TRAITEMENT MÉDICAL ET CHIRURGICAL DE LA SCOLIOSE IDIOPATHIQUE - BMC
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A.D.I.M-N.C. - BP 14 999
Bulletin Médical
98803 NOUMÉA CEDEX
Tél. : (687) 78 71 73
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Web : http://www.bmc.nc
CALÉDONIEN & POLYNÉSIEN
N° 67 - Décembre 2014
TRAITEMENT
MÉDICAL ET
CHIRURGICAL
DE LA SCOLIOSE
IDIOPATHIQUE
MALADIE CHRONIQUE – DOULEUR CHRONIQUE
ET SOUFFRANCE MORALE
Édito Sommaire
Chers amis,
• ASSOCIATION MÉDICALE
Un numéro assez lokal pour clore l’année 2014, notre première
numérique ! La chaîne des secours lors d'un accident de plongée...................................03
Maladie Chronique – Douleur Chronique et Souffrance Morale.................06
Celle-ci s’est déroulée sans anicroche, et je vous souhaite de Maladies chroniques et souffrance morale, l’expérience du Centre
continuer à surfer sur le site de votre journal préféré sans souci, d’éducation dans le Diabète et la BPCO................................................................08
et aussi souvent que vous le souhaitez.
Les causes des scolioses dites idiopathiques.....................................................11
Vous entendrez dans cette parution les risques encourus lors Traitement médical des scolioses dites idiopathiques
d’une plongée, sport au combien calédonational, grâce à la de l’adolescence à la sénescence. ............................................................................13
soirée de l’Association Médicale dédiée à cette activité. Une Traitement Chirurgical de la Scoliose Idiopathique de l’enfant
particularité peu connue du risque de transmission materno- et de l’adulte...........................................................................................................................17
foetale de la dengue, la médecine traditionnelle en Polynésie, Céphalées et migraines....................................................................................................19
les céphalées et migraines, fréquents motifs de consultations
en médecine générale. • EXERCER AUJOURD’HUI
Risque de transmission verticale du virus de la dengue
Enfin la scoliose, non pas que nous soyons particulièrement en période périnatale et au cours de l’allaitement.............................................22
localement tordus, même si l’on peut se demander parfois, en
Quel statut pour la médecine traditionnelle polynésienne ?.........................23
voyant notre circus politicus, si nos éminents dirigeants n’iraient
pas un peu de travers… • LE CONSEIL DE L'ORDRE
Je leur souhaite pour les prémices de la nouvelle année, unis ou Le scellement prophylactique des sillons des molaires permanentes.......26
séparés (les gens de la rue, nous on s’en fiche), de retrouver tous
• LA VIE DES ASSOCIATIONS
ensemble du cœur à l’ouvrage, puis après fiscalité, drapeaux,
avenir institutionnel, et autres sujets d’importance, s’occuper un Comment conduire une anamnèse ?.......................................................................27
peu de notre domaine préféré, la santé de nos concitoyens. • ACTUALITÉS : DU CÔTÉ DE LA CPS PACIFIQUE
Souhaitons que la prise de conscience débutante des enjeux Visualisation en « temps réel » des alertes de maladies épidémiques
de santé futurs soit réelle et aboutisse à ces assises de la et émergentes dans la région du Pacifique...........................................................30
santé appelées de nos vœux, malgré les brouilles et querelles Fiches pratiques sur des aliments du Pacifique. ................................................31
récentes.
Sinon pour mettre tout le monde d’accord, je propose comme
drapeau commun aux rouges, blancs, gris, verts ou noirs de ce
territoire, celui de la croix rouge, pour un destin partagé…
…tous au nouvel hôpital… !
Que les fêtes vous soient douces et belles, avec les meilleurs
vœux de votre BMC pour 2015.
Bonne lecture à tous.
Éric Lancrenon
Directeur de la publication : E Lancrenon
Secrétaire de Rédaction : P. Nicot.
Conception, Maquette, Mise en page : JNProd
***
Comité de Rédaction de Nouméa pour le
B.M. n° 67
B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe.
***
Les articles signés sont publiés sous la seule
responsabilité de leurs auteurs.
***
Consultable et téléchargeable sur le site www.bmc.nc
2 Décembre 2014 - Bulletin Médical N°67
Association Médicale
LA CHAÎNE DES SECOURS LORS D'UN
ACCIDENT DE PLONGÉE
Soirée médicale AMNC du 1er avril 2014 - Dr Claude MAILLAUD, médecin hyperbariste, médecin fédéral FFESSM
L’accident de décompression (ADD) survenant lors de la plongée sous-marine en scaphandre
autonome représente une des indications classiques de l’oxygénothérapie hyperbare (OHB).
Celle-ci doit être entreprise dans les meilleurs délais, l’ADD représentant une urgence médicale.
Toutefois, la prise en charge d’un tel accident débute bien en amont, souvent sur les lieux mêmes de sa
survenue, dès le diagnostic suspecté. Elle suppose la mise en œuvre d’une chaîne des secours impliquant
des intervenants spécifiques (MRCC, SAMU).
Ces dispositions sont valables également pour d’autres accidents de plongée que l’ADD, tels que la noyade
ou la syncope en apnée.
Le médecin généraliste peut être amené à intervenir dans différentes circonstances :
- sur les lieux d’un ADD ;
- lors d’une consultation motivée par un ADD non diagnostiqué ;
- voire lorsque la reprise de la plongée est envisagée après un ADD.
Il intervient également en amont, en prévention des ADD, lors de la détermination de l’aptitude à la plongée
en scaphandre autonome (établissement d’un certificat de non contre-indication).
1) LES PREMIERS SECOURS accidents pulmonaires (« chokes »), vestibulaires, neurologiques
Le diagnostic d’ADD centraux et médullaires). Les ADD représenteraient 95% des
La mise en œuvre de la chaîne des secours suppose que le accidents de plongée.
diagnostic d’ADD ait été, si ce n’est posé, du moins évoqué.
