1054 FMH Activités qualité des organisations médicales suisses
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BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Bulletin des
médecins suisses
1053 Editorial 1057 FMH 1096 «Et encore…»
La carotte ou le bâton: Les budgets globaux par Eberhard Wolff
33 14. 8. 2019
choose wisely! c antonaux ne répondent pas Liker son médecin sur
aux attentes i nternet?
1054 FMH
Activités qualité des organisations
m édicales suisses
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
Organ ufficial da la FMH e da la FMH Services
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SOMMAIRE 1051
Rédaction Rédaction Ethique
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur en chef); Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;
biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor); Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Julia Rippstein (Rédacteur Print et Online); Rédaction Histoire de la médecine
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger; Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff
Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH; Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique
Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH; Prof. Dr méd. Milo Puhan
Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH; Rédaction Droit
Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH; Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH
Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH
FMH
ÉDITORIAL:Christoph Bosshard
1053 La carotte ou le bâton: choose wisely!
ASQM:Michelle Gerber, Esther Kraft, Christoph Bosshard
1054 Activités qualité des organisations médicales suisses En signant la charte «qualité»,
73 organisations médicales se sont engagées à davantage de transparence, de responsabilité et de
durabilité. L’inventaire de l’ASQM, réal isé depuis 2013, montre que toujours plus d’organisations
médicales s’engagent dans toujours plus d’activités en faveur de la qualité. La charte «qualité» leur
a par a
illeurs fourni de nombreuses autres impulsions.
ACTUEL:Bruno Trezzini, Beatrix Meyer
1057 Les budgets globaux cantonaux ne répondent pas aux attentes
INNOVATION QUALITÉ:Michelle Gerber
1061 Mise au concours du prix I nnovation Qualité
1063 Nouvelles du corps médical
Autres groupements et institutions
SGSPP:Malte Christian Claussen, Carlos Gonzalez Hofmann, Christian Imboden, Erich Seifritz, Ulrich Hemmeter
1064 Psychische Gesundheit im Leistungssport
Courrier / Communications
1067 Courrier au BMS
1069 Examens de spécialiste / Communications
FMH Services
1072 Seminare / Séminaires / Seminari
1075 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
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SOMMAIRE 1052
Tribune
POINT DE VUE: Reinhold Meier
1084 Indikationen-Set für Seelsorge entwickelt
THÈME: Anne Sandoz Dutoit, Florence Depeursinge, Marc-Antoine Bornet
1087 Médecine, soins et théologie: esquisse d’un dialogue à développer
GESTION D’ENTREPRISE: Jean-Pierre Ceccon
1090 Le cabinet médical comme SA – bases de décision
Horizons
SPORT:Hans-Ulrich Backes
1093 Die Plantaraponeurose von Montenegro
COMPTE RENDU DE CONFÉRENCE:Erhard Taverna
1094 Komplexe Welten
SOUS UN AUTRE ANGLE:Enrico Danieli
1095 In Zeiten des Klimatismus
Et encore…
Eberhard Wolff
1096 Liker son médecin sur internet?
ANNA
Impressum
Bulletin des médecins suisses tél. +41 (0)61 467 86 08, ISSN: version imprimée: 0036-7486 / Note: Toutes les données publiées
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et de FMH Services stellenmarkt@emh.ch Paraît le mercredi le plus grand soin. Les publications
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tél. +41 (0)61 467 85 72, formes d’application mentionnées
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FMH Editorial 1053
La carotte ou le bâton:
choose wisely!
Christoph Bosshard
Dr méd., vice-président de la FMH, responsable du département Données, démographie et qualité / ASQM
Le 27 juin dernier, le Tribunal fédéral a confirmé une ment trop connus (Pierre noir). Cela permet aussi d’ali-
condamnation prononcée précédemment contre un menter le réservoir de la deuxième catégorie du prix
aiguilleur du ciel de skyguide suite au rapprochement Qualité, à savoir la sécurité des patients. Tout le monde
involontaire de deux avions (arrêt 6B_1220/2018). en parle, sans pour autant lui attribuer le même sens:
Alors que la FMH demande régulièrement, et ce depuis s’agit-il de protéger les patients ou de se protéger des
2001, un cadre juridique permettant la mise en place patients? Pour moi, la réponse est claire: la sécurité
de systèmes de déclaration des incidents critiques qui des patients doit être au centre, même si l’arrêt précité
ne pénalisent pas une culture évolutive de la sécurité, va malheureusement dans une autre direction. La
cet arrêt exprime aujourd’hui tout le contraire, à sa- troisième catégorie, consacrée aux projets qualité des
voir que notre société entend manifestement favori- organisations médicales suisses, vise à motiver celles
ser la notion de sanction. Tout professionnel sait pour- et ceux qui, parmi les 73 organisations signataires de
tant que les effets négatifs d’une telle démarche la charte Qualité de l’ASQM, ouvrent la voie à la mise
l’emporteront toujours sur les effets positifs visés: en œuvre concrète de projets qualité. L’inventaire ré-
veut-on promouvoir le silence parce que signaler une gulier des activités qualité développées et recomman-
dées par les organisations médicales reflète ce qui se
Au lieu de privilégier la notion de sanction, fait du côté du corps médical. Nous avons le plaisir,
nous devons travailler ensemble à une culture chères lectrices et chers lecteurs, de vous le présenter
de l’erreur positive. dans le présent numéro du BMS.
