles que MICI, maladie
cœliaque, pancréatite, exclues ou traitées de façon optimale Diagnostic différentiel de
SIBO probable
Analyses de laboratoire indiquant anémie, carence en vitamine B12,
carence en vitamines A, D, K et E, carence en fer, hypoalbuminémie?
Test respiratoire au glucose ou lactulose positif?
Amélioration des symptômes après traitement antibiotique,
phytothérapie ou adaptation nutritionnelle?
Figure 2: Points de diagnostic pour le SIBO («small intestinal bacterial overgrowth»).
MIDI = maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
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