Dans un contexte de plongée sous-marine en scaphandre D’autres accidents de plongée résultent directement de
autonome récente, tout particulièrement dans la demi-heure variations de pression et donc de volume des gaz. Il s’agit des
suivant l’émersion du plongeur (la majorité des accidents se barotraumatismes (pulmonaires, ORL, dentaires, digestifs) et des
déclarent dans les six heures), il faut savoir suspecter un ADD surpressions pulmonaires (avec souvent atteinte neurologique
sur des symptômes neurologiques ou vestibulaires souvent centrale, faisant alors intervenir des bulles circulantes).
fonctionnels, quelquefois ténus, le plus souvent atypiques
(malaise, paresthésies, sensations vertigineuses, etc.). Il convient Un certain nombre de facteurs favorisants de la survenue des
d’y penser systématiquement, et de résister à la tentation de accidents de décompression ont été répertoriés :
réfuter le diagnostic dans le doute. Le piège du déni doit être évité : - effort avant, pendant les plongées ;
déni du plongeur – qui craint de ne plus pouvoir plonger -, déni du - plongées successives ;
moniteur – qui redoute la mise en cause de sa responsabilité -, - exposition au froid ;
voire déni du médecin lui-même – qui hésite à poser sur des - plongées saturantes, plongeurs inexpérimentés ;
arguments légers un diagnostic lourd de conséquences. - non-respect des procédures et/ou des prérogatives (remontée
rapide, yo-yo, manœuvre de Valsalva à la remontée, etc.) ;
Physiopathologie des ADD - surpoids, fatigue, mauvaise condition physique (consommation
Nous renvoyons le lecteur aux ouvrages cités en références d’alcool) ;
quant aux bases physiques des accidents de décompression. - shunt droite-gauche (Foramen ovale perméable).
Sur le plan physiologique, schématiquement il est admis que A noter l’absence de faute de procédure dans les 2/3 des cas
les accidents de décompression résultent, dans un contexte de (accidents dits « immérités »).
variation de pression trop brutale lors de la réascencion à la fin
de la plongée, de la formation de bulles d’azote intra-tissulaires. Classification des ADD
Secondairement, la migration de ces bulles dans la circulation Les accidents de décompression sont classés, en fonction de
veineuse, puis pulmonaire et finalement artérielle, à la faveur de leur sévérité en :
différents facteurs dont l’existence d’un shunt droite-gauche Accidents de type 1 :
(Foramen ovale perméable, FOP), conduit à des phénomènes - accidents cutanés (« puces » et « moutons ») ;
d’oblitération vasculaire (veineuse, capillaire, artérielle), associés - accidents ostéo-arthro-musculaires (« bends ») ;
à des abrasions intra-vasculaires faisant elles-mêmes le lit de - malaise général.
phénomènes inflammatoires et thrombotiques (maladie de
décompression) ; s’y ajoutent des phénomènes de compression Accidents de type 2 :
(nerveuse, extra-vasculaire) et de dilacération (ostéo-articulaire, - accidents neurologiques médullaires (« paraplégie du plongeur »),
tendineuse). lesquels représenteraient 70% des ADD ;
Il est généralement admis que les bulles intra-tissulaires - accidents cérébraux ;
s’expriment par des accidents cutanés, tendineux et capsulaires, - accidents labyrinthiques ;
cependant que les bulles intra-vasculaires rendent compte des - accidents respiratoires (« chokes », OAP).
Bulletin Médical N°67 - Décembre 2014 3
Association Médicale
Le choix de la table de recompression à mettre en œuvre lors 22 février 2012 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 44 sur 117
d’un ADD se fonde sur cette classification, laquelle n’a que peu
«ANNEXE I I I - 19
d’impact sur l’indication thérapeutique de l’OHB en elle-même (à
(Article A. 322-78 du code du sport)
l’exception des accidents cutanés et du malaise général isolé).
Sur le plan diagnostique, il est parfois malaisé de différencier
les accidents labyrinthiques des vertiges alternobariques et des
barotraumatismes de l’oreille interne, et les accidents respiratoires
des surpressions pulmonaires.
Prise en charge initale d’un ADD
Elle se fonde sur :
- l’évaluation du patient (paramètres vitaux : concience,
circulation, ventilation) ;
- la mise en œuvre d’une oxygénation au masque à haute
concentration, à 15L/min (à poursuivre jusqu’à la recompression
thérapeutique, y compris et surtout si elle amène une
amélioration des symptômes, laquelle confirme le diagnostic
d’ADD) ;
- l’administration d’acide acétyl-salicylique (AAS) per os, à la
dose de 250 à 500 mg ;
- l’hydratation per os, chaque fois que réalisable (absence de
trouble de conscience), voire parentérale (cristalloïdes ou
macromolécules ; selon les moyens disponibles).
En cas de troubles de la conscience, la victime doit être placée
en position latérale de sécurité (PLS), rien n’étant alors administré
per os.
En cas de survenue d’une autre détesse vitale, la prise en charge
de celle-ci est non spécifique.
2) L'ALERTE :
LIAISONS PHONIQUES, MRCC, CENTRE 15
Figure 1
Les moyens matériels de l’alerte
La liaison phonique est assurée par : 3) L'ÉVACUATION : MOYENS ET DÉCISIONS
- le réseau VHF, lequel est à utiliser en priorité, s’agissant de .
Les moyens d’évacuation .
secours en mer ; Peuvent, selon les circonstances, êtres déclenchés des moyens
- le réseau de téléphonie mobile, lequel présente l’avantage de la maritimes (SNSM), aériens (SMUR par hélicoptère voire avion
simplicité, mais est limité par sa portée et sa couverture. avec procédure « alitude-cabine zéro ») et/ou terrestres (SMUR,
Les interlocuteurs sont au nombre de deux : ambulance).