La FMH souhaite avant tout motiver et encourager! Il
erreur risque d’entraîner une procédure pénale? Par s’agit pour elle de mettre en place une culture de la
ailleurs, la culture de la défensive qui en découlera ne qualité évolutive. L’erreur est humaine, elle ne peut pas
sera pas sans problème pour notre profession: une être exclue mais il faut savoir l’appréhender de ma-
médecine qui prend trop de précautions pour protéger nière constructive. Ne rien faire, c’est aussi commettre
le personnel médical contre d’éventuelles pour-
suites judiciaires nous coûtera beaucoup d’argent Avec le prix Innovation Qualité, nous voulons
et, en plus, les mesures médicalement non néces- encourager une culture de la qualité évolutive.
saires qui devront être prises auront un impact né-
gatif sur la qualité des soins et donc sur la sécurité des une erreur! Le plus stupide étant de ne tirer aucune le-
patients. çon d’une erreur. La FMH a tout à fait conscience que
Dans ce contexte, il est d’autant plus important pour les sanctions doivent avoir leur place. Les rôles ont
l’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) d’ailleurs été répartis par le législateur. Il n’en reste pas
de la FMH d’infléchir cette tendance. Grâce à son prix moins que la FMH considère qu’il est contre-productif
Innovation Qualité, et au choix thématique de cette an- d’utiliser les sanctions comme principal moyen de
née «Le feed-back comme instrument qualité», elle se pression.
concentre sur un élément presque banal, mais qui a de Dans cette optique, j’encourage celles et ceux qui se
facto un impact énorme, et le potentiel pour encoura- sentent interpellés par notre prix Innovation Qualité à
ger une culture de l’erreur positive. Il est en effet ur- ne pas hésiter à nous remettre leur précieux projet!
gent d’accélérer le changement en faveur d’un esprit Vous contribuerez ainsi à mettre en avant la diversité
d’ouverture constructif et d’un retour d’information et l’étendue des activités visant à encore améliorer la
honnête, en faveur d’une culture ne blâmant personne qualité déjà élevée de notre système de santé. Je vous
mais visant à briser des mécanismes malheureuse- en remercie!
BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2019;100(33):1053
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FMH ASQM 1054
Inventaire 2019 de l’ASQM 2019
Activités qualité des organisations
médicales suisses
Michelle Gerber a , Esther Kraft b , Christoph Bosshard c
a
lic. phil. hum., collaboratrice scientifique DDQ/ASQM; b lic. rer. oec., cheffe de la division DDQ; c Dr méd., vice-président de la FMH,
responsable du d épartement DDQ/ASQM
En signant la charte «qualité», 73 organisations médicales se sont engagées à da-
vantage de transparence, de responsabilité et de durabilité. L’inventaire de l’ASQM,
réalisé depuis 2013, montre que toujours plus d’organisations médicales s’engagent
dans toujours plus d’activités en faveur de la qualité. La charte «qualité» leur a par
ailleurs fourni de nombreuses autres impulsions.
L’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) toutes interrogées. Le premier inventaire a été dressé
promeut le travail de qualité et coordonne les activités en 2013. Depuis, il est réalisé chaque année, sur la base
des différentes organisations médicales en faveur de la d’un questionnaire en ligne. Le même questionnaire,
qualité. En 2016, l’ASQM et les organisations médicales constitué de quatre blocs de questions (cf. tab. 1), est
publiaient leur charte qualité, qui est une déclaration utilisé tous les ans. A notre connaissance, l’inventaire
en faveur de la coopération et de la mise en réseau de l’ASQM est actuellement le seul instrument qui per-
pour toutes questions ayant trait à la qualité dans le mette de suivre l’évolution des activités qualité dans
domaine de la médecine. Les valeurs clefs qui la sous- la durée.
tendent sont la transparence, la responsabilité et la du-
rabilité. Les organisations signataires se dotent d’une
stratégie qualité où elles précisent comment elles en-
tendent étendre leurs activités en faveur de la qualité,
et consignent leurs progrès dans un rapport qualité.
73 des 90 organisations médicales (état au 1er juillet Tableau 1: Contenu de l’inventaire de l’ASQM.
2019) ont signé la charte à ce jour. Toutes ensemble, 1) Mise en œuvre de la charte qualité de l’ASQM
elles s’engagent pour un travail médical de qualité. • é tat de mise en œuvre et défis posés par la charte
• s tratégie qualité
• rapport qualité
L’inventaire de l’ASQM
2) Activités qualité standardisées planifiées,
mises en œuvre ou recommandées
Pour permettre d’exploiter de manière optimale les
• système de gestion de la qualité
synergies et le savoir-faire existants au sein du corps
• système de certification/label qualité
médical, il est très important pour l’ASQM de connaître
• registres médicaux
les activités déployées par chaque organisation. C’est la
• guides de pratique médicale
raison pour laquelle elle établit son inventaire depuis • indicateurs de qualité
six ans, afin de répertorier les activités en cours, re- • formation continue
commandées ou planifiées, des organisations médi- • activités entre pairs
cales suisses. • enquête auprès des patients et des collaborateurs
L’inventaire s’adresse à tous les responsables qualité • sécurité des patients et de l’entreprise
des organisations médicales représentées au sein du 3) Autres activités dans le domaine de la qualité
Forum Qualité de l’ASQM. C’est pourquoi les sociétés • c ommission pour la qualité
de discipline médicale, les sociétés cantonales de • autres travaux
4) Défis actuels
médecine et les autres organisations médicales sont
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FMH ASQM 1055
Activités des organisations médicales d’une commission qualité et 10% prévoient de le faire
en faveur de la qualité d’ici 2020. C’est dans le domaine des guides de pratique
médicale que les organisations sont les plus actives:
L’inventaire 2019 a été réalisé entre le 22 janvier et le
56% indiquent en avoir élaboré un et 81% recom-
3 mars 2019. Un total de 45 organisations, sur les 73 sol-
mandent de se référer à un tel guide. Mais dans d’autres
licitées, ont répondu aux questions, ce qui équivaut à
domaines aussi – systèmes de gestion de la qualité, re-
un taux de réponse de 62%1.
gistres médicaux, instruments standardisés dans le
1 Sociétés de discipline Les résultats présentés dans la figure 1 montrent que
domaine de la formation continue, activités entre
médicale: 68%; sociétés dans tous les domaines examinés, un grand nombre
cantonales de médecine: pairs (cercles de qualité, CIRS, etc.) et sécurité de l’en-
d’organisations médicales s’engagent. Un peu plus de
48%; autres organisations treprise et des patients (informations patients, notices
médicales: 64%. la moitié des organisations médicales se sont dotées
explicatives, etc.) – plus de la moitié des organisations
ont élaboré des recommandations.
A la différence des sociétés de discipline, souvent do-
tées d’une commission qualité et actives dans le do-
maine des registres médicaux et des guides de pra-
tique médicale, les sociétés cantonales de médecine
élaborent souvent des recommandations, dans des do-
maines comme la gestion de la qualité, les labels et cer-
tificats de qualité, ou les enquêtes auprès des patients
ou des collaborateurs (cf. fig. 2).
Impulsions données par la charte qualité
Les résultats de l’inventaire 2019, dans la figure 1,
montrent l’impulsion qu’a donnée aux activités qua-
lité la signature de la charte qualité, fin 2016. 44% des
organisations interrogées se sont dotées d’une straté-
gie qualité, 22% ont rédigé un rapport qualité. 49% pré-
voient d’élaborer une stratégie qualité et 29% un rap-
port qualité d’ici 2020. Les stratégies et rapports qualité
remis à l’ASQM sont publiés sur le site internet, en
toute transparence: www.asqm.ch → Charte qualité de
l’ASQM. L’ASQM fournit des modèles de stratégie et de
rapport qualité aux organisations médicales. Le ser-
vice «Quality Support» (asqm[at]fmh.ch ou téléphone
Figure 1: Nombre d’organisations ayant développé, recommandé, planifié ou prévu de 031 359 11 11) répondra aux questions pendant toute la
recommander des activités standardisées en faveur de la qualité en 2019 (N = 45).
durée de la mise en œuvre de la charte qualité.
Augmentation significative du nombre
d’activités qualité
En moyenne (M = 4,98; SD = 2,50), les organisations ont
élaboré des recommandations ou des solutions
propres pour cinq des neuf activités qualité standardi-
sées sur lesquelles ont porté les questions (cf. tab. 1). La
figure 3 (nombre d’activités qualité par organisation)
montre que la moitié environ des organisations médi-
cales s’engagent dans cinq activités qualité ou plus.