- le MRCC (Maritime Rescue Coordination Center, Canal VHF n°
16, par téléphone le 16), qui a pour vocation d’organiser les La procédure décisionnelle d’évacuation
secours en mer ; il fonctionne en interconnexion avec le Centre L’engagement des moyens d’évacuation suit une procédure
15 et avec la SNSM (Société Nationale de Secours en Mer) ; décisionnelle pilotée par le SAMU, et au besoin conjointe entre le
- le Centre 15 (SAMU, par téléphone le 15), qui a pour vocation Centre 15 et le MRCC.
d’organiser les secours médicaux, et assure une veille
téléphonique 24/7 ; il fonctionne en interconnexion avec 4) L’ACCUEIL HOSPITALIER
le MRCC pour ce qui a trait aux secours en mer, et il est en L’admission au Centre Hospitalier Territorial de Nouvelle-
connexion avec l’astreinte d'hyperbarie 24/7 du Centre Calédonie
Hospitalier Territorial de Nouvelle-Calédonie (laquelle dépend L’orientation de l’accidenté se fait exclusivement vers le Centre
de la Réanimation et du SAMU). Hospitalier Territorial de Nouvelle-Calédonie (CHT, Hôpital Gaston
Bourret), en l’absence de toute autre alternative disposant
Les éléments du bilan du plateau technique requis. L’admission se fait via le Service
Il convient de relever et transmettre, dans la mesure du possible, d’Accueil des Urgences (SAU), permettant l’intervention précoce
les constantes vitales de la victime (conscience, hémodynamique, du médecin hyperbariste d’astreinte.
ventilation), ainsi que les éléments du diagnostic présomptif Le diagnostic d’ADD confirmé, et l’indication posée d’une
d’ADD. Des informations sur le profil de la (des) plongée(s) sont recompression thérapeutique d’urgence (OHB), celle-ci est
bienvenues. entreprise au caisson thérapeutique de Nouville, après transport
Il est proposé par la Fédération Française d’Exploration et secondaire organisé par le SAMU (SMUR ou ambulance).
de Sports Sous-Marins (FFESSM) l’utilisation d’une fiche Secondairement, des examens d’imagerie sont entrepris,
d’évacuation [figure 1], permettant une transmission exhaustive en privilégiant l’imagerie par résonnance magnétique (IRM),
des données relatives à l’accident, sous réserve que le recueil de laquelle devient la référence en termes de diagnostic des lésions
celles-ci s’avère techniquement possible. neurologiques centrales. Les décisions d’une hospitalisation et
4 Décembre 2014 - Bulletin Médical N°67
Association Médicale
de séances de consolidation est généralement prise de façon 5) L'APTITUDE À LA PRATIQUE DE LA PLONGÉE SOUS-
collégiale. MARINE APRÈS UN ADD
La décision de reprise ou non de la plongée sous-marine après
Les indications de l’OHB un ADD est du ressort du médecin fédéral ou du médecin
La recompression thérapeutique des ADD ne représente qu’une hyerbariste. Elle s’appuie sur une codification établie par la
des multiples indications de l’oxygénothérapie hyperbare. Celles- Commission Médicale de la FFESSM [figure 3].
ci font l’objet d’une classification, établie en fonction du niveau de Conditions de reprise de la plongée subaquatique après accident
preuve de l’efficacité de cette méthode thérapeutique (Sources : Type d’accident CI initiale Explorations CAT
7ème Conférence de Consensus en Médecine Hyperbare de Surpression pulmonaire
* avec signes pulmonaires 1mois TDM thoracique Si pas d’effraction, reprise autorisée
Lille, Société Européenne de Médecine Hyperbare, 2004 ; * avec signes neurologiques Définitive
immédiate Si effraction (PNO, PNM), CI définitive
Otite Barotraumatique
recommandations de l’HAS, 2007) : * sans perforation tympanique 5 à 15 j Otoscopie Si normalisation tympanique et auditive et mobilité satisfaisante,
Audio-tympanométrie reprise autorisée
- Type 1 : intoxication au monoxyde de carbone, accident de * avec perforation tympanique Durée de la Otoscopie Si cicatrisation spontanée ou tympanoplastie,
perforation Audio-tympanométrie reprise prudente 2 mois après
décompression, embolie gazeuse, infections nécrosantes des Barotraumatisme O. interne 4 à 6 mois Audio-vestibulométrie Si pas de perte dans les fréquences conversationnelles et
acouphènes tolérés, reprise autorisée
tisssus mous bactériennes anaérobies ou mixtes aérobies/ ADD Cutané isolé
ADD Ostéo-Arthro-
8j Aucune
IRM + TDM à 1 mois
Recherche de facteurs de risques
Si image d’ostéonécrose dysbarique, prolongation de la CI avec
anaérobies, ischémie aiguë des tissus mous par écrasement, Musculaire (OAM) 1 mois
Scintigraphie +/-
surveillance de l’imagerie par 6 mois
Si pas de signes fonctionnels et radiologiques reprise autorisée
ADD Labyrinthique Si récupération clinique avec bonne compensation, reprise
certaines lésions radio-induites (ostéonécrose mandibulaire, 6 mois Audio-vestibulométrie autorisée
Recherche de shunt D/G Sinon réévaluation 6 mois plus tard
cystite radique, extraction dentaire en zone irradiée) ; (EDTC-ETO)
- Type 2 : pied diabétique, cicatrisation défectueuse de ADD Médullaire PES /PEM
EMG
Si persistance de troubles moteurs, sphinctériens et/ou sensitifs
profonds, pas de reprise et réévaluation dans 6 mois
greffes et lambeaux, surdité brusque, lésions radio-induites 6 mois BUD
IRM
Si uniquement, séquelles sensitives superficielles, autorisation de
reprise
(ostéoradionécroses, entérites, atteintes des tissus mous), ADD Cérébral
6 mois
IRM
Recherche de shunt D/G
Si existence de séquelles neurologiques ou radiologiques et /ou
présence d’un shunt, CI définitive
(EDTC-ETO) Sinon, autorisation de reprise
chirurgie et greffes en tissus irradiés, plaie ou ulcère Version du 28 août 2008
Figure 3
chronique ischémique, ostéomyélite chronique réfractaire,
neuroblastome stade 4 ; Cette décision dépend de la nature de l’ADD, de l’existence
- Type 3 : encéphalopathie post-anoxique, brûlures étendues, ou non d’une erreur de procédure génératrice d’ADD (accident
lésions radio-induites (laryngite, lésions du SNC), « immérité » ou non), de l’existence ou non d’un Foramen
réimplantations de membres, syndromes de reperfusion, ovale perméable (FOP), des examens complémentaires et avis
pathologies ischémiques en ophtalmologie, plaies chroniques spécialisés recueillis (ORL, Neurologie).