L’inventaire établi par l’ASQM est la première représen-
tation longitudinale transparente jamais réalisée des
activités qualité standardisées menées par les organi-
Figure 2: Comparatif des activités qualité standardisées des sociétés de discipline sations médicales suisses. Les données longitudinales
médicale (SDM) (N = 28) et des sociétés cantonales de médecine (SCM) (N = 10). proviennent des 35 organisations médicales qui ont
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FMH ASQM 1056
tions. Il peut donc s’avérer judicieux, pour une organi-
sation médicale, de se concentrer sur une seule acti-
vité, et d’intensifier celle-ci. Le relevé ne fournit pas
non plus d’indications sur les activités qualité indivi-
duelles des médecins. Pour assurer une meilleure
transparence, la FMH a décidé de mettre en œuvre un
projet pilote en collaboration avec les associations d’as-
sureurs-maladie.
L’inventaire montre clairement qu’un nombre tou-
jours croissant d’organisations médicales s’engagent
dans toujours plus de domaines pour davantage de
qualité, de transparence et de durabilité. En publiant
Figure 3: Nombre d’activités qualité standardisées
les résultats de l’inventaire, l’ASQM contribue de ma-
développées ou recommandées (N = 45).
nière importante à instaurer la transparence souhai-
tée.
La FMH/l’ASQM se réjouit que la transparence ait ré-
participé aux inventaires 2019, 2017 et 2014. Une com- cemment été inscrite dans la loi sur l’assurance-mala-
paraison dans la durée montre que le nombre moyen die révisée («LAMal. Renforcement de la qualité et de
d’activités qualité des organisations médicales a aug- l’économicité 15.083»). Elle estime important que l’on
menté de manière significative2, passant de 3,91 (SD = définisse des exigences de qualité contraignantes pour
2,02) en 2014 à 5,31 en 2019 (SD = 2,31). La figure 4 montre, les prestations médicales, de façon à mettre pleine-
pour chacune des neuf activités standardisées, l’évolu- ment en œuvre les diverses activités en faveur de la
tion dans le temps de la part d’organisations les met- qualité. La FMH juge également essentiel d’intervenir
tant en œuvre. Dans les neuf domaines sous revue, le au sein de la future commission qualité, et de s’engager
nombre d’organisations ayant développé ou recom- activement pour trouver des solutions viables. Il est
2 t(34) = 3,86, p
FMH Ac tuel 1057
Répercussions des budgets globaux cantonaux dans le secteur hospitalier et alternatives
Les budgets globaux cantonaux
ne répondent pas aux attentes
Bruno Trezzini a , Beatrix Meyer b
a
Bruno Trezzini, Dr phil., collaborateur scientifique, division Médecine et tarifs hospitaliers, FMH; b cheffe de la division Médecine et tarifs hospitaliers, FMH
Certains cantons espèrent endiguer la croissance des coûts dans le secteur hospita-
lier stationnaire à l’aide de budgets globaux. Une étude sur mandat de l’Office fédé-
ral de la santé publique montre cependant que dans les cantons avec des budgets
globaux, la croissance des coûts dans l’assurance obligatoire des soins n’est pas in-
férieure à celle des cantons sans budgets globaux. Du point de vue de la FMH, les
possibles effets indésirables des budgets globaux doivent encore être soumis à une
analyse détaillée. Il s’agit de se focaliser sur les alternatives disponibles.
Avec le nouveau financement hospitalier, le législateur s’agit notamment des différents principes du nouveau
voulait encourager la concurrence et réduire la crois- financement hospitalier tels que le choix étendu de
sance des coûts. En même temps, l’art. 51 al. 1 LAMal l’hôpital, le financement dual-fixe et l’égalité de traite-
laisse aux cantons le choix de fixer, en tant qu’instru- ment des hôpitaux publics et privés. En effet, le choix
ment de gestion des finances, un montant global pour de l’hôpital serait restreint si un hôpital inscrit sur la
le financement des hôpitaux. Un petit groupe de can- liste n’acceptait plus de patients pour cause d’épuise-
tons (notamment Genève, le Tessin et Vaud, temporai- ment du budget global. Suivant les circonstances, il
rement aussi Neuchâtel) ont jusqu’ici fait usage de cet faudrait établir des listes d’attente [7]. Et pour ce qui
instrument. Mais les budgets globaux au niveau canto- concerne le financement dual-fixe, la part cantonale ef-
nal sont-ils compatibles avec les objectifs et principes fective passe sous les 55% lorsque le budget global est
du nouveau financement hospitalier (y compris les for- dépassé. A ce sujet, les auteurs se réfèrent à la jurispru-
faits par cas SwissDRG)? Et permettent-ils effective- dence du Tribunal fédéral selon laquelle cela est ad-
ment de freiner la croissance des coûts? La politique mis [8]. Concernant l’égalité de traitement entre les hô-
s’intéresse aussi à ces questions, comme le montre par pitaux publics et privés dans l’application du budget
exemple une initiative parlementaire de 2014 [1]. Ces global, ils estiment que celle-ci est respectée dans
questions sont aussi pertinentes du fait que le Conseil le canton du Tessin, contrairement aux cantons de
fédéral [2] examine actuellement, sur la base des re- Vaud et Genève, durant l’année sous étude (2017) [9].