inflammatoires, pneumatose kystique de l’intestin.
En pratique, il est d’usage de toujours “caissonner” les patients Il peut être fait appel :
relevant d’une indication de type 1, souvent ceux relevant d’une - aux médecins fédéraux FFESSM (liste disponible sur le site de
indication de type 2, quelquefois ceux relevant d’une indication la FFESSM) ;
de type 3.
Nous reproduisons le tableau synoptique issu du document de Liste des médecins fédéraux disponible sur :
l’HAS, et reprenant les indications reconnues de l’oxygénothérapie http://www.ffessm-nc.nc/commission-medicale/
hyperbare (OHB) [figure 2]. Consultation d’hyperbarie du Centre Hospitalier Territorial Gaston Bourret
Christelle BŒUF - Consultation d’Anesthésie
Tél/Fax: 25 67 95
De 14h00 à 15h00 du lundi au jeudi et de13h30 à 14h30 le vendredi
- aux médecins hyperbaristes du CHT (via la Consultation
d'Anesthésie-Réanimation).
Toutefois, le procédé déclaratif ayant cours en préalable aux
plongées d’exploration dans les clubs à visée commerciale (licence
FFESSM non obligatoire) pose les limites des préconisations
pouvant être établies à cette occasion. De même, il ne permet
pas de discriminer avec rigueur avant leurs premières plongées
en scaphandre autonome les porteurs de contre-indications à la
pratique de cette activité.
Les très récentes dispositions de la FFESSM relatives aux
qualifications des médecins autorisés à délivrer les certificats de
non contre-indication à la plongée sous-marine en scaphandre
autonome appellent des réserves analogues.
RÉFÉRENCES
Physiologie & médecine de la plongée. B. BROUSSOLLE, J.-L. MELLIET,
M. COULANGE Paris, Editions Ellipses, 2e édition 2006
Traité de médecine hyperbare. F. WATTEL, D. MATHIEU. Paris, Editions Ellipses, 2002
7ème Conférence de Consensus en Médecine Hyperbare de Lille. Société Européenne
de Médecine Hyperbare, 2004
Figure 2 Oxygénothérapie hyperbare. Haute Autorité de Santé, 2007.
Bulletin Médical N°67 - Décembre 2014 5
Association Médicale
MALADIE CHRONIQUE – DOULEUR CHRONIQUE ET
SOUFFRANCE MORALE
Soirée médicale AMNC du 03 juin 2014 - Dr Jean-Luc LEHERICY - Médecin psychiatre
La douleur (ou souffrance) a, par nature, une composante physique et une composante psychique.
Nombre de maladies – chroniques ou aigues – s’accompagnent de douleurs physiques.
Les maladies chroniques entraînent deux type de souffrance qui ne sont pas exclusives l’une de l’autre :
• la souffrance physique (en rapport avec la maladie) et
• la souffrance psychique (en rapport avec le vécu de la maladie et l’impact psychosocial de la maladie
qui s’installe dans la durée).
La douleur (ou souffrance) est une perception complexe. Elle est une expérience globale et subjective à
forte dimension psychologique avec trois composantes :
- une composante sensori-discriminative ;
- une composante évaluative et cognitive ;
- une composante affectivo-motivationnelle.
De nombreuses études ont mis en évidence les variations de La fréquence des personnalités pathologiques est plus grande au
l'expérience douloureuse en fonction des processus cognitifs sein des douloureux chroniques sans que l'on puisse réellement en
(l'attention par exemple), affectifs (l'anxiété et l'humeur) et conclure qu'elles constituent leur fondement du vécu douloureux
comportementaux (mécanismes de renforcement). ou leur conséquence !
(Lien de causalité et interaction entre le psychologique et le
somatique) A partir d'analyses multifactorielles, 7 groupes de patients ont été
décrits :
Les fondements organiques des maladies psychiatriques et la
méconnaissance que nous en avons ouvrent la voie à tous les - les patients utilisant efficacement le déni ;
excès.
- les patients utilisant le déni de manière peu efficace avec des
Au plan somatique, le "gate control" se fonde sur la modulation manifestations corporelles de l'angoisse ;
de l'activité des fibres afférentes nociceptives périphériques par
l'activité de fibres descendantes provenant des aires corticales - les patients se polarisant sur leur état de santé physique avec
(réduction/blocage du signal douloureux). une grande irritabilité ;
Importance des facteurs psychologiques dans la perception de - les patients pouvant présenter des éléments de conversion
la maladie et de la douleur. Chacun a fait l’expérience que des hystérique par polarisation sur les aspects somatiques ;
malades ayant la même maladie ne sont pas égaux devant cette
maladie. Certains surmontent la maladie. Beaucoup composent - les patients présentant une personnalité masochique
avec. D’autres s’effondrent. dépressive où agressivité et culpabilité se côtoient étroitement ;
Enfin, il existe des similitudes entre les douleurs chroniques et - les patients hypochondriaques avec inhibition des affects ;
les troubles dépressifs. Il est souvent difficile de faire la part entre
souffrance psychique et souffrance physique. Risques de faire des - certaines psychoses peuvent également se manifester par des
confusions. algies : psychoses dissociatives, certaines paranoïas.