commandations d’un rapport d’experts [3], un objectif Dans ce contexte, ils se réfèrent aussi à un récent arrêt
de maîtrise des coûts de la santé au niveau fédéral. Une du Tribunal administratif fédéral critiquant l’inégalité
étude établie sur mandat de l’Office fédéral de la santé de traitement entre les hôpitaux publics et privés lors
publique (OFSP) relative aux budgets globaux canto- de l’attribution des budgets globaux et des volumes de
naux dans le contexte du nouveau financement hospi- prestations dans le canton de Genève [10].
talier est disponible depuis peu [4]. Préalablement à la Un autre point important du nouveau financement
publication de l’étude, la FMH a eu l’occasion de hospitalier est la rémunération liée aux prestations.
prendre position de façon informelle. Les auteurs admettent que le concept du budget glo-
bal contredit d’une certaine façon le concept du finan-
cement des prestations, mais que la forme mixte uti-
Les budgets globaux sont-ils compatibles
lisée par les cantons concernés en 2017 peut être
avec le nouveau financement hospitalier?
considérée comme juridiquement compatible avec le
L’étude parvient à la conclusion que le budget global est nouveau financement hospitalier [11]. D’après les au-
en principe compatible avec les objectifs poursuivis teurs, c’est notamment le cas lorsque le calcul du bud-
dans le cadre du nouveau financement hospitalier [5], get global s’effectue sur la base des volumes de presta-
mais rend attentif à certains champs de tension [6]. Il tions (et non pas, p. ex., sur la base des coûts des années
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FMH Ac tuel 1058
précédentes) [12]. Cela peut cependant être considéré En effet, les cantons sans budgets globaux avaient
sous différents angles: même si un budget global s’ap- moins de cas AOS par tête dans le secteur des soins so-
puie sur les volumes de prestations prévisionnels ou matiques aigus stationnaires au début de la période
passés, cela ne constitue pas, du moins d’un point de d’analyse que ceux avec des budgets globaux [17]. Leur
vue économique, une référence directe aux presta- croissance du volume démarrait donc à un niveau infé-
tions. Il existe d’ailleurs d’autres doctrines juridiques rieur à celui des cantons avec des budgets globaux, ce
et économiques sur la situation. Ainsi, le budget global qui s’est traduit par un taux de croissance comparative
est considéré comme étranger au modèle d’assurance- ment plus élevé. Sans cet effet de base, les cantons sans
maladie existant [13] voire même comme un premier budgets globaux seraient donc en meilleure position.
pas vers des caisses uniques cantonales [14]. Si l’on tient aussi compte de l’évolution démogra-
phique, les coûts AOS dans le secteur des soins soma-
tiques aigus stationnaires par tête augmentent moins
Croissance des dépenses comparable,
fortement dans les cantons sans budgets globaux que
aussi avec les budgets globaux
dans les cantons avec budgets globaux [18]. En tenant
Le tableau 1 résume les principaux résultats de l’ana- compte de ces effets, les cantons sans budgets globaux
lyse descriptive relative aux éventuels écarts entre les ont obtenu de meilleurs résultats que ne le laisse pen-
cantons avec et sans budgets globaux [15]. Il présente ser le tableau 1. Il existe cependant aussi des effets
notamment les taux de croissance annuels dans le do- contraires. Ainsi, l’ajustement progressif de la part can-
maine AOS [16] pour la période 2012–2015. Les can-
tons avec budgets globaux enregistrent certes une Les cantons avec et ceux sans budgets globaux
croissance du volume plus faible que les cantons présentent une croissance des coûts AOS
sans budgets globaux (0,6 vs. 1,2%), mais pour ce comparable durant la période d’analyse.