ON A CHERCHÉ À DÉFINIR UN PROFIL TYPE DE De manière générale, la maladie vient décompenser un équilibre
PERSONNALITÉ . déjà précaire et démasquer une psychopathologie sous-jacente
Si aucun type de "personnalité douloureuse" n'a jamais été jusque là bien cachée grâce à une suradaptation rigide.
clairement défini, certains traits ont néanmoins pu être dégagés
comme la dépendance, le besoin de reconnaissance, la répression Et ce, d'autant que la douleur apporte des bénéfices secondaires
de la colère, l'intolérance aux conflits, le surinvestissement du qu'il convient de prendre en compte :
corps, une tendance à "jouer" autour de la douleur, l'alexithymie - des gratifications informulables comme la régression affective, la
(incapacité à pouvoir exprimer ses émotions), des défenses dépendance, les demandes d'attention ;
psychiques fragiles, une histoire personnelle marquée par des - l'aménagement d'un espace vital sans envahissement par autrui
ruptures et des deuils ainsi qu'une organisation très rigide du cadre (avec de possibles conduites d'évitement) ;
de vie. - lâcher le masque social et se libérer d'un carcan.
6 Décembre 2014 - Bulletin Médical N°67
Association Médicale
Tous ces divers éléments vont intervenir sur la relation décompensations paranoïaques se structurant sur un mode
thérapeutique. C'est ainsi que l'on sera souvent confronté à des revendicatif.
difficultés relationnelles où les défenses du malade – comme du
médecin – peuvent concourir à la pérennisation du trouble voire à ➣ L'anxiété peu aussi se manifester par des sensations
son aggravation. corporelles douloureuses.
➣ La dépression est le facteur psychologique le plus La douleur est ressentie comme un danger, elle s'accompagne
fréquemment associé à la douleur chronique. La toujours d'une forte anxiété qui inter-réagi en majorant la
prévalence de comorbidité dépasse les 50% dans symptomatologie ou en la déniant.
la plupart des études. Elle est plus fréquente chez les
femmes et les personnes âgées. Cette anxiété peut prendre une tonalité hypochondriaque
entravant la relation thérapeutique. Dès lors, plus rien ne peut venir
On attribue souvent un rôle causal à la dépression dans le le rassurer et ce sera la multiplication des avis (de plus en plus
développement de la douleur chronique. Les symptômes physiques invasifs), des examens paracliniques voire des traitements.
sont d'ailleurs inclus dans la définition même de la dépression qui
comprend un diagnostic de "dépression somatisée". De fait, la ➣ Ces deux notions - dépression et anxiété - débouchent
dépression est souvent proposée comme cause lorsque aucune tout naturellement sur la notion de somatisation. C'est
origine organique n'a pu être identifiée. ainsi que le DSM IV (tout comme la CIM 10) intègre la
notion de "troubles somatoformes douloureux" pour
Il existe une relation étroite entre douleur chronique et les douleurs d'une durée supérieure à six mois sans
dépression. Les recoupements symptomatiques, les similitudes explication organique (tout en reconnaissant la présence
psychophysiologiques et l'action antalgique des antidépresseurs fréquente d'une épine irritative lésionnelle sous-jacente).
ne peuvent que brouiller davantage les limites entre ces deux Cette entité ne fait toutefois pas l'unanimité et de
entités nosographiques. nombreux médecins lui reprochent le flou des critères et
– surtout – le risque d'une psychiatrisation du syndrome
La nature et le sens de l'association douleur-dépression sont douloureux chronique (toute douleur médicalement
devenus sujets de controverses. Il faut distinguer les "dépressions inexpliquée étant assimilée à une "dépression masquée").
causales" des "dépressions conséquences" – celles qui sont à
l'origine d'une algie chronique (et donc la précède) et celles qui La somatisation n'est que l'expression d'une souffrance intra-
découlent de cette même algie chronique. Le plus souvent, il psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes
est bien difficile de distinguer causes et conséquences tant les corporelles et dans le cadre d'une consultation médicale.
mécanismes sont intriqués !
D'un point de vue cognitif, la somatisation est rattachée à la
Il conviendra de s'intéresser à l'existence de symptômes connexes focalisation de l'attention sur la composante physique de l'émotion
tels que l'asthénie, l'insomnie, les variations de poids, les pertes au détriment de ses aspects affectifs. Notion qui recoupe celle
d'activité, … Autant de signes entrant dans le cadre du classique d'alexithymie [difficulté à exprimer ses émotions] ou à celle de
noyau dépressif (cf. fibromyalgie). pensée opératoire [pensée basée sur le concret et pauvre en
abstraction].