qui est des dépenses AOS hospitalières station-
naires dans les soins somatiques aigus, les taux de tonale de financement à 55% a contribué à un ralentis-
croissance sont les mêmes (0,1%). Compte tenu des dé- sement de l’augmentation des dépenses AOS dans le
penses AOS totales, la croissance des cantons avec des groupe des cantons sans budgets globaux [19]. D’après
budgets globaux n’est pas non plus inférieure (2,7%). les auteurs, la question de l’impact et de l’effet causal
D’autres facteurs que le budget global sont également des budgets globaux sur les volumes de prestations et
susceptibles d’influencer la croissance du volume et les coûts du domaine des soins somatiques aigus ne
des coûts dans l’une ou l’autre direction. Par exemple, peut être tranchée de manière définitive sur la base de
la croissance plus faible du volume des cantons avec la présente étude [20].
des budgets globaux durant la période 2012–2015 dans Concernant les dépenses cantonales pour les presta-
le secteur des soins somatiques aigus stationnaires tions hospitalières stationnaires (y compris PIG [21] et
peut, du moins en partie, être attribuée à un effet de investissements), le groupe des cantons avec budgets
base qui favorise les cantons avec des budgets globaux. globaux présente une croissance plus élevée (1,8%) que
Tableau 1: Croissance annuelle moyenne des cas par tête et dépenses par tête, 2012–2015.
Cantons avec des budgets globaux et/ou Cantons sans budgets globaux ni instru-
des instruments alternatifs de gestion des ments alternatifs de gestion des quantités
quantités durant la période 2012–2015 durant la période 2012–2015
Cas AOS hospitaliers stationnaires (soins somatiques aigus) 0,6% 1,2%
Dépenses AOS hospitalières stationnaires (soins somatiques aigus) 0,1% 0,1%
Dépenses AOS ambulatoires (secteur ambulatoire des hôpitaux
4,4% 4,7%
et des cabinets privés)
Dépenses AOS totales (tous les types de prestations) 2,7% 2,7%
Dépenses hospitalières stationnaires des cantons (y compris
les PIG*, les investissements cantonaux et la totalité du secteur 1,8% –1,2%
hospitalier stationnaire)
Dépenses des cantons et AOS hospitalières stationnaires (tota-
1,4% –0,4%
lité du secteur hospitalier stationnaire)
Dépenses de tous les agents de financement** pour le secteur
3,2% 2,4%
hospitalier (stationnaire et ambulatoire)
* Prestations d’intérêt général; ** Agents de financement: cantons, AOS, autres assurances sociales, ménages privés, assurances complémentaires,
autres agents de financement publics et privés.
Source: Lobsiger/Frey (2019, p. 36).
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les cantons sans budgets globaux (-1,2%). Les change- naux existants n’ont pas permis de freiner la crois-
ments dans les dépenses cantonales pour les PIG sance des coûts, on peut également se demander dans
peuvent donc avoir influencé le résultat [22]. De plus, quelle mesure des budgets globaux plus rigides ou
on constate que la réduction des coûts dans les cantons restrictifs accentueront les évolutions défavorables.
sans budgets globaux est associée à une plus forte Finalement, il s’agira aussi d’analyser la charge admi-
diminution des investissements cantonaux dans le nistrative supplémentaire engendrée par la gestion
contexte du nouveau financement hospitalier [23]. des budgets globaux.
Effets indésirables des budgets globaux Faire avancer les alternatives
cantonaux
Pour les auteurs de l’étude mandatée, les budgets glo-
Pour ce qui concerne l’atteinte de l’objectif principal, baux promettent, d’un point de vue théorique, d’atté-
c’est-à-dire la maîtrise de la croissance des coûts dans nuer l’incitation à l’accroissement du volume des pres-
le secteur hospitalier, le groupe des cantons avec bud- tations dû au système des forfaits par cas SwissDRG [28].
gets globaux n’a pas été meilleur que celui des cantons Il existe cependant une incitation à l’accroissement du
sans budgets globaux. Il faut toutefois s’attendre à des volume notamment pour les prestations qui sont sur-
effets indésirables. Parmi les effets indésirables des rémunérées. Dans le système SwissDRG, d’autres pres-
budgets globaux figurent notamment le rationnement tations sont par contre insuffisamment rémunérées.