Quelques cas de dépression se traduisant par un syndrome
algique : ➣ Impuissance, résilience et conditionnement
répondant sont des notions souvent associées au
- les dépressions réactionnelles débordant les moyens de passage à la chronicité dans les douleurs chroniques.
défense du sujet. La souffrance ne peut pas être élaborée et Elles débouchent sur différentes stratégies pour faire face
elle se manifeste dans le corps. Le facteur évènementiel causal à la douleur d'où leur importance en psychiatrie.
est bien identifiable et relativement compréhensible. Ce type
de situation est de bon pronostic. La notion de résilience (versant positif) - correspond à la capacité
d'un sujet à surmonter ses difficultés. Elle se traduit par un bon
- les pathologies du deuil (le deuil étant entendu comme perte niveau général d'adaptation psychologique qui influence sa
d'objet : deuil, séparation, perte de statut social, perte d'organe perception de la douleur.
ou de fonction corporelle). Le symptôme algique résulte d'une
identification à l'objet perdu. La valeur attribuée à cet objet Les comportements opérants (véritables comportements algiques)
étant non objective mais fonction de l'investissement qui y interviennent dans le développement et le maintien de la douleur
est fait. chronique. Ils amènent le patient à généraliser son expérience
algique à des situations sans potentiel algogène. Ils peuvent
- les douleurs post-accidentelles qui constituent parfois déboucher sur une "peur-évitement" d'activités ou de situations
une véritable maladie à type de langage post-accidentel associées à l'expérience douloureuse et à des "comportements
où la moindre atteinte organique sert de point de fixation à douloureux" socialement mal acceptés – ce qui se traduit à terme
une psychopathologie évoluant pour son propre compte au par un handicap socioprofessionnel majeur avec rétrécissement
travers de l'expression douloureuse. Nous retrouvons ici les des activités.
névroses post-traumatiques et les sinistroses confinant aux
Bulletin Médical N°67 - Décembre 2014 7
Association Médicale
MALADIES CHRONIQUES ET SOUFFRANCE MORALE,
L’EXPÉRIENCE DU CENTRE D’ÉDUCATION DANS LE
DIABÈTE ET LA BPCO
Soirée médicale AMNC du 03 juin 2014 - Dr Dominique MEGRAOUA - Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie
ÉPIDÉMIOLOGIE DES MALADIES CHRONIQUES EN INTRODUCTION
NOUVELLE-CALÉDONIE Les maladies chroniques sont nombreuses et fort différentes.
La population couverte par le régime d’assurance maladie de la D’aucunes sont symptomatiques (dyspnée de la BPCO), d’autres
CAFAT est de 250 432 assurés et bénéficiaires en fin d’année demeurent longtemps silencieuses (diabète). Elles impliquent
2012. des changements de mode de vie et les répercussions au
Le régime est déficitaire de 1,122 milliard de FCFP. plan émotionnel sont déterminantes quant à l’adaptation de la
personne elle-même à sa nouvelle condition.
La souffrance, qui est par nature psychique, demande à être
accueillie, partagée, accompagnée. Elle se heurte trop souvent à
la disponibilité matérielle, en temps, intérieure du soignant, avec
souvent mise à distance.
Il est bien établi aujourd’hui que les troubles psychiques à type
d’anxiété et/ou dépression comptent parmi les comorbidités
majeures des maladies chroniques. Elles concernent
respectivement 40 et 23% des diabétiques, et 50 et 33% des
patients BPCO.
Si l’altération potentielle du psychisme est connue du médecin,
la manière la mieux adaptée à sa gestion en pratique au cours
de la consultation l’est beaucoup moins, notamment du fait
de l’isolement du praticien. L’alternative peut consister à s’en
remettre à une structure/équipe permettant une prise en charge
globale et multidisciplinaire.
L’ANNONCE DE LA MALADIE, PREMIER ACTE DE LA
MALADIE CHRONIQUE
Les dépenses de l’assurance pour la longue maladie (LM) L’annonce est un temps essentiel de la prise en charge de la
atteignaient 30 milliards pour 2012 (+10,7% en 2 ans). C’est maladie chronique. Une annonce « ratée » plonge le patient dans
l’équivalant de 65% du budget propre de la Nouvelle-Calédonie. la détresse pour longtemps. Au contraire, plus le patient (et son
55% des dépenses du RUAMM sont consacrées à la LM, entourage) comprend et s’approprie sa maladie, meilleure est sa
responsable de 60% de la progression globale des dépenses du capacité à faire des choix en conscience des conséquences de
régime. Chaque patient en LM ayant consommé du soin coûte celle-ci.
en moyenne 742 000 FCFP/an. L’annonce se prépare. Le praticien doit se poser des questions
avant la rencontre, obtenir des informations lors de la rencontre,
se poser des questions en fin de rencontre. Cela va lui permettre
de penser le projet thérapeutique et d’en discuter avec le patient.
L’annonce du diagnostic est vécue par le patient comme un
choc. Le vécu, le retentissement peuvent être très différents
en fonction de la personne, de sa personnalité, de son milieu
socioculturel, de la gravité effective et ressentie de la maladie, et
15% de la population couverte est atteinte de LM : 1 Calédonien de la représentation qu’elle se fait de la maladie.
sur 9 de 20 à 60 ans ; 1 sur 2 de plus de 60 ans. Le médecin s’adressant à un patient dans sa singularité,
l’annonce devrait être adaptée à sa disponibilité, à ses ressources
psychiques et cognitives.
Le médecin doit trouver un discours approprié au patient, ni
dramatisé ni banalisé. L’écoute est à ce moment essentielle. Le
médecin doit adapter son propos à partir des questions et des
remarques du patient.
L’annonce doit d’abord être limitée, car l’émotion est tellement
forte que le patient n’entend qu’une petite partie de ce qui est dit.
Aussi, le processus d’annonce nécessite plusieurs consultations,
l’information étant donnée à la mesure des ressources
8 Décembre 2014 - Bulletin Médical N°67
Association Médicale
psychiques du patient. Demander par exemple au patient ce
qu’il sait et ce qu’il imagine, puis reformuler et compléter les
informations incomplètes ou erronées. Une attitude de dialogue
et d’enrichissement du pré-savoir du patient conduit assez
naturellement le malade à aborder lui-même la question des
modifications comportementales à opérer.
Tout cela va lui permettre de canaliser la charge émotionnelle.
ACCEPTATION OU APPROPRIATION
L’annonce de la maladie vient faire vaciller le patient dans les
bases de la construction de sa personnalité, avec perte de
l’intégrité. Il vient d’avoir la confirmation qu’il va mourir…
Le patient a alors un travail de deuil du corps sain à faire qui
comporte des étapes. Selon la phase où se trouve le patient,
le « rendement » va être très variable et demander une attitude
différente du soignant. Les capacités à faire face du patient vont Chez des patients ne souffrant pas d’un trouble dépressif ou
alors plus dépendre de son stade d’acceptation, que de ses anxieux majeur, les symptômes anxieux et dépressifs sont
capacités intellectuelles. le révélateur d’un manque de compréhension de la maladie,
Le travail de deuil est une dynamique psychique où la souffrance de difficultés d’ajustement psychologique à la maladie, d’une
est vécue pour être dépassée (intégration de la perte). Tandis mauvaise communication et d’une solitude.
que son évitement résulte d’un blocage du travail psychique
(mise à distance). L’appropriation correspond à une profonde L'ACCOMPAGNEMENT
réorganisation psychique. La vie reprend le dessus dans une L'enjeu de la prise en charge, ou plutôt de l’accompagnement
démarche active de changement. Un changement de conduite puisqu’il s’agit de maladie chronique, est l'amélioration de la qualité
de santé s'opère si le corps et le psychisme sont sollicités de vie des patients. Pour ce faire, le patient va devoir s'approprier
conjointement. sa maladie. L'accompagnement des patients malades chroniques
impose le travail d'une équipe multidisciplinaire associant des
LES TROUBLES ANXIEUX ET DÉPRESSIFS compétences thérapeutiques, mais aussi éducatives. Il nécessite
La maladie chronique ne touche pas seulement l’organe d’un bien sûr la participation active du patient, visant une véritable
patient, elle affecte ses ressources cognitivo-affectives. Son alliance thérapeutique.
retentissement s’observe notamment par la présence de troubles
anxieux et dépressifs à différents temps de l’histoire de la maladie. APPORTS DE L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE (ETP)
Les fonctions neurocognitives et les ressources émotionnelles L’ETP c’est former le patient pour qu’il puisse acquérir un savoir-
sont perturbées par l’installation insidieuse puis handicapante de faire adéquat afin de mieux gérer la maladie au quotidien, d’éviter
la maladie chronique. les complications et de mieux collaborer avec les soignants.
Les troubles anxieux et dépressifs aggravent la maladie, dégradant L’objectif étant de l’aider à trouver un équilibre entre sa vie et le
la tolérance à l’effort, majorant les sensations de fatigue, contrôle optimal de ses facteurs de risque.
augmentant l’instabilité émotionnelle, nuisant à l’observance,
favorisant les conduites à risque vis-à-vis de la santé, altérant le La plupart des maladies chroniques doivent être gérées au
relationnel et la communication avec les soignants. quotidien par le patient lui-même et contrôlées épisodiquement
L’entretien clinique semi-directif reste le meilleur moyen pour par le praticien. C’est dans cette perspective que l’ETP s’est
les mettre en évidence. On peut s’aider d’échelles d’évaluation développée. C’est face aux aggravations et complications que la
adaptées : HAD, SF12, VQ11… nécessité de former les patients s’est imposée.
Bulletin Médical N°67 - Décembre 2014 9
Association Médicale
Il s’agit d’impliquer le patient, de préciser ce qu’il souhaite faire en
priorité / ne souhaite pas faire, ce qu’il se sent capable de faire /
incapable de faire, et de favoriser l’expérience de réussite.
L’éducation thérapeutique multidisciplinaire prend le plus souvent
la forme d’un stage avec des ateliers de groupe et des entretiens
individuels. Le groupe crée une dynamique et offre un espace
d'échanges qui favorise l'apprentissage. Le travail en individuel
donne l’avantage d’être davantage personnalisé.
Place prépondérante des psychologues dans l’équipe du Centre d’éducation
La prescription n’est que la moitié du travail dans la maladie
chronique. Il est nécessaire de comprendre comment les patients
appréhendent leur maladie, et travailler avec eux pour trouver la
meilleure façon de les aider par l’éducation thérapeutique. Il est
intéressant de rentrer en contact avec les patients pour qu’ils
nous aident à trouver la meilleure façon de les accompagner dans
leur maladie. CONCLUSION
Dans la maladie chronique, on ne devrait pas banaliser les
L’éducation thérapeutique visera à améliorer l'autogestion de la symptômes anxieux et dépressifs en pensant à la fatalité, à un
maladie, limiter les risques d'aggravation et de complication, et trouble de la personnalité, à l’évolution naturelle de la maladie
prévenir les effets de la chronicité (inactivité physique, anxiété, ou au vieillissement. Des solutions d’accompagnement existent,
dépression, isolement social...). notamment l’éducation thérapeutique. Pour les cas graves, le
recours aux médicaments est nécessaire.
Parmi ses composantes, on compte la sensibilisation (prendre
conscience), l’information (savoir), l’apprentissage (savoir-faire), la
motivation (avoir envie) et le support psychosocial (être soutenu,
chercher des ressources). Il s’agit d’aider le patient à modifier ses
comportements de santé.
Le diagnostic éducatif est la première étape de cette approche.
Il s’agit d’un entretien ouvert pour aider le patient à exprimer
ses difficultés et ses besoins. Qu’est-ce qu’il a ? Que sait-il ?
Comment vit-il son problème de santé ? Qui est-il, que fait-
il ? Quels sont ses projets et autres sources de motivation ?
Cet entretien permet d’identifier les obstacles, mais surtout les
ressources et les leviers.