en cas d’épuisement du budget global, la sélection des Depuis des années, la FMH s’engage conjointement
patients et les temps d’attente pour les interventions avec ses sociétés de discipline pour un système DRG
électives. Pour évaluer si, dans les cantons avec bud- approprié, c’est-à-dire que les prestations ne doivent
gets globaux, les habitants ont davantage eu recours à être ni sur-, ni sous-rémunérées. On citera à ce propos
des prestations extracantonales, les auteurs se sont ap- l’engagement dans le cadre de la procédure de de-
puyés sur une étude relative aux flux de patients inter- mandes de développement du système SwissDRG ou
cantonaux [24]. Cela a été le cas dans le canton de Neu- les prises de position sur de nouveaux systèmes Swiss-
châtel durant la période d’analyse (2010–2015), mais DRG et les propositions adressées à SwissDRG SA pour
pas dans les cantons du Tessin, de Vaud et de Genève. leur développement. SwissDRG SA s’efforce d’ailleurs
Dans le canton du Tessin, cela peut au moins partielle- d’améliorer continuellement le système SwissDRG. De
plus, il s’agit de renoncer aux bonus dans les contrats
Le développement du système SwissDRG et des médecins hospitaliers, en particulier lorsque ceux-
l’amélioration de la qualité de l’indication sont ci se réfèrent à des objectifs quantifiés [29].
préférables aux budgets globaux. De surcroît, le développement de la mesure de la qua-
lité est essentiel et permet de corriger les éventuelles
ment s’expliquer par la situation géographique, et dans fausses incitations des DRG. Du point de vue de la FMH,
les cantons de Genève et Vaud, par les hôpitaux univer- la qualité du diagnostic et de l’indication est un facteur
sitaires avec leurs larges éventails de prestations [25]. important dans ce contexte. L’ANQ coordonne et réa-
Lors de l’enquête relative à la sélection des patients lise la mesure de la qualité sur mandat de SwissDRG SA.
dans les cantons du Tessin, de Vaud et de Genève, ceux- Les résultats transparents permettent de déduire des
ci ont indiqué ne pas disposer d’indices correspon- mesures ciblées pour le développement de la qualité
dants [26]. L’existence d’éventuelles listes d’attente n’a dans les hôpitaux et cliniques. La FMH poursuit son
pas été analysée plus en détail. Il faut cependant souli- engagement également dans ce domaine [30].
gner que cette étude et le mandat correspondant ne
portaient pas sur ces thèmes.
Pas d’expériences inutiles
Pour la FMH, il est donc important d’analyser dans
avec des mesures inefficaces
une étude séparée si et dans quelle mesure le rationne
ment et la sélection des patients sont pratiqués dans Un objectif important de la politique, celui de freiner la
les cantons avec budgets globaux, ainsi que l’évolution croissance des coûts dans le secteur hospitalier, n’a pas
des temps d’attente pour les patients [27]. Ce faisant, il pu être atteint avec les budgets globaux cantonaux. En
sera important de ne pas seulement interroger les re- même temps, les cantons de Genève, Neuchâtel et Vaud
présentants des cantons, mais aussi les patients et les paient des PIG supérieures à la moyenne [31]. Si ces can-
fournisseurs de prestations (notamment les médecins tons veulent réduire les coûts pour les soins station-
référents qui sont les plus enclins à fournir une appré- naires, pourquoi ne réduisent-ils pas leurs PIG (qui
ciation neutre). Comme les budgets globaux canto- faussent la concurrence) et renoncent en contrepartie à
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un budget global? Et pourquoi les cantons qui ap- 15 L’étude affecte les cantons qui appliquent d’autres instruments de
gestion des quantités ayant un effet comparable aux budgets glo-
pliquent un budget global ont-ils des primes su- baux dans la période d’analyse aux groupes de cantons avec des
pèrieures à la moyenne [32] et des coûts AOS bruts par budgets globaux et parle de «Cantons avec des budgets globaux et/
ou des instruments alternatifs de gestion des quantités» (Lobsi-
tête supérieurs à la moyenne [33]? Compte tenu de ces ger/Frey, 2019, p. 8–10). Pour simplifier, nous parlons de cantons
questions sans réponse, des effets indésirables qui n’ont avec et de cantons sans budgets globaux.
16 AOS: assurance obligatoire des soins.
pas encore été analysés en détail et des alternatives au
17 Lobsiger/Frey (2019, p. 36).
budget global disponibles, on peut espérer que l’utilisa- 18 Lobsiger/Frey (2019, p. 41, 49).
tion de cet instrument problématique ne fera pas 19 Lobsiger/Frey (2019, p. 42).
20 Lobsiger/Frey (2019, p. 49, 51, 66).
d’émules. 21 PIG: prestations d’intérêt général.
22 Lobsiger/Frey (2019, p. 45).
Références 23 Lobsiger/Frey (2019, p. 47).