10 Décembre 2014 - Bulletin Médical N°67Association Médicale
LES CAUSES DES SCOLIOSES DITES IDIOPATHIQUES
Soirée médicale AMNC du 28 octobre 2014 - Dr Marc BENICHOU
La scoliose est fréquente puisque dans tous les pays du monde, on retrouve en moyenne une atteinte pour
2% de la population, ce qui représente environ 6 000 cas en Nouvelle-Calédonie. Elle touche beaucoup plus
la gente féminine, surtout en cas d’angulation sévère : 4/1 si angle entre 10 et 30°, 10/1 si >30°.
Il est important de savoir faire le diagnostic le plus tôt possible car il est prouvé qu’avec un traitement
orthopédique (étude BRAIST), on peut enrayer une évolution scoliotique avec ses risques esthétiques,
fonctionnels voire vitaux.
LA CONDUITE À TENIR Les courbes de DUVAL BEAUPERE résument les différentes
Devant une découverte d’une scoliose chez l’adolescent, il possibilités d’évolution chez l’adolescent.
faudra adopter un schéma de pensée stéréotypé : A partir de 25°-30°, il existe un tournant évolutif dans la maladie
■ 1°: affirmer la scoliose: attitude scoliotique. scoliotique du fait des modifications de croissance des cartilages
■ 2°: affirmer la scoliose idiopathique: examen neurologique (et neurocentraux de Schmorl situés sur les corps vertébraux. Leur
cutané). croissance asymétrique va générer une auto aggravation des
■ 3°: colliger tous les paramètres pour définir la scoliose et rotations vertébrales (effet triporteur).
donc notifier sa gravité: gibbosité, équilibre frontal et sagittal, La scoliose va évoluer alors jusqu’à la fin de la puberté selon un
déformations, souplesse, maturation sexuelle… mode linéaire.
■ 4°: rechercher toutes les complications et associations Par contre, en deçà de cette angulation, l’évolution est dite
(susceptibles de retentir sur l’évolutivité): attention si douleurs ! chaotique (théorie de Lorentz 1963 : "Est-ce qu'un battement
d'ailes de papillon au Brésil peut provoquer une tornade
au Texas ?"). Il ne s’agit pas des lois du hasard mais de trop
nombreux paramètres intervenant, il est quasi-impossible de
prédire l’évolution de la scoliose (certains comme Nachemson
ont essayé avec des calculs mathématiques, mais l’avenir pour
la prédiction de l’évolution réside dans le test pour la mélatonine
et les tests génétiques : Transgenomic® effectue déjà à partir
de 53 marqueurs génétiques un test pour connaître le risque
1°: affirmer la scoliose de progression vers la chirurgie). Au niveau du rachis, on peut
Définition de la scoliose : La scoliose structurale se définit estimer qu’il existe un segment mobile compris entre les ceintures
comme une déformation du rachis persistant en décubitus, scapulaire et pelvienne qui doivent rester équilibrées grâce à
tridimensionnelle. Cela suppose qu’il faut examiner les adolescents l’ajustement permanent musculo ligamentaire (compensation
pour rechercher une déformation du tronc, essentiellement une facile en deçà de 4°). L'existence d'un "attracteur étrange"
gibbosité. Celle-ci se maintient en flexion antérieure du tronc. musculaire, ligamentaire ou osseux, va entraîner soit une déviation
La confirmation est faite sur la radiographie de face en position vertébrale chez un enfant, soit une turbulence au niveau du rachis
debout en montrant un angle de Cobb supérieur à 10° et une se traduisant cliniquement par des dorsalgies. Cependant : « On
rotation des corps vertébraux. Cela nous permet d’éliminer les admet volontiers qu'une perturbation du système postural, par
attitudes scoliotiques (courbure sans rotation vertébrale) et les exemple au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, ou
paramorphismes (exagération naturelle de l’asymétrie corporelle, du capteur podal, puisse dérégler le système et provoquer la
par exemple fréquente chez les compétiteurs dans des sports tornade scoliotique. Il est par contre aussi illusoire de vouloir
asymétriques). traiter la scoliose par une semelle plantaire que d'aller à la chasse
au papillon pour éviter la tornade » (De Mauroy).
2°: affirmer la scoliose idiopathique
Dans 70% des cas, elle est idiopathique. Sinon elle est dite ETIOLOGIES DE LA SCOLIOSE IDIOPATHIQUE CHEZ
secondaire et reliée à des malformation osseuse, traumatismes, L’ADOLESCENT
dystrophies ou perturbations neuromusculaires… Ce terme « idiopathique » est préjudiciable au corps médical car
En fait, dans la grande majorité des cas, les maladies neuro il signifie que la cause est inconnue et de ce fait, peut laisser
musculaires sont déjà connues lors de la découverte de libre cours à de nombreuses interprétations plus ou moins
la scoliose qui fait plutôt figure alors de complication dans fantaisistes. La difficulté dans la connaissance des causes réside
l’évolution de cette maladie. Cependant, l’examen neurologique dans la fait que l’étiologie est multifactorielle. Nous sommes sûrs
(et dermatologique) est systématique pour rechercher une forme de 2 causes : la génétique et le rôle de la posture. D’autres pistes
fruste de myopathie, une maladie de Recklinghausen… sont connues mais sans que l’on puisse distinguer réellement s’il
s’agit de causes réelles ou de conséquences des déformations
Les points 3° et 4° squelettiques.
Ils sont traités par ailleurs mais on peut dire quelques mots sur
l’évolutivité de la scoliose. La majorité des scolioses n’évolue pas A) l’origine héréditaire et génétique
ou peu voire peut régresser. Pourquoi alors certaines scolioses Elle est certaine mais le mécanisme d’expression des
évoluent-elles de façon importante au moment de la puberté ? chromosomes est incertain :
Bulletin Médical N°67 - Décembre 2014 11Vous pouvez aussi lire