1 Objet 14.3385 «Rémunérations forfaitaires et budget global. Evalua- 24 Gruber J, Lipptisch S (2018).Evolution des flux intercantonaux de
tion des systèmes en vigueur dans les cantons» (postulat déposé patients dans le domaine stationnaire (soins somatiques, réadap-
au Conseil national par la Commission de la sécurité sociale et de tation, psychiatrie) entre 2010 et 2015 (seulement en allemand),
la santé publique). Zurich: LENZ AG (voir www.bag.admin.ch → L’OFSP → Publications
2 Communiqué «Le Conseil fédéral examine un objectif de maîtrise → Rapports d’évaluation → Assurance maladie et accidents → Révi-
des coûts de la santé» (www.admin.ch → Documentation → Com- sion LAMal, financement hospitalier → Paysage hospitalier et ga-
muniqués). rantie de l’approvisionnement en soins).
3 Groupe d’experts sur la maîtrise des coûts (2017). Mesures visant à 25 Lobsiger/Frey (2019, p. 59, 85).
freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins, 26 Lobsiger/Frey (2019, p. 60).
Berne. (www.bag.admin.ch → Assurances → Assurance-maladie → 27 Pour la FMH, il serait notamment intéressant d’analyser les délais
Maîtrise des coûts). d’attente pour les traitements à plus long terme découlant du bud-
4 Lobsiger M, Frey M (2019). Budgets globaux dans les cantons dans get global appliqué de fait dans le domaine de la psychiatrie ambu-
le domaine des soins stationnaires aigus: application et effets dans latoire en institutions en Suisse (voir Unger-Köppel J. L’aberration
le cadre du nouveau financement hospitalier, Basel: B, S, S. Volks du budget global: le projet-pilote suisse le démontre, Bulletin des
wirtschaftliche Beratung (voir www.bag.admin.ch → L’OFSP → Pu- médecins suisses, 2017;98(24):753).
blications → Rapports d’évaluation → Assurance maladie et acci- 28 Lobsiger/Frey (2019, p. 23).
dents → Révision de la LAMal, financement hospitalier → Coûts et 29 Prise de position de la FMH sur les bonus dans les contrats des mé-
financement du système de soins). decins hospitaliers, novembre 2013.
5 Lobsiger/Frey (2019, p. 21–23). 30 Prise de position de la FMH: Qualité du diagnostic et de l’indica-
6 Lobsiger/Frey (2019, p. 23–29). tion: des dimensions de la qualité sous-estimées, octobre 2012.
7 Lobsiger/Frey (2019, p. 28). 31 Voir p. ex. Felder S, Meyer S, Selcik F, Gmünder M (2018). Différences
8 Lobsiger/Frey (2019, p. 28 avec référence à l’ATF 138 II 398). de tarifs et de financement entre hôpitaux publics et cliniques
9 Lobsiger/Frey (2019, p. 27). privées dans le secteur des soins aigus stationnaires, 2013–2016.
10 Arrêt du Tribunal administratif fédéral du 16 janvier 2019 Expertise établie sur mandat de Cliniques Privées Suisses (CPS)
(C-5017/2015). (voir www.privatehospitals.ch → news); ainsi qu’Ecoplan (2019).
11 Lobsiger/Frey (2019, p. 26 avec référence à l’ATF 138 II 398, E. 4.7). Financement des prestations d’intérêt général, des coûts d’utilisa-
12 Lobsiger/Frey (2019, p. 26). tion des immobilisations et des garanties de déficit des hôpitaux
13 Déclaration d’Ulrich Kieser lors d’une conférence (voir Kesseli B. par les cantons, Berne: Office fédéral de la santé publique (les can-
Correspondance: Budgets globaux, une fausse bonne idée? Bulletin des médecins tons de Vaud et Neuchâtel n’ont pas fourni de données dans le
FMH suisses 2017;98(47):1562–1565) et dans une interview (voir Balmer H. cadre de cette étude, voir www.bag.admin.ch → L’OFSP → Publica-
Division Médecine et tarifs Globalbudget Krankenversicherung: Patentrezept oder Irrläufer? tions → Rapports d’évaluation → Assurance maladie et accidents →
hospitaliers Clinicum 2018;2:51–55). Révision de la LAMal, financement hospitalier → Coûts et finance-
Baslerstrasse 47 14 Felder S (2018). Les budgets globaux: une étape vers les caisses ment du système de soins).
CH-4600 Olten uniques cantonales, p. 8–9 dans: CSS (édit.) Place au dialogue. 32 Voir www.obsan.admin.ch → Indicateurs → Financement dans le
Tél. 031 359 11 11 Quand le système bascule. Le détail des freins aux coûts (voir dia- système de santé → Primes de l’assurance obligatoire des soins (AOS).
Fax 031 359 11 12 log.css.ch → Dossiers → Quand le système bascule. Le détail des 33 Voir www.obsan.admin.ch → Indicateurs → Financement dans le
tarife.spital[at]fmh.ch freins aux coûts). système de santé → Coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS).
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